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Hypertension artérielle et vie sexuelleProfesseur K. BOUSLAMA - Alger 25 Avril 2015
HTA: maladie en pleine expansion
Problème de santé publique
La notion de santé sexuelle a été définie par l’OMS dès 1975
“L’individu possède des droits fondamentaux, dont le droit à la santé sexuelle et au plaisir, et le pouvoir de contrôler son activité sexuelle et reproductrice en fonction d’une éthique sociale personnelle.”
Rapport OMS, 1975
La santé sexuelle est aujourd’hui considérée comme partie intégrante de la santé
International Education Council on Male Sexual Health, 2001Problème de santé publique
Réticence du patient à en parler
- Source de dépression et de perte d’estime de soi
- Impact sur l’observance thérapeutique
- Retentissement conjugal majeur
« Le ramollissement du sexe durcit le cœur »
Hypertension artérielle et vie
sexuelle
Réticence du praticien à aborder
le sujet
- Savoir entendre une demande indirecte
- Parfois c’est le conjoint qui en parle
Aller au devant de la demande de son (sa) patient (e)
AVANT
MAINTENANT
Merci,
Viagra
HTA Sexualité
Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
Hypertension artérielle et vie sexuelle
HTA Sexualité
Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
Hypertension artérielle et vie sexuelle
I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
HTA et vie sexuelle
A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA
B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)
C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
E. L’hypertendu(e) compliqué(e)
I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA
B. Troubles sexuels chez l’hypertendu (e)
C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
E. L’hypertendu(e) compliqué(e)
HTA et vie sexuelle
HTA et vie sexuelle
Etudes centrées sur
la sexualité masculineQuelques études sur
la sexualité féminine
Fréquence sous estimée:
Réserve socio-culturelle:
- 15% des hypertendus traités: dysfonction
sexuelle majeure
- 40% des « cardiaques traités » : dysfonction
sexuelle majeure
% de patients
atteints de
DE
Dépression (1)
Dépression sévère
Dépression modérée
Dépression mineure
90 %
59 %
25 %
Dyslipidémie (1) 6 à 25 %(Age 40 – 55 ans)
Diabète (2) 67 %
HTA (2) 61 %
HTA + Diabète (2) 78 %
Maladie Cardiovasculaire (3) 39 %
Insuffisance rénale
chronique (4)
47,3 %
à 59,5 %
Troubles du Bas Appareil
Urinaire (TUBA) (5) 72 %
En France,
•6 hypertendus sur 10•7 diabétiques sur 10•8 diabétiques hypertendus sur 10
I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
HTA et vie sexuelle
A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA
B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)
C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
E. L’hypertendu(e) compliqué(e)
Deux composantes :
Impact psychologique du diagnostic
d’HTA
- Une composante physique : « je n’y arrive plus »
- Une composante psychique : « je n’ai plus envie »
- Retentissement sur la sensation de « bien être »
- Crainte de la complication
Souvent associés :
Auto-questionnaire de dépistage très utile
- Manque d’intérêt sexuel
- Troubles de l’érection
- Impossibilité d’orgasme ou d’éjaculation
- Anxiété de performance
- Orgasme ou éjaculation trop rapide
Lauman EO. JAMA 1999. NHSLS study
IIEF-5 : Indice International de la Fonction Erectile
Auto-questionnaire avec 4 questions portant sur la fonction
érectile et une question portant sur la satisfaction sexuelle sur les 4
dernières semaines
Le SCORE = total des réponses aux 5 questions
SCORE IIEF-5: HOMMES
Liés à l’âge, progressif et fréquents::
Chez la femme hypertendue:
Traitement ?
- 43% femmes en âge de procréer
- 60% femmes en post-ménopause ayant
Conservé une activité sexuelle
Troubles de la sexualité
féminine
- Troubles plus fréquents (lien de causalité…)
Troubles de la sexualité féminine
Diminution de la libido
Troubles de l’excitation
sexuelle
Insuffisance érectile
clitoridienne
Troubles de l’orgasme
Des douleurs pendant les rapports.
I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
HTA et vie sexuelle
A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA
B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)
C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
E. L’hypertendu(e) compliqué(e)
La verge: une véritable éponge vasculaire active:
« Une artère hyper spécialisée »
La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA chez l’homme
Mécanismes locaux de l’érection
Espace
sinusoïde
Charpente
conjonctivo-
musculaire du
tissu érectile
FLACCIDITE
ERECTION
Cellule
musculaire
lisse
Endothélium
vasculaire
Espace
sinusoïde
Acteur principal = La cellule endothéliale
cGMP-specific
protein kinase
Cellule
endothéliale
Guanylate
cyclase
GTP
cGMP
K+
Ca2+
Diminution du
Ca2+
Relaxation
musculaire
lisse
Erection
Cellule musculaire lisse
5'GMP
Nerf
Caverneux
Stimulation sexuelle
PDE5
Monoxyde d’azote
La voie de signalisation NO - cGMP pro-érectile
La grande révolution = découverte du NO
La molécule de l’année (1998)
Rôle crucial du monoxyde
d’azote, NO, en physiologie cardiovasculaire
Louis J. Ignarro Ferid Murad Robert F. Furchgottno NO = no SEX (T.F. LUE)
FRCV
Effet délétère sur la production de monoxyde
d'azote par les cellules endothéliales
Entravent les phénomènes de vasodilatation
à l'intérieur des corps caverneux et du
clitoris.
La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans
l’ chez la femme
Les mêmes médiateurs (NO, catécholamines)
interviennent chez la femme.
Agissent sur la musculature
lisse du vagin.
Le relâchement des cellules musculaires lisses
est essentiel pour la tuméfaction du clitoris et
des lèvres, l’augmentation de la sensibilité
clitoridienne et une lubrification normale.
I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
II-Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
HTA et vie sexuelle
A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA
B. Troubles sexuels chez l’hypertendu(e)
C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
E. L’hypertendu(e) compliqué(e)
Etiopathogénie de la dysfonction
sexuelle dans l’HTA
Rôle de l’athérosclérose
Rôle des FDR associés
Rôle des médicaments antihypertenseurs
Etiopathogénie de la dysfonction
sexuelle dans l’HTA
Rôle de l’athérosclérose
Rôle des FDR associés
Rôle des médicaments antihypertenseurs
Délai entre le premier signe de DE et le développement d'une
maladie vasculaire
Rôle de l’athérosclérose
1er signe de
dysfonction
érectile
1er signe
d’angine de
poitrine
1 2 3
Années d’évolution
Signes cliniques
Dysfonction
Erectile
(DE)
Angine de poitrine stable/instable
IDM
AIT /AVC Claudication Intermittente
Diamètre de l’artère (mm)
Artère
caverneuse
(1 – 2)
Artère coronaire
(3 – 4)
Artère carotide interne
(3 – 4)
Artère fémorale
(6 – 8)
Maladie avérée pour un même patient
DE
symptomatique
Coronaropathie
asymptomatique
et symptomatique
Maladie
vasculaire
cérébrale
asymptomatique
Maladie
vasculaire
périphérique
asymptomatique
Théorie du « diamètre artériel »
Mortalité à 5 ans du patient atteint
d’AOMI comparée à celle d’autres pathologies
0
20
40
60
80
100
AOMI Cancer du
RectumAOMI
sévère
Cancers
Broncho-
Pulmonaires
Cancer du
Sein
DE = Baromètre de la santé générale
et vasculaire de l’homme
Révélateur précoce (sentinelle ++) d’atteinte vasculaire diffuse
Prodrome potentiel d’accidents CV aigus +++
Symptôme vasculaire d’effort : « angor pénien !!! »
« L’idée-force est de tirer profit d’une « fenêtre d’opportunité »
évaluée entre 2 à 4 ans pour reconnaître précocement les sujets à
risque cardiovasculaire significatif d’où le récent concept du «
triple ED »
DE = Baromètre de la santé générale
et vasculaire de l’homme
Révélateur précoce (sentinelle ++) d’atteinte vasculaire diffuse
Prodrome potentiel d’accidents CV aigus +++
Symptôme vasculaire d’effort : « angor pénien !!! »
« L’idée-force est de tirer profit d’une « fenêtre d’opportunité »
évaluée entre 2 à 4 ans pour reconnaître précocement les sujets à
risque cardiovasculaire significatif d’où le récent concept du «
triple ED »
( Erectile Dysfunction =
Endothelial Dysfunction =
Early Detection ).
Etiopathogénie de la dysfonction
sexuelle dans l’HTA
Rôle de l’athérosclérose
Rôle des FDR associés
Rôle des médicaments antihypertenseurs
Dysfonction
endothéliale
Dysfonction
érectileCoronaro-
pathie
HTA
Dyslipidémie
Vasodilatation
insuffisanteAthérosclérose
Diabète
Dysfonction endothéliale:
Le trait d’union entre DE et maladies CV
Obésité
Risque relatif
Age > 60 ans 3,2
Diabète 4,6
Hypertension 2,7
Traitement anti-HTA 2,0
Tabagisme 2,0
Surpoids 1,5
HTA et diabète 8,3
DE plus fréquente chez les sujets avec
FRCV
TA
TA
Ce n’est pas une fatalité
La prévalence de la DE et de
l’HTA augmente avec l’âge
DE et TABAGISME
Le risque de DE est doublé chez les
fumeurs
Le risque de DE est augmenté avec
le tabagisme passif
Sentence anglosaxonne qui pourra faire réfléchir certains :
« Plus vous fumez, moins vous bandez »
Lutter contre l'obésité et les dyslipidémies est sûrement
un bon moyen de réduire le risque de DE
DE et OBESITÉ
Syndrome métabolique et dysfonctions sexuelles
masculines: Prévalence des dysfonctions
• 803 patients
• Dysfonctions sexuelles: 29.4%
– DE: 96.5%
– Diminution du désir sexuel: 39.6%
– Ejaculation prématurée: 22.7%
– Ejaculation retardées: 4.8%
– Déficit en testostérone: plus fréquent en cas de SM (12 vs 3%),
(p<0.0001).
Corona et al Eur Urol 2006
Il existe un lien entre l'IMC et la
qualité de l'érection
« L'alcool provoque le désir mais
diminue la performance. »
Chez un homme d'âge moyen, l'activité physique régulière réduit de
70 % le risque de dysfonction érectile.
D.E et Alcool D.E et activité physique
Etiopathogénie de la dysfonction
sexuelle dans l’HTA
Rôle de l’athérosclérose
Rôle des FDR associés
Rôle des médicaments
Dysfonction sexuelle médicamenteuse
Difficulté d’évaluation
La majorité des médicaments suspectés sont prescrits pour des
pathologies pouvant elles même être la cause de la DE
Problème d’imputabilité quand co-existent d’autres FDR favorisant la
DE
Rareté des études sur ce sujet avec une méthodologie fiable
Rôle de l’effet nocebo
A Muneer, J Kalsi, I Nazareth, M Arya. Erectile dysfunction. BMJ, 27 January 2014
Diurétiques thiazidiques:
Effets négatifs sur la fonction sexuelle.
Une perte de libido a été décrite chez des femmes sous diurétiques
thiazidiques.
Diurétiques
Diurétiques Non-Thiazidiques:
Spironolactone:
Diminution désir sexuel.
DE (jusque 30% cas avec 400 mg/l)
Gynécomastie (jusque 100% avec 400 mg/l)
Autres diurétiques Non-Thiazidiques (dont furosémide):Rarement incriminés
Acide urique est un marqueur de l’athérosclérose et de ladysfonction endothéliale.
Relation entre des taux élevés d’acide urique et la dysfonction
érectile chez les patients hypertendus.
L’acide urique est un déterminant indépendant de dysfonction
érectile, quel que soit la qualité du contrôle de l’HTA.
Bêtabloquants:
l'analyse de 6 études incluant plus de 15 000 sujets a montré que les
bêtabloquants étaient associés à une dysfonction érectile (DE) dans
seulement 5 cas sur 1000 et que le taux annuel d'impuissance était lui
de 3 pour 1000. Attention à l'effet nocebo
(Silvestri 2003)
Prévalence des EI sexuels : 3 % vs 31 %
Les nouveaux bêtabloquants ont été disculpés
Bêtabloquants
IEC.
Pas d'effets délétères sur la dysfonction érectile.
Rôle des IEC
Bugnicourt JM et coll. : Impaired sexual activity in young ischaemic stroke
patients : an observational study. Eur J Neurol., 2014 ; 21 : 140-6.
Rôle des ARA II
ARA II.
Tendance à améliorer l'érection des patients
hypertendus (protecteurs de la fonction endothéliale)
DE
modérée
Rôle des inhibiteurs calciques
Rôle des agonistes alpha-
adrénergiques
MOXONIDINE (PHYSIOTENS): pas de notion de DE rapportée
I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
II-influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
HTA et vie sexuelle
A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA
B. Troubles sexuels chez l’hypertendu (e)
C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
E. L’hypertendu (e) compliqué (e)
La survenue d’un accident CV : tournant évolutif
dans la vie sexuelle de l’hypertendu(e)
Impact psychologique: peur de la récidive, de la mort subite
Maternage excessif du « conjoint »
Effets vasodilatateurs du traitement
Asthénie
Syndrome dépressif réactionnel, sentiment de dévalorisation
Et pourtant, l’acte sexuel génère des variations HD faibles…
I-Influence de la tension artérielle sur la fonction sexuelle
II- Influence de l’activité sexuelle sur la tension artérielle
HTA et vie sexuelle
A. La prévalence de la dysfonction sexuelle comme conséquence de l’HTA
B. Troubles sexuels chez l’hypertendu
C. La physiopathologie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
D. Etiopathogénie de la dysfonction sexuelle dans l’HTA
E. L’hypertendu compliqué
Risque d’accident CV
Stress myocardique modéré
Risque moindre qu’une crise de colère
Modifications Physiologiques au cours d’une
activité sexuelle normale (2)
Au moment de l’orgasme
↑ Fréquence cardiaque =
140-180 bpm
↑ Pression artérielle =
PAS: + 80 mmHg
PAD : + 50 mmHg
Globalement, l’intensité de l’effort correspond à la montée de 2 à 3 étages
Le 7ème ciel compte pour 2 ou 3 étages,
selon la partenaire
FQ comparables aux hommes
FQ 104/min (femme) vs 111/mn (homme)
PA s’élève moins (moins de
contraintes physiques)
Sédentarité
Drogues illicites
(cocaïne)
Nouveau partenaire
Partenaire plus
jeune
Relation extra-
conjugale
Partenaire
Habituel
Ergonomie sexuelle:
- Pas de position
à privilégier
- Garder ses
habitudes
(2006)
1972-2004
(Francfort)
32000
63 (1,9%O)
5 (0,16%O)
68
IDM 28 cas
Récidive de
nécrose 19 cas
AVC hgique 19 cas
0,21%
MORT SUBITE ET SEXE
Si arrivé au 2ème étage tout va bien,
frapper à la porte…
Si douleur thoracique, palpitations,
dyspnée, redescendre…
o
Prise en charge de la dysfonction sexuelle chez les
patients cardiaques Consensus de Princeton -1
• Risque faible :
– HTA contrôlée
– Angor modéré, stable
– Revascularisation coronarienne réussie
– Antécédents d’infarctus du myocarde non compliqué
– Pathologie valvulaire mineure
– Pas de symptôme et moins de 3 facteurs de risque
cardiovasculaire
Activité sexuelle ou traitement des dysfonctions sexuelles autorisés (sauf
l’association Inhibiteurs de la 5 - PDE5 + nitrés)
Prise en charge de la dysfonction sexuelle
chez les patients cardiaques Consensus de Princeton -2
• Risque moyen ou indéterminé :
– Infarctus du myocarde récent ( < 6 semaines)
– Insuffisance cardiaque stade II
– Pathologie artérielle extra-cardiaque
– Au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaire
Évaluation complémentaire nécessaire
Prise en charge de la dysfonction sexuelle
chez les patients cardiaquesConsensus de Princeton -3
Risque élevé :
– Angor instable
– HTA non contrôlée
– Insuffisance cardiaque stade III ou IV
– IDM très récent (< 2 sem)
– Arythmie à risque
– Cardiomyopathie obstructive
– Pathologie valvulaire modérée à sévère
Stabilisation de la fonction
cardiaque nécessaire.
Pas d’augmentation des taux d’infarctus ou de décès
dans les études par rapport aux attendus (sildénafil,
vardenafil, tadalafil)
Médicaments modérément hypotenseurs
Prudence avec les alpha bloquants
CI absolue d’association aux dérivés nitrés (délai 24
heures après et sildénafil, vardenafil, 48 heures
après tadalafil)
Non validées pour les troubles sexuels de la femme
Lancet Octobre 2012
Inhibiteurs de la 5 - PDE5
Les messages forts
Dépister les troubles sexuels
« Un médecin qui ne réalise pas un dépistage de ladysfonction sexuelle homme > 40 ans sur un terrain àrisque, commet une faute éthique et déontologique ».
« Risque de retarder la prise en charge du risquecardiovasculaire, mais aussi un risque pourl’équilibre de l’HTA ou du diabète »
Les messages forts
Rassurer lors de la prescription initiale
Ne pas incriminer trop vite les médicaments
Rechercher les nombreux facteurs confondants
Ré évaluer le RCV « dépistage coronarien »
Modifier son hygiène de vie : activité physique et tabac
L’activité sexuelle diminue le risque d’AVC
RR ajusté 0.64 -36%
Les hommes qui ont une libido conservée ont une meilleure survie
RR ajusté 0.81 -19%
Le veuvage augmente la mortalité
RR ajusté 1.66 pour les hommes +66%
RR ajusté 1.43 pour les femmes +43%
Étude Taiwanaise
P = 2453 âge > 65 ans
L’activité sexuelle diminue la mortalité
RR ajusté 0.67 pour les hommes - 33%
0.84 pour les femmes - 16%
0.72 pour les 2 sexes - 28%
L’activité sexuelle:
c’est bon
pour la santé
