13/11/2009

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Hypophyse, pathologieHypophyse, pathologie

Service endocrinologie Service endocrinologie

Hôpital BicêtreHôpital Bicêtre

Rappel anatomie

Tige pituitaire

Lobe antérieur Lobe

postérieur

Chiasma optique

Hypothalamus

Imagerie normale de l’hypophyseImagerie normale de l’hypophyse

GH HormoneGH Hormone

de croissancede croissance

AVP (ADH Hormone AVP (ADH Hormone

antidiurétique)antidiurétique)

LHLH FSHFSH

gonadesgonades

PRL PRL

ProlactineProlactine

glande mammaireglande mammaire

TSHTSH

thyroïdethyroïde

T3, T4T3, T4

ACTHACTH

corticosurrénalecorticosurrénale

cortisolcortisol testiculetesticule

TestostéroneTestostérone

SpermatogénèseSpermatogénèse

ovaireovaire

OestradiolOestradiol

ProgestéroneProgestéroneFolliculogénèseFolliculogénèse

PosthypophysePosthypophyse

Hormones hypothalamiques : TRH, CRH, Hormones hypothalamiques : TRH, CRH, GnRHGnRH (LHRH), Dopamine, GHRH, Somatostatine(LHRH), Dopamine, GHRH, Somatostatine

AntéhypophyseAntéhypophyse

Principales pathologies Principales pathologies de de la régionla région

•• Les adénomes Les adénomes hypophysaireshypophysaires

•• L’insuffisance L’insuffisance antéhypophysaireantéhypophysaire

•• Le diabète insipideLe diabète insipide

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Les adénomes hypophysairesLes adénomes hypophysaires

Adénome à Adénome à ProlactineProlactine

Adénome Adénome à hormone de croissanceà hormone de croissance

Adénome à ACTHAdénome à ACTH

Adénomes à prolactineAdénomes à prolactineHyperprolactinémieHyperprolactinémie

Clinique Clinique hyperprolactinémiehyperprolactinémie

•• Chez la femmeChez la femme

-- troubles des règles, infertilitétroubles des règles, infertilité

-- galactorrhée 10%galactorrhée 10%

•• Chez l’hommeChez l’homme

-- troubles de la libido, infertilitétroubles de la libido, infertilité

-- gynécomastiegynécomastie

DiagnosticDiagnostic

•• Dosage plasmatique de la prolactine:Dosage plasmatique de la prolactine:

Prolactine normale <20 µg/lProlactine normale <20 µg/l

•• Dans un bon laboratoireDans un bon laboratoire

EliminerEliminer une cause évidenteune cause évidente(PRL <250ug/l)(PRL <250ug/l)

•• La grossesse 20%, La grossesse 20%, allaitementallaitement

•• Médicaments Médicaments 30 à 60%30 à 60%

-- pilule pilule oestroprogestativeoestroprogestative

-- neuroleptiques et apparentés (antiémétiques), neuroleptiques et apparentés (antiémétiques),

-- certains certains antidepresseursantidepresseurs

-- méthadoneméthadone, morphine, amphétamines, morphine, amphétamines......

EtiologiesEtiologies, pathologies, pathologies

•• Prolactine Prolactine < 250 < 250 ugug/l/l

-- MicroadénomeMicroadénome hypophysaire à hypophysaire à prolactine prolactine 15%15%

-- HyperprolactinémieHyperprolactinémie de déconnection:de déconnection:

(Tumeurs (Tumeurs comprimant la tige pituitaire)comprimant la tige pituitaire)

•• PRL> 250ug/lPRL> 250ug/l-- MacroadénomeMacroadénome à prolactineà prolactine

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Imagerie adénomes à PRL

Microadénomes < 10 mm

Imagerie adénomes à PRL

Macroadénomes > 10 mm

Traitement des adénomes à prolactine

• Traitement médical

Agonistes dopaminergiques Agonistes dopaminergiques

ParlodelParlodel®, ®, DostinexDostinex®, ®,

même même si si troubles visuels !troubles visuels !

•• Traitement chirurgical possible (Traitement chirurgical possible (microadénomemicroadénome))

TraitementParlodelAprès 3 mois

AcromégalieAcromégalie

EtiologiesEtiologies

•• Rare:Rare: 50 cas /millions 50 cas /millions habhab/an/an

•• Adénomes hypophysaire Adénomes hypophysaire sécrétant de sécrétant de l’hormone de croissance (GH)l’hormone de croissance (GH)

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CliniqueClinique

•• Évolution Évolution lente ++lente ++

•• Syndrome Syndrome dysmorphiquedysmorphique

•• Douleur articulaire, canal carpienDouleur articulaire, canal carpien

•• SueursSueurs

•• Hypertension artérielle, Hypertension artérielle, diabète, diabète, Syndrome Syndrome

d’apnée du sommeild’apnée du sommeil

GH-R

•• Mesure de lMesure de l ’’insulininsulin--likelike growthgrowth factorfactor-- I I (IGF(IGF--I)I) reflète reflète l’hypersécrétion l’hypersécrétion permanente de GHpermanente de GH

GHGHhypophysehypophyse

foiefoie

IGFIGF--11

Organes Organes ciblescibles

DiagnosticDiagnostic

•• Cycle GH/ 24 heures(N<1ng/ml)Cycle GH/ 24 heures(N<1ng/ml)

•• IGF1 IGF1 augmentée/ augmentée/ âgeâge•• Hyperglycémie provoquée par voie orale Hyperglycémie provoquée par voie orale sur sur

GH GH (N<1ng/ml(N<1ng/ml))

•• IRM hypophysaireIRM hypophysaire

Traitement

• Chirurgical– 1ère intention

• Médical – 2ème intention

–– Analogues de la somatostatine Analogues de la somatostatine SandostatineSandostatineLAR® et LAR® et somatulinesomatuline®® 1inj IM/mois1inj IM/mois

–– SomavertSomavert ® ® Inhibiteur Inhibiteur de la GHde la GH

Traitement neurochirurgicalTraitement neurochirurgical

Voie Voie transtrans--sphénoïdalesphénoïdale

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Adénomes à Adénomes à ACTH = ACTH = maladie de maladie de CushingCushing

Clinique

• Rare 10 cas/millions hab/an• Prédominance féminine• Syndrome de Cushing

- Obésité facio-tronculaire, lunaire, érythrose- Fragilité cutané, ecchymoses, vergetures pourpres- Aménorrhée, hirsutisme chez la femme- Baisse de libido, gynécomastie- Hypertension artérielle, diabète, ostéoporose

Diagnostic difficileDiagnostic difficile

•• Confirmer le syndrome de Cushing:Confirmer le syndrome de Cushing:HypercortisolismeHypercortisolisme (Cortisol sur urines de 24h, (Cortisol sur urines de 24h, freinage à la freinage à la déxaméthasonedéxaméthasone))

•• Différencier origine hypophysaire/ surrénales: Différencier origine hypophysaire/ surrénales: dosage dosage ACTHACTH

•• Différencier Différencier tumeur ectopique sécrétant ACTH/ tumeur ectopique sécrétant ACTH/ Tumeur hypophysaire à ACTHTumeur hypophysaire à ACTH::

tests hormonaux, Cathétérisme des sinus pétreux, tests hormonaux, Cathétérisme des sinus pétreux, IRM hypophysaireIRM hypophysaire

Traitement

• Chirurgical– 1ère intention

• Médical – 2ème intention

–– MitotaneMitotane ®®

–– SurrénalectomieSurrénalectomie bilatéralebilatérale

Insuffisance antéhypophysaireInsuffisance antéhypophysaire

PanhypopituitarismePanhypopituitarisme

•• Déficit gonadotropeDéficit gonadotrope

-- Femme: aménorrhée, Femme: aménorrhée, baisse libidobaisse libido

-- Homme: baisse libido, gynécomastie Homme: baisse libido, gynécomastie

•• Déficit thyréotropeDéficit thyréotrope

-- signes d’signes d’hypothyroidiehypothyroidie ((cfcf))

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PanhypopituitarismePanhypopituitarisme

•• Déficit Déficit corticotropecorticotrope

-- signes d’insuffisance surrénale lente signes d’insuffisance surrénale lente ((cfcf))

sans mélanodermie, pâleursans mélanodermie, pâleur

•• Déficit en GHDéficit en GH

-- Nanisme chez l’enfant, rien chez l’adulteNanisme chez l’enfant, rien chez l’adulte

Macroadénome hypophysaire

ExemplesExemples

Craniopharyngiome Apoplexie hypophysaire

Selle turcique vide postSelle turcique vide post--hypophysitehypophysite ou postou post--

SheehanSheehan Traitement substitutif de l’insuffisance Traitement substitutif de l’insuffisance antéanté--hypophysairehypophysaire

-- Hormones thyroïdiennes: Hormones thyroïdiennes: LevothyroxLevothyrox-- Cortisol: HydrocortisoneCortisol: Hydrocortisone-- Hormones sexuelles: Hormones sexuelles: OestroprogestatifSOestroprogestatifS chez la chez la femme, Testostérone femme, Testostérone AndrotardylAndrotardyl chez l’hommechez l’homme

-- Hormones de croissance chez l’enfant, Hormones de croissance chez l’enfant,

chez l’adulte à discuterchez l’adulte à discuter

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Le diabète insipideLe diabète insipide

Atteinte Atteinte postpost--hypophysehypophyse

Diabète insipideDiabète insipide

• Déficit en hormone antidiurétique (ADH)

• Syndrome polyuropolydipsique

- absence de diabète sucré, hypercalcémie, hypokaliémie

DiagnosticDiagnostic

RESTRICTION HYDRIQUE EN CAS DE DIABETE INSIPIDE

0

50

100

150

200

250

300

350

400

1 2 3 4 5 6 7

temps (h)

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

RESTRICTION HYDRIQUE EN CAS DE POLYDIPSIE PRIMAIRE

0

100

200

300

400

500

600

700

1 6 8 10 12 14

temps (h)

SarcoidoseSarcoidose

Métastase de Métastase de la tigela tige