Hypothermie thérapeutique Gérard Audibert CHU Nancy · Hypoxie néonatale Edwards AD, BMJ 2010 . Effets de l’hypothermie sur le décès et le handicap (3 études, 767 nouveaux-nés)

Hypothermie thérapeutique

Gérard Audibert

CHU Nancy

Neuroprotection

Traitement de l’hypertension intracranienne:

n’a d’intérêt que s’il modifie le devenir


Arrêt cardiaque

Hypoxie-ischémie néonatale

Neuroréanimation

Hypothermie induite précoce: Qui? Arrêt cardiaque extra-hospitalier en FV Patient comateux avec circulation spontanée Optionnel pour les autres arrêts (reco SFAR-SRLF

2007, reco AHA 2010)

Précoce pendant 12 – 24 h Modérée ( 32 – 34 °C) Réchauffement spontané Bernard et al. N Engl J Med 2002 ; 346 : 557-63.

Holzer et Hypothermia ACA Study Group N Engl J Med 2002 ; 346 : 549-56.

Arrêt cardiaque

Hypoxie néonatale

Edwards AD, BMJ 2010

Effets de l’hypothermie sur le décès et le handicap (3 études, 767 nouveaux-nés)

Hypothermie 33-34°C pendant 72 h

Traumatisme crânien grave

Accident vasculaire cérébral ischémique

Hémorragie sous arachnoïdienne

Lésion médullaire cervicale

Neuroréanimation

L’hypothermie ….

Quel effet sur l’hypertension intracranienne ?

Comment: – Quelle cible ? – Pendant quelle durée? – Quel réchauffement ?

Quand?

Quels risques ?

Hypothermie: mode d’action

Bruder N, AFAR 2009

Diminution de l’oedème

Diminution du débit

Hypothermie et PaCO2

La Pa CO2 baisse avec la température, ce qui explique en partie le bénéfice de l’hypothermie sur la PIC

Vigue B, ICM 2000 et AFAR 2006

20 patients avec TCG

Hypothermie et HIC: les débuts

33 TCG avec HIC réfractaire, après barbiturique, randomisés hypothermie ou controle

Shiozaki, 1993

Durée : 48 h au moins, puis retour progressif à 36°; si HIC, poursuite

Hypothermie: l’espoir

82 patients TCG randomisés dans les 10h d’admission, hypothermie (33°C pendant 24 h) ou normothermie

0

20

40

60

80

100

120

H N

GOS 1-3

GOS 4-5

Tous patients _ p=0,18

0

20

40

60

80

100

120

H N

GOS 1-3

GOS 4-5

GCS 5-7 _ p=0,04

PIC

0-36 h 37-60h

H 15,4 19,2

N 19,7 17,4

P 0,01 NS

Marion D, NEJM 1997

392 patients TCG randomisés dans les 10h d’admission, hypothermie (33°C pendant 48 h) ou normothermie

Résultats: 57% de mauvaise évolution dans les 2 groupes

PIC Moyenne idem dans les 2 groupes de J1 à J4, comprise entre 16 et 19 mmHg

Seul groupe bénéficiaire: patients hypothermes à l’admission et non réchauffés

Hypothermie: le coup d’arrêt

Clifton G, NEJM 2001

Etude prospective monocentrique sur 5 ans

TCG avec HIC réfractaire au traitement conventionnel (objectif: PPC≥70mmHg)

Barbituriques: – Répondeurs: 72

– Non répondeurs: 64 Hypothermie à 32°C

PIC>20 mmHg pdt 24h, réchauffement lent (1°C par 12h); si HIC, refroidissement

Hypothermie: adaptée au patient ?

Polderman K, ICM 2002

Hypothermie: adaptée au patient ?

Résultats:

0

20

40

60

80

H Controles

Mortalité

GOS4-5

0

20

40

60

80

H Controles

Tous GCS 5-6

p<0,01 p<0,01


Délai d’induction de l’hypothermie: -immédiat : 54 pts: 4,7 h (1,3-5,8) -retardé: 10 pts: 10,8 h (3,8-17)

8 études

Hypothermie: méta-analyse (s)

Mortalité

Henderson WR, ICM 2003

8 études


Mortalité et mauvaise évolution

Henderson WR, ICM 2003

12 études


McIntyre L, JAMA 2003

OR: 0,81 [IC95: 0,69-0,96]

12 études


McIntyre L, JAMA 2003

Hétérogénéité des études: – Inclusion

– Objectif

– Niveau de température

– Durée et réchauffement

– Traitements associés: les barbituriques effacent le bénéfice (DeDeyne C, COA 2010)

Poids dominant d’une seule étude (négative) avec problèmes méthodologiques majeurs (Objectif PPC = 50 mmHg)

Hypothermie: les raisons d’une divergence des méta-analyse (s)


NABIS:H II

Clifton G, Lancet 2011

Multicentrique US (6 centres)

TCG fermé 16-45 ans: – 1ere étape (<2,5h): refroidissement à 35°C avant

transfert en centre de référence (PAS>110 mmHg, PAD>60 mmHg, Fc<120bpm); perfusion 2 l sérum glacé

– 2e étape: après bilan (exclusion TDM normal, pupilles aréactives, …)

Refroidissement 48 h

Réchauffement actif

Jugement: GOS 6 mois

NABIS:H II : méthodes

NABIS:H II : résultats

Clifton G, Lancet 2011

Etude en cours (1)

Eurotherm – TC, PIC>20mmHg pdt 5 min, < 65 ans,

– hypothermie 32-35°C débutée dans les 72 h si HIC réfractaire niveau 1

- Objectif: 1800 patients (40 mois)

- Recrutés: 208 (novembre 2009-mars2013)

- Fin prévue: initialement Q1 2013

10j

Amendement

Multicentrique Europe

Multicentrique Australie-NZ – TCG, 18-60 ans, GCS<9

– hypothermie 33°C pendant72 h (débutée par 2 l de sérum glacé à 4°C)

– Réchauffement à 0,17°C/h, titré sur PIC

- Objectif: 512 patients (40 mois)

- Recrutés: ? (novembre 2010-mars2012)

- Fin prévue: Q4 2013

Etude en cours (2): POLAR

Hypothermie « primaire » (dès l’admission:

Au total en 2013, pour le traumatisé crânien grave

Absente des recommandations officielles

Incluse dans les protocoles de nombreuses équipes comme traitement de seconde ligne de l’HIC

Accident vasculaire cérébral ischémique

1 essai avec contrôle historique: diminution mauvais résultats neuro (Schwab S, 1998)

3 études randomisées, 132 patients

NS

5 essais randomisés en cours en Europe

(www.eurohyp.org) Faridar A, 2011


Polderman K, Lancet 2008

L’hypothermie en pratique

Hypothermie: méthodes

Refroidissement externe: – Vessies de glace +/- tunnel glacé

– Couvertures refroidissantes: Contraintes+++: Bruit, chaleur,nursing

Asservissement à t° patient

Refroidissement interne: – Perfusion sérum glacé (2l/4°C/30min)

– Cathéter iv avec échangeur thermique

Etude , 31 patients < 70 ans, TCG avec GCS ≤ 5

Hypothermie: choix de la température cible

Tokutomi T, 2003

Hypothermie: choix de la température cible

Tokutomi T, 2009

Etude avant-après , 61 patients , TCG avec GCS ≤ 5

Hypothermie cérébrale, oxygénation et choix de la température

Gupta A, BJA 2002

30 patients avec TCG

Carrés noirs: PtiO2 Carrés gris PaO2

35°C

Hypothermie: choix de durée

215 TCG, 18-45 ans, HIC, hypothermie 33-35 °C

Randomisés: – Courte: 48 h

– Longue 5j

Résultats:

Jiang, JCBFM 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Court Long

Favorable

Mauvaise

p<0,05

Hypothermie: les effets secondaires

T°<36°C: troubles du rythme (TV) (Frank, 1997)

T°<35°C: – Bradycardie

– Hypotension artérielle avec baisse de Qc En partie adaptée

En partie: – Troubles de relaxation (Kuwagata 1999)

– Polyurie (Polderman 2004)

Hémodynamiques:

Hypothermie: les effets secondaires

Frisson apparait vers 35,5°C

Lutte contre le frisson+++ – Curares ++

Monitorage++++++++

Effets secondaires: infection, ventilation prolongée

– Abaisser le seuil du frisson: Meperidine

Clonidine

Buspirone

Faridar A, 2011

Hypothermie: effets secondaires

Clifton G, JNS 2001

Analyse de la variabilité intercentre de l’étude multicentrique américaine de 2001

Au moins un épisode d’au moins 1 heure pendant les 4 premiers jours

Thrombopathie à partir d’une température < 36°C

Thrombopénie (inconstante)

Hypothermie: complications hémorragiques

Hypothermie: risque hémorragique Méta-analyse 14 études en période périopératoire

Une hypothermie de 1°C augmente le saignement de 16 %

Rajagopalan S, Anesthesiology 2008

Hypothermie: complications hémorragiques en neuro-réanimation

Etude prospective randomisée de 36 patients avec TCG

Hypothermie: 32-33°C dans les 6 h de l’admission

Résultats: – TP, TCA, compte

plaquettaire: idem

Resnick DK, 1994

0

10

20

30

40

50

Hypo Contrôle

Saignement cérébral retardé

Hypothermie et infection post-opératoire

0

5

10

15

20

Infections pariétales

standard normo%

Kurz A, NEJM 1996

200 patients, chirurgie colo-rectale: -Réchauffement actif -Refroidissement passif Résultats: - Sortie de salle de réveil: 34,7° vs 36,6°C

Hypothermie: complications infectieuses

Dépression de l’immunité cellulaire

Baisse de synthèse des cytokines pro inflammatoires

Augmentation de fréquence des infections nosocomiales (pneumopathies)

Diagnostic difficile en l’absence de fièvre

Antibioprophylaxie ?? (DDS?)

Polderman K, CCM 2009

Hypothermie: complications métaboliques

Polyurie

Hypokaliémie: – Mécanisme = transfert

– Compensation seulement si < 3 mmol/l

Hypophosphatémie

Hypomagnésémie

Patel , ICM 2002

Polderman K, CCM 2009

Conclusion

Hypothermie diminue la pression intracrânienne

Aucun bénéfice sur le devenir n’est actuellement démontré

Modalités encore imprécises: – Plutôt tôt – Plutôt modérée – Plutôt prolongée

Complications nombreuses Technique d’équipe, protocoles +++++ Peut être employé comme traitement de

recours

?

Documents

Hypothermie thérapeutique Gérard Audibert CHU Nancy · Hypoxie néonatale Edwards AD, BMJ 2010 . Effets de l’hypothermie sur le décès et le handicap (3 études, 767 nouveaux-nés)