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�Neuroprotection (=prophylactic hypothermia)
�Traitement de l’hypertension intracranienne:n’a d’intérêt que s’il modifie le devenir
De l’hypothermie au contrôle ciblé de la température….
Au début était l’hypothermie thérapeutique….
�Arrêt cardiaque
�Hypoxie-ischémie néonatale
�Neuroréanimation
Hypothermie induite précoce:� Qui? Arrêt cardiaque extra-hospitalier en FV� Patient comateux avec circulation spontanée � Optionnel pour les autres arrêts (reco SFAR-SRLF
2007, reco AHA 2010)
� Précoce pendant 12 – 24 h
� Modérée ( 32 – 34 °C)
� Réchauffement spontané
Bernard et al. N Engl J Med 2002 ; 346 : 557-63.
Holzer et Hypothermia ACA Study Group N Engl J Med 2002 ; 346 : 549-56.
Arrêt cardiaque
Arrêt cardiaque: étude danoise TTM
� 950 patients avec arrêt cardiaque voie publique réanimés inconscients
� Randomisés pour TTM (targeted temperature management) 33 vs 36 °C
� Survie et pronostic neuro à 6 mois
Nielsen N, NEJM 2013
33°C 36°C
45% 44%
Nielsen N et al. NEJM 2013HACA Study. NEJM 2002
48%
46%
Favorable outcome37
39%
55%
--
Remerciements à Alain Cariou
Hypoxie néonatale
Edwards AD, BMJ 2010
Effets de l’hypothermie sur le décès et le handicap (3 études, 767 nouveaux-nés)
Hypothermie 33-34°C pendant 72 h
� 18 centres US, 364 nouveaux-nés, 4 groupes
Hypoxie néonatale
Shankaran S, JAMA 2014
NS 72h vs 120hNS 32 vs 33,5 °CSaignements majeurs 120hArrêt pour futilité
�Traumatisme crânien grave
�Accident vasculaire cérébral ischémique
�Méningo-encéphalite
�Hémorragie sous arachnoïdienne
�Lésion médullaire cervicale
Neuroréanimation
L’hypothermie ….
� Quel effet sur l’hypertension intracranienne ?
� Comment:– Quelle cible ?– Pendant quelle durée?– Quel réchauffement ?
� Quand?
� Quels risques ?
Hypothermie et PaCO2
La Pa CO2 baisse avec la température, ce qui explique en partie le bénéfice de l’hypothermie sur la PIC
Vigue B, ICM 2000 et AFAR 2006
20 patientsavec TCG
Hypothermie et HIC: les débuts
� 33 TCG avec HIC réfractaire, après barbiturique, randomisés hypothermie ou controle
Shiozaki, 1993
Durée : 48 h au moins, puis retour progressif à 36°; si HIC, poursuite
� Après une première étude monocentrique US favorable (Marion, NEJM 1997)
� 392 patients TCG randomisés dans les 10h d’admission, hypothermie (33°C pendant 48 h) ou normothermie
� Résultats: 57% de mauvaise évolution dans les 2 groupes
� PIC Moyenne idem dans les 2 groupes de J1 à J4, comprise entre 16 et 19 mmHg
� Seul groupe bénéficiaire: patients hypothermes à l’admission et non réchauffés
Hypothermie pour tous: le coup d’arrêt
Clifton G, NEJM 2001
� Etude prospective monocentrique sur 5 ans
� TCG avec HIC réfractaire au traitement conventionnel (objectif: PPC≥70mmHg)
� Barbituriques:– Répondeurs: 72
– Non répondeurs: 64� Hypothermie à 32°C
� PIC>20 mmHg pdt 24h, réchauffement lent (1°C par 12h); si HIC, refroidissement
Hypothermie: adaptée au patient ?
Polderman K, ICM 2002
Hypothermie: adaptée au patient ?
� Résultats:
0
20
40
60
80
H Controles
Mortalité
GOS4-5
0
20
40
60
80
H Controles
Tous GCS 5-6
p<0,01p<0,01
Polderman K, ICM 2002
Délai d’induction de l’hypothermie:-immédiat : 54 pts: 4,7 h (1,3-5,8)-retardé: 10 pts: 10,8 h (3,8-17)
� Hétérogénéité des études:– Inclusion
– Objectif
– Niveau de température
– Durée et réchauffement
– Traitements associés: les barbituriques effacent le bénéfice (DeDeyne C, COA 2010)
� Poids dominant d’une seule étude (négative) avec problèmes méthodologiques majeurs (Objectif PPC = 50 mmHg)
Hypothermie: les raisons de divergence des études
� Multicentrique US (6 centres)
� TCG fermé 16-45 ans:– 1ere étape (<2,5h): refroidissement à 35°C avant
transfert en centre de référence (PAS>110 mmHg, PAD>60 mmHg, Fc<120bpm); perfusion 2 l sérum glacé
– 2e étape: après bilan (exclusion TDM normal, pupilles aréactives, …)
� Refroidissement 48 h
� Réchauffement actif
� Jugement: GOS 6 mois
NABIS:H II : méthodes
Hypothermie dans l’HIC du TCG
– Essai randomisé contrôlé, TCG, < 65 ans,
– Hypothermie 32-35°C débutée dans les 10 j si HIC réfractaire niveau 1: PIC>20mmHg pdt 5 min
- Objectif initial: 600 patients (40 mois)
- Arrêté pour safety à n=387
Andrews P, NEJM 2015
Hypothermie dans l’HIC du TCG
Andrews P, NEJM 2015
GOS-E favorable à 6 mois:Hypothermie: 25,7%Contrôle: 36,5%
� Fréquence d’HIC plus faible qu’attendue au cours du screening
� Echec plus fréquent du TTT niveau 2 dans le groupe controle:– Recours au ttt niveau 3:
� Hypothermie: 43,8%
� Contrôle: 54% (dont barbituriques)
� Refroidissement initial par perfusion de sérum glacé (?)
� Pas d’information de DSC mais hémodynamique systémique maintenue
� Pas d’information sur autorégulation
Hypothermie dans l’HIC du TCG
Andrews P, NEJM 2015
�Multicentrique Australie-NZ– TCG, 18-60 ans, GCS<9
– hypothermie 33°C pendant72 h (débutée par 2 l de sérum glacé à 4°C)
– Réchauffement à 0,17°C/h, titré sur PIC
- Objectif: 512 patients
- Recrutés: 175 (novembre 2010-mars2014)
- Fin prévue: 2017 (??)
Etude en cours (2): POLAR-TBI
RFE SFAR-SRLF 2016: contrôle ciblé de la température (CCT) en réanimation
CCT après traumatisme crânienR2.1 - Chez les patients traumatisés crâniens graves, il faut probablementpratiquer un CCT entre 35 et 37°C dans le but de prévenir l’hypertensionintracrânienne.
(Grade 2+) Accord FORT
R2.2 - Chez les patients traumatisés crâniens graves, il faut probablementpratiquer un CCT entre 35 et 37°C dans le but d’améliorer la survie avecbon pronostic neurologique
(Grade 2+) Accord FORT
R2.3 - Chez les patients traumatisés crâniens graves avechypertension intracrânienne malgré un traitement médical bienconduit, il faut probablement pratiquer un CCT entre 34 et 35 °Cdans le but de faire baisser la pression intracrânienne.
(Grade 2+) Accord FORT
R2.1- pédiatrique – Chez l’enfant traumatisé crânien grave, il fautfaire un CCT visant à maintenir une normothermie.
(Avis d’experts)
R2.2- pédiatrique – Chez l’enfant traumatisé crânien grave, il nefaut pas induire de CCT avec pour but d’obtenir une hypotherm iethérapeutique entre 32 et 34°C pour améliorer le pronostic o u pourcontrôler l’HTIC.
(Grade 1-) Accord FORT
Accident vasculaire cérébral ischémique
� 1 essai avec contrôle historique: diminution mauvais résultats neuro (Schwab S, 1998)
� 3 études randomisées, 132 patients: NS
� 5 essais randomisés en cours en Europe
(www.eurohyp.org)
Faridar A, 2011
Méningo-encéphalite bactérienne
� 98 patients GCS<8, 49 centres, randomisés 37 vs 33°C pendant 48 h, réchauffement passif
Mourvillier B, JAMA 2013
Contrôle de la température: méthodes
� Refroidissement externe:– Vessies de glace +/- tunnel glacé
– Couvertures refroidissantes:� Contraintes+++: Bruit, chaleur,nursing
� Asservissement à t° patient
� Refroidissement interne:– Perfusion sérum glacé (2l/4°C/30min)(?)
– Cathéter iv avec échangeur thermique
� Etude , 31 patients < 70 ans, TCG avec GCS ≤ 5
Hypothermie: choix de la température cible
Tokutomi T, 2003
Hypothermie: choix de la température cible
Tokutomi T, 2009
�Etude avant-après , 61 patients , TCG avec GCS ≤ 5
Hypothermie cérébrale, oxygénation et choix de la température
Gupta A, BJA 2002
30 patients avec TCG
Carrés noirs: PtiO2Carrés gris PaO2
35°C
Hypothermie: choix de durée
� 215 TCG, 18-45 ans, HIC, hypothermie 33-35 °C
� Randomisés:– Courte: 48 h
– Longue 5j
� Résultats:
Jiang, JCBFM 2006
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Court Long
Favorable
Mauvaise
p<0,05
R6.1 - Chez les patients traités par CCT, il faut ut iliser des méthodes asservies à la température corporelle par comparaison aux méthodes non asservies dans le but d’améliorer la qualité du CCT.
Modalités de mise en œuvre et surveillance du CCT
(Grade 1+) Accord FORT
R6.2 - Chez les patients traités par CCT, il faut pr obablement contrôler la vitesse du réchauffement.
Modalités de mise en œuvre et surveillance du CCT
(Avis d’experts)
R6.3 - Chez les patients traités par CCT, il faut pr obablement privilégier des sites de mesure de température cent rale.
(Grade 2+) Accord FORT
R6.4 - Chez les patients traités par CCT, il faut pr obablement surveiller la survenue de certaines complications : sepsis, pneumopathie, arythmie, hypokaliémie.
(Grade 2+) Accord FORT
Hypothermie: les effets secondaires
� T°<36°C: troubles du rythme (TV) (Frank, 1997)
� T°<35°C:– Bradycardie
– Hypotension artérielle avec baisse de Qc� En partie adaptée
� En partie:– Troubles de relaxation (Kuwagata 1999)
– Polyurie (Polderman 2004)
Hémodynamiques:
Hypothermie: les effets secondaires
� Frisson apparait vers 35,5°C
� Lutte contre le frisson+++– Curares ++
� Monitorage++++++++
� Effets secondaires: infection, ventilation prolongée
– Abaisser le seuil du frisson:� Meperidine
� Clonidine
� BuspironeFaridar A, 2011
Hypothermie: effets secondaires
Clifton G, JNS 2001
Analyse de la variabilité intercentre de l’étude multicentrique américaine de 2001
Au moins un épisode d’au moins 1 heure pendant les 4 premiers jours
�Thrombopathie à partir d’une température < 36°C
�Thrombopénie (inconstante)
Hypothermie: complications hémorragiques
Hypothermie: risque hémorragique� Méta-analyse 14 études en période périopératoire
Une hypothermie de 1°C augmente le saignement de 16 %
Rajagopalan S, Anesthesiology 2008
Hypothermie: complications hémorragiques en neuro-réanimation
� Etude prospective randomisée de 36 patients avec TCG
� Hypothermie: 32-33°C dans les 6 h de l’admission
� Résultats:– TP, TCA, compte
plaquettaire: idem
Resnick DK, 1994
0
10
20
30
40
50
Hypo Contrôle
Saignement cérébral retardé
Hypothermie: risque infetieux
� Méta-analyse 23 études (2820 patients)
Geurts M, CCM 2014
Tendance à une majoration du risque avec la durée de l’hypothermie
Hypothermie: complications infectieuses
� Dépression de l’immunité cellulaire
� Baisse de synthèse des cytokines pro inflammatoires
� Diagnostic difficile en l’absence de fièvre
� Antibioprophylaxie ?? (DDS?)
Polderman K, CCM 2009
Hypothermie: complications métaboliques
� Polyurie
�Hypokaliémie:– Mécanisme = transfert
– Compensation seulement si < 3 mmol/l
�Hypophosphatémie
�Hypomagnésémie
Conclusion
� En neuroréanimation:– Hypothermie modérée: dans les HIC réfractaires – Aucun bénéfice sur le devenir n’est actuellement
démontré
� Modalités encore imprécises:– Plutôt tôt– Plutôt modérée (le plus souvent 35°C)– Plutôt prolongée avec refroidissement asservi à la
température
� Complications nombreuses� Technique d’équipe, protocoles +++++� Peut être employé comme traitement de
recours