IFSI S2 année 2013-2014

La gestion des risques

Brigitte Bissaugebrigitte.bissauge@gmail.com

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Généralités sur la gestion des risques

1. La prise de risque fait partie de la vie courante

2. Dans un établissement de santé, la gestion du risque a pour objectif d’empêcher l'accident

3. Cette démarche est désormais institutionnalisée, coordonnée et structurée pour éviter au maximum l’éparpillement et la redondance des données

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Notion de RISQUE

1. Des catastrophes …

… à la culture de sécurité

Challenger, 28 janvier 1986

Les écarts ou anomalies

produisant les accidents ont

toujours (à 99%) été décelés lors

d’incidents antérieurs, parfois

sans gravité

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Qu’est-ce qu’un RISQUE ?

• Une situation qui a un certain potentiel à causer des dommages

• Un événement possible, dont la survenue est susceptible de causer des dommages

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L’hôpital : un système complexe

Des acteurs multiples

Les facteurs humains importants

Un système performant

Des flux variés

Des équipements sophistiqués

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L’hôpital : un système performant

• Possibilités diagnostiques et thérapeutiques

• Rapidité d'investigation et de traitement

• Des processus complexes

• Des techniques, compétences et savoir-faire sophistiqués

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Objectif de la gestion des risques

Système protégé

Système vulnérable

erreur

erreur

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Comment réduire les risques ?

La gestion a posteriori :

•Retour d’expérience :

•Revues mortalité -

morbidité,…

La gestion opérationnelle :

•Contrôles :

•Alertes, réseaux

sentinelles…

La gestion a priori :

•Analyses :

•identification des

risques,….

Amont Aval

Document Unique

VigilancesEIG OSIRIS

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La démarche de gestion des risques

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La démarche de gestion des risques

1. La gestion des risques consiste à identifier et contrôler les risques afin de les réduire et de les rendre supportables

2. Une démarche participative et continue, composée de quatre phases : identifier, évaluer, traiter et suivre les risques

identifier évaluer

probabilité

gravité

traiter suivre

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Une démarche itérative et continue

Identifier

Évaluer

Traiter

Suivre

Mémorisation des risques et Capitalisation des expériences

SIGNALEMENT (OSIRIS, RMM...)

Démarche a priori

ACTIONS visant à diminuer la fréquence

et/ou la gravité

FREQUENCE (ex. nombre de chutes / service)

GRAVITE (ex. complications liées aux chutes)

Efficacité des ACTIONS

SURVEILLANCE du risque résiduel

Information en réunions de pôle et

partage des expériences

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causes conséquences

Événement redouté

Source Cible

Définition du RISQUE

1. Le risque est une entité à deux dimensions associant la fréquence et la gravité

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Définitions

• DANGER ou MENACE

• Nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens et à l’environnement.

− Substance : produit toxique, gaz radioactif

− Objet : virus, machine tournante

− Phénomène : inondation, foudre

• SITUATION DANGEREUSE ou MENACANTE

• État d’un système en présence d’un danger ou d’une menace

Système

Risque

Danger

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Evénement Contact

(dynamique)

Cigarette allumée

DANGER(statique)

Bouteille de butane Situation

dangereuse

Cigarette allumée à côtéd’une bouteille de butane

Evénement Amorce

Rupture du joint

Evénement Redouté

Explosion de labouteille de butane

Identifier les risques

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Ampoules KCl et NaCl côte à côte dans l’armoire du

service

Rangement de KCl concentré à

côté des ampoules de

NaCl

ET

ET

⇒

⇒

Injection de KCl

concentré au patient

Arrêt cardiaque

Prise par erreur

d’une ampoule

de KCL

1

4

3

2

5

6

KCl concentré

Problème lié aux ampoules de chlorure de potassium concentré

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Identifier les risques du système

C’est rechercher• Les dangers et menaces des activités

− Techniques et environnementaux : médicaments, fluides, électricité, ventilation, décontamination, isotopes, dispositifs médicaux, etc.

− Humains : état initial des patients, effectifs, compétences, fatigue, capacité à communiquer, direction d’équipe, etc.

− Liés à l’organisation : programmation opératoire, coordination des intervenants, supervision, transfert d’information, etc.

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Identifier les risques du système

C’est rechercher• Les situations dangereuses pour le patient

− Retard dans la prise en charge infirmière : attente excessive aux urgences, difficulté à joindre un médecin ou indisponibilité d’un médecin, etc.

− Appréciation imparfaite d’une situation clinique : erreur de diagnostic infirmier, sous-estimation de la gravité de l’état d’un patient, etc.

− Retard dans les Commandes médicaments avec rupture de stocks, Rangement des médicaments, des dossiers

− …

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Identifier les risques du système

C’est rechercher• Les événements redoutés

− Erreur d’administration médicamenteuse

− Erreur d’identité de patient

− Erreur de transfusion ABO

− Etc.

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Identifier les risques

Méthodes d’analyse des risques a priori

• Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC)

• Analyse Préliminaire des Risques (APR)

• Système d'analyse des dangers - points critiques pour leur maîtrise: Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP)

• Hazard and operability Study (HAZOP), Arbre des défaillances

• Méthode organisée et systémique d’analyse de risque (MOSAR)…

• …

Méthodes d’analyse des événements indésirables

• Méthodes d’analyse systémique (ALARM, ORION)

• Root cause analysis

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Évaluer les risques

Matrice des risques

Catastrophe aérienne

Accident de la routeProbabilité (P)

Gravité (G)

Accidents de la route

Catastrophe aérienne

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Évaluer les risques

Hiérarchiser les risques

Matrice des risques

Catastrophe aérienne

Accident de la routeProbabilité (P)

Gravité (G)

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Évaluer les risques

Hiérarchiser les risques : calculer la criticité des risques

Matrice des risques

Catastrophe aérienne

Accident de la routeProbabilité (P)

Gravité (G)

Risque constantP x G = C

Très forte

Forte

Moyenne

Faible

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Traitement des risques

1. Le traitement des risques vise à réduire les risques par la mise en œuvre de mesures de traitement

• Mesures de traitement techniques :– Protection

– Prévention

• Mesures de traitement organisationnelles :– Formation

– Récupération

– Gestion de crise

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Prévention

Probabilité

Gravité

Protection

Courbe d’acceptabilité du risque

Le traitement des risques vise à réduire la probabilité d’occurrence et à limiter les conséquences des risques

Traitement des risques

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Mesures de traitement techniques

Exemples d’action de prévention• redondance de dispositifs critiques (pompe de circulation

extracorporelle)

• Checklist, double contrôle

• Armoires de médicaments sécurisées

• Utilisation de pochettes transparentes pour conserver les prescriptions d’examens avec les étiquettes

Exemples d’action de protection • Tablier de plomb

• Chariot d’urgence vitale

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Analyser la récupération de l’EPR

Conséquences

En E2 E1

Causes et facteurs contributifs

Dét

ecti

on

Iden

tifi

cati

on

Réc

up

érat

ion

Chaine d’événements

ADMISSION

DU PATIENT

SORTIE DU

PATIENT E3En-1

Temps

C1 C2 Cn

L’infirmière ne veut pas déranger longtemps la patiente, Mme Y, avec la lumière.

Elle prélève le sang de Mme Y mais décide d’étiqueter les tubes à l’infirmerie d’étage et non dans la chambre.

Elle est dérangée à l’infirmerie par la sonnette d’un autre patient.

L’équipe montante arrive, voit les tubes non étiquetés, demande à une aide soignante à qui ils appartiennent et réalise l’étiquetage pour sécuriser le prélèvement.

L’infirmière revient, s’inquiète de ses tubes, apprend qu’ils ont été étiquetés au nom de Mme X et rattrape l’erreur. L’aide soignante avait confondu de mémoire Mme X avec Mme Y.

Tubes de

sang

étiquetés

par

l’équipe

montante

Etiquetage

des tubes au

nom de Mme

X au lieu de

Mme Y

Réattribution

des tubes à

Mme Y

Tubes de

sang non

étiquetés par

l’infirmière

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Modèle de Reason

1. Lorsqu’un accident se produit, il y a le plus souvent une combinaison

• De défaillances latentes : Pressions à l’erreur par insuffisance de conception et d’organisation

• D’erreurs patentes : actes risqués du personnel, erreurs et violations

• De défenses en profondeur érodées par l’habitude, les routines, le manque de moyens…

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Source : R. Amalberti, AFGRIS, 2002 Modèle de Reason

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Facteurs contributifs

1. Institutionnel• Contexte économique, politique réglementaire de santé publique (Stratégies

contradictoires)

2. Organisationnel• Contrainte et ressources financières, Contrainte organisationnelle (Manque de

procédures)

3. Environnement du travail• Effectifs, compétences, charge de travail, maintenance des équipements

(Équipement défaillant)

4. Facteurs d’équipe• Communication, supervision (Pb de management)

5. Individuels• Compétence (Manque de connaissances)

6. Liés aux taches à effectuer• Disponibilité et pertinence (Autre occupation)

7. Liés aux patients• Complexité, gravité, Difficulté de communication (Agressivité, Langue

étrangère…)

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SCHEMA DE REASON

Contexte institutionnel

patient

organisationnel

Conditions de travail

Taches

Equipe

Soignant

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Contexte institutionnel

patient

organisationnel

Conditions de travail

Taches

Equipe

Soignant

EN TRAITANT UN EVENEMENT

ATTENTION DE NE PAS EN

CRÉER UN AUTRE

Exemples…

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Exemple

1. Prescripteur : Erreur de sélection du dosage dans le logiciel de prescription (liste non chronologique)

2. Pharmacien : Pas de validation (urgences et surcharge de travail)

3. Préparateur : surpris mais ne pose pas de question

4. IDE jour : ne connaît pas le conditionnement, utilise le conditionnement connu dans le stock de la pharmacie, n’en informe pas la cadre

5. IDE de nuit (6h du matin) : ne connaît pas le conditionnement, plus de conditionnement connu en stock, erreur de dosage

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Les risques à l’hôpital

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Pour quoi les risques à l’hôpital

1. Parce que la loi et les réglementations professionnelles nous en font l’obligation

2. Parce qu’il existe de nombreux évènements indésirables (ENEIS 2004-2009 : L’Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins - Estimer l’incidence des EIG associés aux soins observés en milieu hospitalier - causes d’hospitalisation et EIG identifiés pendant l’hospitalisation – 8 269 patients, 374 EIG, 177 évitables )

3. Parce que certains évènements indésirables graves sont source de plaintes et de conséquences financières

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Législation

1. Loi du 4 Mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé

• Article L 413 - 14 : Tout professionnel ou établissement de santé, ayant constaté ou suspecté la survenue :

− d’un accident médical

− d’une affection iatrogène,

− d’une infection nosocomiale ou

− d’un événement indésirable associé à un produit de santé

− doit en faire la déclaration à l’autorité administrative compétente.

2. Décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier

• Article 5 : Dans le cadre de son rôle propre, l'infirmier accomplit les actes ou dispense les soins suivants visant à identifier les risques et à assurer le confort et la sécurité de la personne et de son environnement et comprenant son information et celle de son entourage.

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Manuel de certification V2010

1. Critères de la Référence 8 :Management de la qualité et des risques • 8b : fonction « gestion des risques »

• 8d : évaluation des risques a priori

Prévention, atténuation, récupération pour les activités de soins à risques

• 8f (PEP) : gestion des événements indésirables

Utilisation des supports de signalement

Formation au processus de hiérarchisation et analyse des causes

• 9a : gestion des plaintes et réclamations

Le système de gestion des plaintes et réclamations est articulé avec le dispositif de signalement des événements indésirables.

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Les types de risques

1. Les risques liés aux soins

• la cible est le patient

2. Les risques professionnels

• La cible est le professionnel

3. Les risques environnementaux

• La cible est l’environnement

4. Les risques financiers

5. Les risques juridiques

6. …

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Les risques liés aux soins

1. Les risques iatrogènes

• Liés aux actes de soins et aux actes médicaux

2. Les risques en lien avec les vigilances sanitaires

3. Les risques liés au circuit des médicaments, des dispositifs médicaux

Autres risques pour le patient lors de sa prise en charge

1. Les risques de la vie hospitalière

• Infrastructure, logistique…

2. Les risques en lien avec la sécurité des biens et des personnes

• Agression

• Malveillance (vol, usurpation…)

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Les risques environnementaux

1. Les risques en lien avec la gestion des déchets

• Le risque infectieux

• Le risque toxiques

• Le risque radioactif

2. Les mesures de prévention : le tri des déchets

• Déchets d’activités de soins assimilables aux ordures ménagères (DAOM)

• Déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI)

• Déchets chimiques, toxiques et radioactifs

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L’infirmier et la gestion des risques

Respecter les procéduresActeur de proximité

Poser les questions chaque fois que nécessaire

Une situation vous parait anormale, dites le

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! ?

Observer Évaluer Signaler

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