IInnttrroodduuccttiioonn

2

Les infections nosocomiales occupent une place prépondérante et

constituent par leur fréquence, leur gravité sur le plan clinique (morbidité et

mortalité), et leurs conséquences économiques, une priorité en matière de santé

publique. Une infection nosocomiale (du grec nosos : maladie, et komein :

prendre soin de) est une atteinte localisée ou systémique résultant d’une réaction

de l’organisme à la présence d’un agent infectieux ou de sa toxine, sans preuve

que l’infection était présente ou en cours d’incubation au moment de

l’admission du patient. Les infections bactériennes sont nosocomiales

lorsqu’elles se déclarent plus de 48 heures après l’admission du patient. Comme

tous les êtres vivants, les bactéries doivent s’adapter à un environnement qui

leur est de plus en plus hostile. En effet, la promiscuité, la circulation des

patients et la pression de sélection imposée par l’antibiothérapie favorisent la

dissémination dans l’environnement des bactéries multirésistantes (BMR). La

lutte contre les infections nosocomiales nécessite l’adoption d’une stratégie

susceptible de prévenir et de limiter la diffusion de ces infections en empêchant

la transmission manuportée des BMR. Cette démarche associe principalement

l’hygiène du milieu hospitalier, l’hygiène de personnel soignant notamment le

lavage des mains, ainsi que le dépistage des porteurs, plus ou moins

systématique, des précautions d’isolement et l’optimisation de l’antibiothérapie.

Les patients porteurs de BMR constituent un réservoir à partir duquel ces

bactéries peuvent disséminer.

3

Le dépistage des BMR permet d’identifier ces patients et de prendre des

précautions d’isolements afin d’éviter les infections croisées et les épidémies de

BMR. Dans le cadre de la prévention des infections à bactéries multirésistantes,

le Laboratoire de Microbiologie de l’Hôpital Universitaire International Cheikh

Zaïd de Rabat en collaboration avec le Comité de Lute contre les Infections

Nosocomiales (CLIN), mène une étude prospective et continue depuis 16 janvier

2008 dont le but est d’évaluer la prévalence du portage de bactéries

multirésistantes chez les patients à l’admission en réanimation. Dans ce travail

nous présentons les résultats de 9 mois (du 16 janvier 2008 au 16 octobre 2008).

4

I. DEFINITION DE LA MULTIRESISTANCE BACTERIENNE

1. Définition des bactéries multirésistantes

Les bactéries sont dites multirésistantes aux antibiotiques lorsque, du fait

de l'accumulation de résistances acquises à plusieurs familles d’antibiotiques,

elles ne sont plus sensibles qu'à un petit nombre d'antibiotiques utilisables en

thérapeutique. La multirésistance est une étape vers l’impasse thérapeutique.

Elle concerne les bactéries des infections communautaires (ex. : pneumocoques,

bacilles de la tuberculose) et les bactéries des infections nosocomiales (IN). La

lutte contre les BMR à l’hôpital, qui s'intègre dans une politique globale de

prévention des IN et de maîtrise de la résistance aux antibiotiques, est une

priorité qui implique toute la communauté hospitalière et fait partie des

indicateurs d'activité et de qualité, et des référentiels d'accréditation des

établissements de santé [1,2].

2. Le choix des bactéries multirésistantes ciblées

Le choix des BMR ciblées par le programme de surveillance et de

prévention des infections nosocomiales est propre à chaque institution. En

raison de leur fréquence élevée, de leur potentiel pathogène, de leur caractère

commensal qui expose au risque de diffusion hors de l’hôpital, de leur caractère

clonal ou du caractère aisément transférable des mécanismes de résistance

impliqués, les Staphylocoques aureus résistants à la méthicilline (SARM), les

Staphylocoques à coagulase négative résistants à la méthicilline et les

entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE) sont les

plus importants et les plus ciblées dans le programme de lute contre les

infections à BMR adopté par le laboratoire de microbiologie de l’hôpital

Universitaire International Cheikh Zaïd de Rabat. Ce programme cible aussi des

5

autres BMR nosocomiales qui ne présentent pas toutes ces caractéristiques

dont : Enterobacter hyperproducteurs de céphalosporinase, Pseudomonas

aeruginosa multirésistant ; résistantes aux bêtalactamines (ticarcilline,

ceftazidime et/ou imipénème), Acinetobacter baumannii multirésistant ;

résistant à la Ticarcilline, Ceftazidime et Céftriaxone.

II. MECANISME DE LA MULITRÉSISTANCE (Tableau I, page10)

La multirésistance bactérienne résulte de l'accumulation de résistances à un

nombre important d'antibiotiques appartenant à des familles variées, ayant donc

des mécanismes d'action très divers. On distingue les mécanismes biochimiques

(inactivation enzymatique, imperméabilité membranaire, modification de la

cible bactérienne de l’antibiotique et l’efflux d’antibiotique) et les mécanismes

génétiques (chromosomiques, extrachromosomiques, plasmidiques ou via des

transposons et des intégrons) [3,4]. Pour définir des stratégies de lutte efficace

contre la multirésistance, il est indispensable de comprendre les grands principes

des mécanismes de résistances chez les BMR ciblées dans notre étude.

1. Mécanismes biochimiques de la résistance bactérienne [5]

Les bactéries développent des résistances aux antibiotiques grâce à des

mécanismes utilisés seuls ou en association, schématiquement classés en quatre

groupes.

a) Inactivation enzymatique

L’inactivation enzymatique est un mode de résistance acquis et

particulièrement fréquent dans le cas des bêtalactamines.

6

b) Imperméabilité membranaire

Les mutations peuvent entraîner la perte de certaines porines, et de ce fait

entraver le passage intracellulaire de certains antibiotiques.

c) Modification de la cible bactérienne de l’antibiotique

Pour qu’un antibiotique soit efficace, il faut qu’il se fixe sur une cible après

sa pénétration dans la bactérie. Si cette cible est remplacée ou modifiée de telle

manière que l’antibiotique ne puisse plus s’y fixer, la bactérie acquiert une

résistance qui s’étend à toute une famille d’antibiotiques (Figure1). Plusieurs

cibles peuvent être modifiées :

Modification de la cible ribosomale;

Altération de la synthèse des acides aminés ;

Modification des PLP (protéines liant la pénicilline).

Exemple : chez le Staphylocoque aureus et le Staphylocoque à coagulase

négative, la résistance à l’oxacilline (ou résistance à la méticilline) traduit la

présence d’une cible des bêtalactamines nouvelle et insensible à ces

antibiotiques, la protéine de liaison aux pénicillines PLP2a, codée par le gène

mecA (Figure 1).

7

Figure 1 : Mécanisme de résistance de Staphylocoque aureus aux

bêtalactamines [6]

d) Efflux d’antibiotique

C’est un mécanisme de rejet ou d’excrétion dans le milieu extracellulaire

des molécules d’antibiotiques ayant pénétré à l’intérieur de la bactérie.

2. Support génétique de la résistance bactérienne: [7]

La résistance aux antibiotiques est liée à une information portée par le code

génétique de la bactérie. Le support de cette information peut être le

chromosome bactérien, un plasmide ou un élément transposable. Sur le plan

génétique, la résistance acquise peut survenir par mutation ponctuelle, par

remaniement du génome ou par acquisition de matériel génétique étranger. Il

existe deux supports essentiels.

8

a) Résistance chromosomique [8]

La résistance médiée par le chromosome bactérien, peut être due à une

mutation spontanée ou à une recombinaison.

Mutation : le terme de mutation désigne tout changement du

matériel héréditaire survenant dans la séquence des acides nucléiques de la

bactérie. Les mutations sont dans la majorité des cas spontanées mais elles

peuvent également être induites par exposition à des agents mutagènes.

Recombinaison : consiste en un transfert de fragments d’un

endroit du chromosome bactérien à un autre. Si ces fragments sont incorporés à

des endroits bien précis, ils sont appelés « intégrons », s’ils se déplacent

librement, il s’agit de « transposons ».

La résistance chromosomique, compte pour 10 à 20% des

résistances cliniques observées chez les bactéries. Elle possède toutes les

propriétés des mutations à savoir :

rareté : le taux de mutation au sein d’une population bactérienne

se situe entre 10-6

à 10-8

;

spontanéité et indépendance : la mutation est indépendante de

l’antibiotique qui n’agit que comme agent révélateur. Elle peut survenir à

n’importe quel moment ;

stabilité : la mutation est un caractère stable, le retour à l’état

sensible de la bactérie ne peut se faire qu’à la faveur d’une mutation reverse ;

transmission héréditaire verticale aboutit à la résistance de la

population descendante.

9

b) Résistance extrachromosomique [9]

La résistance peut provenir de l’acquisition d’un ADN étranger par le biais

de plasmides, bactériophages ou transposons. On parle alors de transfert

horizontal de gènes de résistance et les mécanismes utilisés sont la conjugaison,

la transduction et la transformation. Le phénomène a été mis en évidence pour la

première fois au Japon en 1958 par Akiba et Ochiai, qui ont montré que des

Colibacilles multirésistants pouvaient transmettre dans le tube digestif de

l’homme leur résistance à des Shigelles sensibles. La résistance

extrachromosomique constitue la plus fréquente des résistances observées en

clinique chez les bactéries. Elle se caractérise, contrairement à la résistance par

mutation, par son caractère fréquemment multiple d’emblée et par son aspect

souvent épidémique.

c)Les éléments génétiques mobiles [10-12]

Plasmides

Ce sont des molécules d’ADN bicaténaire, circulaire, extrachromosomique,

peuvent être constitués de 10 à 100 paires de bases d’ADN. Ils peuvent donner

une réplication autonome, transmissible de façon stable au cours des

générations, ils sont non indispensables aux grandes fonctions vitales de la

bactérie. Les plasmides sont responsables de la grande majorité des résistances à

un ou plusieurs antibiotiques de famille différentes. Ils peuvent établir une

connexion entre une cellule donatrice et une cellule réceptrice, et être transférés

en même temps qu’ils sont répliqués dans la cellule donatrice où ils demeurent.

Transposons

Les transposons sont des éléments génétiques mobiles incapables de se

répliquer par eux-mêmes, mais qui peuvent passer d’un chromosome à un autre,

ou d’un chromosome à un plasmide et inversement. Les transposons, vecteurs de

10

gènes de résistance entre plasmides, participent à la résistance par additions

successives de gènes. Après transfert plasmidique, une bactérie peut donc

acquérir simultanément de nombreuses informations de résistance. Ces

fragments sont fréquents par conjugaison chez les bacilles à Gram négatif,

principaux vecteurs de la résistance.

Intégrons

C’est une unité mobile plus petite que le transposon, qui contient un ou

plusieurs gènes de résistance « cassettes » et comporte tous les éléments

nécessaires à la capture de gènes mobiles (système de recombinaison site-

spécifique).

Le tableau n°I reprend les 4 principaux mécanismes de la résistance acquise.

Tableau I : Résistance acquise aux antibiotiques des bacilles Gram négatif :

Fréquence et exemples [13]

Mécanisme de résistance

support génétique Entérobactéries Pseudomonas

Inactivation enzymatique

chromosome, élément

mobile

(plasmide,

(transposon)

+++

ex.: β-lactamases

(céphalosporinase;

BLSE)

++

ex.:β-lactamases

modification de cible Chromosome

(mutation)

++

ex.: quinolones

(mutants gyrase)

++

ex.: quinolones

(mutants gyrase);

β-lactaires

défaut de pénétration Chromosome

(mutation)

+

R. croisées possibles

par altération des

porines

++

R. isolées (ex.:

carbapénèmes) ou

croisées

efflux actif Chromosome Rare

R. bas niveau

++

R. croisées

Possible

+, ++, +++ : importance en pratique médicale

BLSE : β-lactamase à spectre élargi

R : résistance

11

3. Rôle de la pression de sélection par les antibiotiques [3]

Il existe une relation très étroite entre la consommation d'antibiotiques et la

multirésistance. Un médecin prescrit un antibiotique, plutôt à large spectre (actif

sur beaucoup de germes), pour traiter, par exemple, une pneumopathie. Le

mécanisme de la pression de sélection des antibiotiques se fait dans trois étapes :

1ère

étape : dans l’intestin, on trouve les bactéries sensibles à un antibiotique,

qui sont très majoritaires, et quelques rares bactéries, de la même espèce que les

sensibles, mais multirésistantes (et résistantes à l'antibiotique). Les conditions

écologiques habituelles de ces bactéries interdisent aux multirésistantes d’être

dominantes.

2ème

étape : l’antibiotique tue toutes les bactéries sensibles mais ne tue pas les

bactéries résistantes.

3ème

étape : les bactéries résistantes se développent et deviennent

dominantes, ce qui va créer en quelques jours un réservoir de BMR dans le tube

digestif d’un malade en traitant une infection d’un autre site.

I1 ne fait pas de doute que c'est l'augmentation considérable de la pression

de sélection due à l'usage fait par l'homme des antibiotiques qui a amené à la

sélection de bactéries qui cumulent des différents mécanismes de résistance.

Cette accumulation à deux conséquences : d'abord elle remet en cause à l'heure

actuelle l'efficacité de l'antibiothérapie, notamment chez les patients les plus

fragiles, comme ceux qui sont hospitalisés dans les services de réanimation,

ensuite elle permet la sélection par un antibiotique unique de bactéries

résistantes à de multiples autres, phénomène dont on conçoit facilement les

résultats désastreux pour la thérapeutique.

12

I1 y a de multiples exemples ou la pression de sélection par les antibiotiques

a été mise directement en cause dans l'apparition de cas de colonisation ou

d'infection par des bactéries résistantes. Trois exemples sont, entre autres,

frappants. Le premier est celui de la résistance à la streptomycine qui est apparu

rapidement chez la quasi-totalité des tuberculeux traités en monothérapie

lorsque seul ce produit était disponible. Cet exemple historique, dû à un

mécanisme de modification de cible par mutation, est intéressant pour son

exemplarité et devrait amenée à une grande prudence dans l'utilisation en

monothérapie, ou en monothérapie potentielle au site de l'infection, de nouvelles

molécules, notamment de synthèse, chez les patients de réanimation porteurs

d'inoculums bactériens élevés [14]. Un deuxième exemple est constitué par la

colonisation intestinale par les entérobactéries résistantes aux céphalosporines

de troisième génération. Cet exemple est intéressant à deux titres : d'abord, il

met l'accent sur l'importance des phénomènes de sélection des bactéries

multirésistantes potentiellement pathogènes au sein des écosystèmes naturels,

même en l'absence de tout phénomène infectieux déclaré, et sur le rô1e du tube

digestif et de l'énorme masse de réserve bactérienne qu'il représente. Cet

exemple est ensuite intéressant pour la relation quasi parfaitement linéaire qu'il a

permis de mettre en évidence entre la fréquence d’apparition de la colonisation

et la durée du traitement sélecteur qui l'a précédée [15]. Cette linéarité est un

argument fort pour promouvoir une politique active de réduction de la durée des

traitements antibiotiques en réanimation, c'est-à-dire en pratique une

réévaluation critique quotidienne de l'utilité de chaque molécule prescrite.

13

Un troisième exemple est celui de la possibilité de survenue de deuxième

épisode de bactériémies à Enterobacter cloacae lorsque le premier est traité par

une molécule sélectionnant un mutant déréprimée de production de

céphalosporinase. Cet exemple est intéressant pour la complexité du mécanisme

génétique mis ainsi en jeu, aboutissant à des conséquences évidentes en clinique

pour le soin quotidien [16].

III. IMPACT ECOLOGIQUE DE LA MULTIRÉSISTANCE

La multirésistance microbienne, notamment en réanimation, est une des

conséquences de l'utilisation massive des antibiotiques depuis cinquante ans et

de l'impact qu'a cette utilisation sur les écosystèmes microbiens de l'homme, des

animaux et de l'environnement [17]. Toutefois, son existence va elle-même avoir

des conséquences écologiques importantes. Tout d'abord, il semble maintenant

établi que les services de réanimation sont les épicentres des épidémies

hospitalières de bactéries multirésistantes aux antibiotiques [18]. Dés lors, le

risque de survenue d'infections dues à de telles bactéries va induire des attitudes

de prescription empirique des antibiotiques qui vont souvent faire appel aux

dernières molécules actives, augmentant ainsi de voir survenir, dans les années

venir, une épidémie due à une souche résistante à toutes les classes de produits

disponibles. A cet égard, c'est le risque de transfert de la résistance aux

glycopeptides d'Enterococcus vers SARM qui est le plus redouté [19]. Ensuite,

les services de réanimation sont les plaques tournantes du trafic des patients à

l'intérieur d’un établissement et vers d'autres établissements. Le développement

de la multirésistance en leur sein représente donc une véritable bombe

épidémiologique à partir de laquelle des phénomènes rapides de dissémination

de certains phénotypes peuvent s'observer.

14

Enfin, on pensait classiquement que les bactéries résistantes étaient plutôt

défavorisées par rapport aux phénotypes sauvages lorsque cessait la pression de

sélection. Ceci peut être vrai pour une résistance unique, mais la multiplicité de

la résistance chez une même bactérie a pour corrolaire de démultiplier

l'efficacité de la pression de sélection, une seule molécule sélectionnant les

bactéries qui vont être résistantes à de nombreuses autres. Ceci expliquerait, par

exemple, que le portage intestinal d'entérobactéries résistantes à des

antibiotiques qui ne sont plus guère utilisés, comme les phénicolés, soit toujours

présent de façon fréquente dans la flore fécale de sujets sains vivant en France et

ce, sans changement notable depuis vingt ans [20,21].

IV. CARACTERES EPIDEMIOLOGIQUES ET FACTEURS

DE RISQUES D’ACQUISITION DES BACTERIES

MULTIRESISTANTES

1. Caractères épidémiologiques des différentes bactéries

multirésistantes

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline :

Staphylococcus aureus est une des deux principales espèces responsables

des infections nosocomiales. Le développement incontrôlé des épidémies de

SARM et les preuves répétées de leur diffusion clonale justifient à eux seuls la

mise en place d'un programme de lutte contre les BMR. Les SARM représentent

5 à 10% des bactéries isolées des IN. Les SARM sont principalement impliquées

dans les IN cutanées, du site opératoire (30%), des voies urinaires et

respiratoires (20%) et les bactériémies (10%). Le délai moyen d'acquisition

(délai entre l'admission et le premier prélèvement à visée diagnostique positif)

est d'environ 17 jours [22]. Les SARM, résistants à toutes les bêtalactamines,

15

sont très souvent résistants aussi aux aminosides, aux macrolides et aux

fluoroquinolones. Depuis quelques années, les souches de SARM se sont

diversifiées (ex : souches de SARM sensibles à la gentamicine) ce qui ne résout

pas pour autant les problèmes thérapeutiques et ne doit en rien modifier la

stratégie de lutte contre leur diffusion. En effet, les souches de SARM sensibles

à la gentamicine, mais résistantes au moins aux fluoroquinolones ont rapidement

diffusé dans les hôpitaux français, ce qui montre bien la nécessité absolue de

lutter globalement contre le phénomène de diffusion épidémique des SARM. Le

fait que les SARM de sensibilité diminuée aux glycopeptides (GISA) aient

essentiellement été rapportés dans trois pays à forte incidence de SARM (Japon,

USA, France), justifie aussi cette attitude [23].

Entérobactéries productrices de bêtalactamase à spectre étendu

Les entérobactéries dans leur ensemble représentent 35 à 40% des bactéries

responsables d'IN. Les entérobactéries productrices de BLSE représentent

environ 1% des bactéries isolées des IN. Les infections à entérobactéries

productrices de BLSE s'observent sous la forme de cas apparemment isolés, de

cas groupés, ou de véritables épidémies. La tendance à la diffusion clonale des

entérobactéries productrices de BLSE est bien démontrée. Les entérobactéries

productrices de BLSE sont principalement impliquées dans les infections

urinaires (plus de 50%), symptomatiques ou non, les bactériémies (5 à 20%) et

les infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%).

16

Les souches d'entérobactéries productrices de BLSE (principalement

Klebsiella pneumoniae, mais aussi Enterobacter aerogenes, Escherichia coli,

Proteus mirabilis, Citrobacter sp.) sont résistantes à l'ensemble des

bêtalactamines (sauf les céphamycines et l'imipénème), aux aminosides et très

souvent aux fluoroquinolones [24].

Entérocoque résistant à la vancomycine (ERV)

Les entérocoques représentent 5 à 8% des bactéries responsables d'IN. Les

ERV, le plus souvent de l'espèce Enterococcus faecium, sont encore rarement

isolés en France : les ERV représentent environ 1% des souches d'entérocoques

isolées à l'hôpital et il y a environ 1% de porteurs d'ERV dans la population

générale [21]. En revanche, l'incidence de leur portage dans la communauté peut

atteindre 12 à 28% dans certains pays européens, l'alimentation étant une source

possible de contamination. Aux États-Unis, les ERV représentent plus de 15%

des souches d'entérocoques isolées en unités de soins intensifs. La sélection

d'ERV en milieu hospitalier a comme facteur de risque les traitements

antibiotiques, en particulier par glycopeptides, mais l'acquisition est aussi

possible par transmission croisée (diffusion clonale) [25].

Acinetobacter baumannii multirésistant(ABR) (résistant à la

Ticarcilline)

Les Acinetobacters baumannii représentent 2 à 4% des bactéries

responsables d'IN. Les ABR jouent un rôle croissant dans les IN dans certains

secteurs hospitaliers (unité de soins intensifs) et sont souvent à l'origine de

bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de

l'environnement des patients porteurs. Certaines souches épidémiques résistantes

à l'imipénème conduisent à des impasses thérapeutiques [22].

17

Pseudomonas aeruginosa multirésistant [26]

Les Pseudomonas aeruginosa représentent 10 à 11% des bactéries

responsables d'IN. Les souches de Pseudomonas aeruginosa résistantes aux

bêtalactamines (Ticarcilline, Céftazidime ou Imipénème), qui ont tendance à

être résistantes aussi aux aminosides et aux fluoroquinolones, devront faire

l'objet d'une stratégie spécifique, notamment une politique de prescription

raisonnée des antibiotiques pour éviter leur émergence et des mesures de

contrôle de l'environnement pour éviter leur diffusion qui se produit par petites

épidémies.

Entérobactéries résistantes aux bêtalactamines par

hyperproduction de céphalosporinase [26]

Chez certaines espèces d'entérobactéries, en particulier Enterobacter

cloacae, Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens et Citrobacter freundii,

une proportion importante des souches (10 à 30%) sont résistantes aux

bêtalactamines par hyperproduction de céphalosporinase. Les traitements

antibiotiques favorisent l'émergence de ces souches dont le potentiel de diffusion

clonale est beaucoup plus limité que celui des souches productrices de BLSE.

18

2. Réservoirs des germes multirésistants

L’homme et l’environnement immédiat du patient sont les principaux

réservoirs des bactéries multirésistantes, les réservoirs humains les plus

importants de BMR sont le tube digestif, la peau, le tractus respiratoire et les

urines, à l’exception de Pseudomonas aeruginosa présente dans les réservoirs

aqueux de l’environnement. En portage sain, les Staphylocoques aureus

résistants à la méthicilline sont présents sur la peau et dans le nez (Tableau II).

Une durée de portage moyen de SARM dans le nez de 8,5 mois a été

rapportée [27]. Un portage dépassant trois ans a été constaté [28]. Parmi les sites

infectés, les urines pour les SARM et les entérobactéries BLSE, et les plaies

infectées pour les SARM sont des réservoirs majeurs. Le site de l’infection ou

du portage conditionne le type de précautions à appliquer. Un site digestif,

cutané ou urinaire implique l’instauration de précaution de type contact et un

site respiratoire, l’instauration de précaution de type contact et gouttelettes. La

survie dans l’environnement est variable selon les bactéries et le type de

matériaux. Elle est de 2 à 90 jours pour les entérocoques résistants à la

vancomycine et les SARM [39], d’environ deux semaines pour les

Acinetobacter. Le bacille pyocyanique et Escherichia coli peuvent survivre

quelques heures sur le formica, moins d’un mois sur le verre et plus de six mois

sur une surface sèche [30].

19

Tableau II: Les principaux sites de portage des bactéries multirésistantes [26]

3. Facteurs de risque d’acquisition des bactéries multirésistantes

Les facteurs de risque d'acquisition d'une BMR sont : la longue durée de

séjour, ratio charge de travail en soins/personnel inadéquat, établissement de

grande taille et ayant des services à risque, présence dans la même unité de

porteurs de BMR, nombre et durée des procédures invasives (sondes, et

cathéters), transports intra et extrahospitaliers répétitifs. Ces facteurs de risque

sont très intriqués.

BMR Sites de portage Contamination de

l'environnement

hospitalier

Staphylococcus aureus résistant à la

méticilline

++

nez, peau

+

Entérobactéries productrices de BLSE ++

tube digestif

-

Entérocoque résistant à la vancomycine ++

tube digestif

+

Acinetobacter baumannii résistant à la

ticarcilline

++

oropharynx, peau

tube digestif

+++

Pseudomonas aeruginosa

multirésistants

+

oropharynx

tube digestif

++

Entérobactéries hyperproductrices de

céphalosporinases

++

tube digestif

+

20

Les antibiotiques favorisent l’acquisition d’une BMR, soit en sélectionnant

un mutant au sein d’un foyer infecté à germes sensibles soit en permettant

l’émergence d’une BMR au sein d’une flore de colonisation. Une

antibiothérapie quantitativement et qualitativement inadaptée augmente le risque

de sélection d’une BMR [31].

V. LES CONSEQUENCES DE LA MULTIRÉSISTANCE

BACTERIENNE DANS UN HOPITAL

1. Morbidité et mortalité [32]

Du fait d'une virulence équivalente à celle des souches sauvages, les

bactéries multirésistantes sont responsables d'infections graves. La

multirésistance des bactéries crée un biais évident quand on veut comparer les

infections dues à ces germes par rapport à celles dues aux souches sauvages. Le

terrain sur lequel surviennent les infections à BMR est souvent plus affaibli que

celui sur lequel surviennent les infections dues aux souches sauvages, ce qui

induit un nouveau biais dans l'étude de la mortalité et de la morbidité. Des

études ont comparé la mortalité due à des septicémies à Staphylococcus aureus

résistant ou non à la méticilline, en ajustant les résultats sur les scores de gravité

[33, 34]. Le risque de décès n'était pas différent dans les deux groupes. En

revanche, une étude cas/témoins a mis en évidence une surmortalité au cours des

pneumopathies à Pseudomonas aeruginosa ou à Acinetobacter, par rapport aux

pneumopathies dues à d'autres germes, indépendamment de la gravité de l'état

des patients à l'admission [35]. Ainsi, les infections à bactéries multirésistantes

sont responsables d'une mortalité et d'une morbidité au moins équivalentes à

celles des infections à bactéries sauvages. On peut penser qu'elles induisent une

21

surmortalité du fait des problèmes thérapeutiques engendrés (donc du retard

thérapeutique dans certains cas) et du terrain sur lequel elles surviennent.

2. Coût [3 ,36]

Les infections à bactéries multirésistantes provoquent un surcout médical

qui est lié à l’augmentation de séjour à l’hôpital et aux charges dues à

l'application des mesures visant à contrôler les infections à BMR : isolement

géographique et technique, formation du personnel, examens de dépistage et

l’organisation des soins ; la connaissance d'une prévalence élevée de BMR dans

une unité influence la décision thérapeutique, décision qui peut elle-même avoir

des conséquences économiques importantes. L’antibiothérapie probabiliste ou

empirique prenant en compte l'éventualité de la présence d'une BMR

représenterait près de la moitié des coûts induits par l'antibiothérapie curative.

VI. MOYENS DE PREVENTION DE DIFFUSION DES BMR

Deux approches existent quant aux mesures préventives à adopter, aucune

n'ayant fait, actuellement, la preuve de sa supériorité [37]:

1) Stratégie horizontale

Une stratégie horizontale, surtout utilisée aux Etats-Unis, qui repose sur des

mesures systématiques, applicables à tout patient et visant à protéger les mains

du personnel contre la contamination par des bactéries pathogènes et contre le

risque de transmission virale d'origine sanguine ou humorale. Cette approche

repose sur le lavage des mains et le port de gants. Elle a l'avantage de la

simplicité et évite les coûts du dépistage puisque tout patient est considéré à

risque. Ses inconvénients sont la charge de travail induite, le coût du matériel et

une application très partielle [38].

22

2) Stratégie verticale

Elle est beaucoup plus européenne, qui définit une stratégie de prévention

adaptée à un germe particulier en fonction de son mode de transmission et de ses

réservoirs naturels. Quel que soit le choix effectué, la mise en place de mesures

préventives dans une unité de soins nécessite :

Une information de l'ensemble du personnel, qui doit prendre

conscience du problème et comprendre les enjeux de la situation ;

la rédaction des protocoles de soins écrits, spécifiques au service,

discutés en commun, où chaque catégorie professionnelle doit pouvoir

intervenir. Ces protocoles sont ensuite testés et éventuellement

modifiés pour en améliorer l'application ;

une surveillance des résultats sur les taux d'infections à bactéries

multirésistantes ;

un soutien des services financiers et administratifs pour obtenir le

matériel et les conditions de travail indispensables au respect des

protocoles [39].

Le principe général de la stratégie verticale est reposé sur : la détection des

patients porteurs de bactéries multirésistantes, leur signalisation, leur isolement

géographique quand il est possible, leur isolement technique et leur

chimiodécontamination.

a. Détection des patients porteurs de bactéries multirésistantes

Cette détection est une étape indispensable pour connaître les réservoirs et

appliquer précocement les mesures d'isolement. En effet, parmi les porteurs de

bactéries multirésistantes, seuls 30 à 50 % d'entre eux vont s'infecter, si bien

que, si le dépistage est uniquement réalisé à partir des patients infectés, plus de

23

la moitié des patients porteurs ne seront pas identifiés, ce qui contribue à

pérenniser l'épidémie. Par ailleurs, le délai entre colonisation et infection est en

moyenne de onze jours et est stable quelles que soient les bactéries

multirésistantes. La détection des porteurs sains permet ainsi d'identifier

rapidement tous les patients réservoirs [40]. Le dépistage suppose de connaître

les sites réservoirs, qui diffèrent selon les bactéries multirésistantes : le

Staphylocoque aureus résistant à la méthicilline est retrouvé principalement au

niveau des cavités nasales, de la peau et des plaies. La sensibilité de

l'écouvillonnage nasal est de 80 % ; elle passe à 90 % s'il est en outre périnéal

[41] ; les entérobactéries productrices de bétalactamases à spectre étendu et,

particulièrement, Klebsiella pneumoniae multirésistante, sont retrouvées dans le

tube digestif et sont détectées par écouvillonnage rectal [42] ; pour les autres

bactéries multirésistantes (Acinetobacter, Pseudomonas...), les réservoirs varient

: oropharynx, bronches ou peau selon les pathologies des patients. De plus, tous

ces germes sont capables de survivre dans l'environnement du patient (surfaces

sèches ou humides), ce qui constitue de nouveaux réservoirs potentiels. Pour les

SARM et Klebsiella pneumoniae multirésistante, un écouvillonnage à

l'admission est indispensable pour détecter les cas importés ; ensuite, une

surveillance hebdomadaire est recommandée pour dépister les cas acquis [43].

Ce dépistage doit être systématique pour tout patient dans un contexte

épidémique. En dehors de ce contexte (cas sporadiques), il est envisageable de le

limiter: soit aux patients hospitalisés en même temps qu'un patient colonisé ou

infecté, pour détecter une éventuelle transmission croisée ; soit aux patients à

risque à l'admission, c'est-à-dire à ceux qui sont transférés d'un autre service ou

d'un autre hôpital, qui ont été hospitalisés antérieurement (au cours des 3

dernières années) ou en long et en moyen séjour [40].

24

Ce dépistage des porteurs n'a d'intérêt que si la réponse du laboratoire est

rapide (48h) et largement divulguée dans le service.

b. Signalisation des porteurs

Elle doit être respectueuse du patient et aisément reconnue par l'ensemble

du personnel du service. Elle se fait au moyen d'un logo connu de tous au sein

du service, non explicite pour le patient ou sa famille. Cette signalisation est

recommandée sur la porte de la chambre du patient, sur le dossier médical et

infirmier, ainsi que sur les pancartes de surveillance. Le portage de bactéries

multirésistantes doit être mentionné clairement dans les comptes rendus

d'hospitalisation et lors des transferts des patients vers d'autres services ; un

contact téléphonique avant le transfert permet de prévenir le service d'accueil

avant l'arrivée du patient afin qu'il puisse organiser au mieux les mesures

d’isolement [43].

c. Isolement des patients porteurs des BMR

Isolement géographique

Il repose sur l'hospitalisation en chambre individuelle des patients

fortement disséminateurs de bactéries multirésistantes. Tout le matériel

nécessaire aux soins du malade doit être présent dans la chambre et réservé à lui

seul. Les allées et venues dans cette chambre doivent être réduites au minimum

nécessaire. Tout matériel ou déchet sortant de la chambre doit être décontaminé

ou isolé dans un conditionnement étanche dans la chambre elle-même. Au

mieux, un personnel spécifique s'occupe du patient. A la sortie du patient, la

chambre doit faire l'objet d'un ménage et d'une décontamination renforcés,

chaque surface étant soigneusement nettoyée puis décontaminée.

25

Lorsque plusieurs cas sont présents dans l'unité et que le nombre de

chambres individuelles est insuffisant, on peut regrouper les patients porteurs de

bactéries multirésistantes dans une même chambre ou dans une partie de l'unité

(sectorisation). Il est alors plus facile d'affecter un personnel spécifique pour les

soins de ces patients [44].

Isolement technique [43,44]

Il s'agit d'une série de mesures qui visent à interrompre la transmission

croisée. Tout malade hospitalisé en service de réanimation doit bénéficier d'un

isolement technique standard qui repose sur l'hygiène des mains pour réduire la

transmission manuportée [43], c'est-à-dire lavage des mains et port de gants non

stériles à usage unique lors de tout contact avec le malade ou son

environnement. Le lavage des mains doit être systématique au moins en entrant

et en sortant de la chambre du patient ; il se pratique dans la chambre, ce qui

suppose que chaque chambre soit équipée d'un lavabo dévolu uniquement à cet

usage, de distributeurs de savon, d'alcool et d'essuie-mains à usage unique. Il

s'effectue avec un savon antiseptique (chlorhexidine ou polyvidone iodée), ou

avec un savon doux liquide. Dans ce dernier cas, après séchage, il est nécessaire

d'appliquer sur les mains une solution isopropyl-alcoolique à 60 %. Ces deux

techniques semblent équivalentes pour décontaminer les mains, la seconde étant

souvent mieux tolérée au niveau cutané. Ce lavage doit durer au minimum une

minute et intéresser les mains et les poignets. Le port de tenues de travail à

manches courtes est indispensable. En plus de cet isolement technique standard,

un isolement technique spécifique est préconisé pour les patients porteurs de

bactéries multirésistantes. Son but est double : supprimer la transmission croisée

26

entre le porteur et les autres patients et limiter l'auto-infection du patient porteur

lors des soins. En dehors du lavage des mains qui doit être renforcé, les autres

mesures sont : le port de gants non stériles à usage unique, pour limiter la

contamination massive des mains lors des soins. Ces gants sont jetés dès

l'accomplissement du soin contaminant (un soin = une paire de gants). Le port

de gants ne dispense bien entendu pas du lavage des mains après le soin ; le port

de tablier ou de surblouse à usage unique, pour limiter la contamination des

tenues de travail lors des contacts rapprochés avec le malade. Les surblouses en

coton, rapidement perméables et surtout réutilisables, ne sont pas

recommandées. Seuls sont efficaces les tabliers en plastique ou les surblouses

non tissées à usage unique, le port de masque et de lunettes de protection. Le

masque est indispensable pour les soins réalisés aux patients fortement

disséminateurs de bactéries multirésistantes à partir des voies aériennes. Les

lunettes sont recommandées lors des aspirations trachéales ou en cas de risque

de projection liquidienne. Il s'agit là d'une mesure destinée à protéger le

personnel plutôt qu'à interrompre la transmission croisée, l'utilisation de matériel

individuel pour chaque patient (thermomètre, stéthoscope, brassard à tension,

oxymètre, bassin, urinoir). Ce matériel doit être soigneusement nettoyé et

décontaminé lorsqu'il sort de la chambre (eau savonneuse puis eau de Javel et/ou

décontaminant de surface) ; l'évacuation des déchets et du linge sale est faite

après emballage, dans la chambre, en sac étanche. Les urines infectées sont

recueillies dans des bocaux à usage unique et étanches. Les soins médicaux et

paramédicaux doivent toujours débuter par les patients indemnes et se terminer

par les patients porteurs de bactéries multirésistantes. Chez ces derniers, les

soins non contaminants doivent précéder les soins contaminants.

27

d. Chimiodécontamination des porteurs [45]

Il s'agit de l'administration locale, au niveau des sites réservoirs,

d'antibiotiques non absorbables, aux patients colonisés et/ou infectés. Les

indications de la chimiodécontamination restent mal précisées et elle ne

représente qu'un complément aux mesures générales énoncées ci-dessus. Elle

peut être « prophylactique », s'appliquant à tous les patients pour prévenir leur

colonisation, ou « curative », administrée uniquement aux patients porteurs de

bactéries multirésistantes, ce que préconisent les experts du jury de la

Conférence de Consensus [43]. Il est impératif de traiter les infections à

bactéries multirésistantes qui représentent une énorme charge bactérienne et un

risque de dissémination majeur. Pour les entérobactéries productrices de BLSE,

la décontamination est digestive et repose sur l'utilisation d'antibiotiques non

absorbables par la muqueuse digestive, atteignant des concentrations

intraluminales élevées. Les antibiotiques le plus souvent administrés sont la

gentamicine, la colimycine et l'érythromycine base (non absorbée par le tube

digestif, à la différence des sels d'érythromycine). Une association de deux

molécules est souvent utilisée. Cette décontamination est poursuivie pendant

toute la durée de l'hospitalisation du patient ou au moins jusqu'au troisième

écouvillonnage rectal négatif. Pour les SAMR, la décontamination doit être

nasale et cutanée. Les études relatant l'expérience de ce type de décontamination

sont beaucoup plus nombreuses que pour les entérobactéries productrices de

BLSE, mais aucune, en réanimation, n'a réussi à démontrer une réelle efficacité

[35]. Elle est considérée comme un complément des mesures d'isolement. Elle

repose sur la pommade nasale de mupirocine à 2 % (application biquotidienne

28

pendant 5 jours), associée à la toilette cutanée à la chlorhexidine [43]. Cette

pratique doit être limitée dans le temps car le risque d'apparition de souches

résistantes à ces produits existe. Au sein du personnel soignant, le portage nasal

est faible pendant les épidémies (moins de 5 %) et il est rarement utile de lui

proposer un dépistage et une décontamination. Toutefois, si malgré toutes les

mesures l'épidémie persiste, « le dépistage et la confirmation d'une

dissémination clonale à partir du personnel soignant, par typage moléculaire,

justifient une chimiodécontamination du personnel concerné» [43,46]. Celle-ci

se fera par la pommade nasale de mupirocine, sans décontamination cutanée.

Pour les autres bactéries multirésistantes, aucune chimiodécontamination ne

peut actuellement être proposée [45].

VII. LES FACTEURS INFLUENÇANT L'APPLICATION DE

CE PROGRAMME DE SURVEILLANCE

De nombreux facteurs influencent l'application de ces mesures [47] :

l'architecture du service (nombre de chambres individuelles, équipement en

lavabo et dispositifs adéquats pour le lavage des mains) ; les ressources

matérielles en savon, essuie-mains, gants, tabliers et masques, ainsi que la

gestion prévisionnelle des commandes et des stocks ; les ressources humaines.

Le manque de personnel induit une charge de travail, surtout en réanimation, qui

conduit souvent à une impossibilité réelle d'appliquer les mesures d'hygiène,

même standard. Toutefois, en dehors de ces facteurs qui nécessitent une volonté

et une implication importante de la part de l'administration hospitalière pour

accorder les budgets nécessaires aux travaux, au surcoût de matériel et de

personnel, la mise en place des protocoles de lutte contre les bactéries

multirésistantes doit obéir à un certain nombre de règles qui en faciliteront

29

l'application [48] : l'information du personnel doit permettre à chaque catégorie

professionnelle de comprendre l'enjeu pour les patients et le service ; les

protocoles de soins doivent être adaptés à l'activité de chacun et spécifiques aux

contraintes et aux habitudes de travail de chaque service. Un programme de

prévention distribué par circulaire et rédigé par des instances extérieures n'a

aucune chance d'être correctement et durablement appliqué. Ces protocoles

doivent être expliqués régulièrement aux nouveaux venus, mais aussi rediscutés

avec ceux qui les appliquent. Ce travail collectif contribue à maintenir

l'implication et la motivation des membres d'une équipe ; le retour d'information

est indispensable pour améliorer l'application des règles.

30

MMaattéérriieellss eett

MMéétthhooddeess

31

1. Lieu et durée de l’enquête :

Il s’agit d’une étude prospective continue dont le but est le dépistage des

patients porteurs des bactéries multirésistantes à l’admission dans les sévices de

réanimation pédiatrique (10 lits) et polyvalente (8lits) de l’hôpital Universitaire

International Cheikh Zaïd de Rabat. Cette étude a débuté le 16 janvier 2008.

2. Patients :

100 patients : 59 enfants et 41 adultes admis consécutivement dans les

services réanimation (pédiatrique et polyvalente) sont inclus dans cette étude

sans critères de sélection.

3. Recueille des données :

Pour chaque malade lors de l’admission, on a rempli une fiche qui porte les

informations suivantes : le nom et prénom, le sexe, l’âge, l’origine

géographique, le service d’hospitalisation, l’hospitalisation antérieure,

l’antibiothérapie antérieure et les résultats bactériologiques des écouvillonnages

systématiques.

4. Souches bactériennes

Notre étude a été portée sur 45 souches bactériennes multirésistantes

isolées à partir des prélèvements réalisés par écouvillonnage nasal et rectal.

a) Critères d’inclusions

Sont incluses les souches de SARM, de Staphylocoques à coagulase

négative résistants à la méthicilline, d’entérobactéries productrices de BLSE,

d’Acinetobacter baumanii et de Pseudomonas aeruginosa isolées des

prélèvements à visée de dépistage qui été fait dans un délai qui ne dépassait pas

48 heures après l’admission des patients au service de réanimation.

32

b) Critères d’exclusion

Sont exclues les souches de BMR isolées de prélèvements qui ont été fait

chez des patients externes consultant à l’hôpital ou qui ont été hospitalisés plus

de 48 heures avant la réalisation des prélèvements, les souches isolées chez un

patient au niveau des deux sites de prélèvement (nasal et rectal) et qui ont été de

même espèce et de même antibiotype n’ont été comptée qu’une seule fois.

5. Méthodes

Pour chaque patient, des prélèvements nasal et rectal par écouvillonnage

ont été réalisés systématiquement.

Au niveau nasal a été recherchée la présence d’un Staphylococcus aureus

résistant à la Méticilline, d’un Staphylocoques à coagulase négative résistants à

la méthicilline (MRSCN), d’une entérobactérie résistante aux céphalosporines

de 3eme génération (porteuse d’une céphalosporinase déréprimée ou d’une

bétalactamase à spectre élargie) ou d’un Pseudomonas aeruginosa résistant à la

Ticarcilline. Au niveau anal a été recherchée la présence d’une entérobactérie

résistante aux céphalosporines de 3eme génération ou d’un Pseudomonas

aeruginosa résistant à la Ticarcilline.

Chaque prélèvement a été cultivé sur un Bouillon cœur cervelle ou BHI

(Brain Heart Infusion).

a) Isolement sur les milieux de culture

Pour les prélèvements nasals, la culture a été faite par ensemencement

sur le milieu de Chapman (Sélectif pour les staphylocoques (hyper salifié 75

g /L de Cl) qui vont fermenter le Mannitol et acidifient le milieu, d’où virage au

jaune du milieu initialement rouge) a fin de rechercher les SARM et MRSCN et

sur le milieu Polyvitex au Chocolat (Facteur de croissance (polyvitex)

33

+chocolat) pour isoler les autres BMR (Entérobactéries, Pseudomonas

aeruginosa et Acinetobacter baumanii).

Pour les prélèvements rectaux, la culture a été réalisée sur le milieu de Mac

Conkey (Ce milieu contenait deux inhibiteurs de la flore Gram+, les sels biliaires

et le cristal violet, pH = 7,1) et le milieu de Polyvitex au Chocolat.

Les milieux ont été ensuite incubés dans l’étuve à 37°C pendant 18 à 24

heures.

b) Identification bactérienne

Elle a été réalisée selon les méthodes conventionnelles.

Les staphylocoques

Les staphylocoques sont des cocci à Gram positif, sphériques, immobiles,

de 0,5-1,5 μm de diamètre, peuvent être isolés, ou organisés en diplocoques, en

chaînettes ou en grappes. La production d’une coagulase, d’un pigment

caroténoïde jaune doré, et la présence d’une protéine A de paroi caractérisent

Staphylococcus aureus. Les autres espèces sont regroupées sous le terme de

staphylocoques à coagulase négative (SCN).

Caractère du genre

Morphologie

Après coloration de Gram, les Staphylocoques apparaissent sur microscope

électronique comme des cocci à Gram positif. Ils peuvent être isolés, en

diplocoques ou en amas. Les amas sont les plus caractéristiques du genre

staphylocoque.

34

Test de catalase

La catalase est un caractère quasi-constant chez les staphylocoques. La

mise en évidence de la catalase permet de distinguer parmi les cocci à Gram

positif les staphylocoques (catalase positive) et les streptocoques (catalase

négative).

Caractère de l’espèce

Test de coagulase

Le test mettant en évidence l’aptitude des bactéries à coaguler le plasma est

le principal test caractérisant le Staphylocoque aureus. Le test de détection

consiste à incuber pendant 4 heures à 37°C un mélange de plasma de lapin et de

la souche à tester. L’apparition d’un caillot est observée en inclinant le tube à

90°C. Le test de la coagulase permet l’identification de 99% des souches de

Staphylocoque aureus mais certaines souches ne produisaient pas de coagulase

(Staphylocoque à coagulase négative). L’identification de l’espèce est dans ce

cas réalisée par d’autres tests.

Tests d’agglutination

Plusieurs tests d’agglutination détectant un ou plusieurs antigènes ou

récepteurs de surface (récepteur pour le fibrinogène, protéine A, antigènes

capsulaires) sont commercialisés. Dans notre étude, le test « Slidex » a été

utilisé pour l’identification de Staphylocoque aureus.

Identification biochimique

La détermination de l’espèce à été réalisée à l’aide de galeries

biochimiques d’identification appelées aussi les systèmes API (Biomerieux).

Ces systèmes utilisent des tests d’acidification ou d’assimilation des sucres et

35

des tests enzymatiques. C’est des systèmes miniaturisés qui comportaient 20

microtubes contenant des substrats déshydratés, les microtubes sont inoculés par

une suspension bactérienne. Les réactions produites pendant la période

d’incubation se traduisent par des virages colorés spontanés ou révélé par

l’addition de réactifs. La lecture de ces réactions a été faite à l’aide du tableau

de lecture contenu dans le catalogue. Pour les Staphylocoques on a utilisé le

système Api 20 STAPH.

Identification des entérobactéries

L’identification a été réalisée par l’étude des caractères biochimique

Test à l’oxydase

Pour les bactéries à gram négatif, on a recherché la production de

l'enzyme oxydase, ce qui permettait d'orienter la recherche vers les genres

Pseudomonas.

Les bactéries possédant l'enzyme oxydase peuvent oxyder le N-diméthyl

paraphénylene diamine, ce qui donne des produits violacés.

Identification par une galerie biochimique de

type « API 20 E » biomerieux France

API 20 E est une Galerie de 20 microtubes prêts à l’emploi permettant de

réaliser 23 tests biochimiques afin d’identifier des bacilles Gram négatif

appartenant à la famille des Enterobacteriaceae. L’ensemencement a été fait à

l’aide de pipette pasteur. Après une incubation de 24 heures à 37°C en chambre

humide, la lecture se faisait après addition des réactifs révélateurs ; ou à l’œil nu

avec l’obtention d’un code numérique permettant l’identification de la bactérie.

36

Identification de Pseudomonas aeruginosa

L’identification a été réalisée par le test à l’oxydase (Pseudomonas

oxydase négative, Acinetobacter baumanii oxydase négative) et a été complétée

par la galerie biochimiques API 120 NE.

c) Sensibilité aux antibiotiques

La sensibilité aux antibiotiques a été étudiée par la méthode de diffusion en

gélose sur milieu isotonique de Mueller-Hinton, à l’aide de disque

d’antibiotiques : la surface de la gélose a été inondée par une suspension

bactérienne ajustée au standard Mc Farland 0,5. Les milieux ont été ensuite

incubés à 37°C pendant 18 à 24 heures. La lecture et l’interprétation de

l’antibiogramme a été faite selon les normes du comité de l’antibiogramme de

la société française de microbiologie.

Les staphylocoques

La résistance à la méthicilline a été étudiée sur milieu Müller Hinton grâce

à un disque chargé de 30µg de Céfoxitine et incubation à 37°C pendant 18 à 24

heures.

Test de synergie pour la détection des

entérobactéries productrices de BLSE

La recherche de BLSE a été faite par le test de synergie entre une

céphalosporine de 3eme génération et un inhibiteur de bêtalactamase. On a

préparé une suspension bactérienne comme pour l’antibiogramme classique

puis l’ensemencement a été fait par inondation. Un disque d’amoxicilline+acide

clavulanique a été déposé à 2,5 cm centre à centre des disques de Ceftriaxone,

Cefotaxime et de Ceftazidime (céphalosporines de troisième génération),

l’observation d’une synergie a été fiable à l’œil nu.

37

Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter

baumanii

L’étude de la résistance a été réalisée sur milieu Müller Hinton par diffusion des

disques, les antibiotiques testés sont : Ticarcilline, Imipenème et Céftazidime.

6. Méthodes statiques

La saisie et l’exploitation des données ont été réalisées à l’aide du

programme Microsoft Office Excel 2007. L’analyse statistique des facteurs de

risque a été effectuée au Laboratoire de Biostatistique de la Faculté de Médecine

et de Pharmacie de Rabat à l’aide du programme SPSS 15.0.

38

RRééssuullttaattss

39

Dans cette étude réalisée entre 16 janvier et 16 octobre 2008 à l’Hôpital

Universitaire International Cheikh Zaïd de Rabat, nous nous sommes intéressés

à la recherche de portage des bactéries multirésistances (les Staphylocoques

résistants à la méthicilline, les entérobactéries productrices de BLSE,

Pseudomonas aeruginosa résistantes à la Ticarcilline, la Céftazidime et/ou à

l’Imipénème et Acinetobacter baumanii résistant à la Ticarcilline et à la

Céftazidime) chez 100 patients hospitalisés dans deux unités de soins intensifs :

réanimation polyvalente (hospitalise les adultes) qui comportait 8 lits et la

réanimation pédiatrique (10 lits).

1. Répartition de la population étudiée selon l’âge et le sexe:

La population de l’étude a été composée de 100 patients ; 59 enfants dont

l’âge a été inferieur à 15 ans et 41 adultes. L’âge moyen chez les enfants a été de

47 jours soit 6,72 semaines (de 6 jours à 5ans), alors que la moyenne d’âge chez

les adultes a été de 53,2 ans (de 17 à 79 ans).

Dans la population pédiatrique, le sexe ratio a été de 0,55, alors que chez

les adultes ce ratio a été de 1,56.

Tableau III : Répartition des patients selon l’âge et le sexe.

SEXE ENFANTS ADULTES

Sexe féminin 38 16

Sexe masculin 21 25

Total 59 41

40

2. Antécédents de la population étudiée:

L’antécédent d’antibiothérapie et d’hospitalisation a été précisé chez

80/100 des patients admis aux services de réanimation (polyvalente et

pédiatrique), 20% des patients ont été transférés d’un autre hôpital ou d’une

clinique. Plus de la moitié des patients (58/100) ont déjà subi une hospitalisation

antérieure, alors que 52% des patients ont pris une antibiothérapie antérieure

(fig.2).

Figure 2 : Répartition des patients selon leurs antécédents

41

3. Portage de BMR et facteurs de risque

Parmi les 100 patients étudiés, 29 ont été porteurs d’une ou de plusieurs

BMR (soit 29% de la population étudiés).

3.1. Répartition des porteurs de BMR selon l’âge

Chez la population pédiatrique ; 17sur 59 soit 28,9 % des patients ont été

trouvés porteurs de BMR à l’admission en service de réanimation pédiatrique

dont 10 filles et 7 garçons. Les enfants dont l’âge était inferieur à un an ont été

les plus touchés (15/17). Sur les 41 patients adultes inclus dans l’étude, 12 ont

été porteurs de BMR à l’entrée en service de réanimation polyvalente soit

29,26%.

Figure 3 : Répartition des patients porteurs de BMR selon l’âge et le sexe

42

3.2. Répartition géographique des patients porteurs de BMR

Dans notre étude, 29 patients sur 100 (29%) ont été avérés porteurs de

BMR à l’admission en réanimation, 14 patients ont été originaires de Rabat-

Salé, 13 ont été venu d’autres provinces et 2 étrangers (fig. 4).

Figure 4 : Pourcentages des patients porteurs de BMR selon l’origine

géographique.

3.3. Répartition des porteurs des BMR selon les antécédents

(hospitalisation et prise d’antibiotique)

Chez les 29 patients avérés porteurs de BMR à l’admission, 82,75% ont été

traités par au moins un antibiotique au cours du mois précédant et 86% ont subi

une hospitalisation antérieure (fig. 5).

43

Figure 5 : Nombre des patients porteurs selon leurs antécédents

3.4. Répartition des patients porteurs selon le motif d’hospitalisation

Le motif d’hospitalisation le plus fréquemment retrouvé chez les patients

porteurs de BMR a été la cardiopathie (8/29), suivie par la pneumopathie

(7 cas).

Figure 6: Répartition des porteurs selon le motif d’hospitalisation.

44

3.5. Etude des facteurs de risque (tableau IV) :

L’étude statistique (Test de chi 2) a montré l’absence de relation

statistiquement significative entre l’âge, le sexe et le portage de BMR. En

revanche, une relation significative a été démontrée on ce qui concerne la prise

antérieure d’antibiotique et l’antécédent d’hospitalisation (P < 0,05).

Tableau IV : Relation entre les facteurs risques variables et le portage de

BMR en fonction de l’âge, le sexe et les antécédents des patients (annexe 1)

Variable Test de chi2

(X2)

P (degré de

signification)

Age 1,458 0,692 Non Significatif

Sexe 0,023 0,880 non significatif

Hospitalisation

antérieure

4,287 0,038 Significatif

Antibiothérapie

antérieure

6,306 0,012 Significatif

45

4. Répartition des souches de BMR isolées

4.1. Répartition des souches de BMR isolées selon les espèces

bactériennes

Au cours de notre étude, quarante cinq souches de bactéries

multirésistantes ont été isolées chez 29 patients trouvés porteurs à l’admission

aux services de réanimation. Les bactéries les plus fréquentes étaient les

entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (71%) et les

Staphylocoques à coagulase négative résistants à méthicilline (13,5%) (fig.7).

Parmi les entérobactéries productrices de BLSE isolées, Escherichia coli

représentait 53% des entérobactéries productrices de BLSE étudiées suivi de

Klebsiella pneumoniae (34,5%) et enfin Enterobacter avec 12,5%.

Figure 7 : Répartition des BMR isolées en fonction des espèces bactériennes

46

4.2. Répartition des BMR isolées selon le genre bactérien et l’âge des

porteurs (Tableau V)

Parmi les 45 souches de BMR isolées, 20 ont été retrouvées chez des

patients adultes soit (44,4%) et 25 ont été isolées chez des enfants (55,6%).

Chez les adultes, les bacilles gram négatif représentaient 92% des souches

isolées, alors que chez les enfants, ce taux a été de 80%.

Tableau V : répartition des BMR selon le genre bactérien et l’âge.

Bacilles Gram négatif Cocci Gram positif

Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage

Enfants

(<15 ans)

23 92% 2 8%

Adultes

(>15 ans)

16 80% 4 20%

Total 39 86,67% 6 13,33%

47

4.3. Répartition des BMR selon les sites de portage

Dans notre étude, 52% des souches de BMR étudiées ont été simultanément

isolées des deux sites de prélèvement utilisés (anal et nasal), 34,5% uniquement

de prélèvement anal et 13,5% de prélèvement nasal (fig.8).

Figure 8 : Répartition des BMR selon les sites anatomiques de portage

4.4. Distribution des BMR selon les sites de prélèvement et les espèces

bactériennes

Figure 9 : distribution des BMR selon le site de prélèvement et l’espèce

bactérienne

48

4.5. Répartition des BMR isolées selon les services

Figure 10 : Répartition des BMR isolées selon les services.

49

4.6. Répartition des BMR selon les antécédents des patients porteurs

La majorité des bactéries multirésistantes ont été isolées chez les patients

qui ont été déjà hospitalisés (86,6 %) et chez les patients qui ont subi une

antibiothérapie antérieure (82,2 %).

Figure 11 : Répartition des BMR selon les antécédents des patients porteurs.

50

DDiissccuussssiioonn

51

Dans de nombreux services hospitaliers, la survenue d’infections à bactéries

multirésistantes, seulement sensibles à un petit nombre de familles ou sous-

familles d’antibiotiques, est devenue une préoccupation majeure. La

multirésistance aux agents anti-infectieux n’est pas en elle-même un facteur de

virulence supplémentaire des bactéries [49]. Cependant, les infections à

bactéries multirésistantes présentent fréquemment une plus importante gravité

liée au terrain, à l’inefficacité d’un traitement probabiliste initial ou au choix

thérapeutique souvent restreint. Par ce biais, la létalité des infections à bactéries

multirésistantes est significativement plus élevée que celle d’infections

identiques à germes sensibles [50,51]. L’incidence des BMR est régulièrement

augmentée dans plusieurs pays ces dernières années [51]. Le dépistage et

l’isolement des patients porteurs de ces BMR semblent être la pierre angulaire

de la lutte contre leur diffusion. Notre objectif dans ce travail a été de déterminer

le profil des patients porteurs des BMR dans les quarante huit premières heures

après leur admission dans les services de réanimation dans notre établissement.

Des 100 patients inclus dans notre étude, 29 ont été porteurs de BMR, soit

29%, ce qui était comparable avec les prévalences de portage de BMR

rapportées par Korn et al. et Tual et al. qui ont trouvé respectivement 30% et

27,7% [52,53]. Chez la population pédiatrique (59 patients), la prévalence de

portage à l’admission en service de réanimation pédiatrique a été de 28,9% cette

pourcentage était proche de celle trouvée dans l’étude réalisée par Campeotto et

al. En 2004 qui ont été rapporté un taux de portage de BMR à l’admission de

26% [54].

52

Chez les adultes (41 patient), la prévalence de portage de BMR à l’entrée en

service de réanimation polyvalente a été de 29,26%, ce taux a été supérieur à

ceux rapportaient dans d’autres études ; ainsi, dans l’étude réalisée par Jarrige

et al. en 2001 sur un effectif de 163 patients, 9,8% ont été arrivés porteurs de

BMR à l’entrée en service de réanimation polyvalente [55]. Dans l’analyse

multicentrique réalisée par Lucet et al. Concernant 14 services de réanimation,

le portage nasal de BMR à l’admission a été de 6,9% en moyenne (de 3,9 à

20,9% selon les services) [56]. Dans une autre enquête française, la prévalence

de portage de BMR a été de 18,5% [57].

Concernant les données démographiques, dans notre série, la moyenne

d’âge de l’ensemble des patients porteurs de BMR a été de 26,95 ans (si on

analyse cette moyenne d’âge selon les sous population, chez l’enfant cette

moyenne a été de 14 semaines, alors que chez l’adulte elle a été de 51,9 ans) et

celui des patients non porteurs a été de 27,18 ans. Chez la population

pédiatrique, l’âge moyen restait inferieur à celui trouvé dans l’étude réalisée par

Campeotto et al, qui ont été rapporté une moyenne d’âge de 34,4 semaines chez

les patients porteurs et 36,4 semaines pour les non porteurs [54]. Chez les

patients adultes, la moyenne d’âge restait inferieure à celle rapportée par

Jarrige et al. en 2001 qui ont trouvé une moyenne de 62,3 ans chez les patients

porteurs et 60,9 ans chez les non porteurs [55].

La fréquence des infections et/ou colonisations par des bactéries

multirésistantes augmente et certaines d’entre elles sont préoccupantes. Pour les

prévenir ou les enrayer, il est important de connaître les facteurs de risque de

leur acquisition. Ces facteurs diffèrent notablement d’une étude à l’autre.

53

Certains de ces facteurs sont liés au patient lui-même, notamment l’âge,

les affections chroniques adjacentes (cardiopathie, diabète, insuffisance

rénale,...). D’autre sont liés à des antécédents d’antibiothérapie et

d’hospitalisation et à la nature de l’établissement fréquenté; séjour et durée

d’hospitalisation, mise en place de dispositifs invasifs, passage en chirurgie ou

en réanimation [58].

L’âge

Dans cette étude, comme dans la littérature, le sexe ne conditionnait pas le

risque de colonisation par BMR. L’âge n’a pas été corrélé statistiquement avec

le portage de BMR dans notre population. Cependant, d’autres études à effectif

plus important [55,59], permettaient de conclure à une corrélation entre l’âge et

le portage de BMR. Dans notre situation, le manque de puissance de l’étude ne

permettait pas d’obtenir de valeur statistiquement significative. Dans l’étude de

Donetti et al. et l’étude de Jarrige et al., les groupes d’âge qui représentaient un

facteur de risque significatif de portage de BMR ont été respectivement

l’âge > 60 ans et l’âge >55ans [55,59]. Dans notre travail, ce sont les patients du

groupe de 40 à 60 ans chez les adultes et le groupe de moins d’un an pour les

enfants qui ont présenté un taux de portage élevé.

54

Antibiothérapie dans les mois précédents

Elle a été observée dans notre étude que 82,75% des patients porteurs de

BMR ont pris un ou plusieurs antibiotiques dans les mois qui ont précédé leur

hospitalisation. Lors de l’analyse des facteurs de risque, nous avons trouvé que

l’exposition à un traitement antibiotique dans les mois précédents l’admission a

été corrélée de manière statistiquement significative avec le portage d’une

souche multirésistante (P = 0,012). Cependant, cette donnée n’a pas été

accessible pour environ 20% des patients. Cette variable n’était pas assez

spécifique et d’obtention trop aléatoire pour permettre à elle seule d’identifier un

sous-groupe à haut risque. Une étude réalisée par Tual et al. a démontré que le

portage des BMR a été corrélé à l’administration préalable d’antibiotiques [53].

En outre, l’étude de Jarrige et al. a montré que l’antibiothérapie anterierieure a

été corrélée significativement avec le portage de BMR et que 45,2% des patients

ont pris des antibiotiques dans les trois mois qui précédaient leur hospitalisation

[55]. Cependant, ce taux restait inferieur à celui trouvé dans notre série. Certains

auteurs ont montré que la prise récente d’antibiotique augmente la probabilité

chez un patient d’être porteur d’une BMR et que l’exposition d’une population

à un antibiotique constitue généralement la condition indispensable à la

diffusion d’une bactérie résistante à cet antibiotique [53,60]. En effet, Le risque

de devenir porteur d’une bactérie multirésistante n’est pas le même selon que

l’on se trouve au sein d’une population dans laquelle le taux de résistance est

élevé ou non, mais il dépende aussi de la probabilité de contact entre les

individus de la population, la combinaison de la pression de sélection due aux

énormes quantités d’antibiotiques utilisées chez une population et de l’efficacité

de la dissémination des bactéries résistantes entre les individus.

55

Cette diffusion est à l’ origine du développement de la résistance et par la

suite la colonisation par des BMR [61]. D’autres études ont rapportées que la

diffusion des résistances bactériennes dans une population passe nécessairement

par une colonisation des individus dont nous avons vu que l’exposition aux

antibiotiques en est le préalable et confère chez les individus exposés un

avantage écologique aux bactéries résistantes [60,62]. I1 y avait de multiples

exemples ou la pression de sélection par les antibiotiques a été mise directement

en cause dans l'apparition de cas de colonisation ou d'infection par des bactéries

résistantes. La colonisation intestinale par les entérobactéries résistantes aux

céphalosporines de troisième génération constitue un exemple intéressant qui

met l'accent sur l'importance des phénomènes de sélection des bactéries

multirésistantes potentiellement pathogènes au sein du tube digestif [63].

L’antibiothérapie peut avoir un effet protecteur sur la survenue des infections

nosocomiales précoces par diminution de la colonisation par les bacilles à Gram

négatifs, mais elle augmente le risque de sélection de bactéries résistantes [64-

66]. Ainsi, les antibiothérapies préalables multiples et la durée de

l’antibiothérapie sont des facteurs de risque indépendants de l’acquisition

(portage et infection) des BMR [67,68].

Hospitalisation antérieure

Dans notre série, l’hospitalisation dans l’année précédant l’admission a été

une donnée significativement corrélée avec la colonisation par une souche

multirésistante (P = 0,038). L’hospitalisation antérieure constitue un risque de

survenue d’infection nosocomiale confirmée par de nombreuses études [69-71].

56

Elle favorise aussi l’augmentation du risque de portage de bactéries

multirésistantes surtout chez les patients de réanimation [53]. Ce qui explique

certainement pourquoi les patients déjà hospitalisés de notre série présentaient

un portage si élevé à l’arrivée dans les services de réanimation (29% des patients

ont été porteurs de BMR dont 86% ont été déjà hospitalisés dans les mois qui

précédent l’admission en réanimation.). Ces données étaient compatibles avec

les résultats de l’étude de Jarrige et al. qui a montré que l’hospitalisation dans

les mois précédent était un facteur de risque significatif du portage BMR, et

87,5% du total des patients porteurs de BMR ont été hospitalisés pour une durée

cumulative totale supérieure à un mois dans l’année précédente [55].

Types des bactéries multirésistantes

La recrudescence des BMR en milieu hospitalier est un phénomène

mondial observé pour toutes les espèces bactériennes mais à des degrés

variables selon les pays et les services, en fonction des habitudes de prescription

et des pratiques d’hygiène [72]. Les infections nosocomiales ont été dues dans

90 % des cas à la flore microbienne portée par le patient. Les bactéries les plus

souvent en cause, par ordre décroissant, étaient: Escherichia coli,

Staphylococcus aureus et Pseudomonas aeruginosa (Fig.12). Certaines de ces

bactéries posaient avant tout le problème des multirésistances aux antibiotiques,

en particulier S. aureus résistant à la méthicilline et les entérobactéries BLSE

[73].

57

Figure 12 : Principaux micro-organismes de l’infection nosocomiale [74]

Une des façons de prévenir la survenue des infections nosocomiales est le

dépistage de portage des BMR à l’admission et la mise en route des mesures

d’hygiène permettant d’éviter la dissémination de ces bactéries à l’intérieur

d’une même unité.

Dans notre étude, nous avons ciblés la majorité des bactéries

multirésistantes responsables des infections nosocomiales : Staphylocoques à

coagulase positive (S.aureus) et Staphylocoques à coagulase négative résistants

à la méticilline, les entérobactéries BLSE, Acinetobacter baumanii résistant à

la Ticarcilline et à la Céftazidime, Pseudomonas aeruginosa résistant au

bêtalactamines (Ticarcilline, Céftazidime ou imipénème).

58

Staphylococcique aureus résistant à la méthicilline (SARM)

Le SARM est toujours une des cibles privilégiées des programmes de lutte

contre les bactéries multirésistantes. Il est classé parmi les pathogènes les plus

fréquemment responsables d’infections nosocomiales (SARM représente 5 à

10% des bactéries isolées des IN) surtout chez les patients de réanimation ou de

chirurgie [23,73, 75,76]. Le portage nasal de staphylocoque jouet un rôle dans

les surinfections postopératoires, les infections en dialyse (dialyse péritonéale

continue ou hémodialyse), et d’une façon plus générale, chez les hospitalisés

ayant une pathologie chronique (diabète, cancer). [77- 80].

Dans notre étude, tous les Staphylocoques aureus isolés ont été sensibles à

la méthicilline, alors que dans des enquêtes comportant un dépistage

systématique du SARM, la prévalence lors de l’admission en réanimation variait

entre 4 et 9% selon les études [81-83]. Une étude multicentrique européenne

récente résumée dans le Tableau VI a montré que les taux de colonisation

relevés à l’admission en réanimation varient entre 3% pour le Royaume-Uni et

13,7 % pour l’Italie.

59

Tableau VI : Taux de portage de S. aureus résistant à la méticilline à

l’admission en réanimation dans plusieurs pays européens [84].

Auteurs Année de

publication

Pays Nombre de

patients

Taux de portage

à l’admission(%)

Thompson et al. [85] 2004 Grande-Bretagne 1361 8,7

Marshall et al. [86] 2003 Australie 732 6,8

H o et al. [87] 2003 Hongkong 1697 12,1

Lucet et al. [84] 2003 France 2347 6,9

Porter et al. [88] 2003 Grande-Bretagne 565 3,0

Barbarini et al. [89] 2001 Italie 292 13,7

Garrouste et al. [90] 2001 France 1044 5,1

Theaker et al. [91] 2001 Grande-Bretagne 642 3,0

Merrer et al. [92] 2000 France 691 8,9

Girou et al. [93] 1998 France 1622 9,2

Pujol et al. [94] 1996 Espagne 488 12,9

Dans notre étude, l’hospitalisation et l’antibiothérapie antérieures ont été

des facteurs de risque de portage des BMR. Plusieurs études ont montré que le

principal facteur de risque de portage de SARM en milieu communautaire ou

lors de l’admission à l’hôpital était l’existence d’une hospitalisation dans l’année

précédente [95- 97]. De même, certains auteurs ont montré que le principal

facteur de risque d’acquisition de SARM est certainement l’hospitalisation et

que l’antibiothérapie récente, le sexe masculin, les pathologies chroniques

associées et l’emploi dans un établissement de soins sont aussi des facteurs de

risque de portage de SARM [98- 100].

60

Concernant l’âge, une autre étude a montré que la prévalence du portage de

SARM diminue avec l’âge dans la population générale. Schématiquement, elle

est passée de 60 % dans la première année à 40 % entre 10 et 20 ans et à 20-30

% après 40 ans [98]. L’émergence des SARM a pour principale origine la

sélection de souches résistantes à partir de la flore endogène des patients au

cours d’un traitement comprenant un ou plusieurs antibiotiques à large spectre

[101,102]. Ces patients constituent un réservoir de SARM et la dissémination de

ce réservoir est favorisée en milieu hospitalier par l’intermédiaire des soins

(transmission croisée), en particulier lorsque des dispositifs invasifs sont mis en

place. Ainsi, les vecteurs de la transmission sont toutes les personnes en contact

avec les patients (médecins, infirmières, aide-soignants, kinésithérapeutes,

manipulateurs de radiologie). La réalisation de prélèvements de dépistage

systématique des patients porteurs à l’admission, la mise en place d’une

politique raisonnée de l’antibiothérapie et le respect des mesures barrière

destinées à réduire la transmission manuportée sont les principaux moyens de

maîtrise de la diffusion des SARM [103 ,104]. Des études récentes ont permis

de montrer l’efficacité des mesures de maîtrise de la transmission croisée par

une diminution de l’incidence des SARM à l’échelle d’un service, d’un groupe

de services à risques ou d’un établissement [105-107]. Girou et al. ont montré

dans une étude récente que le dépistage ciblé dans les services à haut risque

avait une sensibilité comparable à celle d’un dépistage généralisé à tous les

patients et un meilleur rapport efficacité/coût [108].

61

Une étude canadienne a également montré que le dépistage ciblé réalisé à

l’admission des patients à risque permettait de réaliser des économies en

réduisant la probabilité de survenue d’épidémies hospitalières [109]. Enfin, la

politique de maîtrise de l’antibiothérapie qui a été mise en place au Danemark

dans les années 1980 a été reconnue comme l’une des causes principales du

quasi disparition des SARM dans ce pays [110].

Staphylocoques à coagulase négative résistants à la méticilline

Le terme de staphylocoques à coagulase négative regroupe plusieurs

espèces du genre Staphylococcus. Le programme de prévention des infections

à BMR que nous avons adopté est diffèrent de quelques protocoles habituels

décrits dans la littérature par la prise en compte des MRSCN habituellement non

recherchés que chez les patients destinés à la chirurgie cardiovasculaire. Les

SCN sont principalement responsables d’infections nosocomiales, notamment

chez les patients hospitalisés dans les services de réanimation, de néonatalogie,

d’oncohématologie. Ils ont une prévalence de 4 à 5 % dans les infections

nosocomiales [111]. Des études françaises récentes basées sur les hémocultures

réalisées à l’hôpital indiquaient que les SCN sont la cause de 8 à 29 % des

bactériémies [112, 113]. S. aureus et les SCN se partagent avec Escherichia coli

les trois premières places dans la plupart de ces études. Staphylococcus

epidermidis est le plus fréquent des SCN isolés à l’hôpital, représentant 68 à

75% des souches en France [114-116]. La transmission est avant tout directe, à

partir d’un sujet colonisé ou d’une lésion staphylococcique ouverte (cutanée ou

muqueuse) ; elle est plus rarement indirecte (objets divers, vêtements, literie).

62

La diffusion des souches dans les services est liée à une transmission

indirecte par le personnel ou par du matériel contaminé. Le réservoir des

souches est constitué par le portage nasal, cutané et périnéal des patients [117].

Dans notre étude, la prévalence de portage de BMR à l’admission en

réanimation a été de 29% ; 45 souches bactériennes multirésistantes ont été

isolées chez 100 patients dont 13,5 % ont été des Staphylocoques à coagulase

négative résistants à la méthicilline. Tous les patients identifiés porteurs de

MRSCN (6%) ont été hospitalisés dans l’année qui précédent leurs admission

aux services de réanimation (pédiatrique et polyvalente) et 50% ont subi une

antibiothérapie antérieure. Dans ce travail, nous avons trouvé que

l’hospitalisation antérieure est le principal facteur de risque de portage de SCN

résistants à méthicilline. Dans une récente étude, Campeotto et al, ont montré

que les principaux facteurs de risque de portage de MRSCN retrouvés sont

l’hospitalisation préalable et l’utilisation probabiliste d’antibiotiques [55].

Entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi

Les entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre élargi sont

responsables des infections nosocomiales (infections urinaires, infections de

plaies opératoires, bactériémies) et posent un véritable problème thérapeutique

du fait de leur multirésistance aux antibiotiques [118-122]. Les bactéries

productrices de BLSE ont montré leur capacité de dissémination en causant de

nombreuses épidémies au niveau local, régional et international, ayant

fréquemment comme foyer d’origine les services de réanimation [123]. En

effet, la dissémination des souches des entérobactéries productrices de BLSE

était un phénomène complexe qui procède trois mécanismes intriqués.

63

Le premier mécanisme est la dissémination clonale, dans laquelle une

souche productrice de BLSE peut se disséminer par contact horizontal de patient

à patient [124]. Le second mécanisme est la transmission d’un ou plusieurs

plasmides vers une autre souche (de la même espèce ou d’une espèce

différente). Le troisième mécanisme est le transfert d’éléments de résistance

présents dans des transposons ou intégrons entre différents plasmides. La

transmission peut produire des épidémies locales au niveau d’un service de

réanimation, d’un hôpital ou un centre de soins. Elle peut s’étendre au niveau

interhospitalier par le transfert de patients colonisés ou infectés [125].

La prévalence de portage des entérobactéries productrices de BLSE reste

très variable d’un pays à l’autre, et même d’un centre à l’autre. Dans notre étude

25% des patients admis en réanimation (pédiatrique et polyvalente) ont été

révélés porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE, ce taux a été supérieur

à celui trouvé par Valverde et al. (11.8%), Lecaillon et al. (5%) et Jarrige et al.

(4,2%) [56,126 ,127]. Une enquête d'incidence du portage digestif

d'entérobactéries BLSE, réalisée en 1994 par Barbut et al. [128] ont été

rapportée que parmi 64 patients hospitalisés en service de réanimation, 5 (soit

7,8%) ont été porteurs d’une entérobactérie BLSE à l’admission. La distribution

des entérobactéries productrices de BLSE selon l’espèce s’est beaucoup

modifiée entre 1995 et 2003 : diminution de la proportion de Klebsiella

pneumoniae (de 55 à 22 %) et augmentation de celle de Escherichia coli (de 9 à

52 %), ce qui est préoccupant en raison du caractère commensal ubiquitaire de

cette dernière espèce.

64

Nous confirmions les résultats de nombreuses études qui ont montré que

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Enterobacter

aerogenes et Proteus mirabilis sont les espèces prédominantes [129-132]. Les

entérobactéries BLSE restaient largement prédominantes dans notre étude (71%)

et ont été dominés par Escherichia coli (53%), par Klebsiella pneumoniae

(34,4%), et enfin par Enterobacter (12,5%). Concernant les souches

d’Escherichia coli BLSE qui sont de plus en plus impliquées dans les infections

tant communautaires que nosocomiales et qui constituaient un réel problème de

santé publique, la prévalence de portage dans notre étude a été de 17%, cette

proportion a été inferieure à celle rapportée par Pallecchi et al. (24 %) [133]. en

outre, nous avons rapporté une prévalence de portage de Klebsiella pneumoniae

BLSE à l’admission de 11%, ce taux a été proche ceux de l’étude tunisienne

réalisée en 2006 par Ben Jaballah et al. et de l’étude Française de Decre et al.

en 2000 [134,135]. En effet, ces deux auteurs ont trouvé que 15% des patients

étaient porteurs de Klebsiella pneumoniae BLSE à l’admission en réanimation.

Klebsiella pneumoniae est principalement isolée en milieu hospitalier, le

portage étant fortement accru chez les patients hospitalisés pendant de longues

périodes ou bénéficiant de traitements antibiotiques au long cours. Toutefois,

elle est également présente en dehors des hôpitaux, notamment chez des patients

diabétiques, fortement débilités, ou souffrant de maladies respiratoires

chroniques [4]. Klebsiella productrice de bétalactamases à spectre étendu peut

coloniser le tube digestif, les urines, le tractus respiratoire, la peau et les surfaces

inertes sèches ou sa capacité à survivre est plus importante que pour d'autres

entérobactéries [136].

65

La transmission des souches de Klebsiella pneumoniae en milieu

hospitalier est surtout manuportée [4]. La présence des facteurs de risque

connus et répondu dans la littérature chez la plupart des patients identifiés

comme porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE à l’admission dans nos

services: hospitalisations récentes, antibiothérapie préalable et transferts d’autres

établissements (4% des patients ont été révélés porteurs d’Enterobacter BLSE

dont 50% ont été transférés d’un autre établissement) [54 ,56, 137, 138]. Ainsi

que la localisation de notre hôpital qui est entouré par de nombreux hôpitaux

universitaires et généraux pouvaient expliquer le taux élevé de portage des

entérobactéries BLSE que nous avons été rapportés dans notre étude. Une étude

récente réalisée autour d’un grand hôpital ayant une forte proportion de

Klebsiella pneumoniae BLSE a montré que plus les hôpitaux de la région

étaient éloignés de cet hôpital et moins cette proportion était importante [139].

De nombreuses études ont rapporté une association entre l’émergence des

entérobactéries productrices de BLSE et l’utilisation de certains antibiotiques

(céphalosporines de troisième génération et aminoglycosides) [140, 141]. En

général, plusieurs auteurs ont rapporté que l’acquisition de bactéries

productrices de BLSE concernait des patients gravement patients, suite à une

hospitalisation prolongée et après exposition à des dispositifs invasifs (cathéters

veineux, sonde urinaire ou tube endotrachéal). D’autres facteurs de risque sont

la malnutrition, l’hémodialyse, la nutrition parentérale totale, l’admission en

réanimation ou l’hospitalisation préalable [142,143].

66

Pseudomonas aeruginosa résistant à la Ticarcilline, la Céftazidime et/ou

Imipénème

Pseudomonas aeruginosa est le troisième germe pathogène responsable des

infections nosocomiales après Escherichia coli et Staphylococcus aureus [144].

Le taux de prévalence des infections nosocomiales en réanimation a été de 29 %

avec une prédominance de pneumopathies (33 %) [144]. cette bacterie est

responsable de 22% des infections respiratoires [144]. Le bacille pyocyanique

est une bactérie de l’environnement mais peut être commensal du tube digestif et

peut ainsi coloniser facilement un site de prélèvement. [145], il représente

habituellement une faible part de la flore de colonisation chez l’homme [146].

Pour les sujets en bonne santé, Pseudomonas aeruginosa est peu présent, avec

seulement 2 à 10 % de porteurs tandis que chez les sujets hospitalisés ce taux

peut atteindre 50 %, voire 60 % sur les plaies de brûlures ou d’escarres [145].

Dans notre série, la prévalence de portage de Pseudomonas aeruginosa

multirésistant à l’admission aux services de réanimation a été de 5%, cette

proportion restait un peu faible en comparaison avec les résultats de l’étude

réalisée par Bertrand et al. [147] qui a porté sur un effectif très important (1646

patients) et qui a rapporté que pendant 30 mois, un total de 314 patients sur

1646 patients admis en deux services de réanimation ont présenté au moins un

prélèvement positif à Pseudomonas aeruginosa, dont 166 étaient considérés

comme infectés (prélèvement à visée diagnostique positif) et 148 sur 1646 soit

8,9% ont été simplement colonisés (prélèvement à visée de dépistage positif)

[145,147].

67

Dans notre serie, tous les patients identifiés porteurs de Pseudomonas

aeruginosa multirésistant avaient des antécédents d’hospitalisation et

d’antibiothérapie. Carpentier et al. ont trouvé que le portage peut conduire à

l’infection lorsqu’il existe une forte charge bactérienne associée à des facteurs

favorisant l’expression de la virulence et que les hospitalisations itératives

nécessaires au bilan d’extension de la maladie et les antibiothérapies

probabilistes à large spectre pour traiter un épisode infectieux, est à l’origine

d’une colonisation par des bacilles naturellement résistants et aptes à acquérir de

nouvelles résistances, comme Pseudomonas aeruginosa [146]. D’autre auteurs

ont rapporté que les patients sous ventilation assistée deviennent souvent

colonisés à Pseudomonas aeruginosa et que ce risque augmente avec la durée

de ventilation [144,148, 149]. Ainsi, Thuong a rapporté d’une part, l’association

entre ventilation mécanique et acquisition du portage de Pseudomonas

aeruginosa et d’autre part, que l’utilisation d’antibiotiques inefficaces sur ce

germe augmente le risque de colonisation ou d’infection dans les unités de soins

intensifs et de réanimation [150].

Acinetobacter baumanii résistant à la Ticarcilline et la Céftazidime

Acinetobacter baumannii est un des pathogènes les plus fréquemment

responsables d’infection nosocomiale chez les patients de réanimation. Dans

l’étude de prévalence européenne EPIC, Acinetobacter baumannii est le

septième agent responsable d’infection nosocomiale [151]. Cette bactérie ne

nécessite pas de condition nutritionnelle ou de substrats particuliers pour leur

croissance, elle est capable de survivre dans des conditions rudimentaires, même

68

en présence d’antiseptiques, elle a une imperméabilité de paroi qui la rend

naturellement résistante à certains antibiotiques et elle possède une grande

diversité de plasmides qui leur donne un important potentiel d’acquisition de

résistances [152,153]. Tous ces éléments justifient la crainte que pourraient

représenter une augmentation de la fréquence de ce type d’infection et le

développement de souches particulièrement résistantes.

Dans notre étude, la prévalence de portage d’Acinetobacter baumanii a

été de (2%), ce résultat a été compatible avec les donnés de l’étude française

réalisée par Chatellier et al. dans 53 services de réanimation qui conclut à un

portage d’Acinetobacter à l’admission de 3,16% [154]. L’acquisition

(colonisation ou infection) d’une souche d’Acinetobacter baumannii peut être

expliqué par la présence de certains facteurs de risque reconnus dans la

littérature à savoir la ventilation mécanique, l’antibiothérapie large spectre, la

sévérité de la pathologie sous-jacente, la durée de séjour prolongée , la durée de

cathétérisme artériel, l’hyperalimentation, l’utilisation d’imipénème en

monothérapie, l’utilisation préalable de céphalosporine de troisième génération

[155-161].

69

CCoonncclluussiioonn

70

Nous rapportions dans cette étude un fort taux de portage de bactéries

multirésistantes (29 %) chez les patients hospitalisés en services de réanimation

(polyvalente et pédiatrique). Les bactéries multirésistantes les plus fréquentes

étaient les entérobactéries BLSE (71%). Les principaux facteurs de risque de

portage de BMR retrouvés ont été l’hospitalisation préalable et l’antibiothérapie

préalable.

A chaque fois que le laboratoire a isolé une bactérie multirésistante, le

résultat a été communiqué rapidement au CLIN qui procédé à l’application des

mesures préventives (isolement technique et géographique). En général, ce

programme aura comme avantage une diminution de diffusion des bactéries

multirésistantes en milieu hospitalier et par conséquence une diminution des

infections nosocomiales.

Les résultats de ce travail doivent être suivi par des enquêtes

épidémiologiques qui évalueront l’efficacité de ce programme de surveillance.