BILAN D’EXTENSION DU CANCER DU LARYNX

1D. Ait Ali Yahia, 1J. Y. Tanguy, 1C. Nedelcu, 1F. Thouveny, 1O. Adib, 1D. Loisel, 1C. Ridereau-zins, 1S. Willoteaux, 2M. Lograda, 1C. Aubé,

¹Service de radiologie du CHU d’Angers, France ²Service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale, EHS de Douera, Algérie

Plan • Introduction

– Épidémiologie

– Histopathologie

• Exploration

– Moyens et protocole TDM

– Modalités pratiques de l’étude TDM

• Anatomie

– Descriptive

– Radio-anatomie

• Extension

– Voies d’extensions des tumeurs laryngées

– Drainage lymphatique

• Classification TNM et imagerie

• Conclusion

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

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• Le cancer du larynx est fréquent, il représente 4 à 5% du total des cancers en France. Son pronostic est relativement bon. Un diagnostic précoce permet une chirurgie partielle qui préserve les fonctions laryngées, phonation, respiration et déglutition.

• Les indications thérapeutiques tiennent compte des modalités d’extension des tumeurs laryngées. Les envahissements tumoraux se font au travers des zones de faiblesse qui facilitent la progression tumorale.

• L’apport de la radiologie, particulièrement la TDM du larynx, est essentiel pour identifier l’envahissement de certaines régions (loge pré-épiglottique, espace paraglottique, sous-glotte….) qui contre indiquent toute chirurgie partielle.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Introduction

Fréquence en France : 4 à 5% de tous les cancers, 25% des cancers des voies aéro-digestives supérieures(VADS) et 21% des cancers de l’homme.

• Sexe: touche 7 hommes pour 1 femme.

• Age : entre 45 et 70 ans.

• Facteurs favorisants: le tabac+++, l’alcool.

• Les lésions précancéreuses: kératoses et laryngopathies chroniques.

• Exposition à certains agents chimiques : nickel, amiante, chrome.

Les cancers laryngés seraient associés au cancer colo-réctal héréditaire sans polypose (syndromes de Lynch ).

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Épidémiologie

• Ce sont des carcinomes épidermoides plus ou moins différenciés dans 95% des cas. Ils revêtent 3 types :

– Carcinome in situ, purement intra-épithéliale.

– L’épithélioma en nappe s’étend en surface en épargnant les couches profondes.

– Le carcinome épidermoïde infiltrant le plus fréquent, peut avoir un développement intra mural sans expression muqueuse ( cancer du ventricule et cancer sur laryngocèle).

• Autres variétés de carcinome: verruqueux, l’épithélioma sarcomatoide à cellules fusiformes, l’épithélioma malpighien adénoïde,, les lymphomes, les cylindromes, les carcinomes muco-épidermoïdes.

• Les tumeurs d’origine mésenchymateuses( fibrosarcome, angiosarcome, ostéosarcome….).

• Les carcinomes neuroendocrines plus rares.

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Histopathologie

• L’exploration radiologique permet:

– Un bilan d’extension local et régional.

– Une stadification de la tumeur.

– Guide l’attitude chirurgicale.

– Recherche une deuxième localisation.

• La TDM doit être systématiquement cervico-thoracique.

• L’ IRM est indiquée en cas d’allergie à l’iode, d’extension aux muscles de la langue.

• Une TEP à la recherche de métastases à distance.

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Technique et protocole d’examen

• Les repères sont pris sur le topogramme de profil pour préciser les limites supérieure et inférieure de l’examen.

• Les appareils multibarettes :

– Permettent la réalisation de coupes très fines ( 1mm).

– Ils ont un temps d’acquisition rapide (moins de 20 s) qui permet une exploration complète du pharyngo-larynx, des aires ganglionnaires et du thorax dans le même temps.

– Permettent des reconstructions multiplanaires en sagittales et frontales de très bonne qualité.

• L’acquisition spiralée permet également la réalisation de manœuvres dynamiques (Valsalva et phonation).

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Technique et protocole d’examen : TDM

• L’examen doit être réalisé avant la biopsie, les phénomènes inflammatoires post biopsies pourraient fausser l’interprétation.

• Il est composé de 3 spirales:

• 1ière spirale

– En respiration, calme et lente, étendue du cavum jusqu’à l’orifice cervico-thoracique ( 15 cm de hauteur).

– Une injection de 90cc de produit de contraste.

– Acquisition à 55 seconde.

• La tumeur se traduit par une masse infiltrante ou éxophytique rehaussée par le produit de contraste créant une asymétrie des parties molles.

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Modalités pratiques de l’étude TDM

• La 2ème spirale en mavœuvre dynamique :

– Phonation.

– Elle est centrée sur le pharyngo-larynx nécessite un entrainement du patient.

– Réinjection de 30cc de produit de contraste à 1cc/ seconde.

– Acquisition en fin d’injection.

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Modalités pratiques de l’étude TDM

• La phonation (é) permet l’ouverture des ventricules laryngés, ce qui individualise les trois étages du larynx et facilite son analyse essentiellement sur les coupes coronales.

• La 3ème spirale

– Thoracique est systématique.

– Elle fait partie du bilan d’extension à la recherche d’une 2ème localisation thoracique ou œsophagienne.

– Réinjection de 30 cc de produit de contraste à 1 cc/seconde.

– Acquisition en fin d’injection.

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Modalités pratiques de l’étude TDM

– La présence d’adénopathies médiastinales, d’ atteinte pulmonaire ou oesophagienne modifient l’attitude thérapeutique.

R!: Réadaptation des doses chez les patients de moins de 60 Kg et les patients en insuffisance rénale avec possibilité de supprimer la 3eme injection.

grande corne de l‘os hyoide petite corne Membrane thyro hyoïdienne Épiglotte Corne supérieure du cartilage

thyroïde Échancrure thyroïdienne Supérieure Aile thyroïdienne Ligament thyro-épiglottique Ligament crico-aryténoïdien Corne inf + ligt crico-thyroïdien

Larynx vue postérieure Larynx vue de face

Chaton cricoïde

Trachée

Arc cricoïde Membrane crico-thyroïdienne

os hyoïde

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Schémas Redessinés d’après EMC

Base de langue Sillon glosso-épiglottique Membrane hyo-épiglottique Loge hyo-thyro-épiglottique Membrane hyo-thyroïdienne ligament thyro-épiglottique Cartilage thyroïde pli vocale Membrane crico-thyroïdienne

Face laryngée de l’épiglotte

Bande ventriculaire ventricule

sous-glotte Cricoïde

Muscle aryténoïdien transverse

Cô

ne élastiq

ue

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coupe sagittale du larynx

Schéma redessiné d’après le Sabotta

Le larynx est subdivisé en 3 étages

I - Étage sus-glottique comprend - le vestibule laryngé - le ventricule de Morgani II- Étage glottique: -Le plancher du ventricule, -la corde vocale III- Étage sous-glottique - Face inf des cordes vocales -face post de l’anneau cricoïde

I

III

II

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coupe coronale du larynx

Schéma redessiné d’après le Sabotta

Membrane hyo- thyroïdienne

Cartilage thyroïde

Espace para glottique

Cône élastique

Muscle vocal

Cartilage cricoïde

trachée

Cartilage épiglottique

Face laryngée de l’épiglotte

Saccule

Bande ventriculaire

Ventricule

Corde vocale

sous-glotte

Glande thyroïde

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coupe coronale du larynx

A B C D E

B C

A B

C D E

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Radio-anatomie: coupes axiales

A- au niveau de l’os hyoïde , B- au niveau du cartilage thyroïde, C- Plan glottique , D- au niveau sous-glottique proximal, E- sous glotte distal.

A B C D E F G

A- os hyoïde, B-cartilage thyroide,C-bande ventriculaire, D- ventricule, E- corde vocale, F-sous-glotte, G- cartilage cricoïde

Radio-anatomie: coupe frontale

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

•Os hyoïde (flèche rouge)

•Vallécule (flèche orange)

•Pli glosso-épiglottique (flèche marron)

•Pli pharyngo épiglottique (flèche verte)

•Paroi postérieure du pharynx (flèche bleue)

•Epiglotte (flèche jaune)

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coupe axiale : au niveau de l’os hyoïde

•Cartilage thyroïde (flèche rouge)

•Ligament thyro-epiglottique (flèche orange)

•Epiglotte (flèche verte)

•Repli aryépiglottique( flèche jaune)

•Sinus pyriforme ( flèche bleue)

•Paroi pharyngée postérieure (flèche rose)

•M. constricteur pharyngé ( flèche rose)

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Coupe axiale : au niveau du cartilage thyroïde

•Commissures antérieure et postérieure ( flèche rouge).

•Corde vocale( flèche orange)

•Espace para-glottique ( flèche marron)

•Cartilage aryténoïde (flèche jaune)

•Muscle inter-aryténoïdien (flèche verte)

•Jonction Thyro-aryténoïde (flèche rose)

•Processus vocal aryténoïdien (flèche bleue)

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coupe axiale: plan glottique

•Commissure antérieure (flèche rouge)

•Cartilage thyroïde (flèche orange)

•Cartilage cricoïde (flèche marron)

•Fond du sinus piriforme ( flèche verte)

•Paroi postérieure de l’hypopharynx (flèche bleue)

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Coupe axiale : Région sous glotte distale

•Membrane cricothyroidienne (fleche rouge). •Cartilage cricoïde (flèche orange). •Glande thyroïde (flèche marron). •Articulation cricothyroidienne ( flèche bleue). •Corne inférieure du cartilage thyroïde (flèche rose). •Œsophage cervical (flèche jaune).

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coupe axiale : sous-glotte coupe distale

•Ouverture des ventricules laryngés

(flèche rouge)

•Bande ventriculaire (flèche

verte)

•Corde vocale (flèche Bleue)

•Sous-glotte ( flèche orange)

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Radio-anatomie: coupe frontale en phonation

•Base de langue (flèche rose) •La vallécule (flèche rouge) •Epiglotte (flèche bleue) •Loge HTE (flèche verte) •Os hyoïde flèche orange) •Cartilage thyroïde (flèche marron) •Chaton cricoïdien (flèche jaune)

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Radio-anatomie: Coupe sagittale

• Il existe au niveau du larynx :

– Des zones de résistances qui constituent des barrières à l’extension tumorale.

– Des zones de faiblesse, voies naturelles à l’envahissement des structures laryngées.

• Ces extensions conditionnent les indications chirurgicales :

– Chirurgie partielle conservatrice.

– Chirurgie totale ou totale élargie.

• Le bilan radiologique :

– est indispensable pour explorer ces régions ( espace para-glottique, loge pré-épiglottique et sous-glotte) inaccessibles à l’examen clinique et dont l’envahissement contre indique toute chirurgie partielle.

– Il apprécie l’envahissement des structures de voisinage qui conduisent à des pharyngo-laryngectomies, des résections de base de langue….

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Voies d’extensions des tumeurs laryngées

• Barrière intra-laryngée

– Le cône élastique ou membrane crico-vocale.

– Ce ligament constitue une barrière à la propagation des tumeurs sus glottiques vers la sous-glotte à travers l’espace para-glottique.

• Barrière extra-laryngée

– Les membranes hyo-épiglottique et thyro-épiglottique :

• Empêchent l’envahissement de la base de langue.

• Offrent une résistance relative à l’extension vers les plans pré-laryngés à travers la loge pré-épiglottique.

– Les cartilages cricoïde et thyroïde.

Ces cartilages subissent une métaplasie osseuse et perméation vasculaire avec

l’âge. Ils constituent alors une voie de propagation le long des vaisseaux.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Les barrières anatomiques

épiglotte Os hyoïde

Membrane hyo-thyroïdienne

membrane thyro-cricoidienne

Cartilage cricoïde

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Les barrières anatomiques

Ligament hyo-épiglottique

Cartilage thyroïde Le cône élastique : crico-vocal

Redessiné d’après EMC

• Extension intra-laryngée

– L’épiglotte au travers des orifices cribriformes.

– Le ligament thyro-épiglottique permet l’envahissement de la loge pré-épiglottique.

– L’espace para-glottique, situé entre le cône élastique en dedans et en bas, le cartilage thyroïde latéralement. C’est une voie d’extension vers le bas des cancers sus-glottiques.

– L’existence d’une laryngocèle permet une extension tumorale vers le vestibule.

• L’extension extra-laryngée

– La membrane crico-thyroïdienne, peu résistante, c’est une voie d’extension extra-laryngée des cancers glottiques et sous-glottiques.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Les zones de faiblesse

Zones de faiblesse: 1-Cartilage épiglottique, 2-Ligament thyro-épiglottique, 3-Laryngocèle, 4- Cartilage ossifié, 5- Espace para-glottique.

Redessinés d’après EMC

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Les zones de faiblesse

1

2

3

4 5

• L’étage sus-glottique et l’étage sous-glottique sont séparés sur le plan du drainage lymphatique par le plan glottique qui est pauvre en lymphatique.

• Les deux étages sont totalement indépendants.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Drainage lymphatique

L’étage sus-glottique se draine dans:

•Les ganglions des chaines jugulaires internes sous-digastrique •Les ganglions sus-omo-hyoïdien.

L’étage sous-glottique se draine dans :

•Les ganglions de la chaine jugulo-carotidienne au niveau des ganglions sus-omo-hyoïdiens. •Les ganglions pré-laryngé •Les chaines récurentielles

1

2

6 S

3

5

4

6 I 6 I

Redessiné d’après Menegaux (Médecine thérapeutique)

Étage sus-glottique

Étage glottique

Étage sous-glottique

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

•T1 : tumeur limitée à une sous localisation de l’étage sus-glottique avec mobilté normale des cordes vocales.

•T1 : tumeur limitée à une ou deux cordes vocales (pouvant envahir la commissure antérieure ou postérieure), avec mobilté normale.

─T1 a : tumeur limitée à une corde vocale. ─T1b : tumeur envahissant les deux cordes vocales.

•T1 : tumeur limitée à la sous-glotte.

Classification TNM en fonction des différentes régions

• Lésion T1 sus-glottique du repli ary-épiglottique droit dépassant la ligne médiane.

• Ses rapports:

– Latéralement avec l’aile thyroïdienne (flèche jaune).

– En bas et en arrière avec le cartilagearyténoïde. (flèche bleue).

– Son extrémité supérieure se termine dans le repli au contact de la corne supérieure du cartilage thyroïde en dehors (flèche rouge).

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coronale Axiale Coronale Sagittale

• Lésion T1a glottique

– Asymétrie des cordes vocales avec épaississement de la corde vocale droite (flèche rouge).

– Condensation du cartilage aryténoïde (flèche verte) et de l’aileron droit du cartilage thyroïde (flèche orange) réactionnelle.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Axiale Sagittale Axiale La photo ne correspond pas aux images radiologiques

• T1 sous-glottique • Tumeur infiltrante de la sous-glotte gauche.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

La photo ne correspond pas aux images radiologiques

Étage sus-glottique

Étage glottique

Étage sous-glottique

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

•T2 : Tumeur envahissant plus d’une sous localisation de l’étage sus-glottique ou glottique ou extraglottique (muqueuses de la base de la langue, vallécule, paroi interne du sinus piriforme) avec mobilité normale des cordes vocales.

•T2 : tumeur envahissant l’étage sus-glottique ou sous-glottique, et/ ou diminution de la mobilité glottique.

•T2 : Tumeur étendue au plan glottique avec mobilité normale ou diminuée.

Classification TNM en fonction des différentes régions

• Lésion T2 sus-glottique

– Épaississement rehaussé du repli ary-épiglottique gauche (flèche rouge), et la vallécule homolatérale ( flèche bleue).

– Pas d’ envahissement de la loge hyo-thyro-épiglottique.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Axiale

Axiale

• Lésion T2 N2 sus-glottique

–Lésion des trois replis droits intéressant la vallécule droite (flèche jaune), étendue au sillon glosso-amygdalien (flèche rouge), à l'épiglotte (flèche verte), se prolongeant vers le repli ary-épiglottique droit (flèche bleue) atteignant la bande ventriculaire (flèche rose) et la loge pré-épiglottique (flèche orange).

─ Adénomégalies nécrotiques ( flèche marron)

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Axiale Coronale Axiale Axiale

Sagittale

• T 2 glotto sus-glottique ─ Tumeur ulcéro-bourgeonnante de

l’hémilarynx droit: Bande ventriculaire. Ventricule. Corde vocale.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

La photo ne correspond pas aux images radiologiques

• T2 sous-glottique ─ Tumeur infiltrant de la commissure antérieure, la corde vocale et la sous-

glotte gauche

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

La photo ne correspond pas aux images radiologiques

• T 2 glotto sus-glottique ─ Tumeur bourgeonnante glotto-sus-glottique : Commissure antérieure, cordes vocales,pied de l’épiglotte ventricule Bandes ventriculaires, sous-glotte à droite

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Les photos ne correspondent pas aux images radiologiques

•T4a : Tumeur envahissant le cartilage cricoïde ou le cartilage thyroïde et/ou les tissus extralaryngés, c’est à dire la trachée, les tissus mous du cou dont les muscles profonds ou extrinsèques de la langue (génioglosse, hypoglosse, palatoglosse et styloglosse), les muscle sous-hyoïdiens, la glande thyroïde et l’œsophage. •T4b : Tumeur envahissant l’espace pré-vertébral, les structures médiastinales ou englobant l’artère carotide. .

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

•T3 : Tumeur limitée au larynx avec fixation glottique.

Classification TNM en fonction des différentes régions

• Lésion T3

– Rehaussement muqueux et sous-muqueux suspect occupant la loge HTE (flèche verte).

– Il atteint les deux replis ary-épiglottiques (flèches bleue).

– Remonte à gauche jusqu'au niveau de la vallécule (flèche rouge) venant au contact de la corde vocale gauche (flèche orange).

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Axiale Axiale Axiale Sagittale

Sagittale

• T3 glottique ─ Tumeur ulcéro-infiltrante occupant la bande ventriculaire gauche, le ventricule,

la corde vocale, la commissure antérieure et la sous-glotte dépassant la ligne médiane en sous-glottique.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Les photos ne correspondent pas aux images radiologiques

• Lésion T4 : de l'étage sus-glottique droit étendue à la base de langue qui touche: – La bande ventriculaire, le sillon glosso-épiglottique latéral droit,

le plancher buccal. – Partie postérieure du mylo-hyoïdien droit (flèche rouge). – Le génio-hyoïdien est atteint de façon bilatérale (flèche verte). – La partie postérieure du ventre antérieur du digastrique(flèche

orange).

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Coronale Sagittale Axiale

Coronale

• Chez ce même patient la tumeur: – Traverse la membrane hyo-thyroïdienne au-dessous

pour s'étendre vers les parties molles (flèche marron).

– Au niveau hyoïdien, la lésion entoure et modifie la grande corne de l'os hyoïde du côté droit (flèche rose).

– Au-dessous, elle est responsable d'une densification du cartilage thyroïde( flèche jaune).

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Axiale Sagittale

Axiale

Axiale

• Lésion T4b rétrocricoidienne

– Lésion tumorale rétro-cricoïdienne (flèche rouge), au contact intime avec la bouche œsophagienne (flèche bleue).

– Extension sus-glottique: sinus piriformes(flèche rose) et mur pharyngé (flèche verte).

– Infiltration épiglottique et des replis ary-épiglottiques (flèche orange).

– Condensation (flèche marron) et lyse (flèche marron) de la face postérieure du cricoïde.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

Sagittale

Axiale Axiale Sagittale

•Lésion T4 ─ Tumeur du mur pharyngo-laryngé extériorisé au niveau de la bande ventriculaire droite.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

La photo ne correspond pas aux images radiologiques

• La TDM est un examen incontournable dans l’exploration du pharyngo-larynx .

– Il permet de situer la lésion, d’apprécier ses extensions loco-régionales et à distance.

– Il guide la prise en charge thérapeutique.

– il permet d’établir un pronostique.

• Ce qu’il faut préciser:

– Le siège exact de la lésion : glottique, sous-glottique, sus-glottique, les trois étages ou dépassant le larynx.

– L’envahissement des régions qui contre indiquent la chirurgie partielle (sous-glotte, espace paraglottique et loge pré-épiglottique ).

– L’envahissement des régions voisines nécessitant une reconstruction ( hypopharynx, base de langue, trachée….).

– Le statut ganglionnaire.

– Une deuxième localisation.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

• Dans les atteintes glottiques rechercher :

─ Une atteinte de la commissure antérieure, voie de propagation à la corde vocale controlatérale.

– Une propagation au cartilage thyroïde siège de condensation, d’ érosion ou de lyse franche.

– Une extension au pied de l’épiglotte, à loge pré-épiglottique, aux espaces paraglottiques se traduisant par la perte de visualisation de l’espace graisseux.

– Envahissement de la commissure postérieure.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

• Les cancers sus-glottiques rechercher:

– Une extension au plan glottique.

– Une atteinte de la vallécule et la base de langue.

– Un envahissement de la loge pré-épiglottique limité ou massif.

– Une atteinte du cartilage thyroÏde.

• Les cancers sous-glottiques :

– Ils sont rares, généralement se sont des tumeurs glottiques étendues à la sous-glotte.

– Rechercher une extension à la trachée.

– Extension pré-laryngée.

Introduction Exploration Anatomie Extension Classification Conclusion

QCM N°1

• Le larynx est subdivisé en trois étages quels sont les réponses fausses :

1. L’étage glottique.

2. L’étage pseudo-glottique.

3. L’étage épiglottique.

4. L’étage sous-glottique.

5. L’étage sus-glottique.

QCM N°2

• Les cancers du larynx sont (réponses justes) :

1. le plus souvent des carcinomes épidermoïdes indifférenciés.

2. Ils sont plus fréquents chez l’homme à partir de 50 ans.

3. Ils sont fortement liés à la consommation de tabac.

4. Ils peuvent avoir une relation avec le virus HPV.

5. Ils sont de très mauvais pronostique.

QCM N°3

• L es modalités d ’extension du cancer du larynx se font à travers des zones de faiblesse (réponses justes) :

1. La membrane crico-thyroidienne

2. La membrane thyro-hyoidienne

3. Le cartilage épiglottique

4. La membrane hyo-épiglottique

5. Le cartilage thyroide ossifié

Réponses QCM

• N° 1: réponses fausses 2 et 3.

• N° 2: réponses fausses 2, 3, 4.

• N° 3: réponses justes 1, 3 et 5.

Bibliographie

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• Hermans R. Laryngeal neoplasms. In : Head and Neck cancer Imaging. Springer Edition; 2006 : chapiter 4.

• Prades J.-M, Reyt E. Cancer du larynx. EMC : 20-710-A-10, 2013

• Chevalier D, Dubrulle F, Vilette B. Anatomie descriptive, endoscopique et radiologique du larynx. EMC ORL, 20-630-A-10, 2010.

• Luboinsky B, et Schwaab G. Cancer du larynx- EMC, ORL 207 10 A10 et A20, 12-1980.