Imagerie cardiaque en pratique libérale : mes protocoles.pour que l’imagerie en coupe prenne toute la place qu’elle mérite dans les guidelines – Insister auprès des tutelles

Imagerie cardiaque en pratique libérale : mes

protocoles.

Matthieu Lapeyre, Daniel Colombier, Eric Bruguière, Marjorie Salel, Brice

Domenech,

JFICV 2018Beaune

• La formation est longue

• C’est un peu limité et toujours pareil

• C’est chronophage

• C’est toujours en Urgence et il va falloir se lever la nuit

• Il faut un plateau technique très onéreux

• C’est pas très rentable « en privé »

• C’est difficile de travailler avec les cardiologues

• La spécialité est mal défendue et de toute façon, ce sont les cardiologues finiront par faire « leur imagerie »

Les idées reçues

• La formation est longue

• C’est un peu limité et toujours pareil

• C’est chronophage

• C’est toujours en Urgence et il va falloir se lever la nuit

• Il faut un plateau technique très onéreux

• C’est pas très rentable « en privé »

• C’est difficile de travailler avec les cardiologues

• La spécialité est mal défendue et de toute façon, ce sont les cardiologues finiront par faire « leur imagerie »

Les idées reçues : Action des protocoles et organisation

• Incontournable

– Savoir ce que l’on fait et pourquoi on le fait

– Discussion pluridisciplinaire (cardio, chirurgiens, médecins nucléaires, etc..)

• Accessible

– CHU

– Congrès

– EPU

– Littérature

La formation

• 3 vaisseaux mais

– Clinique

– Intrication morphologie / fonction

– Complémentarité des techniques

• Discipline variée et « en perpétuel mouvement »

– Rythmologie

– Valves (TAVI, minithoracothomies, mitrale)

– Auricule

– Cardiopathie congénitale

Diversité de la pathologie

• C’est FAUX en scanner

– Progrès des imageurs

– Progrès des logiciels de post traitement

– Courbe d’apprentissage

– Coroscanner = EP = TAP onco

– Respect des reco = beaucoup d’examens normaux faciles interpréter

Chronophage

SCANNER : Activité croissante

Scanner : activité croissante

- Répondre à la demande

- Et rapidement (douleur thoracique, CDT..)

- Intégrer cette activité à une activité extra-cardiaque (Contingentement des scanners).

Problématique….

Organisation des protocoles ?

Rétrospectif

• Positif :– Robuste

– Reconstructions possibles

• Négatif :– Long

– Irradiation plus importante(x3)

Prospectif

• Positif :– Irradiation faible

– Fenêtre de Reconstructions possibles

• Négatif – Sensible aux troubles du

rythme

– Taux d’échec

Protocoles de scanner

Acquisition

One-step : Flash

• Positif :– Rapide

– Irradiation minime

• Négatif :– Extrêmement sensible

aux troubles du rythme

– Résolution spatiale

– Taux d’échec



AGE, Compliance, Prévalence, Fréquence cardiaque

FLASH

PROSPECTIF

RETROSPECTIF

• Lequel choisir ?

• Temps préparation,

• Temps acquisition

• Temps reconstruction

• Temps traitement,

• Mais Temps explication au patient…

Score calcique

• Examen de qualité,

• Robustesse (peu échec)

• Résultats faciles à traiter

• Imageur

• Rythme régulier

• Compliance

• Faible prévalence

• Faible calcifications

Que chercher?…

• Examen de qualité, • Imageur

Amélioration des protocoles

- Taux d’échec décroissant avec la rapidité- Le facteur le plus discriminant est le Trotation (/2

si bitube).- Qualité et rapidité des reconstructions - Compatibilité (qualité et rapidité) avec le serveur.

- Ex pasteur : Bitube siemens et intellispace Portal Philips

- Double energie très chronovore (embouteillage des données de reconstruction)

• Robustesse (peu échec) • Rythme régulier

• Compliance

Amélioration des protocoles…

- Personnel dédié : Infirmière- Explication en cabine et répétition apnée

- B-Bloquants : - Ténormine IV, 1 ampoule de 5 mg dans 10 ml.

- Injection de 1 mg si pas d’effet a 30 sec , +1 mg, etc..

- Attention au RA serré (TAVI interdit !)- Action rapide, réduction et stabilisation rythme- Beaucoup plus facile que Brévibloc- Beaucoup moins cher que Procoralan- Adaptation du protocole au rythme obtenu

• Robustesse (peu échec) • Rythme régulier

• Compliance

Amélioration des protocoles...…

- Si FC < 60 ET Stable ET faible prévalence prétest- FLASH

- Si FC < 80 Et stable ET Faible prévalence- Prospectif

- Si FC> 80 OU Instable OU Forte prévalence- Rétrospectif avec fenêtre d’exploration

- Plus près de la systole si rapide




• Données Faciles àtraiter

Augmentation du Rapport Contraste/bruitpar hausse du contraste : baisse des KV

Fonction de l’IMCSi < 25 : 90 voir 80 kvSi > 25 : 100 kv





Vasodilatation coronaires par TRINITRINE sous linguale• Augmentation calibre coronaire saine (30 %).• Gain de temps pour examen normal du jeune (spasme)

CIHypotension (>100 mm Hg)Insuffisance cardiaque sévère

PRECAUTIONSur patient allongéExpliquer (céphalées)





Augmentation du Rapport Contraste/bruit•Par réduction bruit : Reconstructions itératives

• GE : ASIR• Philips : I DOSE, i MR• Siemens : IRIS, SAFIRE, AMIR• Toshiba : AIDR

- Baisse du Beam hardening- Baisse du bloomingPour qualité identique, baisse 50 % dose

Geyer et alli, RADIOLOGY, 2015

En dehors des coronaires ?

Veines pulmonairesBilan malformatifAorte Ascendante (hors valve)

TAVI

Valves

FLASH

PROSPECTIF systole puis Mb Inf

FULL DOSE

• Chronophage

– Finalement assez peu de progrès techniques sur la durée des acquisitions

– Problème des logiciels de post traitement encore assez fastidieux

• Pour s’en sortir

– Cibler la demande permet d’ Adapter les protocoles

– Former les manipulateurs

– Adosser une activité ostéo articulaire en parallèle

– Miser sur l’intelligence artificielle…?

IRM

Les familles de séquence

• Mise évidence de l’oedeme myocardique : T2 stir

• Mise en évidence de la fibrose : Gado et Rehaussement tardif.

• Etude de Fonction : cine

• Surcharge : T1 et T2 mapping

• Vitesse flux, gradient : codage phase

IRM : 3 axes d’amélioration :

Les Plans• Etude VG : petit axe

• Etude apex : 4 cav ou long axe

• Etude VD : axial strict

• Etude Valve ao ou pulmonaire : LVOT ou RVOT

• Etude valve mitrale ou tricuspide : axial ou 4 cavités

IRM : 3 axes d’amélioration

En fonction de chaque patient ou chaque pathologie : protocole spécifique !Ce qui est délétère est le systématique par ce qu’on ne sait pas ce

qu’on cherche ou parce que le radiologue est absent…

• Cine petit axe

• Perfusion

• Ciné 4cav et ciné Long axe VG

• TI-scoot

• Rehaussement : 6, 8 et 10 mn, PSIR

IRM : Protocole base

Un complément selon pathologie

• Myocardite : + T2 STIR

• CMH : + T1 mapping, +/- Codage de phase

• CMD : + T1 mapping

• VD : + Ciné axial strict

IRM : solution protocole

IRM : 3 axes d’ amélioration

Long Axe Ciné 3 coupe

Perfusion 4 coupes pt axe

Ciné Petit axe (5-6 apnées)

Ciné 4 cav 3 coupes/1 apnée

TI scout

VIAB Petit axe TI

VIAB long axe TI+5ms

VIAB 4 cav TI+10ms

PSIR Petit axe TI+10ms (pas auto)

Séquences supplémentaires : T1 mapping post gado, Vélocimétrie, etc..

T1 mapping

T2 STIR

GADO

Ciné Axial strict (5-6 apnées)

• C’est VRAI mais c’est un avantage :

– Stimulant sur le plan intellectuel

– Up to date pour les autres activités (dosimétrie)

– Avancées constantes :

• CT

– Acquisition rétrospectives / prospectives / One beat

– Vitesse de rotation : 0,33 / 0,27 / 0,22 sec

– Détecteurs larges : 4 / 8 / 16 cm

– Bitube / Pitch élévé (Flash, Force)

– Perfusion / double énergie

• MRI

– PSIR

– Mapping T1, T2

• Fusion d’image CT/IRM/Scinti/Electrophy

Plateau technique onéreux

• FAUX en scanner si

– Travail en équipe médicale

– Collaborateurs formés (manips, infirmière)

– Structure adaptée et dédiée

– Relation avec un SAU ou un Chest Pain Unit

• La preuve : on cherche un associé!

Pas rentable

• Encore un peu VRAI en IRM mais

– 1 examen = 20/30 mn vs 10/15 mn (osteo)

– Equipe de techniciens rodée

– Examen ciblé avec réponse à une question bien formulée

– Discussion avec les ARS pour des autorisations dédiées

– Nécessité de conserver cette activité dans l’activité radiologique car sinon risque de perdre du temps d’exploitation

Pas rentable

• Ce n’est pas toujours un « long fleuve tranquille » car

– Certains sont aussi comme nous des imageurs!

– Habitudes de travail et/ou désir d’autarcie

• Avantages de leur discipline pour une collaboration :

– Côté pragmatique

– Dynamisme et volontarisme

• Les solutions :

– Multiples et variées et surtout variables en fonction des conditions d’expertise et d’exercice locales …et des individus!

– Dans tous les cas, privilégier :• La valeur ajoutée du radiologue

• La maitrise de l’outil technique (autorisations, locaux, relations avec l’établissement, etc..)

• Favoriser la multidisciplinarité / collaboration qui engendre un effet volume « gagnant/gagnant » surtout pour le patient!

Les cardiologues…

• Source de notre présence ici aujourd’hui et de notre engagement

• Indispensable car l’imagerie en coupe fait partie de notre cœur de métier

– Pas seulement pour des raisons corporatistes ou financières

– Mais parce que le radiologue peut et doit apporter sa valeur ajoutée

Défense de la spécialité

• Comment :

– Informer, motiver et former les plus jeunes

– En luttant contre certaines craintes ou idées reçues dont certaines sont maintenant dépassées

– Intensifier la veille scientifique auprès des instances (HAS) pour que l’imagerie en coupe prenne toute la place qu’elle mérite dans les guidelines

– Insister auprès des tutelles pour obtenir une revalorisation de certains actes

– Se faire reconnaître comme de vrais collaborateurs auprès de nos confrères cardiologues

• Pourquoi :

– Conserver l’imagerie cardiaque en coupe en radiologie libérale et la développer car nous sommes convaincus qu’elle est promise à « un avenir brillant »

Défense de la spécialité

• Protocole :

– Adapté a chaque situation (formation manips a la pathologie )

– Gain de temps initial MAIS …

Imagerie Cardiaque en pratique libérale

Le temps se gagne aussi sur le post-traitement….

Documents

Imagerie cardiaque en pratique libérale : mes protocoles.pour que l’imagerie en coupe prenne toute la place qu’elle mérite dans les guidelines – Insister auprès des tutelles