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Imagerie des AIT*
Marie Tisserand, Alexandre Ladoux, Laurence Legrand, Myriam Edjlali, Denis Trystram, Olivier Naggara, Jean-François Meder, Catherine Oppenheim
* Ici AIT = déficit transitoire < 24h
2
AIT et Imagerie : Recommandations
• “D’autant plus rapidement que l’on est proche du déficit …”[HAS, 2004]
• < 24 h post AIT (récent !)[AHA, 2009] – Idéalement par IRM avec Diffusion
– Imagerie non invasive des artères cervico-encéphaliques (Class I, Level of evidence 1)
Stroke. 2009;40:2276-2293; Jauch et al Stroke 2013.
3
Buts de l’imagerie
• DIAGNOSTIC :
– Eliminer hématome (exceptionnel)
– Confirmer l’origine vasculaire des symptômes
• ETIOLOGIE : Déterminer la cause
• PRONOSTIC : Identifier les patients à « haut risque » de récidive
Notre Protocole “AIT” en IRM T2 *
FLAIR (T2)
Diffusion « optimisée »
ARMintracrânienne
Perfusion ASL
ARM cervicale avec injection
1 min
2 min
3 min
2.30 min
4-5 min
2-3 min
Syndrome cérébelleux, marche ébrieuse avec hypotonie
des 4 membres. Durée< 2 h.
Brazzelli M, et al. BMJ Open 2013;3: e003359.
Diffusion FLAIR T2*
5
Scanner Diffusion
ARM
Diagnostic
TDM : possible ischémie (4.3%), dont 1/3 confirmé par IRM ! Forster et al. Eur Neurol. 2012
IRM : un outil diagnostique
Durée 60 min. IRM H24
7
Caractéristiques
• Petite taille 1,2
• Souvent multiples (50%) 1,2
• Dans le territoire symptomatique (90%) 1,2
1. Ay et al. Ann Neurol 2005; 2. Lamy et al. Eur Radiol 2007
Diagnostic
Dysartrie + manque du mot. Durée 1 heure
8
Quid de l’ADC ?
Baisse ADC = 15%
ADC modérément diminué
Diagnostic : ADC
Lamy et al. Eur Radiol 2005
Souvent normal en cas de petite lésion
Diagnostic : ADC
Donc, l’ADC n’a de valeur que s’il est bas
Le lendemain …
Diffusion “haute résolution”
10
Oedème post-critique
Diagnostic
Faux positifs en diffusion
11 1. Bartsch T, Brain 2006; 2. Sedlaczek O, Neurology 2004; 3. Huber R, J Neurol 2002;
4. Cianfoni A, Arch Neurol 2005; 5. Bartsch et al. Lancet Neurol 2010;
• 85% des ictus amnésiques !1
– 3T, Coupes coronales,
– 3mm, b = 2000
• CA12
• Pas de séquelle4
Suivi
[5]
[5]
[5]
Diagnostic : Faux Homme 70 ans,
Episodes de Paresthésies et déficit moteur gauche transitoires
Apoil M, et al. CVD 2013
Un mode d’entrée dans l’angiopathie amyloide !
13
• Que le déficit est d’origine vasculaire !
• Diffusion positive =infarctus cérébral
Que signifie une Diffusion positive ?
IRM initiale
Diffusion
Suivi
T1 FLAIR T2
Oppenheim AJNR 2006; Inatomi Neurology. 2004;
Diagnostic
Quand attendre une Diffusion ?
• Déficit moteur1
• Aphasie
• Durée du déficit1-6
– 22 études : 50/507
• Fibrillation auriculaire
• Stenose carotide ou intracranienne
1. Shah et al. Stroke 2007 (n=808);
2. Kidwell 1999; 3. Engelter 1999;
4. Rovira 2002; 5. Crisostomo 2003;
6. Lamy 2005. 7. Brazzelli et al. 2013;
8. Jauch Stroke 2013
Diagnostic
• 9078 patients, 47 études [7]
34.3% Diffusion (min 9 %- max 67%)
N’exclue pas l’origine vasculaire du déficit
Que signifie une Diffusion négative ?
• Diagnostic différentiel – D’autant plus probable que déficit dure longtemps
• Ischémie peu sévère ?
• Lésions trop petites ?
Diagnostic : Faux (-)
16
Diffusion Standard
3 directions
Epaisseur : 6 mm
50 secondes
Diffusion optimisée
9 directions
Epaisseur : 3 mm
3.30 min
Bertrand et al. AJNR 2008
Diagnostic : Faux (-) 1.5 Tesla
Comment optimiser la diffusion à 1.5 T?
• Augmenter b ? Purroy et al. J Neuroimaging 2013
Et à 3T… Comment faire ?
FLAIR 3 dir., b=1000 3 dir., b=2000 DTI, 15 dir. ADC
?
20 sec
3 min
b=1000 s/mm2,
Voxels : 1.8 x 1.8 x 5 mm
3 directions de diffusion
b=1000 s/mm2,
Voxels : 0.9 x 1.2 x 3 mm
13 directions de diffusion
Evolution temporelle des lésions en diffusion
• Diffusion trop précoce ?
• Diffusion + associée à délai imagerie plus long*
H7 H24 H5 H20
Diagnostic : Faux (-)
Carpentier et al. J Neuroradiol 2012; Morita et al. Neuroradiology. 2013
*Miyagi et al. J Stroke Cereb Dis 2013.
H13 H36
IRM < 24 h (OR=1.39 [1-1.93])3
Capture it or loose it ! Diagnostic : Faux (-)
1. Shah et al. Stroke 2013. 2. Carpentier et al. J Neuroradiol 2012; 3. Moreau et al. Stroke 2013.
4. Brazzelli et al. Ann Neurol 2013
Analyse poolée : pas d’association Diffusion et délai IRM 4
21
Risque x7 si Diffusion +
• 479 AIT avec IRM < 24h et suivi clinique
• J7 : 5.2% stroke [1]
1. Ay et al. Stroke 2009. 2. Song et al. Stroke 2013
Pronostic
Diffusion et Pronostic
• 239 AIT. IRM < J7
• J90 : 12.1 % stroke [2]
Score ABCD3-I
Adapted From Lancet Neurol, 2010 : 9 : 1060-69
Total = 9 / 13 points : Haut risque
ABCD3-I
Age 60 yrs 1
BP 140/90 1
Speech impairment without weakness 1
Unilateral weakness 2
Duration 10-59 min 1
Duration 60 min 2
Diabetes mellitus 1
Dual TIA 2
Ipsilateral 50% carotid stenosis 2
Acute DWI changes 2
Total 0-13
APRES CHIRURGIE
Homme, 65 ans,
Normotendu.
Déficit moteur droit.
Durée 90 min
AIT récent : bilan imagerie < 24 h
Neuroimagerie peut :
Exclure une lésion non vasculaire
Confirmer l’origine vasculaire du déficit
Identifier les patients à haut risque de récidive
o Diffusion
o Imagerie des artères cervico-encéphaliques
Trouver la cause
CONCLUSION