Upload
nguyenanh
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
IMAGERIE DES OCCLUSIONS
INTESTINALES AIGUES
Dr Nadege PEYO
Dr Hamidou DEME
UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTOLOGIE
OBJECTIFS
Différencier une occlusion fonctionnelle d’une occlusion
mécanique
Préciser le siege de l’occclusion
Determiner la cause
Rechercher les signes de gravité
PLAN
INTRODUCTION
RAPPELS
MOYENS D’EXPLORATION
DIAGNOSTIC POSITIF
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
CONCLUSION
INTRODUCTION
- Arrêt brutal ou progressif, complet ou incomplet, de la
progression aborale du contenu intestinal du fait d’un obstacle
mécanique ou de la faillite de l’activité musculaire intestinale.
- 10% des syndromes douloureux abdominaux chez l’adulte.
- ¾ des cas, le siège de l’occlusion est grêlique.
RAPPELS
RAPPELS ANATOMIQUES
INTESTIN GRELE
Duodenum, jéjunum et iléon.
RAPPELS ANATOMIQUES
INTESTIN GRELE
Jéjunum et iléon
6-7m de longueur
.
RAPPELS ANATOMIQUES
Jéjunum et iléon
AMS 15-18 branches qui
s‘anastomosent en
arcades artérielles et
donnent naissance aux
vaisseaux droits.
VMS drainage veineux
RAPPELS ANATOMIQUES
COLON
-Siège en cadre autour de l’intestin grêle.
-Environ 1,5 m de longueur
-Face externe : bandelettes longitudinales
(tænia coli) et haustrations
-Vascularisé par vaisseaux mésentériques
supérieurs (droit) et inferieurs (gauche)
RAPPELS ETIOPATHOLOGIQUES
Occlusions de type mécanique
-causes endoluminales (iléus biliaire, bézoard, invagination
intestinale aigue, fécalome)
-causes pariétales (tumeurs, sténoses inflammatoires ou cicatricielles,
hématome pariétal, endométriose)
-causes exoluminales (brides, adhérences, hernies, volvulus,
compression extrinsèque)
RAPPELS ETIOPATHOLOGIQUES
Occlusions de type fonctionnel
-causes réflexes (postopératoire, post-traumatique, pancréatite aiguë, coliquenéphrétique, péritonite aiguë, rétention aigue d'urine)
-causes inflammatoires (foyer infectieux profond, appendicite mésocœliaque, cholécystite aiguë, )
-causes vasculaires (ischémie mésentérique aiguë ou thromboseveineuse)
-causes médicamenteuses (antidépresseurs, opiacés, neuroleptiques, anticonvulsivants, antiparkinsoniens)
-pseudo-obstructions coliques
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
Occlusion mécanique gastroduodénale
Stase gastrique importante et isolée
Vomissements précoces
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
Occlusion mécanique par obstruction du grêle
Retentissement sus-lésionnel rapide:
- hyperpéristaltisme précoce disparaissant en quelques heures
- distension gazeuse abdominale par air dégluti
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
Occlusion mécanique par obstruction du grêle
- rétention liquidienne par réduction absorption liquidienne et exagération de la sécrétion; peut conduire à une stase lymphatique puis veineuse.
- décompression partielle par régurgitation gastrique et vomissements
En aval, arrêt des matières et des gaz après vidange de l’intestin distal.
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
Occlusion mécanique par obstruction colique
- Péristaltisme moins marqué
- Distension à prédominance gazeuse
- 50% incontinence valvule iléocæcale avec distension progressive du
grêle
RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES
Occlusion fonctionnelle
Réduction du péristaltisme sans modification de la
capacité intrinsèque de contraction pariétale:
-inhibition directe du muscle lisse
-inhibition nerveuse réflexe.
RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES
Examen physique soigneux:
-recherche de cicatrices abdominales
-inspection minutieuse des orifices herniaires
-recherche de signes péritonéaux ( défense , contracture)
-TR systématique ( fécalome rectal)
RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES
Malgré un polymorphisme clinique lié à la grande diversité des causes
d’occlusion intestinale aiguë, l’association de deux de ces quatre
signes cardinaux permet d’évoquer fortement le diagnostic:
- douleurs abdominales
- vomissements
- arrêt des matières et des gaz++
- météorisme abdominal.
RAPPELS CLINICO-BIOLOGIQUES
BIOLOGIE
Reste longtemps normale.
Hyperleucocytose ou des troubles ioniques en rapport avec la
déshydratation, les vomissements ou la constitution d’un troisième
secteur.
MOYENS D’EXPLORATION
MOYENS D’EXPLORATION: ASP
Rendement diagnostique relativement variable (59-93%).
1.Cliché en orthostatisme avec RD horizontal
Recherche de niveaux hydro-aériques et de signes associés (anse
sentinelle en projection d’un calcul urétéral, d’un stercolithe
appendiculaire,…).
MOYENS D’EXPLORATION: ASP
2. Cliché en décubitus dorsal avec RD vertical
- Recherche d‘images radio-opaques; de gaz dans les voies biliaires
- Meilleure appréciation de l'étendue des segments intestinaux distendus par les gaz
- Analyse pariétale
MOYENS D’EXPLORATION: ASP
Ces deux clichés doivent être complétés par un cliché
thoracique de face centré sur les coupoles diaphragmatiques:
recherche d'un pneumopéritoine (croissant gazeux sous-
diaphragmatique) .
Orthostatisme impossible: ASP en décubitus latéral
gauche avec RD horizontal .
MOYENS D’EXPLORATION:
OPACIFICATIONS DIGESTIVES
Transit du grêle
Examen long, souvent mal supporté par le patient, moins informatif
que la TDM.
Lavement opaque
Indication de plus en plus limitée aux volvulus du côlon sigmoïde,
afin d’aider au choix de l’indication d’une chirurgie ou d’une
exsufflation endoscopique. CI formelle: suspicion de complication
ou de souffrance digestive.
MOYENS D’EXPLORATION:
ECHOGRAPHIE
Enfant +++ (notamment à la recherche d’un boudin d’invagination
intestinale ou d’une appendicite aiguë) et adulte jeune sans surpoids.
En cas de doute ou de diagnostic incomplet, ne doit en aucun cas retarder la réalisation d’une TDM abdominale.
MOYENS D’EXPLORATION: TDM++
Permet :
- le diagnostic positif,
- Topographique,
- Etiologique,
- Et de gravité avec une sensibilité de 95% et une spécificité de
96%
MOYENS D’EXPLORATION: TDM
Avantages:
- étude de l’ensemble de la cavité abdominale en un
temps très rapide
-pas de caractère opérateur-dépendant
-analyse collégiale ou relecture a posteriori
-élimination des diagnostics différentiels
MOYENS D’EXPLORATION: TDM
Acquisition sans injection
Recherche de pneumopéritoine, d'hématome pariétal.
Injection de produit de contraste iodé
2mL/kg à un débit entre 2-4 mL/s au pousse-seringue électrique
MOYENS D’EXPLORATION: TDM
Acquisition au temps « artériel » (25-30s)
Etude du rehaussement des artères digestives,
nécessaire en cas de suspicion d’ischémie intestinale aiguë.
Acquisition au temps « portal » (80s)
Fondamentale, permet l’étude des parois digestives à leur
rehaussement maximal.
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN
ORTHOSTATISME
Occlusion du grêle
NHA nombreux, plus larges
que hauts, en situation centrale
de l’abdomen.
Deux principaux aspects :
bulles hydro-aériques et
arceaux hydro-aériques plus
ou moins complets.
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN
ORTHOSTATISME
Occlusion du grêle
Stase quasi exclusivement
liquidienne cliché
uniformément opaque:
rechercher le " string of pearls
sign" correspondant à des
bulles de gaz coincées contre
les valvules conniventes .
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN
ORTHOSTATISME
Occlusion colique
NHA peu nombreux, plus
hauts que larges, en situation
périphérique.
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE : ASP EN
DECUBITUS DORSAL
Valvules conniventes de
l’intestin grêle images de
plis circulaires, fins et
réguliers, traversant toute la
largeur d’un segment digestif.
A distinguer des haustrations du
côlon images de plis plus
épais et non traversants .
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :
ECHOGRAPHIE
Occlusion du grêle
Anses digestives dilatées( >25 mm), de contenu liquidien, au sein desquelles les valvules conniventes sont nettement visibles.
Occlusion colique
Distension colique segmentaire ou diffuse de plus de 6 cm de diamètre.
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :
TDM+++
Occlusion du grêle
- Dilatation intestinale >25 mm
- Le " feces sign " : image de
granité d’allure stercorale au
sein de la lumière grêlique
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :
TDM
Occlusion du grêle
Equivalent TDM du "string
of pearls sign" :chapelet de
bulles d’air coincées entre
les valvules conniventes.
TDM avec injection (temps portal), coupe
axiale.
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :
TDM
Occlusion colique
Distension colique
segmentaire ou diffuse de
diamètre >6cm.
Valvule de Bauhin non
continente: distension colique
peut être plus discrète et
s’étendre aux anses iléales.
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE :
TDM
TDM avec injection de PDCI (temps portal), coupe axiale: dilatation colique.
DIAGNOSTIC POSITIF ET TOPOGRAPHIQUE:
TDM
Mise en évidence de la zone
de transition entre segment
digestif dilaté et segment
digestif collabé:
-brutale ("signe du bec")
-progressive.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
OCCLUSIONS MECANIQUES
OCCLUSIONS
GASTRODUODENALES
OCCLUSIONS GASTRODUODENALES
1) VOLVULUS GASTRIQUE
ASP: estomac distendu, contenant du liquide et du gaz, le plus
souvent déplacé vers le haut et la gauche, avec élévation de la
coupole diaphragmatique homolatérale.
TDM +++ : diagnostic positif, préciser le type, rechercher des
complications pariétales.
OCCLUSIONS GASTRODUODENALES
2) STENOSES GASTRODUODENALES
-Primitives (tumeur gastrique antrale ou duodénale) ou
-secondaires à une compression extrinsèque (tumeur du
pancréas, pancréatite aiguë).
OCCLUSIONS GASTRODUODENALES
2) STENOSES
GASTRODUODENALES
TDM +++:
-confirmer le siège exact de l’obstacle,
-affirmer la nature pariétale ou extrinsèque de l’obstruction,
-voire d’en faire le diagnostic étiologique précis.
Pancréas annulaire encerclant le duodénum
OCCLUSIONS GASTRODUODENALES
3) SYNDROME DE BOUVERET
Complication rare de la cholécystite lithiasique chronique(< 1%).
- Migration, au travers d’une fistule biliodigestive, d’un gros calcul vésiculaire (> 2,5 cm), qui vient s’enclaver au niveau intestinal pour provoquer un syndrome occlusif mécanique.
- L’impaction lithiasique peut se faire à tous les niveaux du tube digestif : duodénum (syndrome de Bouveret), grêle (iléus biliaire classique) ou colique (iléus biliaire colique).
.
OCCLUSIONS GASTRODUODENALES
3) SYNDROME DE BOUVERET
ASP et TDM: triade de Rigler
associant distension
gastrique, calcul ectopique
en projection du duodénum
et aérobilie.
Echographie: calcul dans la
lumière duodénale,
épaississement pariétal
inflammatoire.
OCCLUSIONS DU GRELE
1 Iléus biliaire
2 Parasites
3 Bézoard
CAUSES ENDOLUMINALES
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
ENDOLUMINALES
1- ILEUS BILIAIRE
Iléon terminal (70 %)
ASP: image aérique en projection vésiculaire et calcul en situation ectopique.
Echographie: calcul échogène avec cône d’ombre postérieur au sein des anses iléales qui sont le siège d’une stase liquidienne; disparition d’un calcul intravésiculaire connu et aérobilie ont également une grande valeur.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
ENDOLUMINALES
TDM+++ : triade de Rigler (occlusion de type
mécanique du grêle, aérobilie et calcul ectopique
enclavé dans la lumière digestive).
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
ENDOLUMINALES
Calculs intra-vésiculaire et dans une anse grêle
Aérobilie
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
ENDOLUMINALES
2- PARASITES
Agglomération de vers (Ascaris Lumbricoides+++)
Iléon proximal (90 %)
TDM:
- images pseudo-tubulaires agglomérées dans la lumière
intestinale
-épaississement pariétal inflammatoire réactionnel.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
ENDOLUMINALES
3- Bézoard
Rare
Concrétion intragastrique de fibres alimentaires non digérées
(phytobézoard) ou de cheveux ingérés (trichobézoard) pouvant se
fragmenter, passer dans l’intestin grêle et causer une occlusion.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
ENDOLUMINALES
TDM:
-masse ovoide endoluminale, emprisonnant de l’air, au niveau de la
zone transitionnelle de l’occlusion;
-coexistence presque constante d’une masse d’aspect identique dans
l’estomac.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
ENDOLUMINALES
TDM après injection (temps portal). Coupe axiale et reconstruction coronale: masse intra-luminale ovoïde emprisonnant de l’air .
1Tumeurs malignes
2 Hématome pariétal
3 Maladie de Chron
4 Entérite radique
5 Invagination intestinale aigue
CAUSES PARIETALES
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
1) TUMEURS MALIGNES
Primitives (adénocarcinomes primitifs, tumeurs carcinoïdes,
lymphomes) ou secondaires.
TDM: masse tissulaire pariétale, généralement circonférentielle, fortement rehaussée après injection de produit de contraste, envahissant plus ou moins la lumière digestive.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
2) HEMATOMES PARIETAUX
Jéjunum+++
Caecum
Post traumatique, troubles de la coagulation
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
TDM: épaississement pariétal circonférentiel, régulier, homogène et spontanément hyperdense sans rehaussement après injection.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
3) MALADIE DE CROHN
Adulte jeune+++
TDM :
-atteinte rigidifiante et
sténosante de la paroi de
la dernière anse grêle
(signe hautement évocateur)
TDM après injection (temps portal), coupe
axiale .
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
3) MALADIE DE CROHN
- sclérolipomatose du
mésentère avec
surcharge graisseuse
inter-anses et "signe du
peigne " dû aux
vaisseaux droits sur le
versant mésentérique des
anses lésées.
TDM après injection (temps portal), coupe axiale et reconstructions coronale: multiples zones de sténose
circonférentielle avec épaississement pariétal de l’iléon, et aspect « peigné » des vaisseaux droits.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
4) ENTERITE POST-RADIQUE
Antécédents de radiothérapie pelvienne+++
Presque toujours Iléon
TDM: zones d’épaississement pariétal responsables de sténoses
serrées, parfois étagées, avec aspect anguleux des anses lésées
secondaire à la rétraction locale des mésos.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
TDM après injection (temps portal), coupe axiale et reconstruction
sagittale: zones de sténoses iléales longues, avec épaississement pariétal,
chez une patiente ayant été irradiée pour cancer de l’utérus.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
5) INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU GRÊLE
Cause rare d’occlusion chez l’adulte, généralement secondaire à une
anomalie organique, tumeurs bénignes+++ (lipome, polypes).
.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
5) INVAGINATION INTESTINALE AIGUË DU GRÊLE
Echographie: recherche le boudin d’invagination sous la forme
d’images concentriques en cocarde sur les coupes transversales.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
PARIETALES
TDM: aspect en cocarde
avec un classique signe du
croissant graisseux
mésentérique.
TDM avec injection (temps portal), coupe axiale
1 Brides
2 Adhérence
3 Hernie pariétale
4 Hernie incisionnelle
5 Hernie interne
6 Carcinose péritonéale
CAUSES EXOLUMINALES
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
1- Brides péritonéales
Cause la plus fréquente des occlusions intestinales aiguës d’origine
mécanique.
Pas visibles en imagerie: diagnostic évoqué en l’absence
d’argument étiologique en faveur d’une autre cause mécanique,
notamment en cas d’antécédent de chirurgie abdominale (80%
des cas).
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
1- Brides péritonéales
Deux types :
-l’occlusion simple sur bride qui correspond à une obstruction
digestive avec signe du bec et anse d’aval plate et souvent étirée;
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
1- Brides péritonéales
- l’occlusion à anse fermée avec répartition évocatrice en forme de
« C » de l’intestin qui est occlus à deux niveaux de son trajet; TDM
--> convergence des vaisseaux mésentériques vers le site
d’incarcération, infiltration souvent marquée de la graisse
mésentérique locale et parfois whirl sign en cas de volvulus
surajouté.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
TDM après injection (temps
portal), reconstruction
sagittale: anse en forme de
C; moindre rehaussement de
la paroi, laquelle apparaît
non épaissie en faveur d’une
ischémie artérielle.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
TDM après injection (temps
portal), coupe axiale:
disposition radiaire des
anses et signe du tourbillon
(enroulement de l’anse
volvulée et de ses vaisseaux
au contact de la racine du
mésentère).
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
2- Adhérences
Antécédents de chirurgie
abdominale
Zones de dilatations
segmentaires en général
modérées du grêle, avec
adhérences d’anses non
dilatées à la face
profonde de la paroi
abdominale antérieure.
TDM après injection (temps portal), coupe axiale
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
3-Hernies pariétales
Passage et étranglement d’anses intestinales à travers une
déhiscence congénitale ou acquise de la paroi abdomino-
pelvienne
4- Hernies incisionnelles
Sur le trajet cicatriciel pariétal d’un geste chirurgical réalisé à
l’étage abdominal. Son diagnostic reste le plus souvent clinique.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
5-Hernies internes
-Rares (1% des OIA mécanique);
- Passage d’une anse intestinale à travers un orifice péritonéal ou
mésentérique.
-TDM: amas d’anses intestinales en situation anormale, refoulant
certaines structures viscérales de voisinage, associé à des signes de
souffrance souvent majeurs des anses herniées.
-Le collet herniaire intrapéritonéal est parfois visible.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
6- Carcinose péritonéale
TDM:
- masse ou épaississement pariétal en rapport avec un nodule
carcinomateux, responsable de l’occlusion;
- autres nodules péritonéaux associés ou non à une ascite.
OCCLUSION DU GRELE: CAUSES
EXOLUMINALES
TDM avec injection (temps portal), coupe axiale: chez une patiente atteinte d’une néoplasie ovarienne, infiltration sténosante avec « feces sign » et nombreux nodules de carcinose péritonéale .
OCCLUSION COLIQUE
1- Adénocarcinome colique
2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire
3- Maladie de Crohn
4- Colite radique
5- Endometriose
6- Invaginations coliques
CAUSES PARIETALES
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
1- Adénocarcinome colique (70%)
Colon gauche ou sigmoïde (75 %)
TDM: syndrome de masse tissulaire pariétal colique plus ou moins
circonférentiel, avec néovascularisation péritumorale, de
raccordement brutal à la lumière colique et générant une sténose
courte.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
TDM avec injection (temps
portal), coupe axiale:
épaississement pariétal
tumoral à raccordement
brutal avec le côlon sain
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire (7%)
Complication infectieuse de la diverticulose colique (20%)
Sujet > 60 ans
Tableau occlusif en général progressif, syndrome septique, douleur et
défense dans la FIG.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
2- Sigmoïdite aiguë diverticulaire (7%)
TDM: -épaississement pariétal sigmoïdien irrégulier, fortement
sténosant, rehaussé après injection de contraste et centré par des
diverticules parfois nombreux
- infiltration importante de la graisse péri-sigmoïdienne
Diagnostic différentiel avec adénocarcinome sigmoïdien surinfecté
délicat.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
3- Maladie de Crohn
TDM: -zone d’épaississement pariétal sténosant avec rehaussement transmural net après injection
-sclérolipomatose associée des mésos
-aspect hérissé du bord mésocolique du segment lésé
-adénopathies
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
TDM avec injection,
reconstruction coronale:
sténose en rapport
avec un épaississement
pariétal relativement
régulier du côlon
gauche.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
4- Colite radique
Résulte d’une endartérite oblitérante post-irradiation survenant le
plus souvent sur un terrain athéromateux préexistant.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
4- Colite radique
TDM:
-sténose en rapport avec un épaississement pariétal
circonférentiel et régulier généralement peu rehaussé après
injection
- aspect rétracté du méso avec rigidification, angulation voire
raccourcissement du segment colique atteint
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
TDM avec injection,
coupe axiale: sténose
courte de la charnière
recto-sigmoïdienne;
irradiation antérieure
pour cancer vésical.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
5- Endométriose
Charnière recto-sigmoïdienne, plus rarement cæcum
Femme en période d’activité génitale
TDM: lésions pseudonodulaires, circonférentielles et sténosantes se
rehaussant fortement après injection de produit de contraste .
Diagnostic différentiel difficile avec l’adénocarcinome colique.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
PARIETALES
6- Invaginations coliques
Adénocarcinome de la valvule iléocæcale de Bauhin, tumeurs
bénignes, lymphomes, métastases.
TDM: boudin colique comprenant une alternance de zones
concentriques en cocarde et un classique signe du croissant de
densité graisseuse.
1- Volvulus du sigmoide
2- Volvulus du caecum
3- Hernie colique
CAUSES EXOLUMINALES
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
1 - Volvulus du sigmoïde (7%)
Occlusion à anse fermée dont le dolichosigmoïde est le facteur
favorisant majeur.
Sujet âgé de plus de 60 en alitement prolongé.
ASP en DD avec RD vertical: aspect en grain de café pelvi-abdominal
hautement évocateur, devient pathognomonique lorsque le sommet
de l’anse sigmoïde atteint l’hémi-coupole diaphragmatique gauche.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
Volumineuse clarté gazeuse
abdomino-pelvienne en «
grain de café », avec
opacité linéaire médiane
correspondant à l’accolement
des deux jambages du
sigmoïde.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
TDM: - image d’accolement en position centro-abdominale des
deux jambages très distendus de la boucle sigmoïdienne,
- boucle sigmoïdienne venant dépasser le côlon transverse
en direction craniale.
-
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
TDM:
-signe du bec au niveau du croisement des deux jambages
-signe du tourbillon (whirl sign),
-fréquents signes de souffrance pariétale
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
2 - Volvulus du cæcum
Facteur favorisant essentiel: défaut d’accolement du fascia de
Toldt droit, permettant la mobilité segmentaire du cæcum dans
la cavité péritonéale.
Femme âgée+++
Complication majeure: perforation cæcale sur nécrose
ischémique .
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
2 - Volvulus du cæcum
TDM: -FID déshabitée
-cæcum très distendu, anormalement situé dans l’HG ou la
FIG.
Une dernière anse iléale naissant au bord droit du cæcum et un
whirl sign plus ou moins marqué selon l’importance du volvulus
sont évocateurs.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
2 - Volvulus du cæcum
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
EXOLUMINALES
3- Hernie colique
TDM: segment colique
incarcéré au niveau d’un
orifice pariétal ou interne; des
signes de souffrance au niveau
de l’anse incarcérée peuvent
être associés.
1 Fécalome
2 Iléus biliaire colique
CAUSES ENDOLUMINALES
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
ENDOLUMINALES
1- Fécalome
Accumulation anormale de matières au niveau de l’ampoule
rectale liée à un trouble de la motricité colique.
Granité abondant au sein d’un rectum parfois largement distendu.
L’absence de signe de souffrance pariétal est la règle.
OCCLUSION DU COLON: CAUSES
ENDOLUMINALES
2- Iléus biliaire colique
La fistule biliodigestive peut se situer entre la vésicule et le
duodénum ou directement entre la vésicule et l’angle colique droit
(environ 15 %).
TDM: la triade de Rigler associant une fistule biliodigestive , une
aérobilie, et un calcul ectopique enclavé dans la lumière colique.
1 Colectasie primitive aigue: Zd d’Ogilvie
2 Colectasie secondaire aigue ou mégacolon toxique
3 Colectasie secondaire chronique
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
1- Colectasie primitive aiguë ou syndrome d’Ogilvie
Distension colique aiguë diffuse et réversible sur côlon sain.
Homme de plus de 60 ans relevant d’un traitement médical
(antidépresseurs, neuroleptiques, opiacés) ou chirurgical
abdominal récent.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
1- Colectasie primitive aiguë ou syndrome d’Ogilvie
- Dilatation diffuse à l’ensemble du cadre colique, de contingent
majoritairement gazeux
- Absence de signe de souffrance digestive et de lésion responsable
- Syndrome occlusif colique d’allure clairement fonctionnelle (sans
zone transitionnelle organique visible).
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS
FONCTIONNELLES
1) Zd d’Ogilvie
2- Colectasie secondaire aiguë (ou mégacôlon toxique)
La plus grave des complications des MICI.
Mortalité importante ( entre 20- 30 %), due à la
perforation digestive.
Clinique: douleur abdominale violente, météorisme,
diarrhée hémorragique souvent cataclysmique et état de
choc toxique (tachycardie et fièvre élevée).
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
TDM: pas nécessaire;
-distension segmentaire colique, touchant plus particulièrement le
côlon transverse
-disparition partielle ou totale des haustrations coliques au niveau du
segment colique lésé
-apparition de pseudo-polypes (bien visibles en fenêtrage de type
pulmonaire)
- parfois signes de perforation (pneumopéritoine, collapsus colique).
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES OCCLUSIONS
FONCTIONNELLES
2- Colectasie secondaire aiguë (ou mégacôlon
toxique)
3- Colectasie chroniques secondaires
- Pseudo-obstruction colique d’origine variée : neurologique,
métabolique, endocrinienne et surtout médicamenteuse.
- Dilatation intestinale majoritairement gazeuse, généralisée à
l’ensemble du cadre colique et du grêle.
- L’absence de signe de souffrance digestive, de lésion organique et
de zone transitionnelle est nécessaire au diagnostic.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES
OCCLUSIONS FONCTIONNELLES
DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES OCCLUSIONS
MÉCANIQUES
DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES
OCCLUSIONS MÉCANIQUES
Strangulation: principal facteur de morbidité et de mortalité (10 %
des occlusions du grêle, 10 -15 % des occlusions du côlon).
Un défaut de vascularisation des anses occluses caractérise la
strangulation.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES
OCCLUSIONS MÉCANIQUES
Congestion d’origine veineuse
-un épaississement pariétal (>3mm) circonférentiel des anses par
œdème sous muqueux, responsable d’images « en cible »,
-une dilatation des veines mésentériques avec aspect flou de leur
contours,
-un épanchement péritonéal abondant (transsudat).
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Nécrose pariétale d’origine artérielle
-un amincissement pariétal (<1mm) des anses faiblement
rehaussé après injection de produit de contraste.
L’amincissement peut être si important qu’il existe un aspect
d’anses « virtuelles », non discernables.
-une infiltration dense du mésentère de type hydrique,
-un épanchement minime ou absent
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
Au stade de nécrose massive, il apparaît :
-une pneumatose pariétale: dissection gazeuse de la paroi,
-une aéromésentérie: bulles d’air dans la lumière de la veine
mésentérique supérieure ou inférieure,
-une aéroportie: images gazeuses intrahépatiques tubulaires et
fines avec aspect en « arbre mort » s’étendant jusqu’en région
sous-capsulaire,
-risque de perforation avec pneumopéritoine
DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES
OCCLUSIONS MÉCANIQUES
STRANGULATION DU COLON
-Cæcum diastatique (> 12 cm)
-existence d’une pneumatose pariétale, d’une aéromésentérie ou d’une aéroportie,
-défaut de rehaussement pariétal local ou diffus +++ traduisant l’infarctus transmural de la paroi colique
- pneumopéritoine traduisant, dans ce contexte, une perforation en péritoine libre.
DIAGNOSTIC DE GRAVITE DES
OCCLUSIONS MÉCANIQUES
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
CONCLUSION
CONCLUSION
Bien au-delà du simple diagnostique différentiel entre iléus
paralytique et occlusion mécanique, la TDM permet des
diagnostiques topographique, étiologique, et de gravité
extrêmement précis et fiables
De ce fait, son impact est majeur sur la prise en charge
thérapeutique actuelle des différentes formes d’occlusions
intestinales.
REFERENCES
1) DELABROUSSE E. Syndromes occlusifs du grêle et du colon in VILGRAIN V, REGENT D. Imagerie de l’abdomen. Lavoisier SAS. Paris, 2010: 936-957.
2) ARRIVE L. Occlusion intestinale in Scanner pratique. Elsevier Masson SAS. Paris, 2009: 89-97.
3) http://occlusions.fr/
4) http://www.sfrnet.org/data/FlashConfs/2013/245/fc/index.htm
5) DENEUVILLE M, BEOT S, CHAPUIS F, BAZIN C, BOCCACCINI H et REGENT D. Imagerie des occlusions intestinales aigues de l'adulte. Encycl Méd Chlr (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic - Appareil digestif, 33-710-A-10, 1997, 26 p.