INTERET DE L’ECHOGRAPHIE ET DE LA

TOMODENSITOMETRIE DANS LA PRISE EN CHARGE

DU TRAUMATISMES FERMES DU FOIE CHEZ

L’ENFANT

INTRODUCTION:

Le traumatisme de l’abdomen chez l’enfant est très fréquent :

Accidents de la voie publique (80 % des cas)Accidents domestiques(9%des cas)Les sévices (6 % des cas)

• Souvent rencontré dans un contexte de poly traumatisme.

• Parmi l’ensemble des patients qui seront hospitalisés pour traumatisme de l’abdomen fermé:

- 30 % auront une lésion d’un organe plein ou creux intra abdominal

- 4% décéderont soit du traumatisme abdominal lui-même, soit des lésions associées.

Le foie est le deuxième organe, après la rate, à être le plus fréquemment atteint lors des traumatismes abdominaux.

Le diagnostic et la prise en charge de ces traumatismes ont été facilité par l’échographie et de la tomodensitométrie:

- Montrent les lésions avec plus de précision - Permettent de suivre leur évolution.

L’abstention opératoire est devenue une règle thérapeutique et ceci aux prix d’une surveillance vigilante en milieu chirurgical

PATIENTS ET MÉTHODE :

Étude rétrospective: les traumatismes fermés du foie juin 1999 et juin 2009

Le sexe, l’âge, le type d’accident, le mode de présentation clinique, les modalités diagnostiques, la gradation du traumatisme selon la classification de l’American Association for the Surgery of Trauma (AAST) dite de Moore (tableau I), les lésions concomitantes et le mode de traitement ont été évalués.

Le traitement conservateur:

Garder le patient en unité de réanimation. Surveillance de l’état hémodynamique par un

monitorage continu. Une numération de la formule sanguine toutes les

huit heures. Un bilan hépatique tous les cinq jours. Une échographie tous les 48h. Le traitement chirurgical a été indiqué en cas

d’instabilité hémodynamique et de déglobulisation.

Evaluation de la gravité - AASTGrade Hématome Fracture Lésions

vasculairesI Sous capsulaire, < 10%

surf aceCapsulaire < 1 cm de

profondeurI I Sous capsulaire, < 50%

surf aceParenchymateuse de 1 à 3cm de prof ondeur et < 10

cm de longueurI I I Sous capsulaire rompu ou

> 50% ou expansifParenchymateux rompuIntraparenchymateuxexpansif ou > 10 cm

Parenchymateuse > 3 cm deprofondeur

I V Parenchymateuse de 25 à75% d’un lobe ou de 1 à 3

segments unilobairesV Parenchymateuse > 75%

d’un lobe ou de 1 à 3segments unilobaires

Veine sushépatiqueVeine cave

rétrohépatiqueVI Avulsion

hépatique

Moore E et coll. J Trauma 1995

RÉSULTATS :

38 enfants: 21garçons et 17 filles.

Une moyenne d’âge: 7 ans et demi (1à13 ans). La tranche d’âge la plus touchée: de 6 à 13 ans.

un accident de la voie publique:18cas

un accident domestique: 16 cas

Accidents autres: 4 cas

La majorité des patients (75%) présentaient des douleurs de l’hypochondre droit immédiatement ou secondairement après le traumatisme.

Trois patients se sont présentés aux urgences en état de

choc. Dans la totalité des cas, une défense de l’hypochondre

droit était objectivée à l’examen clinique. Le diagnostic a été établi par l’échographie dans la totalité

des cas et la tomodensitométrie abdominale a été réalisé dans 10 cas.

La répartition des lésions hépatique selon le grade et le traitement

GradeGrade Traitement Traitement conservateurconservateur

Traitement Traitement chirurgicalchirurgical

totaltotal

IIIIIIIVVVITOTAL

111672--36

-1---12

111772-138

Les lésions concomitantes aux lésions hépatiques étaient surtout crâniennes et thoraciques. (Tableau III)

Traumatisme crânien 12

Lésions thoraciques 12

Lésions spléniques 2

Lésions rénales 2

Lésions du système locomoteur

7

Traitement conservateur: 36 patients

traitement chirurgical: 2 patients instabilité hémodynamique: la laparotomie a mis en évidence un

fracas hépatique avec une hémorragie incontrôlable malgré le tamponnement péri hépatique et qui a été l’origine de son décès.

une chute du taux d’hémoglobine: une fracture parenchymateuse du foie avec un hémopéritoine de moyenne abondance trouvé à la laparotomie.

Sur le plan biologique, la déperdition sanguine était confirmée dans 9 cas. 4 enfants ont nécessité une transfusion sanguine (3 à 4 culots globulaires/patients).

Sur le plan radiologique:

Tous les enfants ont eu un contrôle échographique après 48h puis tous les cinq jours avec une régression progressive des lésions hépatiques et de l’épanchement péritonéal.

Fig 9 : Nature des lésions hépatiques

84%

5%

3% 8%

Contusion

Fracture

Lacération

Autre

Fig 16 : Lésions hépatiques selon la classification de MOORE

Grade I8%

Grade II 21%

Grade III65%

Grade V3%

Grade IV3%

Le scanner était pratiqué soit systématiquement soit suite à l’existence de lésions hépatiques à l’échographie abdominale.

Il était réalisé dans 10 cas (26,3%). Les résultats étaient :

- Lésion hépatique isolée : 2 cas (5,2%)

- Lésion hépatique associée à un épanchement péritonéal : 8 cas (21,1%).

- Lésion intra abdominale: 8 cas (18,4%)

- Lésion pulmonaire: 1 cas

 

Image TDM d’une lésion hépatique grade II chez un enfant de 7 ans : fracture hépatique associée

à une lésion splénique.

Contusion hépatique

La résolution complète des lésions a été obtenue entre 3 et 6 mois.

Dans cette série le traitement conservateur a été conclut par un succès dans 92% des cas. Aucune complication n’est apparue secondairement. Un seul enfant est décédé suite à des lésions grade VI malgré l’exploration chirurgicale, le tamponnement péri hépatique et la réanimation.

Discussion :

Les traumatismes hépatiques sont rarement observés en pédiatrie.

La revue de la littérature juge une fréquence moyenne de 2 ou 3 cas par an

Méthodes thérapeutiques

La règle de base actuelle est donc la surveillance, appelé traitement non opératoire.

La chirurgie est souvent inutile et dangereuse

Arguments pour la non intervention – Laparotomie « blanche »chez 50 % des patients opérés – Les hémorragies veineuses massives sont rares – Les complications septiques et l’importance des transfusions

sont moins importantes chez les blessés non opérés. – La mortalité est identique dans les deux groupes

Croce MA, Ann Surg 95; 221 : 744-55

La stabilité hémodynamique Une réponse satisfaisante à la réanimation

initiale Absence de lésion abdominale associée Possibilité de surveillance clinique

rapprochée  Disponibilité de l’écho, de la TDM et de

l’artériographie pour embolisation  Capacité à déclencher à tout moment une

laparotomie en urgence. Hémopéritoine < 500 ml Contusions ou hématomes

intraparenchymateux (Grade I à III)

0

10

20

30

40

50

60

70

I à I I I I V et V

Duane T et al. J Trauma 2004Pachter H et al. J trauma 1996

MORTALITE

Le traitement non opératoire

L’imagerie permet de confirmer le diagnostic et d’établir un inventaire précis du siège, de la nature et l’extension des lésions.

L’échographie abdominale, complétée par l’étude vasculaire en Doppler, représente l’examen clé chez l’enfant.

C’est l’examen de première intention. Elle confirme le diagnostic en mettant en évidence les lésions hépatiques, leur topographie, et surtout la présence d’un hémopéritoine

Cette attitude est fondée sur la bonne sensibilité de l’échographie (83 à 98%) pour détecter le liquide intra-abdominal en quantité aussi faible que 100ml

La tomodensitométrie (TDM) est la technique d’imagerie qui apporte le plus d’information chez l’enfant polytraumatisé et ce du fait de pouvoir explorer non seulement le foie, mais aussi le crâne et le thorax de ces patients

La TDM est la technique la plus sure pour la détection, la définition et la description des lésions hépatiques, de l’hémopéritoine et des autres anomalies abdominales

Examen de choix pour guider le traitement non chirurgical d’un TFF

Evolution favorable

Surveillance clinique, biologique et échographique :

Biquotidienne puis quotidienne, débutée en réanimation chirurgicale pendant 48h, poursuivie en milieu chirurgicale avec un repos strict au lit d’une semaine à 10 jours.

Après sortie, elle est maintenue par la suite pendant trois à six mois durée d’éviction des activités sportive.

Contrôle à 6 mois

CONCLUSION

L’hémorragie conditionne le pronostic des traumatismes graves du foie

Attitude thérapeutique basée sur l’existence d’une instabilité hémodynamique y compris dans les lésions de haut grade

L’instabilité hémodynamique conduit le plus souvent à un geste d’hémostase chirurgical simplifié

Cette nouvelle approche thérapeutique (traitement conservateur, packing, artérioembolisation) a radicalement transformé le pronostic des traumatismes graves du foie