PATHOLOGIES

APPENDICULAIRESDr KABRE Guillaume

Dr AKPO Gerald

IMAGERIE MEacuteDICALE UCAD

OBJECTIFS

1-connaicirctre la seacutemiologie eacutechographique et scanographique de lrsquoappendice normale et pathologique

2-Savoir les difficulteacutes et les piegraveges diagnostics en imagerie de lrsquoappendicite

3-Reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune tumeur

4-Connaicirctre les principaux diagnostics diffeacuterentiels de lrsquoappendicite

5-Proposer une strateacutegie diagnostique devant une suspicion drsquoappendicite

PLAN

INTRODUCTION

I-RAPPELS ANATOMIQUES

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES DIAGNOSTIQUES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

VI-STRATEGIES DIAGNOSTIQUES

VII-LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

CONCLUSION

INTRODUCTION

INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique

-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

-20-30 drsquoappendicectomie blanche

INTRODUCTION

PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

TUMEURS APPENDICULAIRES

INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES

Affection rare

Elle pose le double

problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du

risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie

-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

OBJECTIFS

1-connaicirctre la seacutemiologie eacutechographique et scanographique de lrsquoappendice normale et pathologique

2-Savoir les difficulteacutes et les piegraveges diagnostics en imagerie de lrsquoappendicite

3-Reconnaicirctre les signes en faveur drsquoune tumeur

4-Connaicirctre les principaux diagnostics diffeacuterentiels de lrsquoappendicite

5-Proposer une strateacutegie diagnostique devant une suspicion drsquoappendicite

PLAN

INTRODUCTION

I-RAPPELS ANATOMIQUES

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES DIAGNOSTIQUES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

VI-STRATEGIES DIAGNOSTIQUES

VII-LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

CONCLUSION

INTRODUCTION

INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique

-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

-20-30 drsquoappendicectomie blanche

INTRODUCTION

PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

TUMEURS APPENDICULAIRES

INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES

Affection rare

Elle pose le double

problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du

risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie

-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

PLAN

INTRODUCTION

I-RAPPELS ANATOMIQUES

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES DIAGNOSTIQUES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

VI-STRATEGIES DIAGNOSTIQUES

VII-LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

CONCLUSION

INTRODUCTION

INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique

-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

-20-30 drsquoappendicectomie blanche

INTRODUCTION

PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

TUMEURS APPENDICULAIRES

INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES

Affection rare

Elle pose le double

problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du

risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie

-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

INTRODUCTION

INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique

-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

-20-30 drsquoappendicectomie blanche

INTRODUCTION

PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

TUMEURS APPENDICULAIRES

INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES

Affection rare

Elle pose le double

problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du

risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie

-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

INTRODUCTIONPATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

-Urgence abdominale et chirurgicale la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Pas de paralleacutelisme anatomo-clinique

-Polymorphisme clinique leacutesionnel et topograph

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

-20-30 drsquoappendicectomie blanche

INTRODUCTION

PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

TUMEURS APPENDICULAIRES

INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES

Affection rare

Elle pose le double

problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du

risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie

-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

INTRODUCTION

PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

TUMEURS APPENDICULAIRES

INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES

Affection rare

Elle pose le double

problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du

risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie

-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

INTRODUCTION PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

LES MUCOCEgraveLES APPENDICULAIRES

Affection rare

Elle pose le double

problegraveme de sa maligniteacute eacuteventuelle (7 et 8 des tumeurs) et du

risque de maladie geacutelatineuse du peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

-Il est donc essentiel de reconnaicirctre cette pathologie en imagerie

-en preacuteopeacuteratoire pour pouvoir adapter le geste chirurgical

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

INTRODUCTION

ROcircLE DE LrsquoIMAGERIE

- Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

I-RAPPELS ANATOMIQUES

I-1-FONCTIONNELLE

I-2-MACROSCOPIQUE

I-3-TOPOGRAPHIQUE ET ELEMENT DrsquoEMBRYOLOGIE

I-4-PHYSIOPATHOLOGIE DE LrsquoAPPENDICITE

I-5-ASPECT ANATOMO-PATHOLOGIQUES DE

LrsquoAPPENDICITE

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ANATOMIE FONCTIONNELLE

-Muqueuse appendiculaire tapisseacutee drsquoun

revecirctement glandulaire constitueacute

essentiellement drsquo enteacuterocyte

- -Sous muqueuse formation lymphoiumldes qui joue

un rocircle dans les meacutecanismes de deacutefense

- -La musculeuse gracircce agrave son peacuteristaltisme

eacutevacue le contenue appendiculaire vers la

lumieacutere colique

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

-diverticule conique du

caecum situeacute en dessous

de la valvule ileacuteo-caecale

-Mesure en moyenne 8 cm

de long (de 2 agrave 20 cm) et

4 agrave 6 mm de diamegravetre

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ANATOMIE MACROSCOPIQUE

Lrsquoappendice vermiculaire

Lrsquoappendice a la forme drsquoun

tube cylindrique flexueux diviseacute

en

deux segments

un segment proximal horizontal

un segment distal qui est libre

Sa lumiegravere srsquoouvre dans le

caecum par un orifice muni

parfois drsquoun repli muqueux

(valvule de Gerlach)

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TOPOGRAPHIE

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

La position deacutefinitive de lrsquoappendice est donc le reacutesultat drsquoune

veacuteritable laquo Odysseacutee raquo embryologique

Toute perturbation dans les meacutecanismes de rotation de

lrsquoanse intestinale primitive sera responsable

drsquoune localisation ectopique de lrsquoappendice

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TOPOGRAPHIE

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TOPOGRAPHIE POSITION APPENDICECAECUM

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

PHYSIOPATHOLOGIE

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

3 MEacuteCANISMES PRINCIPAUX

1 - Obstruction parieacutetale

Plaques lymphoiumldes de Peyer

Tumeur carcinoide

2 - Obstruction extrinsegraveque

Plicatures Brides peacuteritoneacuteales

3 - Obstruction intrinsegraveque

Stercolithe+++

Parasites oxyure (enfant)CE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

1 - Infection muqueuse

= Appendicite catarrhale

2 - Infection parieacutetale =

Appendicite suppureacutee

Micro abcegraves multiples =

AA pseudo phlegmoneuse

Collection endoluminale =

Empyegraveme appendiculaire

Par ordre croissant datteinte on a

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

3 - Ischeacutemie parieacutetale =

Appendicite gangreneuseNeacutecrose des terminaisons nerveuses

Atteacutenuation Disparition de la douleur

(forme dangereuse)

4 - Extension peacuteritoneacuteale =

Appendicite compliqueacuteePermeacuteation gtgt Perforation

Peacuteritonite aigueuml localiseacutee = Abcegraves

appendiculaire

Peacuteritonite aigueuml geacuteneacuteraliseacutee

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

LESIONS PERITONEALE

--Epanchement peacuteritoneacuteal

--Fausses membranes

accolent viscegraveres et

eacutepiploon

--Lrsquoagglutination visceacuterale

reacutealise le plastron et parfois

un ileacuteus

--Une collection de pus peacuteri-

appendiculaire = Abcegraves en

cas de perforation

LESION VISCERALE

Œdegraveme infiltre et fragilise les parois du

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Obstruction de la lumiegravere

Appendicite catarrhaleAtteinte de la muqueuse

Appendicite suppureacuteeExtension parieacutetale

A Plegm Emph AP

Appendicite gangreacuteneacuteeIscheacutemie

Appendicite perforeacutee

Abcegraves appendiculaire

Peacuteritonite geacuteneacuteraliseacutee

10

90

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

II-MOYENS DrsquoEXPLORATIONS

II-1-IMAGERIE

II-1-1-ASP

II-1-2-ECHOGRAPHIE

II-1-3-TDM ABDOMINALE

II-1-4-IRM

Ii-1-4-PIEGES DIAGNOSTIQUES

II-1-5-PERFORMANCE DE LrsquoIMAGERIE

II-2-COELIOSCOPIE

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ASP

Inteacuterecirct Examen de deacutebrouillage en cas de douleur abdominale

Technique

Le plus souvent 3 clicheacutes sont reacutealiseacutes debout coucheacute et centreacute sur les coupoles diaphragmatiques

bullincidence de base

-ASP en deacutecubitus dorsal rx vertical

-ASP de face debout rx horizontal

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ASP

Reacutesultats normaux

Sur un bon clicheacute drsquoASP on doit

pouvoir diffeacuterencier les quatre

tonaliteacutes fondamentales (air

graisse eau os) lrsquoombre du

psoas et les contours reacutenaux sont

bien visibles

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ASP

FIABILITEacute

Chez lrsquoadulte ASP nrsquoest donc ni speacutecifique mecircme srsquoil montre un stercolithe existe en dehors drsquoappendicite ni sensible et semble tregraves rarement contributif au diagnostic

Chez lrsquoenfant lrsquoappendicolithe est tregraves speacutecifique (90)autant qursquoil soit associeacute agrave la douleur de la FID

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

sensibiliteacute de 30 agrave 90 une speacutecificiteacute de 70 agrave 100

Utiliser une sonde superficielle de haute freacutequence (5

agrave12mHz) pour mieux visualiseacute les parois en compleacutement de

lrsquoexploration abdominale standard

Localiser le caecum le psoas et les axes iliaques

Rechercher une douleur eacutelective

Rechercher lrsquoappendice dans ses localisations moins

habituelles

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

TECHNIQUE

La pression doit ecirctre douce pour deacutegager les anses

grecircles et lrsquoair digestif et pour eacuteviter une contracture

qui gecircne ensuite la visualisation de lrsquo appendice raquo

A la moindre doute drsquoune appendicite pelvienne

chez la femme compleacuteter par une endo-vaginale

Utiliser le doppler comme outil diagnostic additionnel

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++

Speacutecificiteacute et sensibiliteacute agrave 98

Le scanner est le meilleur moyen de diagnostic rapide et avec certitude drsquoune appendicite

Indications en pratique

1048708 Formes compliqueacutees

1048708 Formes atypiques et doute apregraves lrsquoeacutechographie

1048708 Sujets obegraveses ou ayant une distension gazeuse du tube digestif

1048708 Appendice ectopique

1048708 Patients preacutesentant un tableau peacuteritoneacuteal ou une douleur diffuse pour laquelle de nombreux diagnostics alternatifs sont envisageacutes

Limiteacute chez lrsquoenfant irradiation +++

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++

TECHNIQUE

Le scanner abdomino-pelvien est reacutealiseacute en coupes millimeacutetriques(une eacutepaisseur de collimation infeacuterieure ou eacutegale agrave 5mm)

sans injection pour visualiser un stercolithe appendiculaire mais eacutegalement des diagnostics diffeacuterentiels comme un calcul reacutenal ou un heacutematome

avec injection de produit de contraste iodeacute pour rechercher des signes drsquoinflammation Un rehaussement parieacutetal etou nodulaire

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IRM ABDOMINO-PELVIENNE

INDICATION

peu utiliseacutee Ses indications restent limiteacutees agrave la femme enceinte et agrave lrsquoenfant quand lrsquoeacutechographie ne permet pas de faire le diagnostic

Lrsquoeacutevaluation de lrsquoappendicite par lrsquoIRM a une sensibiliteacute et une speacutecificiteacute diagnostique similaires agrave celles du scanner 94 et 100

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IRM abdomino-pelvienne

SEQUENCES

POUR FAIRE LE DIAGNOSTIC DrsquoAA ET EacuteLIMINER LES

DIAGNOSTICS DIFFEacuteRENTIELS GYNEacuteCOLOGIQUE

- seacutequences pondeacutereacutees en T2 (axialsagittal) avec saturation de la graisse(en coupes fines) suffisent

EN CAS DE DIFFICULTEacute DIAGNOSTIQUE

- les seacutequences en eacutecho de gradient pondeacutereacutee en T1

-et les seacutequences de diffusion peuvent ecirctre ajouteacutees

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-RESULTATS

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-RESULTATS

III-1-APPENDICE NORMALE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-1-APPENDICE NORMALE

RESULTAT

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-1-APPENDICE NORMALE

III-1-1-ILLUSTRATION EacuteCHOGRAPHIQUE

III-1-2-ILLUSTRATION SCANOGRAPHIQUE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS NORMAUX

LrsquoAPPENDICE NORMAL

est visualiseacute dans 50 -65 des cas

Il srsquoagit drsquoune structure digestive avec une couche interne hypoeacutechogegravene (muqueuse) une couche intermeacutediaire hypereacutechogegravene (sous muqueuse) et une couche hypoeacutechogegravene (musculeuse)

Il naicirct du bas fond caecal

Il est compressible

Il est borgne

apeacuteristaltique

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois sont peu vasculariseacute au Doppler

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEMIOLOGIE TDM

APPENDICE NORMAL mecircme caracteacuteristique

eacutechographique

Il naicirct du bas fond caecal

Il est borgne

Sa lumieacutere contient de lrsquoair ou des matiegraveres feacutecales

La graisse peri-appendiculaire nrsquoest pas infiltreacute

Ses parois ne se rehaussent apregraves inj de pdc

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEMIOLOGIE TDM REPERER LrsquoAPPENDICE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM coronale (A) et axiale (B) drsquoun

appendice normal (flegraveches)

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEMIOLOGIE TDMAPPENDICE NORMALE

Si complegravetement rempli de mateacuteriel opacifiant ou drsquoair

paroi lt3mm

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEMIOLOGIE TDM

FORME TOPOGRAPHIQUE

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-PATHOLOGIES

APPENDICULAIRES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-2helliphelliphelliphelliphelliphellipFORMES COMPLIQUEacuteES

III-2-1-2-helliphelliphelliphelliphellipFORMES TOPOGRAPHIQUES

III-2-1-3helliphelliphelliphelliphellipFORME SELON LE TERRAIN

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-1-PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE FORME TYPIQUE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

ASPECT CLINICO-BIOLOGIQUE

IMAGERIE

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-1-1-APPENDICITE AIGUE

FORME TYPIQUE

Crsquoest lrsquoinflammation aigue de lrsquoappendice ileacuteo-coecal ou de lrsquoappendice vermiculaire la plus freacutequente des urgences chirurgicales

3 faits la caracteacuterisent

- absence de paralleacutelisme anatomo-clinique

- impossibiliteacute drsquoeacutetablir un pronostic de toute appendicite non opeacutereacutee (peacuteritonite en puissance)

- polymorphisme clinique

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Douleur FID permanente

Tempeacuterature agrave 38deg-385deg C

Anorexie eacutetat nauseacuteeux

Constipation

Douleur Mc Burney deacutefense

TR TV douloureux

EG conserveacute

Leucocytose modeacutereacutee (10 agrave 15000)

CRP +

ASP souvent normal

Echo TDM heacutelicoiumldale

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Plastron et abcegraves

Peacuteritonite appendiculaire

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Douleur tregraves intense diffuse

Arrecirct du transit

Syndrome infectieux seacutevegravere

Contracture +++

TR douleurs +++

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Scores clinico-biologiques (NFS)

Score de FLAMANT

bullFiegravevre lt 38deg

bullPas de deacutefense

bullGB lt 10000

Pas drsquoappendicite

VPN 100

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SCORE DALVARADO

CRITEgraveRES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES SCORE

Migration de la douleur

Perte de lrsquoappeacutetit

NauseacuteesVomissements

Douleur eacutelective de la FID

Rebond

Fiegravevre

Leucocytose (gt10109L)

gt 75 de neutrophiles

1

1

1

2

1

1

2

1

TOTAL 10

Compatible avec une appendicite

Appendicite probable

Appendicite tregraves probable

5-6

7-8

9-10

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IMAGERIE

-ASP

-ECHOGRAPHIE

- SCANNER

-IRM

APPENDICITE AIGUE

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ASPSEacuteMIOLOGIE APPENDICITE AIGUE

En pratique sont deacutecrits plusieurs signes qui manquent de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute

Anse sentinelle (petit niveau hydro-aeacuterique de la fosse iliaque droite)

Stercolithe signe non speacutecifique car un stercolithe est visible pour 13 des appendice sains

Stase stercorale caecale

Lrsquoattitude scoliotique lombaire concave vers la droite

Une masse de la FID voire en cas drsquoabceacutedation (contenant ou non du gaz)

un refoulement plus au moins une deacuteformation du caeligcum

une diminution de lrsquoombre du psoas

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ASP

Opaciteacute de tonaliteacute

calcique en projection

de la fosse iliaque

droite en rapport avec

un stercolithe

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ANSE

SENTINELLE

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Echographie abdomino-pelvienne

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES Diamegravetre transverse sup 6 mm

Parois eacutepaissie

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITEDEUX AUTRES CRITEgraveRES SUR LrsquoAPPENDICE SONT PARFOIS UTILISEacuteS

Preacutesence drsquoun stercolithe appendiculaire inconstamment vu en eacutechographie sous forme drsquoune image hypereacutechogegravene fixe avec cocircne drsquoombre posteacuterieur

Distension appendiculaire et le

remplissage endoluminale

Liquide

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Infiltration de la graisse apparaissant hypereacutechogegravene

Epanchement liquidien peacuteritoneacuteal reacuteactionnel

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE APPENDICITE

RECHERCHER SIGNES PEacuteRI-APPENDICULAIRES ASSOCIEacuteS

Au doppler

Flux circonfeacuterentiel au sein de la

paroi de lrsquoappendice

Hyperheacutemie de la graisse

peacuteriappendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

SEacuteMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE

REacuteSULTATS PATHOLOGIQUES

FORMES COMPLIQUEES

perforation appendiculaire

la structure appendiculaire nrsquoest souvent plus reconnue

Il existe un phlegmon ou un abcegraves vu sous la forme de collection peacutericaeco-appendiculaire hypoeacutechogegravene avec parfois la preacutesence de fins lisereacutes hypereacutechogegravenes (bulles drsquoair)

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE AIGUE

IMAGERIE SEacuteMIOLOGIE TDM

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++

Appendicite aigue + stercolithes

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++

C+ et apregraves opacification digestive

Haute Appendice enflammeacute avec

infiltration de la graisse

APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT

C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse

peacuteri-appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal reacuteactionnel

de la paroi du cœcum ou de lrsquoileacuteon

terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du cœcum

ou de lrsquoileacuteon terminal

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++ APPENDICE PATHOLOGIQUE

1-Epaississement parieacutetal

circonfeacuterentiel sup agrave 3 mm (mieux

visualiseacute C+)

2-Rehaussement parieacutetal CT C+

3-Diamegravetre sup agrave 6mm

4-Stercolithes plus facilement

visualiseacutes en TDM

5-Infiltration de la graisse peacuteri-

appendiculaire

6-dilation de la lumieacutere

7-Epaississement parieacutetal

reacuteactionnel de la paroi du

cœcum ou de lrsquoileacuteon terminal

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE AIGUE TYPIQUE

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEMIOLOGIE TDM

Coupes TDM axiales deacutemontrant un eacutelargissement de lrsquoappendice et une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire (flegraveches courbes) chez deux patients diffeacuterents et souffrant

drsquoappendicite aigueuml

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

SEMIOLOGIE TDM

Coupe axiale montrant le signe

le la tecircte de flegraveche (flegraveche

courbe) associeacute agrave

lrsquoeacutelargissement de lrsquoappendice

et agrave une infiltration de la

graisse peacuteriappendiculaire

(flegraveche droite)

Coupe axiale avec contraste IV

montrant un eacutelargissement de

lrsquoappendice dont les parois

sont rehausseacutees (flegraveche droite)

en arriegravere du caecum (flegraveche

courbe)

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TDM ABDOMINALE ++++RESULTATS PATHOLOGIQUES

Rechercher systeacutematiquement des complications

Une perforation apparaicirct sous la forme de bulles

drsquoair extra-digestives et extra-appendiculaires localiseacutees

le plus souvent au contact de lrsquoappendice inflammeacute

Un abcegraves= une collection liquidienne hypodense avec

des parois prenant le contraste

Une peacuteritonite est responsable drsquoune eacutepaississement et

drsquoune prise de contraste des feuillets peacuteritoneacuteaux

associeacutes agrave une infiltration de la graisse peacuteritoneacuteale

localiseacutee ou diffuse selon lrsquoeacutetendue de la peacuteritonite

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IRM abdomino-pelvienne

RESULTAT

Le diagnostic drsquoAppendicite Aigue

appendice augmenteacute de taille de plus de 7 mm

contenu liquidien apparaissant en hypersignal T2

associeacutee agrave une infiltration de la graisse PA visible

en hypersignal T2

paroi appendiculaire eacutepaissie apparait en signal

hypersintense T2

avec une restriction de la diffusion Seacutequence de

diffusion

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE AIGUE FORMES COMPLIQUES

Peacuteritonite appendiculaire

Plastron et abcegraves

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ABCEgraveS APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ABCEgraveS PEacuteRI-APPENDICULAIREEcho collection liq a limite irr

sans paroi avec infilt graisse

autour de la collection il existe

au fond de cette collection une

stercolithe avec cocircne drsquoombre

posteacuterieur

IDEM SCANNER

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Abcegraves appendiculaire

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

FORMES COMPLIQUES

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

LE PLASTRON APPENDICULAIRE

Crsquoest la diffusion lente de

lrsquoinflammation au niveau

des seacutereuses

environnantes

Eacutechographie et TDM

(+++) image en

laquo cocarde raquo

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE PERFOREE

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

PERITONITE AIGUE GENERALISEE

FORMES COMPLIQUES

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Forme compliqueacutee

Appendicite

herniaire qui peut

faire errer le

diagnostic

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE AIGUE

FORMEST

O

P

O

G

R

A

P

H

I

Q

U

E

S

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE REacuteTRO-CAECALE

-Freacutequente

-Lrsquoappendice est colleacute agrave la partie

posteacuterieure du caecum

-Le deacuteveloppement de lrsquoinfection

se fait dans le retro-peacuteritoine et

symptomatologie eacutevoque une

pyeacuteloneacutephrite avec un psoatis

freacutequemment associeacute

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE RETROCAECALE

Appendice rehausseacutee de siegravege retro-caecal agrave gauche remontant en avant du rein

agrave droite Il existe une infiltration modeacutereacutee de la graisse peacuteri-appendiculaire

Ce diagnostic eacutetait meacuteconnu en eacutecho du fait de son siegravege et du panicule adipeux

du sujet

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE PELVIENNE

Lrsquoappendice fixeacute au

cul de sac de Douglas

peut ecirctre responsable

drsquoune

symptomatologie

atypique associant

une dysurie un

pollakiurie ou un

globe veacutesical

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

syndrome

douloureux sous

costal droit avec

deacutefense au niveau

de lrsquohypochondre

droit

peut engendrer une

confusion avec le

diagnostic de

choleacutecystite

aigueuml

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

APPENDICITE AIGUE

III-2-1-3helliphellipFORME SELON LE TERRAIN

helliphelliphelliphelliphellipchez lrsquoenfant

helliphelliphellipchez le vieillard

chez la femme enceinte

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN

ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN ENFANT

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN VIEILLARD

Lrsquo OCCLUSION FEBRILE- par agglutination drsquoanses

intestinales

Lrsquo APPENDICITE PSEUDO-TUMORALEtumeacutefaction FID subfeacutebrile

constipation baisse de lrsquoeacutetat geacuteneacuteral)- le diagnostic est souvent fait par lrsquoeacutechographie ou le scanner

- ce tableau se retrouve aussi chez lrsquoinsuffisant reacutenal le diabeacutetique ou

lrsquoimmunodeacuteprimeacute

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Le diagnostic est facile au deacutebut jusqursquoau

4egraveme mois

Par la suite il devient deacutelicat agrave cause du

deacuteplacement progressif de lrsquoappendice

vers le haut ce qui modifie la topographies

des signes cliniques

APPENDICITE AIGUE

FORMES SELON LE TERRAIN FEMME ENCEINTE

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-PATHOLOGIES APPENDICULAIRES

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

III-2-2-2-MUCOCEgraveLE

III-2-2-3-TUMEURS CARCINOIumlDES

III-2-2-4-ADEacuteNOCARCINOME

III-2-2-5-TUMEURS RARES LYMPHOME ET TUMEURS

MEacuteSENCHYMATEUSES

III-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

bullLe carcinoiumlde de lrsquoappendice est la

tumeur la plus freacutequente son diagnostic

est souvent un incidentalome agrave la

pathologie

bullLes neacuteoplasies eacutepitheacuteliales mucineuses

de lrsquoappendice sont les tumeurs les plus

diagnostiqueacutees agrave lrsquoimagerie souvent sous

forme drsquoune mucocegravele

III-2-2-1-GEacuteNEacuteRALITEacuteS

bull Lrsquoaspect atypique drsquoun appendicite

aigueuml peut ecirctre le mode de

preacutesentation drsquoune tumeur

appendiculaire

bullUn abcegraves appendiculaire peut

correspondre agrave une tumeur

appendiculaire dont le drainage est

contre-indiqueacute

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

MUCOCELE

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALES

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

pathologie rare

Les mucocegraveles appendiculaires

sont deacutefinies par la dilatation de

lrsquoappendice par accumulation de

mucus dans sa lumiegravere

Elle pose le double problegraveme de

sa maligniteacute eacuteventuelle et du

risque de maladie geacutelatineuse du

peacuteritoine (pseudomyxome

peacuteritoneacuteal) en cas de perforation

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ASP

bullNormale ou effet de masse non

speacutecifique de densiteacute tissulaire agrave la FID

bullLes calcifications murales curvilineacuteaires

sont hautement suggestives drsquoun

mucocegravele mais sont retrouveacutees dans lt

50

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

MUCOCEgraveLEFORMES COMPLIQUEES Pseudo-myxome peacuteritoneacuteale

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

Diffeacuterencier Mucocegravele drsquoune appendicite dans sa

forme retentionnelle

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

MUCOCEgraveLE Lrsquoimagerie est essentielle pour orienter lrsquoapproche chirurgicale

Le mucocegravele non neacuteoplasique

ou beacutenin drsquoapparence simple agrave

lrsquoimagerie excegravedent rarement

15 mm de diamegravetre

Tx appendicectomie

Le mucocegravele gt 2 cm est plus

freacutequemment malin

Tx heacutemi-colectomie droite s

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

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IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

MUCOCEgraveLE

Tumeurs mucineuses= Neacuteoplasies

eacutepitheacuteliales mucineuses Preacutesence de

mucine acellulaire dans la paroi de

lrsquoappendice

Lrsquoadeacutenome appendiculaire est composeacute

drsquoun eacutepitheacutelium riche en mucine

Le cysadeacutenocarcinome appendiculaire

Crsquoest la preacutesence de cellules neacuteoplasiques

invasives au-delagrave de la muscularis propria

Origine appendiculaire ou ovarienne

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

PATHOLOGIES TUMORALES

1egravere Neacuteoplasie maligne primaire (tmendocrine) de lrsquoappendice 60-70

Adulte jeune

symptomatologie drsquoune appendicite

Plus souvent deacutecouvert fortuitement agrave la chirurgie ou agrave la pathologie

Localisation sur lrsquoappendice

bull70 bout distal

bull22 corps

bull7 agrave la base pregraves

de lrsquoouverture caecale

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

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DIFFERENTIELS

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IV-1-APPENDICITE AIGUE

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IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

La taille de la tumeur le sous-type histologique et lrsquoenvahissement du meacuteso-appendice sont les principales caracteacuteristiques drsquoagressiviteacute

bull70-95 ont une taille lt 1cm Risque de meacutetastase ou de reacutecidive presque nul

ndashTx appendicectomie simple

Les risques de meacutetastases augmentent pour les tumeurs de gt 2cm

Indication drsquoheacutemicolectomie droite gt 2cm

ndashEntre 1-2cm et preuve drsquoenvahissement lymphovasculaire ou de la seacutereuse

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

NEacuteOPLASIE EacutePITHEacuteLIALES NON MUCINEUSES

Adeacutenocarcinome

moyenne drsquoage 70 ans

potentiel meacutetastasique

eacuteleveacute

La leacutesion ne forme pas

de Mucocegravele

Plus rare que les

neacuteoplasies eacutepitheacuteliales

mucineuses

Eacutepaississement parieacutetal

diffus gt 15mm ou nodule

Plus souvent agrave lrsquoappendice

proximale

Peut envahir les organes

adjacents

Tx Heacutemicolectomie droite

+ dissection ganglionnaire

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

III-2-2-PATHOLOGIES TUMORALESIII-2-2-6-CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IV-DIAGNOSTICS

DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IV-1-APPENDICITE AIGUE

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

I V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IV-1-APPENDICITE AIGUE

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IV-2-TUMEURS APPENDICULAIRES

V-DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

TUMEURS APPENDICULAIRES

DIAGNOSTICS ALTERNATIFS

PROBLEgraveMES DIAGNOSTIQUES

A) TUMEURS OVARIENNES versus

APPENDICULAIRES

B) TUMEURS COLIQUES

Obstruction

Extension contigueuml agrave lrsquoappendice

Meacutetastases et carcinomatose

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

IV-DIFFICULTEES ET PIEGES

DIAGNOSTIQUES

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

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Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

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-

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

La non-visibiliteacute de lrsquoappendice et une seacutemiologie frustre

Les faux neacutegatifs sont principalement rencontreacutes

chez les sujets obegraveses ou ayant une distension aeacuterique abdominale

Dans les appendicites retro-caecales

Dans les appendicites perforeacutees lorsque la structure appendiculaire nrsquoest plus reconnaissable ou encore dan

Dans les appendicites agrave minima localiseacutees agrave la pointe appendiculaire

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

Une structure extra appendiculaire tubulaire -normale

-ou pathologiquepeut ecirctre prise pour une appendicite

Anses digestives Trompes de Fallope Uretegravere dilateacutees veine gonadique thromboseacutee

Epaississements

appendiculaires

reacuteactionnels agrave des atteintes

extra-appendiculaire

o infectieuses ou

inflammatoires

maladies de crohn ileacuteo

caecale

abcegraves tubo-ovariens droits

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

que

les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

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-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

ECHOGRAPHIE ABDOMINO-PELVIENNE

PIEgraveGES DIAGNOSTIQUES ET LIMITES

il existe des signes

eacutechographiques

typiques

drsquoappendicite alors

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les signes cliniques sont

amandeacutes la gueacuterison

eacutechographique eacutetant

retardeacutee

Il peut exister

des eacutepaississements

parieacutetaux de la

derniegravere anse grecircle ou

du caecum reacuteactionnels

agrave une appendicite

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RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

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Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

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Tumeurs sont rare

CONCLUSION

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Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

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-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

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TDM ABDOMINALE ++++

RESULTATS PATHOLOGIQUES

PIEgraveGES DIAGNOSTICS

Les appendicites subaigues ou chroniques ont le

mecircme aspect que les appendicites aigues

Les faux neacutegatifs observeacutes chez les patients minces

lorsqursquoil nrsquoexiste pas de graisse pour silhouetter

lrsquoappendice ou dans les appendicites distales

une appendice modeacutereacutement distendue remplie de

liquide mesurant 5 agrave 6mm de diamegravetre sans

atteacutenuation eacutevidente de la graisse peacuteri-

appendiculaire est difficile agrave interpreacuteter comme une

appendicite deacutebutante ou reacutesolutive

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

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- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

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-

TRAITEMENT

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

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la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

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Tumeurs sont rare

CONCLUSION

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-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

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-

TRAITEMENT

Tdeg eacuteleveacute (gt 39degC)

EG alteacutereacute

Masse douloureuse FID

TR masse

Difficulteacutes opeacuteratoires +++

Traitement antibiotique +- drainage radiologique

PLASTRON ET ABCES

Efficace dans 93

Chirurgie agrave distance

Diminue morbiditeacute de 35 agrave 13

APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

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Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

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Tumeurs sont rare

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Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

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-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

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APPENDICECTOMIE PAR COELIOSCOPIE

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

CONCLUSION

Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

MERCI DE

VOTRE

ATTENTION

-

LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

Complications post opeacuteratoire immeacutediates

Heacutemorragie

Abcegraves de paroi

Abcegraves du Douglas

Fistule du moignon appendiculaire

Complications post opeacuteratoire tardives

lrsquoocclusion sur bride

CONCLUSION

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Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

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CONCLUSION

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Appendicite urgence abdominale et chirurgicale

la plus freacutequente

-Difficulteacute drsquoobtenir une certitude diagnostique

- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

CONCLUSION

Rocircle de lrsquoimagerie+++++

Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

- Rechercher drsquoeacuteventuelles complications

- Guider la voie drsquoabord chirurgicale

-Deacutetection de lrsquoappendicite secondaire

-Bilan drsquoextension si une tumeur maligne est prouveacutee ou

suspecteacutee

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la plus freacutequente

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- Tregraves nombreux diagnostics diffeacuterentiels

Tumeurs sont rare

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Consolider une suspicion clinique drsquoappendicite

- Eliminer drsquoautres diagnostics diffeacuterentiels

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