Imagerie par multimodalités sur

la cardiopathie induite par la

radiothérapie :g

Reconnaît-on la maladie ?

Igal A. Sebag, MD, FRCPC, FACC, FASE

Professeur agrégé de médecine, Université McGill

Directeur, Échocardiographie et cardiologie non-invasive, Hôpital général juif

Idées centrales

• Etre davantage sensibilisé à la cardiopathie

induite par la radiothérapie

• La reconnaissance précoce et le suivi ont un

impact sur l'approche clinique et le devenir du

patient

• La progression lente, insidieuse et prévisible de

la maladie valvulaire pourrait changer la façon

dont on réfléchit ‒ et que l'on adresse ‒ la maladie

valvulaire.

Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013

Présentation de cas

En 2004, un patient de 52 ans se présente

pour dyspnée et se trouve en oedème

pulmonaire.

Antécédents cardiovasculaires : Aucun

Antécédents non-cardiovasculaires :

A l'âge de 22 ans, lymphome de Hodgkin

(traité par chimiothérapie et par

radiothérapie.

Trouvailles pertinentes

(2004)

• FEVG sévèrement déprimée : 15%

• Régurgitation mitrale modérée-à-sévère

secondaire à une restriction des feuillets et

à une dilatation annulaire (type I et type IIIb

selon la classification Carpentier)

• La pression pulmonaire systolique est

estimée à 51 mm Hg avec un VD de

dimension et de fonction préservées

Trouvailles à la

coronarographie

(2004)

➢ Maladie coronarienne obstructive

multi-tronculaire (90% tronc

commun, 75% bissectrice, 75% Cx et

80% coronaire droite)

➢ PAC et annuloplastie mitrale (pas

d’IM résiduelle)

Echo (2008) -

Trouvailles

• FEVG : 35%

• Calcification marquée du feuillet

antérieur mitral dont le gradient

moyen est estimé à 7 mm Hg, pas

d’IM.

Trois ans plus tard

(2011), le patient

devient

progressivement

dyspnéique (NYHA II)

En 2011, le patient est

référé pour une seconde

chirurgie cardiaque qui

consiste en un

remplacement de la valve

mitrale.

Quelle est l’étiologie sous-

jacente de la maladie

valvulaire?

1. Une maladie rhumatismale

2. Une maladie valvulaire induite par la

radiothérapie

3. Urémie chronique (avec hyperparathyroidisme

secondaire)

4. Maladie valvulaire médicamenteuse (ergots,

méthysergide ou agents anorexigènes)

Regardons cette image

encore !

Ce cas illustre :

• les conséquences cardiaques

chroniques de l’irradiation médiastinale

– Sténose mitrale sévère

• les trouvailles précoces et tardives

échocardiographiques de la MCIR

• l’histoire naturelle et le devenir de ces

patients

Concernant les trouvailles

échocardiographiques dans la

cardiopathie induite par la RT,

quel énoncé est faux ?

Fibrose et calcification de la/des :

1. Valves tricuspide et pulmonaires

2. Valve aortique: Anneau et feuillets

3. Jonction mitro-aortique

4. Valve mitrale : Calcification des segments

basaux-à-medians

5. Tous les énoncés sont vraisLancellotti P et al. JASE 2013

Quelles sont les trouvailles

uniques de la sténose mitrale

induite par la radiothérapie ?

• Epaississment/calcific

ation de la jonction

mitro-aortique (MAIF)

• Epaississement/calcifi

cation des régions

basale et médiane des

feuillets

• Extension de la

calcification jusqu’au

feuillet non-coronarien

Hering D et al. Am J Cardiol 2003

Malanca M et al. JASE 2010

Adabag AS et al. Catheter Cardiovas Intern 2004

Cette distribution unique est :

• Rare

• Typique, mais

non-spécifique,

de la MCIR

Hering D et al. Am J Cardiol 2003

Malanca M et al. JASE 2010

Adabag AS et al. Catheter Cardiovas Intern 2004

Quelle est la

pathophysiologie sous-

jacente à ces anomalies ?

• Non-élucidée

• Dommage cellulaire et ‘trauma de

pression’ (pressure-related trauma)

menant à un épaississment, une

fibrose et une calcification

Lancellotti P et al. JASE 2013

Quelle en est l'histoire

naturelle ?

• Affecte 6-15% des patients exposés à la

radiothérapie médiastinale

• Cinq ans suite à la radiothérapie, 80%

démontrent un épaississement des valves

• Suite à 11,5 années de l'exposition, valvulopathie

asymptomatique

• Suite à 16,5 années d'exposition, valvulopathie

symptomatiqueWethal T et al. British Journal of Cancer 2009

Histoire naturelle: Valvulopathie

induite par l'irradiation tardive

• Facteurs définissant le temps d'apparition

et de sévérité sont:

– Temps

Régurgitations aortique et mitrale ( > 10

ans après l'exposition)

• Sténoses aortique et mitrale ( > 20 ans

après l'exposition)

– Dose d'irradiation

– Volume cardiaque exposé Hull MC et al. JAMA 2003

Carlson RG et al. Chest 1991

Qu'avons nous appris ?

L'importance de l'échocardiographie réside dans :

• L'identification précoce et le suivi – ceci est crucial

pour limiter la morbidité et la mortalité

cardiovasculaire

• "First seek to understand, then treat" - un anneau

n'avait peut-etre pas addressé le mécanisme de la

régurgitation mitrale

• Une compréhension du mécanisme et de la

pathophysiologie sous-jacente - une maladie lente et

insidieuse - aurait peut-être diminué notre seuil pour

remplacer - et non réparer - la valve mitrale.

En 2011, la valve mitrale a été

remplacée, mais la valve

aortique, on n'y avait pas touché !

2014

2015

2016

2017

En plus des valves, quelles autres

structures anatomiques sont

impliquées ?

1. La présence de maladie valvulaire suggère la présence d'une aorte

calcifiée(par CT) dans 60% des cas.

2. L'atteinte myocardique (sous forme de fibrose myocardique) est

fréquente chez ces patients et survient chez 1/3 de ces patients.

3. L'incidence de péricardite constrictive survient chez 4 à 20% des

patients suite à une RT médiastinale.

4. L’irradiation médiastinale double le risque de mortalité secondaire à

une maladie coronarienne.

5. Tous les énoncés sont vrais.

En plus des valves, quelles autres

structures anatomiques sont

impliquées ?

• Le péricarde

– Aigue - Péricardite aigue exudative, péricardite aigue

tardive

– Chronique - Péricardite aigue tardive, péricardite

constrictive

• Le myocarde

– Myocardite aigue

– Fibrose myocardique diffuse, cardiomyopathie

restrictive

• Artères coronaires

– Maladie obstructive

En fait, notre patient

avait une autre

manifestation de

cardiopathie induite par

la radiothérapie.

Laquelle ?

Trouvailles rapportées

à la coronarographie

(2004)

Maladie multitronculaire proximale

(90%TC, 75%bissectrice,

75%circonflexe, 80%CD)

Passons au prochain cas !

• Femme de 47 ans

• Connue cancer du sein avec

métastases osseuses

• Radiothérapie il y a 5 ans

• Épanchement péricardique sur CT

Deux semaines plus tard,

Quatre semaines plus tard,

Pathologie

• Liquide translucide jaunâtre

• Cytologie

– Pas d'atypie cytologique notée

– Infiltrat inflammatoire mixte,

modéré, principalement composé de

lymphocytes

– Négatif pour carcinome

Deux ans plus tard,

Péricardite aigue

tardive

• Survient en quelques semaines

• Liquide d’apparition non-inflammatoire, circonférentiel, le plus souvent asymptomatique

• L’épanchementsurvient sur une durée prolongée, pourraitse résoudre spontanément oudemeure inchangée. La tamponade cardiaque est rare.

• Peut évoluer vers unepéricardite constrictive.

• Survient en quelques semainesou années.

• Epaississement fibreux

excessif, adhésions et

physiologie constrictive

précoce

• Evolue plus fréquemment versune péricardite constrictive

Péricardite

chronique tardive

Est-ce que l’épanchement

était secondaire à la

radiothérapie ?

Avant d'attribuer un épanchement à

l'irradiation, d'autres étiologies tel que

➢ l'infection,

➢ une invasion tumorale et

➢ l'hypothyroidisme

doivent être considérées !

Facteurs associés à un

épanchement péricardique

induit par la radiothérapie

• Antécédents d'irradiation

• Asymptomatique (découverte fortuite)

• Liquide d'apparence « noire » à l'écho

• Pathologie négative

• Aucune autre cause apparente

(cancer, infection, inflammation)

Madame C.

Décembre Janvier

Avril

Juin

Fréquemment, il y a peu — ou

même aucun — signes

spécifiques en écho qui

clarifient l'étiologie ou la

progression d'un

épanchement péricardique

induit par l'irradiation

Figure 5

Fibrose myocardique diffuseIntégrer les nouvelles technologies

Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013

Adopter une approche

d’imagerie par multimodalités !

Lancellotti P et al. EJE 2014 and JASE 2013

Adopter une approche

d’imagerie par multimodalités !

Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013

à

Adopter une approche

d’imagerie par multimodalités !

Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013

Adopter une approche

d’imagerie par multimodalités !

Lancellotti P et al. EJE 2014 and JASE 2013

Comment assurer un suivi de ces

patients ?

Lancellotti P et al. EHJ Cardiovascular Imag. 2013 and JASE 2013

Qui sont les patients haut-

risque?

• Irradiation antérieure et thorax gauche

• Dose cumulative élevée (> 30 Gy)

• Jeune patient (< 50 ans)

• Fractions élevées d’irradiation (> 2 Gy/jour)

• Absence de ‘shielding’

• Chimiothérapie concomitante

• Facteurs de risque cardiovasculaires

• Maladie cardiovasculaire pré-existante

Messages

• Penser radiothérapie !

• Il existe des trouvailles échocardiographiquesuniques sur la maladie valvulaire qui doiventsoulever la possibilité de cardiopathie induite par la radiothérapie

• La maladie est lente, insidieuse et progressive et pourrait justifier un beoin d’avoir à réfléchirdifféremment lorsqu’on addresse la maladievalvulaire.

• Concernant d’autres structures, en l’absence de trouvailles spécifiques et de facteurs prédicteursde progression, l’identification précoce et le suivipar échocardiographie sont recommandés.