IMAGERIE PRE-OPERATOIRE

DES KYSTES ANNEXIELS

Nathalie MAZET CMC Beau Soleil, Montpellier

D.U. Européen d’endoscopie opératoire en gynécologie

Clermont-Ferrand, le 18 décembre 2013

ECHOGRAPHIE PELVIENNE

Examen de 1ère intention par voie endo vaginale

► Taille

► Forme

► Contenu: anéchogène, échogène, portion tissulaire?

► Parenchyme ovarien visible

► Doppler couleur et pulsé

Attention aux contre-indications habituelles de l’IRM : (stimulateur cardiaque, valve cardiaque mécanique, tout matériel ferro-magnétique récemment posé, 1er trimestre grossesse)

TECHNIQUE:

- sagittal et axial T2

- coronal T2 (coupoles)

- sagittal T1

- axial T1 avec suppression de graisse

sans & avec Gadolinium

séquence 2D ou 3D dynamique injectée

(toutes les 5s pdt 120s dans le plan où myomètre)

=> courbe de perfusion

IRM PELVIENNE

Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing

ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Jul; 28(1):111-20.

JAMAIS EN PREMIERE INTENTION

EN CAS DE LESION PELVIENNE COMPLEXE

OU INDETERMINEE EN ECHOGRAPHIE

(dépend de l’expérience de échographiste)

EN CAS DE LESION VOLUMINEUSE

partiellement explorée en échographie

IRM PELVIENNE

Kinkel et al. Indeterminate ovarian mass at US. Radiology 2005;

236(1): 85-94.

Hricak et al. Complex adnexal masses: Detection and

characterization with MRI. Radiology 2000; 214(1): 39-46.

affirmer l’origine ovarienne du kyste

► ovaire homolatéral visible?

► suivre le pédicule ovarien le long du psoas

► rapport avec le parenchyme ovarien et les organes adjacents

► forme: arrondie, tubulée

analyse IRM

► signal en T1: > ou = à graisse ou hypo T1

► signal en T2: liquidien, intermédiaire ou hypoT2

► séquence dynamique : courbe de perfusion

Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing

ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Jul; 28(1):111-20.

KYSTES OVARIENS LIQUIDIENS PURS

KYSTES OVARIENS HEMORRAGIQUES

TUMEURS OVARIENNES KYSTIQUES RECONNAISSABLES

LESIONS KYSTIQUES EXTRA OVARIENNES

KYSTES OVARIENS LIQUIDIENS PURS

Toujours bénins CYSTADENOME SEREUX liquidien pur, paroi très fine KYSTE FOLLICULAIRE provient d’un follicule dominant non rompu

mesure entre 3 et 6 cm, en périphérie de l’ovaire, de signal liquidien, rarement hémorragique de paroi fine et régulière

KYSTES UNILOCULAIRES

Intérêt de l’IRM

IRM AVEC INJECTION +++

paroi très fine, non rehaussée

= cystadénome séreux

rehaussement pariétal, régulier et intense de plus de 2 mm d’épaisseur ou « ring sign »

= kyste folliculaire

RING SIGN -

Cystadénome séreux

RING SIGN +

Kyste folliculaire

Contenu homogène

échogénicité de bas niveau Sédiment déclive

KYSTES MULTI LOCULAIRES

lésion bénigne

souvent volumineuse

uni ou + souvent multi loculaire

loculi de signal différent en hyper signal T1

rehaussement de type 1

CYSTADENOME MUCINEUX

Cystadénome mucineux

CYSTADENOFIBROME

Tumeur bénigne du groupe fibro-thécal associant contingent kystique pur, de signal liquidien avec

une paroi un peu épaisse

contingent fibreux en hypo signal T2 avec un rehaussement faible de type 1

Parfois multiloculaire

Outwater et al. Ovarian fibromas and cystadenofibromas:

MRI features of fibrous component.

J Magn Reson Imaging 1997

Cystadénofibrome

KYSTES OVARIENS HEMORRAGIQUES

KYSTE FONCTIONNEL HEMORRAGIQUE

KYSTE FOLLICULAIRE: rarement hémorragique KYSTE LUTEAL (ou LUTEINIQUE) provient du corps jaune

de taille variable, centro ovarien, de signal liquidien mais souvent hémorragique, de paroi épaisse et régulière

Intérêt de l’IRM avec injection pour le rehaussement pariétal ou « ring sign »

Kyste fonctionnel hémorragique?

Kyste lutéal hémorragique

ENDOMETRIOME OVARIEN

► Fin piqueté échogène homogène dans 80% des cas

► Plages hyper échogènes pariétales

► Aspect multiloculaire

► Bilatéral dans 30 à 50% des cas

Cystadénome mucineux

Fibrome ovarien

Patel MD et al. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology. 1999 Mar;210(3):739-45.

Hyper signal T1 > ou = graisse sous cutanée qui persiste après suppression de graisse est quasi pathognomonique

Signal variable en T2 suivant le produit de dégradation de l’hémoglobine

- désoxyhémoglobine - méthémoglobine - hémosidérine mais souvent hypo signal T2 ou

« shading » parfois des niveaux déclives Pas de rehaussement après injection

Séméiologie IRM

hyper signal T1 Saignement récent

hypo signal T2

Aspect en « grain de café »

Aspect en « miroir » des logettes hémorragiques d’âge différent

Endométriome ovarien droit

TUMEURS OVARIENNES KYSTIQUES

RECONNAISSABLES

20% des tumeurs organiques ovariennes

Bilatéral dans 8 à 15% des cas

Uni ou multi loculaire

Formation intra kystique = protubérance de Rokitansky

Transformation maligne très rare

KYSTE DERMOIDE

Séméiologie échographique

Présentation très variable

Kyste arrondi, uni ou multi loculaire, d’échogénicité liée à la quantité de sébum et à la répartition des phanères

Nodule + ou – atténuant à angles aigus de raccordement, sans signal doppler

les différentes formes échographiques

► diagnostic de certitude

► taille exacte

► voir l’ovaire restant

► éliminer une localisation controlatérale

► rechercher des critères de malignité

(transformation maligne très rare)

► suspicion de torsion

Pourquoi demander une IRM?

► hyper signal T1 et T2

► séquence suppression de graisse +++

► rehaussement de la protubérance de Rokitansky

Séméiologie IRM

TUMEUR DE LA GRANULOSA

2% des tumeurs primitives ovariennes

Tumeur œstrogèno-sécrétante

2 types: ►Adulte (95% des cas): en péri ménopause avec métrorragies

►Juvénile (5% des cas): pseudo puberté précoce

Potentiellement maligne avec récidives locales et métastases à distance parfois tardives

Pronostic lié au stade (90% sont au stade IA)

Échographie: ►forme kystique multi cloisonnée avec cloisons

vasculaires en doppler

IRM: ►Aspect kystique multi loculaire avec composantes

solides en T2 ou forme solide de signal intermédiaire

►Loculi hyper T1 car souvent hémorragiques

►Rehaussement intense hétérogène de la zone solide: courbe de type 2

►Aspect en « nid d’abeille »

►Paroi épaisse

Séméiologie échographique et IRM

50 ans, ATCD hystérectomie lésion ovarienne droite: tumeur Granulosa

TUMEUR « BORDERLINE »

►Aussi appelées TOLM

► 15 à 20% des adénocarcinomes ovariens

►Absence d’invasion du stroma ovarien

►Des micro-invasions sont possibles

►Tumeurs séreuses (65% des TOLM)

►Tumeurs mucineuses (32% des TOLM)

►Tumeurs endométrioïdes, à cellules claires,

ou Brenner (3% des TOLM)

Très bon pronostic: 90-95% de survie à 5-10 ans

►Traitement conservateur:

annexectomie voire kystectomie

En raison du jeune âge des patientes

►Récidive sur un mode « borderline »

5 à 15% après annexectomie

20 à 35% après kystectomie

Tumeur borderline

séreuse

ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE:

- Etude de la paroi

- Recherche attentive de végétation(s)

d’au moins 3mm

- Doppler couleur et énergie

ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE:

Kyste multi loculaire

Fins écho dans les logettes

=> Végétations arrondis

=> Vascularisation des cloisons

Tumeur borderline

mucineuse

Valeur de l’échographie pour le diagnostic des tumeurs « borderline »

►Sensibilité: 0,69

►Spécificité: 0,94

Yazbek J, Rasu KS, Ben-Naji J, Holland T, Hilaby K, Jurkovic D. Accuracy of ultrasound subjective « pattern recongnition » for the diagnosis of borderline ovarian tumors. Ultrasound Obstet Gynecol 2007 May, 29(5): 489-95.

Intérêt de l’IRM

►Caractère séreux / mucineux

►Meilleure détection des végétations et des portions tissulaires en cas de lésions multiloculaires

►Étude du rehaussement : courbe de perfusion

►Caractérisation bénin / malin > 85%

Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing

ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Jul; 28(1):111-20

Togashi K. Ovarian cancer: the clinical role of US, CT, and MRI. Eur Radiol. 2003 Dec;13

Suppl 4:L87-104.

Stevens SK, Hricak H et al. Ovarian lesions: detection and characterization with gadolinium-

enhanced MR imaging at 1.5 T. Radiology. 1991 Nov;181(2):481-8.

Valeur des signes morphologiques IRM pour le diagnostic des tumeurs « borderline »

►Taille: NS

►Ascite: NS

►Prise de contraste de la portion solide: NS Thomassin-Naggara I, Daraï E, Cuenod CA, Rouzier R, Callard P, Bazot M.

Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging: a useful tool for characterizing ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging, 2008 Jul, 28(1): 111-20.

Les tumeurs séreuses (signes macroscopiques)

≤ 4 cm

Uniloculaire

Unilatérale

Paroi fine < 3mm

Cloisons fines, linéaires

à direction harmonieuse

Rapport liquide/solide = 1

Peu ou pas de végétations

Calcifications: absence ou

linéaires

Pas de nécrose

Bénin

> 4 cm

Multiloculaire

Bilatérale

Paroi épaisse

Cloisons épaisses, rigides > 3 mm

Angulation brutale

Rapport liquide/solide faible

Végétations internes ou externes

Calcifications grossières

Nécrose dans zone solide

Malin

Morrow, Townsen 1996

Stevens, Hricak, Radiology 1995

Les tumeurs mucineuses

(signes macroscopiques)

Uniloculaire

paroi fine

cloisons en logettes

à raccordement arciforme

papilles peu nombreuses

% liquide/solide proche de 1

liquide homogène

pas de nécrose

Bénin

multiloculaire

paroi épaisse

cloisons plus épaisses

à raccordement géométrique à

angle variable

papilles nombreuses

% liquide/solide faible

liquide hémorragique

nécrose dans zones solides

Malin

Hypo signal en T2: en faveur de la bénignité ou TOLM

Courbe de perfusion de type 1: en faveur de la bénignité

courbe de perfusion de type 3: en faveur de la malignité

Séquence IRM dynamique

Thomassin-Naggara et al. Dynamic contrast-enhanced MRI: a useful tool for characterizing

ovarian epithelial tumors. J Magn Reson Imaging. 2008 Jul; 28(1):111-20.

►pondération B1000

►Hyper signal B1000 des portions tissulaires : en faveur de la malignité

►Permet de détecter des implants péritonéaux

►Limite sur lésions de petite taille

Séquence IRM diffusion

Roussel A, Thomassin-Naggara I,Daraï E, Marcault C, Bazot M. Value of diffusion-

weighted imaging in the evaluation of adnexal tumors.

J Radiol. 2009 May; 90: 589-96.

►Revue et méta analyse de Dodge et al.

De 1999 à 2009

Comparaison de la performance diagnostic des différentes techniques

IRM est la meilleure modalité pour identifier une masse annexielle suspecte

Pas de différence statistique avec TDM

Preoperative identification of a suspicious adnexal mass: a systematic review and meta-analysis. Dodge JE, Covens AL, Lacchetti C, Elit LM, Le T, Devries-Aboud M, Fung-Kee-Fung M, Gynecol Oncol 2012 Apr 6

Tumeur borderline séreuse

Tumeur borderline mucineuse

►Contexte clinique et ATCD +++ ► Siège :

rapport avec l’ovaire? rapport avec les organes adjacents et le péritoine?

► Forme : quadrilatère = pseudo kyste péritonéal tubulée = trompe

► Signal : liquidien, hémorragique, mucineux portion tissulaire

►Rehaussement : courbe de perfusion

LESIONS KYSTIQUES EXTRA OVARIENNES

hydrosalpinx

Salpingite chronique fibreuse

Abcès tubo ovarien droit

Kyste para ovarien

Kyste du ligament rond

Pseudo kyste péritonéal droit

Pseudo kyste péritonéal gauche

Kyste de Tarlov

Kyste articulaire

lymphocèle

ganglion

iliaque

nécrosé

CONCLUSION

► IRM = aide précieuse au diagnostic

► technique adéquate :

suppression de graisse

injection et séquence dynamique: courbe de perfusion

► origine ovarienne / extra ovarienne

► distinction kyste ovarien fonctionnel / organique

► certitude diagnostique en cas de kyste dermoïde

► détection des végétations et approche diagnostique des tumeurs « borderline »

► avenir: imagerie de diffusion