IMAGERIE

TOMODENSITOMÉTRIQUE

DES TRAUMATISMES

SCAPULAIRES

R.Benmoussa, M.Boussalah, N.Touil, O.Kacimi, N.Chikhaoui Service de Radiologie des Urgences – CHU Ibn Rochd – Casablanca - Maroc

PLAN

Introduction

Rappels anatomiques

Traumatismes scapulaires:

Fréquence

Mécanisme

Lésions associées

Classification lésionnelle

Technique TDM dans le traumatisme scapulaire

Cas cliniques

Points d’interprétation

Conclusion

INTRODUCTION

Les traumatismes scapulaires constituent une

entité rare dominée essentiellement par les

fractures.

Rarement isolés, ils accompagnent le plus

souvent des lésions engageant le pronostic vital,

et ne sont donc pris en charge qu’en différé.

Ayant longtemps fait l’objet d’un traitement

conservateur, les études cliniques récentes ont

démontré pour certaines la nécessité d’un

traitement chirurgical afin de prévenir les

préjudices fonctionnels ultérieurs ainsi que les

états douloureux chroniques.

PROBLEMATIQUE

De par son anatomie complexe, la scapula reste

une pièce osseuse difficile à radiographier,

notamment sa partie interne superposée à la

cage thoracique.

Ainsi, la réalisation d’un bilan lésionnel précis

constitue un véritable défi. Le scanner est à ce

jour l’examen de choix et les reconstructions 3D

et en volume apportent une aide essentielle à

l’élaboration du traitement chirurgical.

Rappeler l’anatomie de la scapula, les lésions traumatiques les plus fréquentes et leurs mécanismes.

Illustrer la pathologie traumatique de la scapula à travers une revue iconographique de 22 cas colligés au service de Radiologie des Urgences du CHU Ibn Rochd de Casablanca,

Passer en revue les différentes classifications fracturaires utilisées par les chirurgiens, afin de permettre aux radiologues de les adopter dans leurs compte rendus, guidant ainsi la prise en charge thérapeutique des patients.

Démontrer l’apport considérable des reconstructions tomodensitométriques multiplanaires et volumiques dans le diagnostic précis de ces lésions.

OBJECTIFS

RAPPELS ANATOMIQUES

La scapula constitue la partie postéro-latérale de

la ceinture scapulaire.

C’est un os triangulaire, plat et mince appliqué à

la cage thoracique en regard des sept premières

côtes.

Elle est constituée de deux faces:

Antérieure: orientée en avant et en dedans sur

laquelle s’insère le muscle subscapulaire.

Postérieure: séparée en fosse supraépineuse et fosse

infraépineuse par l’épine de l’omoplate. Celle-ci se

prolonge en dehors par l’apophyse de l’acromion.

Elle est constituée de trois bords:

Supérieur: donnant insertion au muscle

omohyoïdien.

Médial: donnant insertion au muscle

rhomboïde.

Latéral: constituant le pilier externe de

l’omoplate.

Elle est constituée de trois angles:

Supérieur: donnant insertion au muscle

angulaire.

Inférieur ou pointe de l’omoplate.

Latéral: supportant la cavité glénoïde, le col de

l’omoplate et l’apophyse coracoïde.

TRAUMATISMES SCAPULAIRES: Fréquence-Mécanisme-Lésions associées

Les lésions traumatiques de l’omoplate sont représentées essentiellement par les fractures scapulaires, qui restent rares ( 1% de l’ensemble des fractures).

Les fractures scapulaires résultent le plus souvent d’un traumatisme violent direct et ces patients se présentent généralement aux urgences avec en moyenne 3,9 lésions associées.

Les lésions associées les plus fréquentes sont les fractures costales (52,9% des patients porteurs d’un traumatisme scapulaire), les traumatismes thoraciques (47,1%), les traumatismes crâniens (39,1%), les traumatismes du rachis (29,1%), ainsi que les traumatismes du membre supérieur homolatéral.

TRAUMATISMES SCAPULAIRES: Classification lésionnelle

Il existe plusieurs classifications des fractures de la scapula. Des plus anciennes aux plus récentes, et des plus simples aux plus complexes, elles ont en commun une classification anatomique.

On distingue:

Les fractures extra-articulaires: corps de la scapula

Les fractures articulaires:

glène.

col de l’omoplate.

apophyse coracoïde.

acromion.

Certaines fractures possèdent des sous-classifications en fonction du trait de fracture selon chaque élément anatomique respectif.

TECHNIQUE TDM DANS LES

TRAUMATISMES SCAPULAIRES

OU

Reconstructions en fenêtre osseuse centrées sur la scapula après une l’acquisition corps entier généralement réalisée dans le cadre du polytraumatisme.

PARAMETRES OMOPLATE

Durée d’aquisition (s) 32-40

Pitch 1-2

Epaisseur de coupes (mm) 3

Vitesse table (mm/s) 3-6

Intervalle de reconstruction (mm) 2-3

Kilovolt peak 120

Milliampere seconds 280

Injection de PDC Pas toujours

Algorithme de reconstruction Élevé ou tissus mous

Fractures du corps de la

scapula Fréquence: les plus fréquentes, 50 à 70% des

fractures de la scapula.

Mécanisme: choc direct et violent dans le cadre d’un polytraumatisme.

Lésions associées: rarement isolées , s’associent souvent à des fractures costales.

Caractéristiques tomodensitométriques:

Traits variables, parfois comminutifs, mais généralement transversal oblique.

Intéresse de façon plus ou moins complète les fosses supra et infra-épineuses.

Déplacements minimes (fragments stabilisés par les insertions musculaires).

Traitement: orthopédique.

TDM de l’omoplate en coupe axiale montrant un double trait de

fracture du corps de l’omoplate

Reconstructions axiale,

sagittale et coronale chez

le même patient, montrant

le double trait

précédemment décrit

avec angulation du

fragment en arrière

Reconstructions volumiques montrant l’irradiation du trait vers le

bord latéral de l’omoplate, sans toucher le col de celle-ci, avec

angulation du fragment détaché en arrière.

FRACTURE DU CORPS DE LA SCAPULA

TDM de l’omoplate en coupe axiale chez un traumatisé thoracique

montrant un trait de fracture du corps de l’omoplate

Reconstructions axiale, sagittale et coronale chez le même patient, localisant

le trait de fracture dans la portion sus épineuse du corps de l’omoplate

Reconstruction 3D visualisant le trait de fracture oblique en dehors

non déplacé de la portion sus épineuse du corps de l’omoplate

FRACTURE DU CORPS DE L’OMOPLATE

Fractures de la cavité

glénoïde Fréquence: 10% des fractures de la scapula.

Mécanisme: Impact direct de la tête humérale sur la glène.

Lésions associées: Luxation antéro-interne de la tête humérale.

Caractéristiques tomodensitométriques:

Plusieurs types anatomiques selon l’orientation du trait de fracture.

Trait de fracture variable intéressant une zone plus ou moins étendue du pourtour de la cavité glénoïde.

Un trait transversal horizontal sépare un fragment supérieur et inférieur.

Fracture comminutive si impact latéral et violent.

Peut s’étendre au pilier ou à l’écaille de la scapula.

TDM de l’épaule en coupe axiale montrant un double trait de

fracture de la glène, l’un antéro-supérieur, l’autre postérieur pouvant

simuler à lui seul une fracture du col

Reconstructions multiplanaires: il s’agit

d’un double trait, l’un antéro-supérieur

et l’autre postéro-inférieur

Reconstructions volumiques où l’on voit le trait antéro-supérieur (type 1) et

le trait postéro-inférieur (type 2) : type 1 + type 2 de Ideberg

FRACTURE DE LA GLENE TYPE 5 A DE IDEBERG

Fractures du col de la

scapula Fréquence: rares

Mécanisme: choc direct sur l’omoplate.

Lésions associées: association possible à une fracture de la clavicule.

Caractéristiques tomodensitométriques:

Intéressent l’angle supéro-externe.

Séparent l’apophyse coracoïde et la cavité glénoïde du reste de la scapula.

Le trait peut atteindre soit le col anatomique ou le col chirurgical.

Le trait fracturaire est horizontal intéressant le fosse supraépineuse et se prolongeant au niveau de la glène à un niveau variable.

Déplacement variable, le fragment latéral se déplace généralement en bas et en avant.

TDM thoracique réalisée dans le cadre d’un polytraumatisme, en

coupe axiale montrant un trait de fracture du col de l’omoplate

gauche avec déplacement chevauchement en arrière du corps

Reconstructions multiplanaires chez le

même patient, ou l’on note un

deuxième trait de fracture touchant le

corps de l’omoplate

Série d’images de reconstructions 3D chez le même patient

: on s’aperçoit qu’il s’agit du même trait passant

transversalement par le corps de l’omoplate et irradiant vers

l’espace sous glénoïdien

FRACTURE DU CORPS DE L’OMOPLATE SIMULANT UNE FRACTURE DU COL

Fractures du processus

coracoïde Fréquence: 5% des fractures de la scapula.

Mécanisme:

Choc direct sur l’apophyse ou traumatisme de la tête humérale lors d’une luxation.

Mécanisme indirect par tractions des tendons qui s’y insèrent (petit pectoral, coraco et court biceps) ou des ligaments coraco-claviculaires.

Lésions associées: association possible à une luxation acromio-claviculaire.

Caractéristiques tomodensitométriques:

Déplacement plus ou moins important de la portion horizontale.

Plusieurs types selon le siège du trait de fracture.

Fracture du processus coracoïde dont

le trait passe par la base de

l’apophyse : Type 3 selon Eyres

Favard L., Berhouet J., Traumatismes de la ceinture scapulaire. Encycl Méd Chir Elsevier Masson SAS 2009:14-035-A-10

Fractures de l’acromion

Fréquence: rares

Mécanisme: choc direct

Lésions associées: Luxation antéro-interne.

Caractéristiques tomodensitométriques:

Siège typiquement au niveau de la base de

l’acromion à la jonction avec l’épine de la scapula.

Déplacement modéré, basculant généralement en

avant.

Gravité: lésions du plexus brachial.

Traitement: orthopédique.

TDM thoracique rélalisée dans le cadre d’un polytraumatisme :

présence de deux traits de fracture du corps de l’omoplate

Reconstructions multiplanaires où l’on

voit en plus de la fracture du corps,

une solution de continuité de l’épine

de l’omoplate

Reconstructions volumiques montrant de face antérieure et postérieure le trait corporéal traversant obliquement l’omoplate jusqu’à la racine de

l’épine et au bord médial de l’omoplate. On voit sur la reconstruction de profil le trait de fracture presque vertical de

de la base de l’acromion rejoignant le trait corporéal

FRACTURE DE L’ACROMION + FRACTURE DU CORPS DE LA SCAPULA

POINTS D’INTERPRETATION

Les fractures doivent être décrites précisément

par le radiologue: localisation, déplacement et

aspect comminutif. (3)

Articulaire ou extraarticulaire

Toute extension du trait au col ou à la glène doit

impérativement être précisée.

Le traitement est chirurgical si

Déplacement > 2 à 3 mm de la surface articulaire

de la glène.

Déplacement > 2 à 3 cm au niveau du corps de la

scapula.

CONCLUSION

Les fractures scapulaires représentent moins de 5% des fractures de l’épaule.

Hormis en cas de choc direct sur le corps de l’omoplate, la présence d’une fracture témoigne généralement de la violence de l’impact, et la recherche des lésions associées est systématique.

Les reconstructions multiplanaires et volumiques sont d’un apport très contributif. Elles décrivent fidèlement le trait de fracture, voire redressent même le diagnostic du siège du trait, son irradiation et son déplacement.

Les fractures du corps demeurent les plus fréquentes, suivies des fractures de glène.

REFERENCES Südkamp N.P., Jaeger N., Fractures of the scapula. Acta Chir Orthop Traumatol Cech

2011;78(4):297-304

Sans N, Railhac J.J., Imagerie de l’omoplate et de la clavicule. Encycl Méd Chir Elsevier, Paris Radiodiagnostic – Squelette normal 30-370-A-10, 1998, 9p

Despeyroux M.L., Loustau O., Imagerie des traumatismes de l’épaule, J Radiol 2007 ; 88:718-33

Drake R.L., Vogl W., Gray’s anatomie pour les étudiants 2006 Elsevier Masson SAS

Eyres K.S., Brooks A., Fractures of the coracoïd process, J Bone Joint Surg Br 1995:77:425-8

Godefroy D., Guérini H., Fractures de l’épaule fréquemment méconnues, JFR 2008 FMC 606-13

Goss T.P., Fractures of the glenoid cavity. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:299-305

Cole P.A, Freeman G., Scapula fractures Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 March; 6(1): 79–87.

Favard L., Berhouet J., Traumatismes de la ceinture scapulaire. Encycl Méd Chir Elsevier Masson SAS 2009:14-035-A-10

QCM

1) Les fractures scapulaires:

A. Sont les fractures de l’épaule les plus fréquentes.

B. Résultent généralement d’un traumatisme mineur.

C. Sont le plus souvent isolées.

D. Les fractures y étant le plus souvent associées sont

les fractures costales.

Ré

po

nse

: D

QCM

2) Les fractures extra-articulaires sont celles qui

touchent:

A. Le corps

B. La glène

C. L’apophyse coracoïde

D. L’acromion

E. Le col

Ré

po

nse

: A

QCM

3) Les fractures de la glène:

A. Sont les fractures scapulaires les plus fréquentes.

B. Peuvent s’associer à une luxation antéro-interne

de la tête humérale.

C. Sont classées par la classification de Ideberg.

D. Leur traitement est toujours chirurgical

Ré

po

nse

: C