Atlas TomodensitomAtlas Tomodensitoméétrique des trique des Voies Voies de Dde Déérivationrivation PortosystPortosystéémiquesmiques

dans ldans l’’Hypertension Portale Hypertension Portale dd’’origine Cirrhotique origine Cirrhotique

CHU Angers

Elie Moubarak, Jérôme Lebigot, Gael Isselin, Catherine Ridereau Zins,

Frédéric Oberti, Christophe Aubé - CHU Angers – F 49333

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Chapitre

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Les voies de dLes voies de déérivations rivations portosystportosystéémiquesmiques constituent le signe direct constituent le signe direct

de lde l’’HTPHTP en imagerie, leur pronostique est dominen imagerie, leur pronostique est dominéé par le risque par le risque

dd’’hhéémorragie digestive , notamment morragie digestive , notamment oesogastiqueoesogastique. Leur . Leur

cartographie peut aider aux dcartographie peut aider aux déécisions thcisions théérapeutiques ou prrapeutiques ou préévenir venir

certaines complications chirurgicales. certaines complications chirurgicales.

LL’’objectif de ce travail est de dobjectif de ce travail est de déécrire les diffcrire les difféérentes voies de rentes voies de

ddéérivation rivation portosystportosystéémiquesmiques rencontrrencontréées quotidiennement en es quotidiennement en

radiologie afin de participer au bilan diagnostique, pronostiqueradiologie afin de participer au bilan diagnostique, pronostique et et

ththéérapeutique de lrapeutique de l’’HTPHTP

IntroductionIntroduction

PhysiopathologiePhysiopathologie

Approche AnatomiqueApproche Anatomique

ConclusionConclusion

Description RadiologiqueDescription Radiologique

BibliographieBibliographie ContactsContacts

SystSystèème Porte me Porte

Anastomoses Anastomoses PortosystPortosystéémiquesmiques PhysiologiquesPhysiologiques

Principales Voies de DPrincipales Voies de Déérivation rivation PortosystPortosystéémiquesmiques

Approche Anatomique du SystApproche Anatomique du Systèème Porte et des me Porte et des Voies de DVoies de Déérivation rivation PortosystPortosystéémiquesmiques

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur

III. Voies de DIII. Voies de Déérivations Exceptionnellesrivations Exceptionnelles

Description Radiologique des Voies de DDescription Radiologique des Voies de Déérivation rivation PortosystPortosystéémiquesmiques dans ldans l’’HTPHTP

1/ Veine Gastrique Gauche1/ Veine Gastrique Gauche

2/ Veines Gastriques Courtes2/ Veines Gastriques Courtes

3/ Veine Gastrique Post3/ Veine Gastrique Postéérieure rieure

4/ Varices Gastriques4/ Varices Gastriques

5/ Varices Oesophagiennes et 5/ Varices Oesophagiennes et ParaoesophagiennesParaoesophagiennes

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur

1/ Shunts 1/ Shunts GastrorGastroréénalnal et et SplSpléénornoréénalnal

2/ Veine 2/ Veine ParaombilicaleParaombilicale

3/ Shunts 3/ Shunts RRéétroptropééritonritonééauxaux

5/ Varices V5/ Varices Véésiculairessiculaires

6/ Varices 6/ Varices OmentalesOmentales

4/ Varices M4/ Varices Méésentsentéériquesriques

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur

1.1/ Shunt 1.1/ Shunt GastrorGastroréénalnal

1.2/ Shunt 1.2/ Shunt SplSpléénornoréénalnal DirectDirect

1.3/ Shunt 1.3/ Shunt SplSpléénornoréénalnal IndirectIndirect

�� Ces diffCes difféérents shunts sont observrents shunts sont observéées chez 55 % des patients ayant une HTP. es chez 55 % des patients ayant une HTP.

�� Les shunts de gros calibre sont souvent associLes shunts de gros calibre sont souvent associéés s àà une une encencééphalopathie phalopathie

hhéépatique. patique.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur1/ Shunts 1/ Shunts GastrorGastroréénalnal et et SplSpléénornoréénalnal

Anastomoses Anastomoses MMéésentsentééricogonadiquesricogonadiques

Varices RectalesVarices Rectales

Varices Coliques et Varices Coliques et JJééjunoiljunoilééalesales

Varices DuodVarices Duodéénalesnales

Varices Varices StomialesStomiales

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur4/ Varices M4/ Varices Méésentsentéériquesriques

�� LL’’HTPHTP est dest dééfinie par lfinie par l’’augmentation de la pression portale auaugmentation de la pression portale au--dessus de 10 dessus de 10

mmHgmmHg, ou par un , ou par un gradient de pressiongradient de pression entre la veine porte et la veine cave entre la veine porte et la veine cave

supsupéérieur rieur àà 5 5 mmHgmmHg. .

�� Au cours de la cirrhose, lAu cours de la cirrhose, l’’HTPHTP rréésulte de lsulte de l’’augmentation des raugmentation des réésistances sistances intraintra--

hhéépatiquespatiques et de let de l’’hypercinhypercinéésie circulatoire.sie circulatoire.

�� LL’’augmentation du gradient de pression augmentation du gradient de pression portocaveportocave entraentraîîne une dilatation des ne une dilatation des

veines en amont de lveines en amont de l’’obstacle et/ou le dobstacle et/ou le dééveloppement dveloppement d’’une circulation collatune circulation collatéérale rale

portosystportosystéémiquemique..

�� JusquJusqu’à’à prpréésent la seule hypothsent la seule hypothèèse retenue se retenue éétait celle dtait celle d’’une ouverture passive des une ouverture passive des

voies de dvoies de déérivation en rrivation en rééponse ponse àà ll’’augmentation de la pression portale. augmentation de la pression portale.

RRéécemmentcemment, deux , deux éétudes mentudes menéées par Fernandez es par Fernandez et et alal.. ont montront montréé que le que le

ddééveloppement de la veloppement de la circulation circulation portosystportosystéémiquemique éétait dtait dûû éégalement en partie galement en partie

àà ll’’angiogenangiogenèèsese induite essentiellement par le VEGF (induite essentiellement par le VEGF (vascularvascular endothelialendothelial growthgrowth

factorfactor). ).

Physiopathologie de lPhysiopathologie de l’’HTPHTP

Anatomie du SystAnatomie du Systèème Porteme Porte

Circulation porte :Circulation porte :

TP =TP = tronc porte, tronc porte, VS =VS = veine splveine spléénique,nique,VMS =VMS = v. mv. méésentsentéérique suprique supéérieure,rieure,VMI =VMI = v. mv. méésentsentéérique infrique inféérieure, rieure,

VGG =VGG = v. gastrique gauche, v. gastrique gauche, VGD =VGD = v. gastrique droite, v. gastrique droite, VGC = VGC = v. gastriques courtes, v. gastriques courtes, VGOmVGOm == v. v. gastroomentalesgastroomentales,,VPD =VPD = v. v. pancrpancrééaticoduodaticoduodéénalesnales, , VC = VC = v. cystique, v. cystique,

VJ =VJ = v. jv. jééjunales, junales, VI =VI = v. ilv. ilééales, ales, VIC =VIC = v. v. ililééocoliqueocolique, , VCD =VCD = v. colique droite, v. colique droite, VCM =VCM = v. colique moyenne,v. colique moyenne,VCG =VCG = v. colique gauche, v. colique gauche, VSigVSig == v. v. sigmosigmoïïdiennedienne, , VRS =VRS = v. rectale supv. rectale supéérieure, rieure,

VPO =VPO = v. v. paraombilicaleparaombilicale

Circulation systCirculation systéémique :mique :

VAzVAz == v. azygosv. azygosVO =VO = v. oesophagiennes,v. oesophagiennes,VEI =VEI = v. v. éépigastrique infpigastrique inféérieurerieureVRP = VRP = v. v. rréétroptropééritonritonééalesales. . VRM =VRM = v. rectale moyenne, v. rectale moyenne, VRI =VRI = v. rectale infv. rectale inféérieure,rieure,

D’après le Netter

�� A lA l’’ééxtrxtréémitmitéé infinféérieure de lrieure de l’œ’œsophagesophage les veines oesophagiennes sont les veines oesophagiennes sont

draindrainéées soit vers le systes soit vers le systèème azygos (systme azygos (systèème systme systéémique) soit vers la veine mique) soit vers la veine

gastrique gauche (systgastrique gauche (systèème porte). me porte).

�� Dans la rDans la réégion gion anorectaleanorectale les veines rectales suples veines rectales supéérieures (rrieures (rééseau porte via la seau porte via la

veine mveine méésentsentéérique infrique inféérieure) srieure) s’’anastomosent avec les veines rectales moyennes anastomosent avec les veines rectales moyennes

et infet inféérieures (rrieures (rééseau systseau systéémique via les veines mique via les veines pudendalespudendales et iliaques internes).et iliaques internes).

�� Dans la rDans la réégion gion ppéériombilicaleriombilicale la veine la veine paraombilicaleparaombilicale (syst(systèème porte) me porte)

ss’’anastomose avec les veines de la paroi abdominale antanastomose avec les veines de la paroi abdominale antéérieure (= les veines rieure (= les veines

éépigastriques, systpigastriques, systèème systme systéémique).mique).

�� Dans la rDans la réégion gion rréétroptropééritonritonééaleale des branches, provenant de la veine des branches, provenant de la veine

splspléénique, des veines pancrnique, des veines pancrééatiques et matiques et méésentsentéériques, peuvent sriques, peuvent s’’anastomoser anastomoser

avec la veine ravec la veine réénale gauche ou la veine cave infnale gauche ou la veine cave inféérieure. Des branches provenant rieure. Des branches provenant

des veines coliques (systdes veines coliques (systèème porte) peuvent sme porte) peuvent s’’anastomoser avec des branches anastomoser avec des branches

des veines lombaires (rdes veines lombaires (rééseau systseau systéémique).mique).

Anastomoses Anastomoses PortosystPortosystéémiquesmiques PhysiologiquesPhysiologiques

Anastomoses Anastomoses PortosystPortosystéémiquesmiques PhysiologiquesPhysiologiques

Circulation porte :Circulation porte :

TP =TP = tronc porte, tronc porte,

VS =VS = veine splveine spléénique,nique,

VMS =VMS = v. mv. méésentsentéérique suprique supéérieure,rieure,

VMI =VMI = v. mv. méésentsentéérique infrique inféérieure, rieure,

VGG =VGG = v. gastrique gauche, v. gastrique gauche,

VGC = VGC = v. gastriques courtes, v. gastriques courtes,

VRS =VRS = v. rectale supv. rectale supéérieure, rieure,

VPO =VPO = v. v. paraombilicaleparaombilicale

Circulation systCirculation systéémique :mique :

VAzVAz == v. azygosv. azygos

VO =VO = v. oesophagiennes,v. oesophagiennes,

VEI =VEI = v. v. éépigastrique infpigastrique inféérieurerieure

VRP = VRP = v. v. rréétroptropééritonritonééalesales. .

VRM =VRM = v. rectale moyenne, v. rectale moyenne,

VRI =VRI = v. rectale infv. rectale inféérieure,rieure,

A =A = extrextréémitmitéé infinféérieur de lrieur de l’œ’œsophage sophage

B =B = rréégion gion anorectaleanorectale

C =C = rréégion ombilicalegion ombilicale

D =D = rréégion gion rréétroptropééritonritonééaleale

A

B

C

D

D’après le Netter

Principales Anastomoses Principales Anastomoses PortosystPortosystéémiquesmiques dans ldans l’’HTPHTP

TP = TP = tronc porte,tronc porte,VS =VS = v. splv. spléénique,nique,VMS = VMS = v. mv. méésentsentéérique suprique supéérieure, rieure, VMI =VMI = v. mv. méésentsentéérique infrique inféérieure,rieure,VR =VR = v. rv. réénale,nale,

VO =VO = v. oesophagienne,v. oesophagienne,VPOeVPOe == v. v. paraoesophagienneparaoesophagienne,,VGG =VGG = v. gastrique gauche,v. gastrique gauche,VGC =VGC = v. gastrique courte,v. gastrique courte,VRG =VRG = varices varices rréétrogastriquestrogastriques,,VM =VM = varices mvarices méésentsentéériquesriques

VPO =VPO = v. v. paraombilicaleparaombilicale,,VEI =VEI = v. v. éépigastrique infpigastrique inféérieure,rieure,

SGR =SGR = schuntschunt gastrorgastroréénalnal, , SSR =SSR = schuntschunt splspléénornoréénalnal, , SRPD = SRPD = schuntschunt rréétroptropééritonritonééalal direct.direct.

D’après Cho KC et al.

�� La veine gastrique gaucheLa veine gastrique gauche est la voie de dest la voie de déérivation la plus frrivation la plus frééquemment quemment

ddéécouverte en TDM en cas dcouverte en TDM en cas d’’HTPHTP (80 % des cas). (80 % des cas).

�� Physiologiquement Physiologiquement elle draine la majeure partie de la relle draine la majeure partie de la réégion gion oesooeso--cardialecardiale et et

une partie de la rune partie de la réégion gion fundiquefundique puis elle rejoint le tronc porte. Elle chemine le puis elle rejoint le tronc porte. Elle chemine le

long de la petite courbure gastrique entre la face antlong de la petite courbure gastrique entre la face antéérieure de lrieure de l’’estomac et la face estomac et la face

postpostéérieure du lobe gauche du foie. En cas drieure du lobe gauche du foie. En cas d’’HTPHTP, son flux peut s, son flux peut s’’inverser.inverser.

�� Elle se divise en deux branchesElle se divise en deux branches ::

�� une branche antune branche antéérieurerieure qui pqui péénnèètre dans la paroi gastrique au niveau du tre dans la paroi gastrique au niveau du

cardia (2 cardia (2 àà 3 cm en dessous de la jonction oesogastrique) et donne des 3 cm en dessous de la jonction oesogastrique) et donne des

branches cardiales sous muqueuses, branches cardiales sous muqueuses, àà ll’’origine des varices cardiales. Les origine des varices cardiales. Les

varices cardiales se poursuivent avec les varices sous muqueusesvarices cardiales se poursuivent avec les varices sous muqueuses du bas du bas

œœsophage.sophage.

�� Une branche postUne branche postéérieurerieure est est àà ll’’origine des varices origine des varices paraoesophagiennesparaoesophagiennes..

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur1/ Veine Gastrique Gauche1/ Veine Gastrique Gauche

�� Elle rejoint le systElle rejoint le systèème cave supme cave supéérieur dans 78 % des cas, par lrieur dans 78 % des cas, par l’’interminterméédiaire des diaire des

varices oesophagiennes et varices oesophagiennes et paraoesophagienneparaoesophagienne. .

�� Plus rarement (12% des cas) elle rejoint le systPlus rarement (12% des cas) elle rejoint le systèème cave infme cave inféérieur via la veine rieur via la veine

phrphréénique infnique inféérieure gauche, la veine rieure gauche, la veine surrsurréénaliennenalienne puis la veine rpuis la veine réénale (shunt nale (shunt

gastrorgastroréénalnal). ).

�� Plus rarement encore, la veine gastrique gauche peut rejoindre dPlus rarement encore, la veine gastrique gauche peut rejoindre directement la irectement la

veine cave infveine cave inféérieure.rieure.

�� Dans environ 10 % des cas, il nDans environ 10 % des cas, il n’’existe pas dexiste pas d’’issue nettement identifiissue nettement identifiéée.e.

�� Lorsque son diamLorsque son diamèètre est tre est supsupéérieur rieur àà 55--6 mm 6 mm ou que son flux est ou que son flux est hhéépatofugepatofuge

elle doit faire suspecter une HTP.elle doit faire suspecter une HTP.

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur1/ Veine Gastrique Gauche1/ Veine Gastrique Gauche

Veine Gastrique Gauche

Reconstruction coronale en MIP Reconstruction coronale en MIP

(a) et en VR (b)(a) et en VR (b). Visualisation . Visualisation

dd’’une veine gastrique gauche (une veine gastrique gauche (��), ),

dd’’aspect serpigineux, prenant aspect serpigineux, prenant

naissance du tronc porte (naissance du tronc porte (��) et ) et

se terminant par des varices se terminant par des varices

oesophagiennes et oesophagiennes et

paraoesophagiennesparaoesophagiennes ((��).).

Un autre exemple (c et d) montre Un autre exemple (c et d) montre

une veine gastrique gauche une veine gastrique gauche

beaucoup plus tortueuse. beaucoup plus tortueuse.

�

�� Les veines gastriques courtes sont au nombre de 4 ou 5.Les veines gastriques courtes sont au nombre de 4 ou 5.

�� Elles drainent le fundus de lElles drainent le fundus de l’’estomac et la partie gauche de la grande courbure estomac et la partie gauche de la grande courbure

gastrique, elles traversent le ligament gastrique, elles traversent le ligament gastrosplgastrosplééniquenique et se jettent dans la et se jettent dans la

veine splveine spléénique ou lnique ou l’’une de ses branches. une de ses branches.

�� En cas dEn cas d’’HTPHTP, leur flux peut s, leur flux peut s’’inverser et être inverser et être àà ll’’origine des varices origine des varices

gastriques, essentiellement gastriques, essentiellement fundiquesfundiques..

�� Elles rejoignent le systElles rejoignent le systèème cave supme cave supéérieur dans environ 84% des cas, par rieur dans environ 84% des cas, par

ll’’interminterméédiaire des varices oesophagiennes.diaire des varices oesophagiennes.

�� Dans environ 18% des cas, elles rejoignent le systDans environ 18% des cas, elles rejoignent le systèème cave infme cave inféérieur via la rieur via la

veine rveine réénale gauche (shunt nale gauche (shunt splspléénogastrornogastroréénalnal).).

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur2/ Veines Gastriques Courtes2/ Veines Gastriques Courtes

Veine Gastrique Courte

Reconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b,c). Visualisation d’une veine gastrique courte (�) qui naît du hile splénique, remonte le long du bord interne de la rate, pénètre dans la paroi gastrique et se termine par des varices gastriques sous muqueuses (�). Le sang est ensuite drainé par la veine phrénique inférieure gauche (�) qui se jette dans la veine rénale gauche (�) réalisant ainsi le shunt splénogastrorénal.

�� Le terme Le terme «« postpostéérieurerieure »» lui a lui a ééttéé attribuattribuéé par K. Kimura par K. Kimura et et alal.. en 1990. en 1990.

�� Habituellement, elle est grêle,Habituellement, elle est grêle, sans vsans vééritable territoire de drainage, elle ritable territoire de drainage, elle

devient une large voie de ddevient une large voie de déérivation dans lrivation dans l’’HTPHTP dans environ 42 % des cas.dans environ 42 % des cas.

�� Elle est situElle est situéée entre la veine gastrique gauche et les veines gastriques courte entre la veine gastrique gauche et les veines gastriques courtes, es,

elle naelle naîît de la veine splt de la veine spléénique et remonte en arrinique et remonte en arrièère de lre de l’’estomac pour former estomac pour former

des varices gastriques des varices gastriques fundiquesfundiques essentiellement.essentiellement.

�� Elle rejoint la veine cave supElle rejoint la veine cave supéérieure, dans environ 81% des cas, par rieure, dans environ 81% des cas, par

ll’’interminterméédiaire de varices oesophagiennes.diaire de varices oesophagiennes.

�� Dans environ 23 % des cas, elle rejoint la veine cave infDans environ 23 % des cas, elle rejoint la veine cave inféérieure via la veine rieure via la veine

rréénale gauche (shunt nale gauche (shunt gastrorgastroréénalnal).).

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur3/ Veine Gastrique Post3/ Veine Gastrique Postéérieurerieure

�� Dans la paroi gastrique, il existe deux rDans la paroi gastrique, il existe deux rééseaux variqueux communiquant par des seaux variqueux communiquant par des

veines perforantes veines perforantes àà travers la musculeuse, le rtravers la musculeuse, le rééseau sous muqueux (=varices seau sous muqueux (=varices

gastriques gastriques sousmuqueusessousmuqueuses), et le r), et le rééseau seau adventicieladventiciel (=varices (=varices ppéérigastriquesrigastriques).).

�� Les varices gastriques sont gLes varices gastriques sont géénnééralement divisralement diviséées en varices cardiales et varices es en varices cardiales et varices

fundiquesfundiques..

�� Les varices cardialesLes varices cardiales sont alimentsont alimentéées par la veine gastrique gauche, qui par sa es par la veine gastrique gauche, qui par sa

branche antbranche antéérieure prieure péénnèètre dans la paroi de ltre dans la paroi de l’’estomac sous la jonction estomac sous la jonction

oesogastrique. Elle donne des branches sous muqueuses, oesogastrique. Elle donne des branches sous muqueuses, àà ll’’origine des varices origine des varices

cardiales se poursuivant avec les varices sous muqueuses du bas cardiales se poursuivant avec les varices sous muqueuses du bas œœsophage. Elles sophage. Elles

rejoignent essentiellement le systrejoignent essentiellement le systèème cave supme cave supéérieur.rieur.

�� Les varices Les varices fundiquesfundiques sont principalement alimentsont principalement alimentéées par les veines gastriques es par les veines gastriques

courtes et la veine gastrique postcourtes et la veine gastrique postéérieure, parfois par la veine gastrique gaucherieure, parfois par la veine gastrique gauche ; ;

elles sont plus souvent associelles sont plus souvent associéées es àà un shunt un shunt gastrorgastroréénalnal. Elles rejoignent . Elles rejoignent

essentiellement le systessentiellement le systèème cave infme cave inféérieur via la veine phrrieur via la veine phréénique infnique inféérieure gauche rieure gauche

puis la veine rpuis la veine réénale gauche.nale gauche.

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieur rieur 4/ Varices Gastriques4/ Varices Gastriques

�� Leur prLeur préévalencevalence est estimest estiméée e àà 25% des malades ayant une HTP. 25% des malades ayant une HTP.

�� Les VG peuvent apparaLes VG peuvent apparaîître pour un gradient de pression plus faible que celui tre pour un gradient de pression plus faible que celui

observobservéé pour les varices oesophagiennes (infpour les varices oesophagiennes (inféérieur rieur àà 10 10 mmHgmmHg).).

�� les hles héémorragies morragies par rupture de varices gastriques reprpar rupture de varices gastriques repréésentent environ 10 % de sentent environ 10 % de

ll’’ensemble des hensemble des héémorragies digestives hautes en cas dmorragies digestives hautes en cas d’’HTPHTP..

�� Classiquement, il est admis que les varices gastriques saignent Classiquement, il est admis que les varices gastriques saignent moins moins

souvent que les varices oesophagiennes (25 % vs 64 %), mais que souvent que les varices oesophagiennes (25 % vs 64 %), mais que leur leur

rupture est plus srupture est plus séévvèère en terme de pronostic vital . re en terme de pronostic vital .

�� La mortalitLa mortalitéé chez les patients porteurs de varices gastriques est estimchez les patients porteurs de varices gastriques est estiméée e àà 45 %. 45 %.

�� Comparativement aux varices oesophagiennes, les varices gastriquComparativement aux varices oesophagiennes, les varices gastriques notamment es notamment

fundiquesfundiques, lorsqu, lorsqu’’elles sont larges, sont plus souvent associelles sont larges, sont plus souvent associéées es àà un shunt un shunt gastrogastro--

rréénalnal et donc et donc àà une encune encééphalopathie hphalopathie héépatique.patique.

Conséquences cliniques

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieur rieur 4/ Varices Gastriques4/ Varices Gastriques

Varices Gastriques / Veine Gastrique Gauche

Coupes axiales en MIP. Visualisation de varices gastriques sous muqueuses cardiales (�) et fundiques (�). La réplétion hydrique permet une bonne visualisation de ces structures variqueuses. Varices périgastriques (�). A noter une veine gastrique gauche (�) de gros calibre pénétrant dans la paroi gastrique au niveau du cardia.

Varices Gastriques / Veine Gastrique Gauche

Reconstruction en MIP coronale.

Visualisationd’une veine gastrique gauche

(�) prenant naissance du tronc porte (prenant naissance du tronc porte (��) et ) et

se terminant par desse terminant par des varices gastriques

fundiques sous muqueuses (�).

Varices Gastriques/Veine Gastrique Courte

Reconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b). Visualisation d’une veine gastrique courte (�) qui naît du hile splénique, remonte le long du bord interne de la rate, pénètre dans la paroi gastrique et se termine par des varices gastriques fundiques sous muqueuses (�). Le sang est ensuite drainé par la veine phrénique inférieure gauche (�) qui se jette dans la veine rénale gauche (�) réalisant ainsi le shunt splénogastrorénal. A noter une voie de dérivation mésentéricorénale vue partiellement (�).

�� Dans la paroi oesophagienne, il existe quatre couches veineusesDans la paroi oesophagienne, il existe quatre couches veineuses :: les veines les veines

intraintraéépithpithéélialesliales, le, le plexus veineux superficiel, les veines sous muqueuses profondes plexus veineux superficiel, les veines sous muqueuses profondes

et leset les veines veines adventiciellesadventicielles (= veines p(= veines péérioesophagiennes).rioesophagiennes).

�� Habituellement,Habituellement, la majeure partie de la rla majeure partie de la réégion gion oesooeso--cardialecardiale se draine dans le se draine dans le

systsystèème porte via la veine gastrique gauche, une partie rejoint la veme porte via la veine gastrique gauche, une partie rejoint la veine cave ine cave

supsupéérieure via le systrieure via le systèème azygos.me azygos.

�� En cas dEn cas d’’HTPHTP,, les varices oesophagiennes sont alimentles varices oesophagiennes sont alimentéées essentiellement par la es essentiellement par la

veine gastrique gauche mais aussi par les veines gastriques courveine gastrique gauche mais aussi par les veines gastriques courtes et posttes et postéérieure. rieure.

�� La branche antLa branche antéérieure de la veine gastrique gaucherieure de la veine gastrique gauche ppéénnèètre dans la paroi tre dans la paroi

gastrique au niveau du cardia et donne des branches cardiales sogastrique au niveau du cardia et donne des branches cardiales sous muqueuse, us muqueuse, àà

ll’’origine des varices cardiales, qui se poursuivent avec les varicorigine des varices cardiales, qui se poursuivent avec les varices sous muqueuses es sous muqueuses

du bas du bas œœsophage.sophage.

�� Les veines Les veines paraoesophagiennesparaoesophagiennes sont alimentsont alimentéées par es par la branche postla branche postéérieure de la rieure de la

veine gastrique gauche. veine gastrique gauche.

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur5/ Varices Oesophagiennes et 5/ Varices Oesophagiennes et ParaoesophagiennesParaoesophagiennes

�� Un gradient de pression supUn gradient de pression supéérieur rieur àà 10 10 mmHgmmHg est est nnééccééssairessaire àà

ll’’apparition des varices oesophagiennes et le risque de rupture apapparition des varices oesophagiennes et le risque de rupture apparaparaîît t

pour un gradient suppour un gradient supéérieur rieur àà 12 12 mmHgmmHg..

�� Les VO sont prLes VO sont préésentes chez environ 55 % des patients lors du diagnostic sentes chez environ 55 % des patients lors du diagnostic

initial de cirrhose. initial de cirrhose.

�� Les hLes héémorragies par rupture de varices oesophagiennesmorragies par rupture de varices oesophagiennes

reprrepréésentent 70 % des hsentent 70 % des héémorragies digestives au cours de la cirrhose.morragies digestives au cours de la cirrhose.

�� Leur taux de mortalitLeur taux de mortalitéé est de 30 est de 30 àà 40 % lors du premier 40 % lors du premier éépisode en pisode en

ll’’absence de traitement.absence de traitement.

I. Groupe I. Groupe àà Drainage Cave SupDrainage Cave Supéérieurrieur5/ Varices Oesophagiennes et 5/ Varices Oesophagiennes et ParaoesophagiennesParaoesophagiennes

Varices Oesophagiennes

Coupes axiales en MIP (a,b). Visualisation de varices oesophagiennes (�) au sein de la paroi oesophagienne sous la forme d’un réhaussement protrusif dans la lumière oesophagienne (a). Les varices périoesophagiennes (�) sont bien visualisées au pourtour de la paroi oesophagienne, dans l’adventice et communiquant avec les varices oesophagiennes (par des perforantes). Les varices paraoesophagiennes (�) sont bien visualisées en dehors de la paroi

oesophagienne, elles sont souvent de gros calibre, tortueuses.

Varices Paraoesophagiennes

Reconstruction en MIP axiale (a,

b,c) et sagittale (d). En contraste En contraste

spontanspontanéé (a), les varices (a), les varices

paraoesophagiennesparaoesophagiennes ((��))

peuvent simuler un syndrome de peuvent simuler un syndrome de

masse tissulaire du mmasse tissulaire du méédiastin diastin

postpostéérieur.rieur. AprAprèès injection de s injection de

produit de contraste (b,c et d), produit de contraste (b,c et d),

au temps portal, les varices au temps portal, les varices

paraoesophagiennesparaoesophagiennes sont bien sont bien

visualisvisualiséées en dehors de la paroi es en dehors de la paroi

oesophagienne, doesophagienne, d’’aspect aspect

serpigineux, souvent de gros serpigineux, souvent de gros

calibre, remontant de facalibre, remontant de faççon on

parallparallèèle le àà ll’œ’œsophage (sophage (��)). On . On

note la visualisation de varices note la visualisation de varices

gastriques (gastriques (��).).

�� Il se forme entre les veines gastriques (veines gastrique gaucheIl se forme entre les veines gastriques (veines gastrique gauche, ,

postpostéérieure et courtes) et la veine rrieure et courtes) et la veine réénale gauche via des varices gastriques nale gauche via des varices gastriques

et et ppéérigastriquesrigastriques, en empruntant, le plus souvent, , en empruntant, le plus souvent, la veine phrla veine phréénique nique

infinféérieure gaucherieure gauche (la veine phr(la veine phréénique infnique inféérieure gauche rejoint la veine rieure gauche rejoint la veine

surrsurréénaliennenalienne du même cotdu même cotéé avant de se jeter dans la veine ravant de se jeter dans la veine réénale nale

gauche).gauche).

�� Le shunt Le shunt gastrorgastroréénalnal est identifiest identifiéé le long du bord latle long du bord latééral du pilier ral du pilier

diaphragmatique gauche jusqudiaphragmatique gauche jusqu’à’à la veine rla veine réénale.nale.

�� Ils exposent au risque dIls exposent au risque d’’hhéémorragie digestivemorragie digestive par rupture de varices par rupture de varices

gastriques.gastriques.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur1.1/ Shunt 1.1/ Shunt GastrorGastroréénalnal

Shunt Gastrorénal

Reconstruction coronale en MIP (a,b). Visualisation d’un shunt gastrorénal représenté par la veine phrénique inférieure gauche (�) drainant le sang des varices gastriques (�) et se jetant dans la veine rénale gauche (�). Ce shunt est alimenté par une veine gastrique gauche (�) prenant son origine au niveau du tronc porte (�).

�� Il fait communiquer la veine splIl fait communiquer la veine spléénique avec la veine rnique avec la veine réénale gauche nale gauche

par des anastomoses partant directement de la veine splpar des anastomoses partant directement de la veine spléénique, nique,

parfois parfois àà travers la capsule spltravers la capsule spléénique et rejoignant directement la nique et rejoignant directement la

veine rveine réénale.nale.

�� Il est identifiIl est identifiéé entre le pôle infentre le pôle inféérieur de la rate et le bord externe du rieur de la rate et le bord externe du

rein. rein.

�� CC’’est le shunt le plus frest le shunt le plus frééquemment associquemment associéé àà une une encencééphalopathie phalopathie

hhéépatiquepatique et ne pret ne préésentant pas de risque dsentant pas de risque d’’hhéémorragie digestive.morragie digestive.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur1.2/ Shunt 1.2/ Shunt SplSpléénornoréénalnal DirectDirect

Shunt Splénorénal Direct

Reconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b), en VR coronale (c). Visualisation d’un shunt splénorénal direct (�) partant du hile splénique (�) et rejoignant directement la veine rénale gauche (�). On note un aspect ectasique de la veine rénale gauche (�) en aval du shunt.

Shunt Splénorénal Direct

Reconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b). Visualisation d’un shunt splénorénaldirect (�) partant de la veine splénique (�) et rejoignant directement la veine rénale gauche (�). Il réalise un important enchevêtrement dans la région sous splénique. On note une ectasie de la veine rénale gauche en aval de ce shunt.

�� Il fait communiquer la veine splIl fait communiquer la veine spléénique et la veine rnique et la veine réénale gauche nale gauche àà

travers les veines gastriques courtes et la veine gastrique posttravers les veines gastriques courtes et la veine gastrique postéérieure. rieure.

�� A partir des varices gastriques et A partir des varices gastriques et ppéérigastriquesrigastriques, le sang emprunte, le , le sang emprunte, le

plus souvent, la veine phrplus souvent, la veine phréénique infnique inféérieure gauche puis la veine rieure gauche puis la veine

surrsurréénaliennenalienne pour rejoindre la veine rpour rejoindre la veine réénale nale (shunt (shunt splspléénono--gastrogastro--

phrphréénono--surrsurréénalonalo--rréénalnal). ).

�� Parfois, le shunt emprunte directement la veine Parfois, le shunt emprunte directement la veine surrsurréénaliennenalienne sans sans

passer par la rpasser par la réégion gastrique gion gastrique (shunt (shunt splspléénosurrnosurréénalornaloréénalnal).).

�� Ils exposent au risque dIls exposent au risque d’’hhéémorragie digestivemorragie digestive par rupture de par rupture de

varices notamment gastriques.varices notamment gastriques.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur1.3/ Shunt 1.3/ Shunt SplSpléénornoréénalnal IndirectIndirect

Shunt Splénorénal Indirect ou Spléno-Gastro-Rénal

Reconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b). Visualisation d’un shunt spléno-gastro-rénalconstitué par une veine gastrique courte (�) à l’origine des varices gastriques et périgastriques(�) et se drainant dans la veine rénale gauche (�) par l’intermédiaire de la veine phrénique inférieure gauche (�). On note la présence d’une veine gastrique gauche (�) et d’une ectasie de la veine rénale en regard de l’abouchement de ce shunt.

Shunt Splénorénal Indirect ou Spléno-Surrénalo-Rénal

Reconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b). Visualisation d’un shunt splénosurrénalorénal (�) partant de la veine splénique (�) et empruntant ensuite la veine surrénalienne gauche (�) avant de se jeter dans la veine rénale (�). On note la présence d’une veine phrénique inférieure gauche (�) participant un shunt gastrorénal associé.

�� La veine La veine paraombilicaleparaombilicale nanaîît de la branche gauche du tronc porte et chemine t de la branche gauche du tronc porte et chemine

dans le sillon du ligament falciforme puis accompagne le ligamendans le sillon du ligament falciforme puis accompagne le ligament rond jusqut rond jusqu’à’à

la rla réégion ombilicale ogion ombilicale oùù elle rejoint les veines elle rejoint les veines éépigastriques suppigastriques supéérieures ou rieures ou

infinféérieures. Elle peuvent être multiples (une rieures. Elle peuvent être multiples (une àà trois). trois).

�� Elle constitue une Elle constitue une voie de dvoie de déérivation frrivation frééquentequente en cas den cas d’’HTPHTP (43%).(43%).

�� Elle peut être vue chez un sujet normal, cependant, un Elle peut être vue chez un sujet normal, cependant, un diamdiamèètre suptre supéérieur rieur àà

22--3 mm3 mm et surtout la constatation det surtout la constatation d’’un flux un flux hhéépatofugepatofuge continu sont des continu sont des

ééllééments diagnostiques dments diagnostiques d’’HTPHTP avavéérréée.e.

�� CC’’est une est une voie acceptable de dvoie acceptable de déérivation en terme de drivation en terme de déécompression compression

naturellenaturelle du systdu systèème porte, elle nme porte, elle n’’est pas associest pas associéée e àà un risque dun risque d’’hhéémorragie morragie

digestive. digestive.

�� En revanche, En revanche, exceptionnellement elleexceptionnellement elle peut se rompre dans la cavitpeut se rompre dans la cavitéé

ppééritonritonééale,ale, une vingtaine de cas ont une vingtaine de cas ont ééttéé rréépertoripertoriéés dans la litts dans la littéérature.rature.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur2/ Veine 2/ Veine ParaombilicaleParaombilicale

�� On distingue On distingue les veines les veines éépigastriques profondespigastriques profondes, situ, situéées es àà la face la face

profonde des muscles droits de lprofonde des muscles droits de l’’abdomen et abdomen et les veines les veines éépigastriques pigastriques

superficielles,superficielles, situsituéées dans le tissu graisseux sous cutanes dans le tissu graisseux sous cutanéée de la paroi e de la paroi

abdominale antabdominale antéérieure.rieure.

�� Les veines Les veines éépigastriques suppigastriques supéérieuresrieures rejoignent les veines rejoignent les veines

thoraciques internes puis le systthoraciques internes puis le systèème cave supme cave supéérieur. rieur.

�� Les veines Les veines éépigastriques infpigastriques inféérieuresrieures se jettent dans les veines se jettent dans les veines

iliaques externes ou les veines filiaques externes ou les veines féémorales pour rejoindre le systmorales pour rejoindre le systèème cave me cave

infinféérieur. rieur.

�� Au maximum, lorsquAu maximum, lorsqu’’il existe de multiples veines dilatil existe de multiples veines dilatéées irradiant de es irradiant de

ll’’ombilic (des varices sous cutanombilic (des varices sous cutanéées), elles res), elles rééalisent alisent le syndrome de le syndrome de

CruveilhierCruveilhier--BaumgartenBaumgarten (tête de m(tête de mééduse).duse).

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur2/ Veine 2/ Veine ParaombilicaleParaombilicale

Veine Paraombilicale

Reconstruction coronale en MIP (a,b) et en VR (c). Visualisation de deux veines paraombilicales(�) prenant naissance de la branche portale gauche (�) et se dirigeant vers l’ombilic en empruntant le ligament falciforme puis le ligament rond. Dans la région ombilicale, elles se poursuivent par les veines épigastriques inférieures profondes (�) et superficielles (�) qui se jettent dans les veines iliaques externes (�).

Tête de Méduse

Reconstruction en MIP axiale (a) et VR coronale (b).

Visualisation d’une veine paraombilicale (�) se terminant dans la région ombilicale en multiples veines pariétales notamment sous cutanées réalisant un aspect en « tête de

méduse » (�).

Veine Paraombilicale

Reconstruction coronale en MIP.

Visualisation d’une veine paraombilicale (�) ayant un trajet uniquement sus ombilical et se poursuivant par les veines mammaires internes.

�� Ils sont le plus souvent dIls sont le plus souvent dééveloppveloppéés s àà partir des veines mpartir des veines méésentsentéériques et se drainent dans les riques et se drainent dans les

veines rveines réénales ou directement dans la veine cave infnales ou directement dans la veine cave inféérieure, plus rarement ils se drieure, plus rarement ils se dééveloppent veloppent

entre les veines mentre les veines méésentsentéériques ou splriques ou spléénique et les veines iliaques.nique et les veines iliaques.

Shunt Shunt MMéésentsentééricorico--CaveCave Shunt Shunt MMéésentsentééricorico--IliaqueIliaque

Shunt Shunt MMéésentsentééricorico--RRéénalnal Shunt Shunt SplSpléénono--IliaqueIliaque

�� Ces shunts pour être fonctionnels sCes shunts pour être fonctionnels s’’accompagne daccompagne d’’une inversion du flux dans la veine une inversion du flux dans la veine

mméésentsentéérique concernrique concernéée.e.

�� Ils sont souvent de gros calibre et augmentent le risque dIls sont souvent de gros calibre et augmentent le risque d’’encencééphalopathiephalopathie hhéépatique. patique.

�� Ils ne sont pas associIls ne sont pas associéés s àà un risque dun risque d’’hhéémorragie digestive, par contre, ils morragie digestive, par contre, ils peuvent se peuvent se

romprent dans lromprent dans l’’espace espace rréétroptropééritonritonééalal et leur issue peut être fatale.et leur issue peut être fatale.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur3/ Shunts 3/ Shunts RRéétroptropééritonritonééauxaux

Shunt Mésentérico-Supérieur-Cave

Reconstruction en MIP axiale (b,c) et en VR coronale (a). Visualisation de deux shunt mésentéricocaves enchevêtrés (�) développés à partir des branches iléocaecales (�) et se jetant (�) dans la veine cave inférieure (�). Les branches iléo-caecales proviennent de la veine mésentérique supérieure (�). On note l’ectasie de la veine cave inférieure à l’endroit de l’abouchement du shunt (�).

Shunt Mésentérico-Inférieur-Cave

Reconstruction coronale en MIP (a,b) et en VR (c), axiale

en MIP (d). Visualisation d’un shunt mésentéricocave (�)provenant de la veine mésentérique inférieure (�) et rejoignant (�) la veine cave (�). La veine splénique (�) et la veine mésentérique supérieure (�) sont bien visualisées.

Shunt Mésentérico-Supérieur-Rénal

Reconstruction coronale en MIP (a, b,c) et en VR (d).

Visualisation d’un shunt mésentéricorénal (�) provenant d’une branche jéjunale de la veine mésentérique supérieure (�) et rejoignant la veine rénale gauche (�). La veine splénique (�) et le tronc porte (�) sont bien visualisés. On note un aspect légèrement ectasique de la veine rénale gauche et de la veine cave inférieure (�) en aval de l’abouchement de ce shunt.

Shunt Mésentérico-Inférieur-Rénal

Reconstruction coronale en MIP (a,b) et en VR (c). Visualisation d’ un shunt mésentéricorénal (�) provenant de la veine mésentérique inférieure et rejoignant la veine rénale gauche (�). La veine splénique(�) et la veine mésentérique supérieure (�) sont bien visualisées.

Shunt Mésentérico-Iliaque

Reconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b), axiale en MIP (c). Visualisation d’un shunt mésentéicoiliaque (�) provenant de la branche colique gauche (�), de la veine mésentérique inférieure (�) et rejoignant la veine iliaque primitive gauche (�) en réalisant un enchevêtrement dans la région sous splénique. La veine splénique (�) et le tronc porte (�) sont bien visualisés. On note la présence d’une veine gastrique gauche (�).

Shunt Spléno-Iliaque

Reconstruction axiales en MIP (a,b,c). Visualisation d’une voie de dérivation splénoiliaque(�) développée à partir de la veine splénique (�), contournant la rate, suivant la paroi abdominale latérale puis postérieure et rejoignant la veine iliaque interne gauche (�).

�� Souvent, ce sont lesSouvent, ce sont les veines veines ililééocoliquesocoliques droites,droites, branches de la veine branches de la veine

mméésentsentéérique suprique supéérieure, qui srieure, qui s’’anastomosent avec la veine gonadique anastomosent avec la veine gonadique

droite par ldroite par l’’interminterméédiaire ddiaire d’’un peloton veineux dilatun peloton veineux dilatéé. .

�� Plus rarement, lPlus rarement, l’’anastomose se fait avec la veine gonadique gauche par anastomose se fait avec la veine gonadique gauche par

ll’’interminterméédiaire ddiaire d’’un peloton veineux au niveau du un peloton veineux au niveau du mméésocolonsocolon gauche,gauche,

ddééveloppveloppéé àà partir de la veine mpartir de la veine méésentsentéérique infrique inféérieure.rieure.

�� Lorsque leur flux est Lorsque leur flux est éélevlevéé, le retour veineux peut emprunter la veine , le retour veineux peut emprunter la veine

gonadique controlatgonadique controlatéérale via un rrale via un rééseau variqueux seau variqueux ppéériri--ututéérinrin..

�� Elles peuvent être associElles peuvent être associéées es àà des varices des varices ililééocaecalesocaecales ou coliques, ou coliques,

responsables dresponsables d’’hhéémorragie digestive.morragie digestive.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur4/ Varices M4/ Varices Méésentsentéériques riques –– 4.1/ Varices 4.1/ Varices MMéésentsentééricogonadiquesricogonadiques

Varices Mésentéricogonadiques

Reconstruction axiale en MIP (a) et coronale en VR (b). Visualisation d’un peloton veineux (�)développé en regard du mésosigmoïde, anastomosant des branches sigmoïdiennes (branches de la veine mésentérique inférieure) avec la veine gonadique gauche (�). Le retour sanguin se fait ensuite vers la veine rénale gauche (�) d’une part et à travers un plexus veineux utérin (�)vers la veine gonadique controlatérale (�) d’autre part, qui se jette dans la veine cave inférieure (�).

�� Dans la rDans la réégion gion anorectaleanorectale, , les veines rectales suples veines rectales supéérieuresrieures (r(rééseau porte seau porte

via la VMI) sont normalement anastomosvia la VMI) sont normalement anastomoséées avec es avec les veines rectales les veines rectales

moyennes et infmoyennes et inféérieuresrieures (r(rééseau systseau systéémique via les veines mique via les veines pudendalespudendales

et iliaques internes) dans la sous muqueuse rectale.et iliaques internes) dans la sous muqueuse rectale.

�� En cas dEn cas d’’HTPHTP, des collat, des collatéérales se drales se dééveloppent entre le systveloppent entre le systèème porte et le me porte et le

systsystèème cave infme cave inféérieur, rieur, àà ll’’origine des varices rectales.origine des varices rectales.

�� Les varices rectalesLes varices rectales sous muqueusessous muqueuses communiquent avec les veinescommuniquent avec les veines

ppéérirectalesrirectales ou ou adventiciellesadventicielles par lpar l’’interminterméédiaire des veines perforantes.diaire des veines perforantes.

�� Les varices rectales sont retrouvLes varices rectales sont retrouvéées chez 10 es chez 10 àà 20% des patients 20% des patients

cirrhotiques en colonoscopie et dans 7% des cas en TDM.cirrhotiques en colonoscopie et dans 7% des cas en TDM.

�� Elles saignentElles saignent dans environ 0,5 dans environ 0,5 àà 5% des cas.5% des cas.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur4/ Varices M4/ Varices Méésentsentéériques riques –– 4.2/ Varices Rectales4.2/ Varices Rectales

Varices Rectales

Reconstruction sagittale en MIP (a) et coronale en VR (b). Visualisation d’une veine mésentérique inférieure de gros calibre (�) se poursuivant par des veines rectales supérieures dilatées (�) à l’origine des varices rectales et périrectales (�) serpigineuses de 3 et 6 mm de diamètre. La veine splénique (�) et la tronc porte (�) sont bien visualisés.

Varices RectalesCoupes axiales en MIP. Coupes axiales en MIP. Les varices Les varices

rectales sous muqueuses (rectales sous muqueuses (��) sont ) sont

bien visualisbien visualiséées au sein de la paroi es au sein de la paroi

rectale. Les varices rectale. Les varices ppéérirectalesrirectales ((��) )

sont visualissont visualiséées en dehors du rectumes en dehors du rectum, ,

elles ont un aspect serpigineux.elles ont un aspect serpigineux.

��Au niveau de la rAu niveau de la réégion gion rréétroptropééritonritonééaleale, des branches provenant des , des branches provenant des

veines coliques (systveines coliques (systèème porte) peuvent sme porte) peuvent s’’anastomoser avec des branches anastomoser avec des branches

des veines lombaires (rdes veines lombaires (rééseau systseau systéémique).mique).

��Les varices coliques rLes varices coliques réésultent de la dilatation de ces anastomoses sultent de la dilatation de ces anastomoses

physiologiques physiologiques àà travers le rtravers le rééseau veineux colique. seau veineux colique. Elles peuvent se Elles peuvent se

romprent et être romprent et être àà ll’’origine dorigine d’’une une hhéémorragie digestive.morragie digestive.

��Elles sont favorisElles sont favoriséées par es par un antun antééccéédent de chirurgie dent de chirurgie

abdominopelvienneabdominopelvienne avec des adhavec des adhéérences entre le jrences entre le jééjunum ou ljunum ou l’’ililééon et on et

la la paoipaoi abdominale. abdominale.

��Elles prElles préésentent sentent un risque dun risque d’’hhéémorragie digestivemorragie digestive (m(mééllééna ou na ou

rectorragierectorragie).).

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur4/ Varices M4/ Varices Méésentsentéériques riques –– 4.3/ Varices Coliques et 4.3/ Varices Coliques et IlIlééojojééjunalesjunales

Varices Jéjunales

Reconstruction en MIP coronale (a) et axiale (b). Visualisation de varices jéjunales (�) d’aspect serpigineux, au sein de la paroi intestinale.

�� Elles sont plus souvent liElles sont plus souvent liéées es àà une HTP une HTP extrahextrahéépatiquepatique et elles et elles surviennent dans 40% des cas chez des patients aux antsurviennent dans 40% des cas chez des patients aux antééccéédents de dents de chirurgie abdominale. chirurgie abdominale.

�� En cas dEn cas d’’HTPHTP intrahintrahéépatiquepatique,, elles reprelles repréésentent un shunt sentent un shunt portosystportosystéémiquemique rréétroptropééritonritonééalal. Il est aliment. Il est alimentéée par un vaisseau affe par un vaisseau afféérent rent pouvant être une veine pouvant être une veine pancrpancrééaticoduodaticoduodéénalenale ou mou méésentsentéérique rique supsupéérieure. La veine effrieure. La veine efféérente est drainrente est drainéée dans la veine cave infe dans la veine cave inféérieure rieure via des veines lombaires.via des veines lombaires.

�� Les hLes héémorragiesmorragies par rupture de varices duodpar rupture de varices duodéénales sont nales sont souvent souvent massivesmassives, avec une , avec une mortalitmortalitéé lors du premier lors du premier éépisode proche de 40%.pisode proche de 40%.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur4/ Varices M4/ Varices Méésentsentéériques riques –– 4.4/ Varices Duod4.4/ Varices Duodéénalesnales

�� Environ 50% des patients avec Environ 50% des patients avec stomiestomie digestive chirurgicale dans un digestive chirurgicale dans un

contexte dcontexte d’’HTPHTP ont des varices ont des varices stomialesstomiales. .

�� Les hLes héémorragiesmorragies de varices de varices stomialesstomiales sont rarement ssont rarement séévvèères mais res mais

souvent rsouvent réécidivantes, avec cidivantes, avec une incidenceune incidence de lde l’’ordre de 27 ordre de 27 àà 53% et 53% et

une mortalitune mortalitéé dd’’environ 3 environ 3 àà 4%. 4%.

�� Les Les ililééostomiesostomies et les colostomies mettent en contact le ret les colostomies mettent en contact le rééseau veineux seau veineux

mméésentsentéérique (systrique (systèème me àà haute pression) avec le rhaute pression) avec le rééseau veineux de la seau veineux de la

paroi abdominal (systparoi abdominal (systèème me àà basse pression), basse pression), àà ll’’origine du origine du

ddééveloppement des varices veloppement des varices stomialesstomiales. .

�� Les varices se dLes varices se dééveloppent dans la rveloppent dans la réégion sous muqueuse et aux bords gion sous muqueuse et aux bords

de la de la stomiestomie..

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur4/ Varices M4/ Varices Méésentsentéériques riques –– 4.5/ Varices 4.5/ Varices StomialesStomiales

Varices Stomiales

Reconstruction en MIP coronale (a), sagittale (b) et axiale (d),

en VR coronale (c). Visualisation de varices stomiales (�) provenant d’une branche colique gauche (�) naissant de la veine mésentérique supérieure (�), variante anatomique, et se drainant ensuite dans les veines pariétales (�) de la paroi abdominale antérieure. La veine splénique(�) et le tronc porte (�) sont bien visualisés.

Varices Stomiales

Reconstruction coronale en MIP (a) et en VR (b). Visualisation de varices stomiales (�) alimentées par une branche colique (�) de la veine mésentérique supérieure (�) et se drainant dans une veine épigastrique inférieure (�) pour rejoindre la veine iliaque externe droite (�). A noter la situation de la stomie au sein d’une éventration de la paroi abdominale. Le tronc porte (�) est bien visualisé.

�� Elles sont prElles sont préésentes chez environ 12% des patients ayant une HTP mais sentes chez environ 12% des patients ayant une HTP mais

sont plus frsont plus frééquentes en cas dquentes en cas d’’HTPHTP extra hextra héépatique opatique oùù elle peuvent elle peuvent

atteindre un fratteindre un frééquence de 30%.quence de 30%.

�� Elles constituent Elles constituent une dune déérivation rivation portosystportosystéémiquemique entre la veine entre la veine

cystique (branche du tronc porte) et le systcystique (branche du tronc porte) et le systèème veineux de la paroi me veineux de la paroi

abdominale antabdominale antéérieure (systrieure (systèème cave). me cave).

�� A noter quA noter qu’’elles peuvent constituer une delles peuvent constituer une déérivation rivation portoportaleportoportale, en cas , en cas

dd’’une thrombose du tronc porte (une thrombose du tronc porte (cavernomecavernome portal), ou rportal), ou réésulter de la sulter de la

simple augmentation de pressionsimple augmentation de pression dans le systdans le systèème porte.me porte.

�� Elles peuvent se romprent et être Elles peuvent se romprent et être àà ll’’origine dorigine d’’une une hhéémobiliemobilie, d, d’’une une

hhéémorragie digestive, dmorragie digestive, d’’une hune héémorragie morragie intrapintrapééritonritonééaleale ou même dou même d’’une une

rupture vrupture véésiculaire mettant en jeu le pronostic vital.siculaire mettant en jeu le pronostic vital.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur5/ Varices V5/ Varices Véésiculairessiculaires

Varices Vésiculaires

Reconstruction en MIP axiale (a) et coronale (b). Visualisation de varices vésiculaires (�) au sein et aux pourtours de la vésicule biliaire (�).

�� Multiples voies de dMultiples voies de déérivation peuvent emprunter le grand rivation peuvent emprunter le grand omentumomentum avant avant

de rejoindre la circulation systde rejoindre la circulation systéémique. mique.

�� Elles sont le plus souvent de petites taille. Elles sont le plus souvent de petites taille.

�� Ces structures sont bien visualisCes structures sont bien visualiséées en tomodensitomes en tomodensitoméétrie en raison de trie en raison de

leur leur rrééhaussementhaussement au temps portal au sein dau temps portal au sein d’’un milieu graisseux.un milieu graisseux.

II. Groupe II. Groupe àà Drainage Cave InfDrainage Cave Inféérieurrieur6/ Varices 6/ Varices OmentalesOmentales

Voie de Dérivation empruntant l’Omentum

Reconstruction en MIP coronale (a) et axiales (b,c), en VR

coronale (d). Visualisation d’une voie de dérivation (�)provenant de la veine splénique (�), empruntant le grand omentum et se poursuivant avec la graisse omentale au sein d’une hernie inguinale droite (�). En remontant, cette voie de dérivation reçoit une collatérale (�) provenant de la veine mésentérique supérieure pour finir en pénétrant dans la paroi gastrique (�) à l’origine de varices gastriques.

�� SplSpléénono--GonadoGonado--RRéénalenale :: de la veine splde la veine spléénique vers la veine rnique vers la veine réénale nale

gauche puis rejoint la veine cave infgauche puis rejoint la veine cave inféérieure en empruntant une veine gonadique.rieure en empruntant une veine gonadique.

�� ParaombilicoParaombilico--IliaqueIliaque--InterneInterne :: de la veine de la veine paraombilicaleparaombilicale vers la veine vers la veine

iliaque interne en empruntant par exemple un riliaque interne en empruntant par exemple un rééseau variqueux seau variqueux ppéérivrivéésicalesicale..

�� SplSpléénoazygosnoazygos :: de la veine splde la veine spléénique vers la veine nique vers la veine hhéémiazygosmiazygos ou vers les ou vers les

veines pariveines pariéétales posttales postéérieures.rieures.

�� PeritonPeritonééaleale et et PleuropPleuropééricardialericardiale :: veines de veines de SappeySappey du foie au diaphragme.du foie au diaphragme.

�� De la veine gastrique gauche ou splDe la veine gastrique gauche ou spléénique vers la veine pulmonaire infnique vers la veine pulmonaire inféérieure rieure gauche, vers la veine gauche, vers la veine ppééricardiacophrricardiacophrééniquenique ou vers des veines intercostales.ou vers des veines intercostales.

�� Des veines Des veines pancrpancrééaticoduodaticoduodéénalesnales vers la veine vers la veine hhéémiazygosmiazygos..

III. Voies de DIII. Voies de Déérivation Exceptionnellesrivation Exceptionnelles

SplSpléénono--GonadoGonado--RRéénalenale

Reconstruction en coronale MIP et VR. Reconstruction en coronale MIP et VR. Visualisation dVisualisation d’’un shunt un shunt splspléénono--GonadoGonado--RRéénalnal

provenant du hile splprovenant du hile spléénique (nique (��)), longeant la paroi abdominale lat, longeant la paroi abdominale latéérale, se poursuivant au rale, se poursuivant au

sein dsein d’’une hernie inguinale gauche (une hernie inguinale gauche (��)) et remontant en empruntant la veine gonadique (et remontant en empruntant la veine gonadique (��))

pour se jeter dans la veine rpour se jeter dans la veine réénale gauche (nale gauche (��))..

Voie de Dérivation Paraombilicoiliaque Interne

Reconstruction en MIP coronale (a) et axiale (c), en VR coronale (b). Visualisation d’une veine paraombilicale (�) se poursuivant dans la région ombilicale (�) par une veine épigastrique inférieure droite (�) à l’origine d’un réseau variqueux périvésicale (�). Ce réseau variqueux se jette dans le système veineux iliaque interne (�) de façon bilatérale. Habituellement, la veine paraombilicale rejoint le système veineux iliaque externe.

Le scanner Le scanner multidmultidéétecteurstecteurs permet une bonne illustration des voies de dpermet une bonne illustration des voies de déérivation rivation

portosystportosystéémiquesmiques qui constituent le signe direct de lqui constituent le signe direct de l’’HTPHTP en imagerie. en imagerie.

Il participe au bilan diagnostique, pronostique et thIl participe au bilan diagnostique, pronostique et théérapeutique de lrapeutique de l’’HTPHTP sous rsous rééserve serve

dd’’une bonne connaissance de lune bonne connaissance de l’’anatomie et de la physiopathologie du systanatomie et de la physiopathologie du systèème porte.me porte.

La plupart des structures viscLa plupart des structures viscéérales et parirales et pariéétales abdominales peuvent servir de tales abdominales peuvent servir de

passage entre le rpassage entre le rééseau veineux porte et systseau veineux porte et systéémique.mique.

La voie de dLa voie de déérivation la plus frrivation la plus frééquemment rencontrquemment rencontréée en TDM est la veine gastrique e en TDM est la veine gastrique

gauche. gauche.

Les plus menaLes plus menaççantes (risque dantes (risque d’’hhéémorragie digestive) pour le patient sont les varices morragie digestive) pour le patient sont les varices

oesophagiennes et gastriques. oesophagiennes et gastriques.

LL’’encencééphalopathie hphalopathie héépatique survient le plus souvent en cas de shunt patique survient le plus souvent en cas de shunt splspléénornoréénalnal..

La veine La veine paraombilicaleparaombilicale est une voie acceptable de dest une voie acceptable de déérivation en terme de rivation en terme de

ddéécompression naturelle du systcompression naturelle du systèème porte et de complications.me porte et de complications.

ConclusionConclusion

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