Journal de pédiatrie et de puériculture (2013) 26, 11—18

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ARTICLE ORIGINAL

Incidence des infections bacteriennes nosocomiales.Hôpital d’enfants Abderrahim Harouchi, CHU IbnRochd, Casablanca, Maroc

Incidence of nosocomial bacterial infections in a neonatal intensive care unit:Analysis of risk factors. Children’s hospital Abderrahim Harouchi, universityhospital Ibn Rochd, Casablanca, Morocco

M. Chemsia,∗, I. Chahida, M. Lehlimia, O. Aalloulab,K. Zerouali c, A. Habzia, S. Benomara

a Service de soins intensifs et de néonatologie, hôpital d’enfants Abderrahim Harouchi,CHU Ibn Rochd, Casablanca, Marocb Comité de lutte contre les infections nosocomiales, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Marocc Service de bactériologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

Recu le 17 octobre 2012 ; accepté le 7 novembre 2012

MOTS CLÉSInfectionnosocomiale ;Nouveau-né ;Incidence ;Facteurs de risque ;Prévention

RésuméIntroduction. — L’objectif de notre étude était de déterminer l’incidence des infections nosoco-miales (IN) d’origine bactérienne dans notre unité de soins intensifs et néonatalogie, les décrireet étudier les facteurs associés à leur survenue.Patients et méthodes. — Nous avons mené une étude prospective portant sur la cohortedes nouveau-nés âgés de 0 à 28 jours hospitalisés et séjournant plus de 48 heures au ser-vice de néonatologie et de réanimation néonatale, du centre hospitalier universitaire IbnRochd de Casablanca (Maroc), sur une période de 12 mois allant du 1er décembre 2010 au30 novembre 2011. Les nouveau-nés ont été classés en deux groupes : groupe 1 (nouveau-nésinfectés) et groupe 2 (nouveau-nés non infectés).Résultats. — Pendant cette période d’étude, le service avait enregistré 35 épisodes d’IN.

Le taux d’incidence a été de 7,5 % et la densité d’incidence était de 7,1 pour 1000 joursd’hospitalisation. Deux sites infectieux ont été prépondérants : les pneumopathies (40 %) etles bactériémies (confirmée et sepsis clinique) représentaient 31,4 % des infections. Le tauxd’incidence des bactériémies et des pneumopathies était respectivement de 3,1 % et 2,4 %. Lesbacilles à Gram négatif (BGN) étaient isolées chez 18 nouveau-nés, soit 51,5 %, dominées par

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : mounirchemsi@yahoo.fr (M. Chemsi).

0987-7983/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.jpp.2012.11.001

12 M. Chemsi et al.

Klebsiella pneumoniae (KP) sécrétrice de bêtalactamases à spectre élargi (37 %). Ces bactériesétaient isolées tout au long de l’année d’étude. L’analyse univariée des facteurs de risque avaitobjectivé que la présence d’un cathéter veineux ombilical majorait le risque d’IN (OR à 21,44).Le recours à la ventilation mécanique était un facteur augmentant le risque d’infection (OR à15,05). La comparaison entre le groupe des enfants infectés et les non-infectés avait objectivéque l’âge gestationnel inférieur à 33 SA et le poids de naissance inférieur à 1500 g étaient unfacteur de risque important d’IN (OR a été respectivement de 12,5 et 12,06). Le taux de lamortalité était beaucoup plus élevé chez les patients infectés (28,5 % versus 2,5 % ; p ≤ 0,001).Conclusion. — Les infections bactériennes nosocomiales sont dominées par les pneumopathieset les bactériémies et sont principalement dues aux BGN. Les facteurs associés à ces infectionsont été identifiés.© 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSNosocomial infection;Newborn;Incidence;Risk factors;Prevention

Summary The objective of our study was to determine the Incidence of nosocomial bacterialinfections in a neonatal intensive care unit and to describe and identify the factors associatedwith their occurrence.Subjects and methods. — We led a cohort study concerning newborn infants old from 0 to28 days, were hospitalized 48 hours or more in the neonatal intensive care unit, University Hos-pital Ibn Rochd, Casablanca (Morocco), from December 1st, 2010 until November 30th, 2011.Two distinct populations were defined: group 1 (infected neonates), and group 2 (non-infectedneonates).Results. — We identified 35 episodes of nosocomial infections. The incidence and the densityincidence rates of nosocomial bacterial infections were 7.5% and 7.1 per 1000 patient-days,respectively. Two types of infection were found: pneumonias (40%) and bloodstream infections(confirmed and clinical sepsis) represented 31.4%. Bloodstream infections and pneumonias hadan incidence rate of 3.1% and 2.4%, respectively. The most frequently isolated pathogens wereGram Negative Bacilli (51.5%), with Klebsiella pneumonia isolates accounting for 37%. Thesebacteria were isolated throughout the study year. The univariate analysis of risk factors demons-trated that the odds ratio for nosocomial infection was significantly related to umbilical veincatheterization (OR 21.44) .The odd ratio for artificial ventilation was 15.05 (OR 15.05). Theisolated risk factors were: an age lower than 33 weeks (OR = 12.5); a birth weight less than1500 g (OR = 12.06), compared to non-infected childs. The length of hospital stay, was signifi-cantly longer in nosocomial infected patients (20 ± 10.79 days versus 9.68 ± 5.9 days; < 0.0001).Mortality associated with nosocomial infection was 28.5% versus 2.5% (P ≤ 0.001).Conclusion. — The nosocomial infections are dominated by pneumonias and bloodstream infec-tions due to Gram Negative Bacilli. Factors associated with infections were identified.

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© 2012 Elsevier Masson SAS

ntroductiones infections nosocomiales (IN) représentent un problèmeajeur de santé publique, elles induisent une morbidité,

ne mortalité importante et des coûts importants. En néo-atologie, qui est un service classé comme une unité derès haut risque, les nouveau-nés sont considérés commees patients à haut risque d’IN corrélée surtout à l’âgeestationnel et le poids, plus sévères chez les prématu-és dont la survie est largement associée à de longuesériodes d’hospitalisation, l’utilisation de cathéter et unentibiothérapie large [1,2]. Poser un diagnostic précoce’IN en réanimation néonatale reste difficile mais indispen-able. Les signes cliniques chez le nouveau-né et surtouthez le prématuré sont non spécifiques : toute aggrava-ion inexpliquée de l’état d’un enfant hospitalisé doitaire suspecter une IN. Le diagnostic est confirmé le

lus souvent par les prélèvements bactériologiques cen-raux, en particulier l’hémoculture. En effet, ce sont lesacilles à Gram négatif (BGN) qui sont le plus souventesponsables des IN dans notre contexte et dans les pays

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mergents. Alors que dans les pays développés, le spectreactérien est dominé par les cocci à Gram positif [2—6].a surveillance des IN est une activité centrale pour larévention, notamment dans les unités de réanimation néo-atale.

L’objectif de notre étude était de déterminer l’incidencees IN d’origine bactérienne dans notre unité de soins inten-ifs et de néonatologie, les décrire et étudier les facteurse risque associés à leur survenue.

atients et méthodes

opulation étudiée et organisation des soins

otre travail avait porté sur la cohorte des nouveau-nésgés de 0 à 28 jours hospitalisés et séjournant plus de

8 heures, au service soins intensifs et de néonatologie,e l’hôpital d’Enfants (centre hospitalier universitaire Ibnochd de Casablanca, Maroc), sur une période de 12 moisllant du 1er décembre 2010 au 30 novembre 2011. Notre

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Incidence des infections bactériennes nosocomiales

service est composé de 13 chambres avec une capacité de22 lits (12 couveuses et dix berceaux) dont quatre pôlesde réanimation néonatale. Le service comporte deux lava-bos à l’entrée où tous les personnels portant une tenueréservée à l’unité doivent se laver les mains avec unsavon antiseptique ou se frictionner avec une solutionhydro-alcoolique (SHA). Toutes les chambres des maladessont équipées par un lavabo avec du savon antiseptiqueet une solution hydro-alcoolique et l’hygiène des mainsavant et après chaque contact avec les nouveau-nés estgénéralement respectée par les professionnels de santé.Tous les patients infectés bénéficient d’un isolement tech-nique dans une chambre individuelle, avec signalement del’infection. Le nombre des infirmières est de cinq le matin,trois l’après-midi et deux la nuit. Le personnel médicalest constitué de 12 médecins (quatre professeurs et huitrésidents).

Méthodes

Il s’agit d’une étude prospective qui avait pour butde déterminer les principales infections bactériennesnosocomiales survenant dans le service de néonatologiedurant la période d’étude. Le recueil des données a étéaccompli au moyen d’une fiche préétablie pour chaquenouveau-né inclu comportant les caractéristiques suivantes :l’âge, le poids à l’admission, le sexe, l’âge gestation-nel, lieu d’accouchement (inborn ou outborn), la voied’accouchement, le motif d’hospitalisation et le diagnosticretenu (type de la pathologie), le bilan inflammatoire ini-tiale et bactériologique (hémoculture, étude du liquidecéphalorachidien et autres prélèvements), les procéduresinvasives et leur durée (cathétérisme de veine ombili-cale, intubation, sondage vésicale, drainage thoracique),la durée du séjour au service, les thérapeutiques admi-nistrées (antibiotiques,ventilation), le mode d’alimentation(sein, biberon, gavage continue ou gastrique direct). Aprèsces données anamnéstiques, cliniques, paracliniques etthérapeutiques, une seconde fiche incluant les caractéris-tiques intéressant l’IN : la date de survenue par rapportà la date d’hospitalisation, les aspects cliniques, le bilaninflammatoire (C réactive protéine [CRP] ± procalcitonine)et bactériologique, radiologique, le site et l’origine del’infection, le germe en cause et sa sensibilité aux anti-biotiques et l’évolution. Devant toute suspicion d’une IN,chez un nouveau-né séjournant plus de 48 heures au service,un bilan infectieux complet a été réalisé systématiquement,comprenant une hémoculture, une étude de LCR et un exa-men cytobactériologique des urines. L’IN confirmée a étéretenue si l’un des examens bactériologiques a été posi-tif.

Les critères d’infections adoptésLes définitions des IN validées au niveau internationalreposent sur les propositions faites en 1998 par le Centrefor Disease Control (CDC), dans le but de standardiser lesdonnées rapportées par la littérature [7,8] : le diagnostic

de suspicion de pneumopathie est retenu sur l’associationd’arguments [2,6,9] : cliniques, associant des signes respira-toires (aggravation en 48 heures des signes cliniques et/ougazométriques et/ou des besoins de ventilation mécanique),

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13

ysrégulation thermique et inflammatoires (élévation de larotéine CRP ou la procalcitonine et/ou hyperleucocytose).adiologiques, en cas de radiographies thoraciques avecne ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales,écentes et évolutives. Thérapeutiques, si l’antibiothérapiest maintenue pendant plus de quatre jours pour suspicione pneumopathie. L’isolement d’un micro-organisme n’estas nécessaire au diagnostic mais n’est utile que poura documentation étiologique de la pneumopathie [9]. Leiagnostic d’une bactériémie confirmée est retenu par larésence d’une hémoculture positive à un germe patho-ène ou au moins deux hémocultures positives à germeon pathogène (germe commensale de la peau). Confor-ément aux définitions du CDC, le sepsis clinique sans

onfirmation bactériologique a été considéré comme bac-ériémie possible, en l’absence d’autre foyer infectieux2—7].

L’infection urinaire nosocomiale en situation néonatalest retenue malgré l’absence de sondage préalable et leiagnostic d’infection urinaire symptomatique ou non estetenu devant un examen cytobactériologique des urinesositif [10]. La définition des infections associées aux cathé-ers veineux centraux [2,4,11] s’appliquent difficilement auouveau-né, notamment au prématuré. L’ablation du cathé-er veineux central a souvent lieu à distance de l’épisodenfectieux et/ou lors d’une antibiothérapie, réduisant ainsia valeur des résultats bactériologiques. L’existence localee pus est rare, les seuls critères diagnostiques actuel-ement définis consensuellement pour cette populationont les critères de bactériémie nosocomiale associée auxathéters veineux centraux. Les difficultés de réalisationes hémocultures engendrent probablement un manque deensibilité et en conséquence, une sous-estimation du dia-nostic.

nalyse statistique des facteurs de risqueans notre étude, l’analyse des données a été basée sur

e calcul de l’incidence et la densité d’incidence. Pour laomparaison des patients infectés et non infectés, nousvons utilisé le test de �2 et en cas de besoin, le test exactilatéral de Fisher pour la comparaison de pourcentages ete test de t student pour la comparaison des moyennes.a mesure de l’intensité de l’association entre un facteure risque et la survenue d’une IBN a été faite en calcu-ant l’odds ratio (OR) et son intervalle de confiance à 95 %analyse univariée des facteurs de risque). Le seuil de signi-cation a été fixé, pour toutes les analyses, à une valeur de

inférieur à 0,05.

ésultats

aractéristiques de la population étudiée

endant cette période d’étude, le service de néona-ologie et de réanimation néonatale de Casablanca aonnu l’hospitalisation de 658 nouveau-nés. Le nombre

es nouveau-nés séjournant plus de 48 heures était de65 nouveau-nés, soit 70,6 % des cas et ont été inclus dans’étude. Ils ont totalisé 4888 jours d’hospitalisation, soit uneurée moyenne de 10,5 ± 7,08. Le poids moyen a été de

14 M. Chemsi et al.

Tableau 1 Caractéristiques de la population étudiée (patients infectés et non infectés).

Total patientsinclusNombre = 465

PatientsinfectésNombre = 35

Patients noninfectésNombre = 430

OR [IC 95 %] Valeur dep

Âge moyen en jours (écart-type) 3,1 ± 5,05 2,13 ± 4,25 3,16 ± 5,08 0,24

Sexe ratio 1,2 0,84 1,48Masculin (%) 254 (58,5 %) 16 (46 %) 257 (60 %) 0,57 [0,29—1,14] < 0,2Féminin (%) 211 (41,5 %) 19 (54 %) 173 (40 %) 1,76 [0,88—3,52]

ProvenanceInborn (MLM) 290 (62 %) 20 (63 %) 270 (61,5 %) 0,79 [0,39—1,59] < 0,5Outborn 175 (24 %) 15 (31,5 %) 160 (27 %) 1,27 [0,63—2,55]

AccouchementVoie basse 285 (98,2 %) 20 (79 %) 265 (64,3 %) 0,83 [0,41—1,76] 0,44Césarienne 180 (1,8 %) 15 (21 %) 165 (35,7 %) 1,2 [0,6—2,41] 0,46

Âge gestationnel (SA)28—32 SA + 6 j 21 (4 %) 9 (31 %) 12 (2 %) 12,06 [4,66—31,21] ≤ 0,000133—36 SA + 6 j 92 (19,5 %) 12 (16 %) 80 (20 %) 2,28 [1,09—4,77] ≤ 0,02≥ 37 SA 352 (76 %) 14 (53 %) 338 (78 %) 0,18 [0,09—0,37] ≤ 0,0001

Poids à l’admission (g)1000—1499 13 (3,4 %) 6 (6 %) 7 (2,5 %) 12,5 [3,94—39,62] ≤ 0,0011500—1999 75 (13 %) 7 (26,3 %) 68 (12,6 %) 1,33 [0,56—3,17] 0,152000—2499 73 (13,2 %) 5 (5,2 %) 68 (13,3 %) 0,89 [0,33—2,38] NS2500—3999 270 (63 %) 13 (42 %) 257 (64,4 %) 0,45 [0,22—0,91] ≤ 0,02> 4000 34 (7,4 %) 4 (10,5 %) 30 (7,2 %) 1,72 [0,57—5,2] NS

Durée moyenne de séjour (jours) 10,51 ± 7,08 20 ± 10,79 9,68 ± 5,9 [8,76—13,23] < 0,0001

VVP (nombre %) 378 (94 %) 34 (100 %) 348 (93 %) 8,01 [1,08—59,37] ≤ 0,02

KTVO (nombre %) 20 (2,3 %) 11 (21 %) 9 (1 %) 21,44 [8,11—56,68] < 0,0001

Durée moyenne du KTVO en jours 5 5,72 ± 1 4,11 ± 0,92 [0,69—2,53] 0,002

Ventilation mécanique (nombre %) 55 (11,4 %) 20 (63 %) 35 (8 %) 15,05 [7,08—31,97] 0,000

Durée moyenne en jours 6,69 ± 4,65 9,5 ± 6,3 5,05 ± 2,16 2,15—6,82 0,000

Sondage vésical (nombre %) 9 (1,7 %) 6 (10,5 %) 3 (1 %) 29 [11,09—78,18] < 0,0001

Durée moyenne en jours 4 4 4 NS

Antibiothérapie préalable (nombre %) 258 (55,5 %) 30 (85,7 %) 228 (53 %) 5,32 [2,03—13,97] ≤ 0,001

Durée moyenne en jours 5,89 ± 5,23 5,16 ± 2,9 5,97 ± 5,4 NS

C3G (nombre %) 223 (54,5 %) 29 (83 %) 194 (45,1) 5,88 [2,39—14,45] ≤ 0,001

Amoxicilline (nombre %) 35 (11,5 %) 1 (2,7 %) 34 (7,9 %) 0,34 [0,05—2,56] NS

AlimentationGavage 122 (26 %) 26 (74 %) 96 (22,3 %) 10,05 [4,56—22,17] ≤ 0,001Biberon/sein 343 (74 %) 9 (26 %) 334 (77,7 %) — ≤ 0,001

Patients décédés (nombre %) 21 (6 %) 10 (28,5 %) 11 (2,5 %) 15,2 [5,91—39,28] ≤ 0,001

SA : semaines d’aménorrhée, C3G : céphalosporines de troisième génération ; KTVO : cathétérisme de la veine ombilicale ; MLM : maternitéLalla Meriem ;VVP : voie veineuse périphérique.

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794 ± 800 g (de 1000 g à 5600 g) et l’âge moyen d’admission été de 3,1 ± 5,05 jours. L’hospitalisation était en rapport

vec une pathologie médicale chez 98,3 % des patients.es autres caractéristiques des patients étudiés ainsi quees principales techniques invasives sont résumées dans leableau 1.

De[

aractéristiques des infections bactériennesosocomiales

urant cette période d’étude, 35 épisodes d’IN ont éténregistrés. Le taux d’incidence a été de 7,5 % (IC 95 %5,13—9,93]) et la densité d’incidence était de 7,1 pour

Pb

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Incidence des infections bactériennes nosocomiales

1000 jours d’hospitalisation. Le motif d’hospitalisation a étédominé par la détresse respiratoire chez 23 nouveau-nés,soit 65,7 % des cas. Quatre patients ont été hospitalisés pourune pathologie chirurgicale, soit 16 % des cas. Une antibio-thérapie a été instaurée chez 30 nouveau-nés, soit 85,7 % descas, dont 29 malades ont été traité par des céphalosporinesde troisième génération pour suspicion d’infection materno-fœtale. Le délai moyen d’apparition de l’IN par rapportà l’admission a été de dix jours (extrême 3—25 jours). Auniveau de la symptomatologie révélant l’IN, les signesgénéraux (changement de teint, cyanose, dysrégulationthermique et refus de téter) et les signes hémodynamiques(bradycardie, marbrures et scléréme) ont été notés chez17 nouveau-nés (48,6 %). L’aggravation des constantes ven-tilatoires avec échec de la déventilation ont été notés chez14 malades ventilés, soit 40 % des cas. Des épisodes d’apnéeont été enregistrés chez quatre nouveau-nés en ventila-tion spontanée, soit 11,4 % des cas. Le bilan biologique aété réalisé chez tous les malades objectivant une CRP quia été positive (supérieure à 20 mg/L) chez 27 nouveau-nés,soit 77 % des cas. La procalcitonine (réalisée si la CRP étaitnégative) a été positive chez huit malades, soit 23 % (PCTpositive > 0,5 ng/mL). Les anomalies de la numération san-guine associées ont été objectivées chez 21 patients (uneleucopénie inférieure à 5000/mm3, une hyperleucocytosesupérieure à 15 000/mm3 et la thrombopénie inférieure à100 000/mm3). Chez 22 nouveau-nés, soit 63 % des cas, ona pu identifier le germe responsable de l’infection.

Deux sites infectieux ont été prépondérants : lespneumopathies et les bactériémies qui représentaient res-pectivement 40 % et 31,4 % des épisodes infectieux. Lespneumopathies étaient associées à la ventilation mécanique

dans tous les cas. L’infection urinaire a été notée chez cinqmalades, soit 14,3 % des cas. L’infection associée au cathé-ter veineux a été objectivée chez cinq malades, soit 14,3 %des cas.

si

Tableau 2 Profil bactériologique des infections bactériennes

Germes pathogènes Nombre (%) Hémocult

BGN 18Klebsiella pneumonia 8 (37) 3

Escherichia Coli 2 (9)

Entérobacter cloacae 2 (9) 2Entérobacter Sakazakii 1 (4,5) 1

Entérobacter sp. 1 (4,5) 1

Pantoea sp. 1(4,5)

Acinetobacter baumanii 1 (4,5)

Pseudomonas aeruginosa 2 (9) 1

Cocci gram positif 04

Entérococcus sp 1 (4,5) 1SCN 1(4,5)SARM 1 (4,5)Streptocoque D 1 (4,5) 1

Total 22 10

SARM : Staphylocoque aureus résistant à la méticiline ; SCN : Staphylocurines.

15

rofil bactériologique des infectionsactériennes nosocomiales

es BGN étaient isolées chez 18 nouveau-nés, soit 51,4 %.ls étaient dominés par Klebsiella pneumoniae (KP) (37 %),écrétrice de bêtalactamases à spectre élargi. Les cocci

Gram positif, isolés chez quatres malades, soit 11,6 %es cas, étaient dominés par l’Entérococcus sp. isolé chezn malade opéré pour duplication digestive et le Strep-ococcus D identifié à l’hémoculture chez un nouveau-nérématuré compliqué d’entérocolite ulcéronécrosante. Ceseux germes sont résistants à la pénicilline G et aux autresêtalactamines y compris les céphalosporines et sensibles

la vancomycine et à la teicoplanine et la ciprofloxacine.P a été identifiée dans trois cas de bactériémie, trois cas’infection urinaire, un cas d’infection à KP carbapénémaseésistant à l’imipenème, Ertapénème et à la ciprofloxacinet sensible à la colistine, identifiée au niveau du cathéter dea veine ombilicale et un autre après étude bactériologiqueu pus de l’orifice d’entrée du drain thoracique chez unalade opéré pour atrésie de l’œsophage. L’antibiothérapie

été débutée avant l’isolement des bactéries chez tous lesalades. Elle a été à base d’imipenème chez 21 malades,

oit 68,5 % des cas, ciprofloxacine chez dix, soit 21 % des cast vancomycine chez quatre malades, soit 10,5 % des cas. Leableau 2 représente le profil bactériologique des IN et leurépartition selon le site.

Le taux d’incidence des pneumopathies, bactériémies,nfection urinaire et infection sur cathéter était respec-ivement de 3,1 %, 2,4 %, 1 % et 1 % et la densité pour000 jours-patients était respectivement de 2,8, 2,3, 1, 1.Tableau 3).

L’étude de l’incidence en fonction de la durée duéjour avait objectivé que le nombre d’IN a été plusmportant chez les malades séjournant plus de dix jours,

nosocomiales.

ure ECBU Cathéter Autres

3 1 (carbapénémase) 12

——

11

1

—

11

—

5 5 2

oque coagulase négatif ; ECBU : examen cytobactériologique des

16 M. Chemsi et al.

Tableau 3 Incidence des infections nosocomiales dans l’ordre de fréquence par site.

Sites infectieux Nombre d’épisode Taux d’incidence(%)

Densité d’incidence pour1000 jours-patients

Pneumopathie 14 (40 %) 3,1 2,8Bactériémie + sepsis clinique 11(31,4 %) 2,4 2,3Infection urinaire 5 (14,3 %) 1 1Infection sur cathéter + sepsis clinique 5 (14,3 %) 1 1

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Total 35

n le comparant avec le nombre de cas notés chez ceuxéjournant moins de dix jours, (29 cas versus 6 cas) et’incidence de l’infection a été de 30 % chez les nouveau-és hospitalisés plus de dix jours, et 3,6 % chez lesalades hospitalisé moins de dix jours. La comparaison

ntre les deux groupes (Tableau 1) a montré que l’âgeestationnel inférieur à 33 SA représente un facteur deisque (OR = 12,06 [4,66—31,21] ; ≤ 0,0001), ainsi quee faible poids de naissance inférieur à 1500 (OR = 12,53,94—39,62] ; ≤ 0,001). La durée de séjour moyenne desatients infectés était supérieure à celle des patientson infectés (20 ± 10,79 versus 9,68 ± 5,9 ; < 0,0001).’antibiothérapie préalable avait constitué un facteuravorisant l’infection (OR à 5,32) avec une différence sta-istiquement significative entre les deux groupes (p = 0,001).n avait noté également que 74 % des nouveau-nés infectésvaient bénéficié d’une alimentation entérale par sondeOR = 10,05 [4,65—22,17] ; p ≤ 0,001). Le taux de la mor-alité était beaucoup plus élevé chez les patients infectés28,5 % versus 2,5 % ; p ≤ 0,001).

iscussion

’incidence des IN néonatales est très variable, selon lesays, les types des unités [1—5,12,13], les habitudes derescription et les pathologies des nouveau-nés traités. Unetude multicentrique effectuée en Colombie, dans huit uni-és de réanimation néonatale, avait révélé une incidencee 8,4 % avec une densité d’incidence de 6,2 infectionsour 1000 jours-patients [14]. Une autre étude multicen-rique réalisée en Turquie avait noté une incidence de 6,4 %15]. Une autre réalisée en Arabie Saoudite avait noté unerévalence de 19,2 % [5] et une densité d’incidence de3,9/1000 jours-patients. Le taux d’incidence de l’IN auxtats-Unis variait de 6,2 à 33 % et la densité d’incidencentre 4,8 et 22 et en Europe, il variait de 8 % à 11 % [16—19].’incidence dans notre unité a été de 7,5 % et la den-ité d’incidence pour 1000 jours-patients a été de 7,1 pour000 jours d’hospitalisation. Néanmoins, l’incidence des INhez le nouveau-né dans plusieurs pays en développement,st beaucoup plus élevée que dans notre étude, atteignant2 % à 68,5 dans certains pays [20].

En effet, dans l’étude multicentrique européenne [21],a bactériémie, représentait le site le plus fréquent (71 %)

vec une incidence de 7,9 %. En Turquie, l’incidence de laactériémie a été de 32 à 53 % et l’étude saoudienne avaitoté une incidence de 40,9 % [5], alors que dans une étudeaponaise [6] l’incidence a été de 5 %. Dans notre série, la

cLca

7,5 7,1

actériémie représentait 31,4 % des infections et le taux’incidence a été de 2,4 %.

Les pneumopathies nosocomiales représentent 40 % despisodes infectieux avec une incidence de 3,1 % et uneensité d’incidence de 2,8 pour 1000 jours de ventilationécanique. Les données émanant des pays émergeants sont

rès rares et montrent des taux beaucoup plus élevés,llant de 10,7 à 88,3 pour 1000 jours de ventilation méca-ique [4,5,14]. En Turquie, l’incidence de la pneumopathieosocomiale a été entre 12 et 18 % [15], 7 % au Japan [6].n Tunisie [4], les pneumopathies représentent 31,8 % desnfections, l’incidence était de 2 % et la densité d’incidenceour 1000 jours de ventilation a été de 4,4.

La présence d’un cathéter intravasculaire central [2—23]ajore le risque de septicémie (OR 3,81 à 7). Le risque du

athéter épicutanéocave est 3,8 fois que celui du cathétereineux ombilical. La durée du cathétérisme est un fac-eur de risque majeur. L’infection sur cathéter dans notreérie a été objectivée chez cinq malades avec des signesliniques de sepsis et le taux d’incidence a été de 1. Ceaux est expliqué par le faible recours aux cathéters vei-eux ombilicaux dans notre structure. Le sondage urinaireonstitue le facteur de risque principal des infections uri-aires (IU) nosocomiales [24]. Dans l’étude saoudienne, [5]’incidence de l’IU a été de 2,6 % et de 17 % dans l’étudeéalisée en Turquie. Dans notre série, le taux d’incidence de’infection urinaire a été de 1 %, cela s’explique par le trèsaible nombre de patients ayant bénéficié d’un sondage vési-al, attitude faisant partie de notre stratégie de préventiones IN. Dans les pays développés, le spectre bactérien desN en réanimation néonatale est dominé par les cocci Gramositif [2,5,6,19,25] qui sont isolés dans 60 % des hémocul-ures réalisées. Les BGN restent largement prédominantsans notre unité (51,4 %) et sont dominés par l’infection àP identifiée dans 37 % des cas. En Afrique et l’Asie sud,

e spectre est dominé par le staphylocoque aureus [5], leême spectre a été noté dans les pays d’Amérique latine,

n Arabie Saoudite et au Japan [5,6]. Les infections à KPccupent une place prépondérante, ont été retrouvées dansa plupart des études émanant des pays émergents et res-onsables de 55 et 68 % des IN [1,2,4,5,20]. Les souchese KP sécrétrices de bêtalactamases à spectre élargi etultirésistantes résultent, vraisemblablement, de l’usage

busif des antibiotiques à large spectre et notamment deséphalosporines de troisième génération. Les facteurs asso-iés à l’acquisition d’une IBN identifiés dans notre série

oncordent avec ceux retrouvés dans d’autres études [2—6].e risque a été plus important si la durée moyenne duathétérisme dépassant six jours. Le recours à la ventilationssistée multiple le risque nosocomial de 2,5 à 5 [2—5,26].

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Incidence des infections bactériennes nosocomiales

Dans ces pneumopathies associées à la ventilation méca-nique, le risque a été au-delà d’une durée moyenne de7,5 jours. Le sondage urinaire est rarement utilisé en milieude réanimation néonatale. Dans l’étude japonaise [6], lerisque a été non signifiant (OR à 1,34). Dans notre étude,malgré un nombre non significatif de nouveau-nés bénéfi-ciant d’un cathétérisme vésical, on avait noté que le risque aété important (OR à 29,4). L’âge gestationnel et le poids sontdeux facteurs de risque déterminants. L’incidence de l’INpeut atteindre 90 % avant 28 SA [2,3,5,6,13], 41 % entre 28 et31 SA [14]. Le risque d’infection est multiplié par 5 si le poidsest inférieur à 1000 g. Une étude multicentrique canadienne[27], réalisée dans 17 centres de réanimation néonatale,avait objectivé une incidence de 23,5 % chez les nouveau-nés de poids inférieur à 1500 g et 2,5 % chez les maladesde poids supérieur à 1500 g. Les autres facteurs de risquedes IN sont la colonisation dans le début de l’infection,les périodes d’hospitalisation prolongées, les prélèvements,le gavage gastrique et le retard à l’alimentation. Rojaset al. [14] ont montré que l’utilisation de la corticothé-rapie associée à l’antiH2 augmentent le risque d’IN (OR :26, IC95 % [6,9—96,6]). L’utilisation des antiH2 en réanima-tion néonatale, comme prophylaxie des ulcères de stressou chez des malades présentant des hémorragies digestives[26], inhibe l’activité protéolytique du liquide gastrique quiva favoriser la colonisation par des germes Gram négatifet elle va contribuer au développement des pneumonies(par aspiration du contenu gastrique) et les septicémies[7,11,26]. L’alimentation entérale par sonde gastrique aété fortement associée au risque d’infection. Rojas et al.[14] avaient montré que le risque a été multiplié par 8(OR : 8,1 IC95 % [2,9,21,22]). L’utilisation des sondes gas-triques de facon prolongée peut entraîner des lésionsde la muqueuse gastrique qui joue un rôle de barrièreantimicrobienne [28]. La mortalité peut atteindre entre20 et 70 % dans certaines études [1,4,5,29]. Pour luttercontre l’IN néonatale [2—5,14,15], les mesures d’hygiènestricte tout au long de la prise en charge des nouveau-nés doivent être respectées en limitant les gestes invasivesen fréquence et durée. L’indication de cathétérisme vei-neux ombilical devra être justifié et obéir à des règlesstrictes de pose et de maintenance. Ils seront bien entendumis en culture après leur retrait. Les aspirations pharyn-gées et trachéales sont réalisées avec des sondes à usageunique et la suppression des flacons de liquide stagnantau chevet des malades intubés. Une friction soigneuse desmains avec un produit hydro-alcoolique, et pendant untemps suffisant avant et après chaque manipulation dunouveau-né, est l’élément majeur de prévention. Les mani-pulations et les soins doivent être regroupés et réduits.Les conditions de préparation, de manipulation et deconservation du lait sont essentielles pour éviter les conta-minations microbiennes et leur multiplication, qui peuventêtre à l’origine d’infections graves. L’allaitement mater-nel doit être privilégié qui réduirait de 60 % le risque desepsis [30].

Conclusion

Les infections bactériennes nosocomiales, dans notre ser-vice, ont une incidence comparable à celle observée dans

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lusieurs pays développés. Elles sont dominées par les pneu-opathies et les bactériémies et sont principalement dues

ux BGN. Les facteurs associés à ces infections ont étédentifiés. L’IN dans notre unité reste une préoccupationonstante. L’organisation des soins est également un piliere la prévention, fondée sur l’homogénéisation des pro-édures de soins avec mise en place de protocoles écritst d’audits d’application des procédures, la formation et’information du personnel soignant.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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