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Incidence et impact des marbrures en réanimation
18 juin 2014
Rémi Coudroy
Service de Réanimation Médicale – CHU de Poitiers
DESC de Réanimation Médicale
Introduction
Marbrures :
Dynamique Dysfonction microcirculation
Signe d’hypoperfusion
Observé dans le choc
Duval Rev Med Int 2008
Ait-Oufella ICM 2012 & AIC 2013
Vincent NEJM 2013Accéléré 16 fois (durée réelle 4 min)
Dans le choc septique
Incidence des marbrures 46 à 70%
Association à la mortalité à J14
Pas de donnée dans population générale de réanimation
Mais :
• Faibles effectifs (n= 60 et 52)
• Analyse univariée
• Facteur confondant = gravité
Ait Oufella ICM 2011 & 2012
Objectifs
1- Rapporter incidence marbrures en réanimation
3- Décrire caractéristiques cliniques marbrures
2- Evaluer impact pronostique marbrures
4- Evaluer impact pronostique durée marbrures
Patients
12 lits de réanimation et 6 lits de soins continus
Critère d’inclusion : tous les patients admis en 2012
Pas de critère d’exclusion
Recueil des données
Surveillance des marbrures :• Systématique
• Qualitatif
• Par IDE en charge du patient
• Toutes les 1 à 4 heures
Analyse du 1er épisode
Chez tous les patients :• Données démographiques
• Scores de gravité
• Traitements reçus en réanimation (vasopresseurs, VM, EER)
• Durée d’hospitalisation
• Mortalité en réanimation
Recueil des données
A l’apparition des marbrures :• FC
• PAM
• SpO2
• Traitements
• Lactate
• SOFA (-neurologique)
Lors de l’épisode de marbrures :• Durée (< ou ≥ 6 heures)
• Remplissage vasculaire
• Diurèse
Analyse statistique
Comparaison variables :• Qualitatives = test de Fisher
• Quantitatives = test t de Student ou test de Mann-Whitney
Facteurs associés à la mortalité en réanimation :• Analyse univariée
• Analyse multivariée (régression logistique)
• 16 patients consécutifs
• Score de marbrures ≤ 2 :
– score 0, n= 5
– score 1, n= 6
– score 2, n= 5
• Investigateur principal et IDE
• κ de Cohen
• Echelle de Landis et Koch
Reproductibilité de l’évaluation des marbrures
Ait Oufella ICM 2011
Résultats
Fiabilité de l’évaluation des marbrures
κ de Cohen = 0,87 [0,63-1]
Evaluation des marbrures hautement reproductible
Score de marbrures ≤ 2 :
1- Incidence des marbrures
791 patients hospitalisés
561 patients sans marbrure
230 patients avec au moins un épisode de marbrures
Incidence population générale = 29%
VariableTous
(n=791)
Pas de marbrures
(n=561)
Marbrures
(n=230)p
Age, années, moyenne ± SD 57 ± 18 55 ± 19 63 ± 15 < 0.001
Genre, féminin, n (%) 323 (40.8) 243 (43.3) 80 (34.8) 0.03
Diagnostic à l’admission, n (%): < 0.001
Arrêt cardiaque 45 (5.7) 20 (3.6) 25 (10.9)
Choc 141 (17.8) 79 (14.1) 62 (27.0)
Insuffisance respiratoire aiguë 283 (35.8) 211 (37.6) 72 (31.3)
Coma 171 (21.6) 135 (24.2) 36 (15.7)
Autres 151 (19.1) 116 (20.7) 35 (15.2)
Score SOFA, moyenne ± SD 5.4 (4.3) 4.5 (3.8) 7.5 (4.5) < 0.001
SAPS II, moyenne ± SD 38 (20) 34 (19) 47 (19) < 0.001
Ventilation mécanique, n (%) 372 (47.0) 207 (36.9) 165 (71.7) < 0.001
Durée de ventilation mécanique, jours* 5 (2-11) 4 (2-9) 7 (3-14) < 0.001
Vasopresseurs, n (%) 240 (30.3) 115 (20.5) 125 (54.4) < 0.001
Epuration extra rénale, n (%) 107 (13.5) 46 (8.2) 61 (26.5) < 0.001
Durée de séjour en réanimation, jours* 5 (3-9) 4 (3-7) 7 (4-14) < 0.001
Mortalité en réanimation, n (%) 116 (14.7) 46 (8.2) 70 (30.4) < 0.001
Caractéristiques des patients
Incidence des marbrures :• Patients admis pour insuffisance respiratoire = 25% (72/283)
• Patients admis pour choc = 44% (62/141)
• Patients admis pour choc septique = 49% (32/65)
* Résultats exprimés en médiane (IQR)
2- Impact pronostique des marbrures
Variables OR [IC 95%]p
multivarié
Age, par année 1.03 [1.01-1.04] 0.001
Score SOFA, par point 1.28 [1.21-1.35] < 0.001
Existence d’au moins un épisode de marbrures 2.67 [1.68-4.22] < 0.001
3- Caractéristiques des marbrures
230 patients avec au moins un épisode de marbrures
3 patients transférés
avant la fin de l’épisode
227 patients (99%) dont la durée du 1er épisode est analysable
durée < 6 heures
93 patients
durée ≥ 6 heures
134 patients
Variables n=227
Apparition le jour de l’admission, n (%) 147 (64)
Durée du 1er épisode, heures, médiane (IQR) 7 (4-12)
Fréquence cardiaque, bpm, moyenne ± SD 100 ± 24
PAM, mmHg, moyenne ± SD 82 ± 19
PAM ≥ 65 mmHg, n (%) 193 (85)
Vasopresseurs, n (%) 73 (32)
Dose équivalent NAd, µg/kg/min, médiane (IQR) 0.65 (0.2-1.4)
PAM ≥ 65 mmHg et pas de vasopresseur, n (%) 135 (60)
SpO2, %, moyenne ± SD 95 ± 9
SpO2 ≥ 90%, n (%) 196 (87)
VM, n (%) 136 (60)
Lactate sanguin, mmol/l, moyenne ± SD 3.8 ± 4
Hyperlactatémie ≥ 2 mmol/l, n (%) 107 (47)
Diurèse durant l’épisode, ml/h, moyenne ± SD 55 ± 68
Remplissage vasculaire durant l’épisode, ml, moyenne ± SD 680 ± 1442
Caractéristiques du 1er épisode de marbrures
VariablesDurée < 6 hrs
(n=93)
Durée ≥ 6 hrs
(n=134)p
Age, années, moyenne ± SD 61 ± 16 64 ± 14 0.16
Genre, féminin, n (%) 31 (33.3) 46 (34.3) 0.99
Marbrures le jour de l’admission, n (%) 53 (57.0) 94 (70.2) 0.06
Score SOFA au début de l’épisode, moyenne ± SD 4.9 (4.3) 6.2 (4.0) 0.02
SAPS II, moyenne ± SD 43 (19) 49 (19) 0.03
Ventilation mécanique au début des marbrures, n (%) 49 (52.7) 87 (64.9) 0.09
Vasopresseurs au début de l’épisode, n (%) 22 (23.7) 51 (38.1) 0.03
Lactate sanguin au début de l’épisode, mmol/l,
moyenne ± SD3.5 (4.0) 3.9 (4.1) 0.49
Hyperlactatémie au début de l’épisode, n (%) 37 (39.8) 70 (52.2) 0.09
Durée de séjour en réanimation, jours, médiane (IQR) 7 (4-14) 7(4-14) 0.47
Mortalité en réanimation, n (%) 17 (18.3) 53 (39.6) 0.001
Caractéristiques selon la durée
Mortalité selon la durée du 1er épisode
moins de 3 h 3 à 6 h 6 à 9 h plus de 9 h0
10
20
30
40
50n=18 n=75 n=52 n=82
Durée du premier épisode de marbrures (heures)
Mo
rtal
ité e
n r
éan
ima
tion
(%)
Mortalité selon la durée du 1er épisode
0 7 14 21 280
20
40
60
80
100
Temps depuis l’apparition des marbrures (jours)
Sur
vie
en r
éan
ima
tion
(%)
Durée < 6 h
Durée ≥ 6h
p = 0.0069, test du log-rank
3- Impact pronostique de la durée des marbrures
Variables OR [IC 95%]p
multivarié
Score SOFA au début de l’épisode, par point 1.22 [1.12-1.34] < 0.001
Lactate ≥ 2 mmol/l au début de l’épisode 3.47 [1.72-7.01] 0.001
Durée du premier épisode ≥ 6 hrs 2.65 [1.28-5.48] 0.009
Discussion
Incidence des marbrures en réanimation
29% dans la population globale
49% des patients admis pour choc septique
25% des patients admis pour insuffisance respiratoire
Choc septique :
46 à 70% des patients
SDRA + Swan-Ganz :
2.5% des patientsGrissom CCM 2009Ait Oufella ICM 2011 & 2012
Seule étude à décrire l’incidence des marbrures dans
une population générale de réanimation
Caractéristiques des patients marbrés
60% avec PAM ≥ 65 mmHg sans vasopresseur
Discordance PA / signes hypoperfusion tissulaire
Chez l’homme :
Laser-Doppler
NIRS
Sepsis sévère
Choc septique
Insuffisance cardiaque
Population générale de réanimation
Antonelli ICM 2007
Chez l’homme :
Laser-Doppler
NIRS
Sepsis sévère
Choc septique
Insuffisance cardiaque
Population générale de réanimation
Chez l’homme :
Laser-Doppler
NIRS
Sepsis sévère
Choc septique
Insuffisance cardiaque
Population générale de réanimationSpronk Lancet 2002
Lima CCM 2009 & 2011 & CC 2009
De Backer AJRCCM 2002 & Am Heart J 2004
Impact sur le pronostic en réanimation
Survenue de marbrures Persistance ≥ 6 heures
Indépendamment associées à la mortalité en réanimation
Décrit dans le choc septique (univarié)
Résultats similaires avec autres signes d’hypoperfusion tissulaire
Lactate Laser-Doppler NIRS
Ait Oufella ICM 2011 & 2012
Trzeciak ICM 2007
Zhang CCM 2014
De Backer CCM 2013
Sakr CCM 2004
Lima CC 2009
Evaluation de la microcirculation
LactateInterprétation difficile
Monitorage discontinu
A posteriori
Laser-Doppler
Subjectif
Monitorage discontinu
Coûteux
Disponibilité
NIRSCoûteux
Disponibilité
Marbrures
Reproductible (κ = 0.87)
Clinique = gratuit
Monitorage continu
Population générale de réa
James Lancet 1999
De Backer ICM 2010
Lima ICM 2005
Seuil des 6 heures ?
Objectif de réanimation du choc septique
Tiré de l’étude de Rivers
(durée de séjour des patients aux urgences)
Pas de lien physiopathologique clair
Paradigme actuel
Microcirculation = moteur de la dysfonction d’organes
Dellinger CCM 2013
Rivers NEJM 2001
Vincent CC 2009
De Backer AIC 2011
Limites de l’étude
Etude rétrospective
Effectif important
Pas de critère d’exclusion
= Reflet de la réalité
Analyse qualitative Informations pertinentes
Simple marqueur de sévérité ? Analyse multivariée
Conclusion
Relevé qualitatif des marbrures est reproductible
même pour des marbrures peu étendues
Les patients marbrés sont majoritairement normotendus
Apparition des marbrures et leur persistance plus de 6
heures indépendamment associées à la mortalité en
réanimation
Perspectives
Traiter les marbrures pour améliorer la survie ?
Utiliser les marbrures comme un signal d’alarme ?
Merci de votre attention
Durant les marbrures
VariableDébut des marbrures
(n=227)
Fin des marbrures
(n=201)p
Pouls, /min, moyenne ± SD 100 ± 24 95 ± 20 0.0014
PAM, mmHg, moyenne ± SD 82 ± 19 79 ± 14 0.0004
SpO2, %, moyenne ± SD 96 ± 6 97 ± 3 0.0008
Diurèse (ml/h), moyenne ± SD 206 ± 210 244 ± 241 0.19
Variable Entre le début et la fin des marbrures, n (%)
Introduction vasopresseur 20 (9%)
Mise sous ventilation mécanique 24 (11%)
Remplissage vasculaire ≥ 1L 59 (26%)