INFARCTUS MYOCARDIQUE AVEC SUS ST OU BBGINFARCTUS MYOCARDIQUE AVEC SUS ST OU BBG

Quel moyen de reperfusion en phase aiguë en 2002 ?

Ph FROMAGE ; 19/09/2002

RESURCOR 2000

IDM < 12 h avec indication de revascularisation

CI à la thrombolyse ?

Doute diagnostique (BBG, PM...) ?

ACT Iaire

OUINON

Critères de gravité ?•Choc cardiogénique

•antérieur étendu ( 5 dérivations)•inférieur étendu ( miroir 3 dérivations

précordiales)•ATCD de pontage coronaire

A plus d’une heure de l ’angioplastie ?

RESURCOR 2000

IDM < 12 h avec indication de revascularisation

NONTL

OUI

OUI

NONACT Iaire

TL puis transfert pour éventuelle ACT de sauvetage

IDM avec sus ST ou BBG < 12 h

Angioplastie > thrombolyse

• Essais contrôlés

• Registres récents

C. PORT JAMA 2002 12,4

19,9

0

5

10

15

20

angioplastie

thrombolyse

STOPAMI 2 Lancet 2002

Stent + Abciximab > rt-PA ½ dose + Abciximab

Décès + ré IDM + AVC à 6 mois (%)

récupération myocardique (scintigraphie)

(N = 451)

6,411,3 10

20,4

05

10152025

ang

iop

last

ie

lyse

rt-P

A

0re

per

fusi

on

Registres MIR MITRA 1994-1998 J. Am.Coll. Cardiol 2001

Mortalité hospitalière (%)

Mortalité (%)

Réduction absolue du risque (%)Angioplastie/thrombolyse

10

30

20

10 30 50

Angioplastie N = 1327Lyse N = 85790 reperfusion N = 5770

IDM sus ST 12 H

IDM avec sus ST ou BBG < 12 h

Angioplastie > thrombolyse

Surtout si

IDM étendu

délai de prise en charge long

Méta analyse de Zijlstra Eur. Heart J. 2002

Angioplastie primaire (N = 1302)

Thrombolyse (N =1333)

A 30 J (%)

< 2H 2 à 4 H > 4H < 2 H 2 à 4 H > 4 h

Décès + IDM + AVC

3,9 5,6 5,8

4,1 8,2 8,6

4,7 7,1 7,7

5,0 11,6 12,5

6,3 12,6 14,2

12,1 18,1 19,4

Taux de décès, ré IDM et AVC à 30 Jen fonction du délai de prise en charge

Thrombolyse : quoi de neuf ?

½ dose + anti Gp IIb/IIIa

5,95,6

8,8

7,4

2,3

4,6

0123456789

mo

rtal

ité

mo

rtal

ité

+ré

ID

M

hém

orr

agie

sévè

re

rt-PA

Abciximab

66,6

9,1

7,3

2,2

4,4

0123456789

10

mo

rtal

ité

mo

rtal

ité

+ré

ID

M

hém

orr

agie

sévè

re

TNK-tPA

Abciximab

GUSTO V Lancet 2001

N = 16 588ASSENT 3 Lancet 2001

N = 4 055Evènements à J 30 (%)

+ Enoxaparine

65,4

6,6

9,1

6,87,3

2,234,4

0123456789

10m

ort

alit

é

mo

rtal

ité

+ré

ID

M

hém

orr

agie

sévè

reHNF

Enoxaparine

Abciximab

Evènements à J 30 (%)

TNK-tPA ; ASSENT 3 Lancet 2001 N = 6 095

perméabilité SK ; AMI-SK Europ. Heart J. 2002 ré occlusions rt-PA ; HART II Circulation 2001 évènements cliniques

+ Bivalirudine

10,910,5 13,6

12,6

13,8

12,7

1,62,1

0

2

4

6

8

10

12

14

1 1+2 1+2+3 4

HNF

Bivalirudine

N = 8 557

N = 8 516

1 : mortalité à J 302 : ré IDM à H 963 : AVC invalidants4 : hémorragies sévères

HERO 2 Lancet 2001

%

Angioplastie : quoi de neuf ?

•Stenting systématique

•Utilisation large d’anti Gp IIb/IIIA

•Thrombo-aspiration ?

ADMIRAL N. Engl. J. Med. 2001

N = 300

IDM sus ST < 12 h

Abciximab Placebo

Coro. + angioplastie

16,8

5,4

95,1

86,7

95,9

92,6

94,3

82,8

0102030405060708090

100

avt après 24 H 6 mois

AbciximabPlacebo

57

53,9

61,1

57

50

52

54

56

58

60

62

24 H 6 mois

Flux TIMI 3 (%)

FE (%)

ADMIRAL N. Engl. J. Med. 2001

3,4

6,6

1,32,6

4,7

7,9

1,3

6,66

14,6

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 1 + 2 3 1+2+3

Abciximab

Placebo

Evènements cliniques à J 30 (%)

1 : mortalité2 : ré IDM3 : revascularisation en urgence

Bénéfice paraît d’autant plus marqué qu’administrationAbciximab plus précoce

CADILLAC N. Engl. J. Med. 2002

IDM < 12 H, N = 2 082lésion coupable significative et accessible au stenting

Evènements (%)

ACT ACT +

Abciximab

Stent Stent +

Abciximab A 30 J 1. mortalité 2. ré IDM 3. AVC invalidant 4. revasc. artère responsable 1 + 2 + 3 + 4

2,5 0,8 0,2 5,6

8,3

1,1 0,8 0,0 3,4

4,8

2,2 1,0 0,2 3,2

5,7

2,7 0,8 0,2

1,6

4,4 A 6 mois 1. mortalité 2. ré IDM 3. AVC invalidant 4. revasc. artère responsable 1 + 2 + 3 + 4

4,5 1,8 0,2

15,7

20,0

2,5 2,7 0,2

13,8

16,5

3,0 1,6 0,4

8,3

11,5

4,2 2,2 0,4

5,2

10,2

Quelle est la meilleure stratégie de revascularisation ?

1. En hôpital général

2. En pré hospitalier

En hôpital général (HG)

DANAMI 2 ACC 2002

IDM sus ST< 12 H

24 HG ; n = 11295 CCI ; n = 443

d < 150 kmtransfert < 3 H

Evènements à J 30 (%)

rt-PA n = 782

Angioplastie n = 790

p

1.Décès 2.ré IDM 3.AVC

7,5 6,3 2,0

6,6 1,6 1,1

0,0001

1+2+3 HG CCI

13,7 14,2 12,3

8,0 8,4 6,7

0,0003 0,002

0,05 Revasc.

16

délaiPECACT

110 mn 90 mn

PRAGUE 2 ESC 2002

IDM sus ST N = 421 d < 120 km

Streptokinase transfert pour angioplastie

Dl-rand : délai entre début de la douleur et randomisation # analyse rétrospective ; ? estimé 60’ après début de la lyse

SK ACT p à J 30 (%) décès dl-rand < 3 H dl-rand 3 –12 H décès+IDM+AVC

10

7,4# 15,3# 15,2

6,8

7,3# 6,0# 8,4

<0,02 <0,003

délai douleur- reperfusion (mn)

245 ?

277

AIR PAMI J. Am. Coll. Cardiol. 2002

52 1519

14 33 20

15544

23

51

18

0 50 100 150 200

ACTlyseACTlyse service d'urgence

randomisation

appel

arrivée ambulance

départ HG

arrivée CCI

salle KT

Délai admission-traitement (mn)

IDM < 12 H à haut risque

N = 137

70 ansAntérieur ou BBG récentKillip II ou IIIFC > 100/mnPAS < 100 mm Hg

médian

moyen

12,18,4

01,4

4,50

13,68,4

31,8

12,7

05

101520253035

lyse

ACT

Evènements à J 30 (%)

AIR PAMI J. Am. Coll. Cardiol. 2002

En pré hospitalier

CAPTIM Lancet2002

IDM (N = 840) < 6 H

3,8

4,8

3,7

1,71

0

8,2

6,2

0,5

2

0123456789

dé

cè

s

ré ID

M

AV

C i

nv

.

tota

l

hg

ies

sé

vè

res

Evènements à J 30 (%)

Délai douleur-début tttrt-PA 130’ACT 190’

(%) rt-PA ACT ACT de sauvetage Coro < J 30 ACT < J 30 Pontage < J 30

26,0 85,4 70,4 1,5

1,7 28,3 14,3 0,7

CAPTIM : taux de procédures invasives

Une stratégie combinéethrombolyse ± anti Gp IIb/IIIa puis angioplastie

est-elle supérieure à la thrombolyse seule ?

si échec de lyse

Oui ; RESCUE

si échec de lyse

Oui ; RESCUE

systématiquement

Non ; TIMI II N. Engl. J. Med. 1989 …Recommandations ACC/AHA

J. Am. Coll. Cardiol.1996

Peut-être ; PACT PRAGUE 1

TIMI 10 B et 14 GRACIA

PACT J. Am. Coll. Cardiol. 1999

½ dose rt-PA taux de reperfusion précoce

préserve la fonction VG

sans effets IIres

TIMI 10 B et TIMI 14 Analyse rétrospectiveAm. J. Cardiol. 2001

Thrombolyse ± Abciximab (N = 1938)

Coro à 90’

Flux TIMI 0/1 Flux TIMI 2/3

ACT sauvetage

ACTretardée

Ttt médical

ACT immédiate

ACTretardée

Ttt médical

ACT sauvetage > Ttt médicalACT immédiate ACT retardée

(résultats et risque hémorragique)ACT immédiate + ACT retardée > Ttt médical

GRACIA ESC 2002

IDM < 12 H (N = 500)

rt-PA

ACT < 24 H ttt médical 22,5

0,8

3,7

4,8

6

0

1

2

3

4

5

6

décès ré IDM CP

angioplastie

ttt médical

Evènements à J 30

CP : décès + ré IDM + revascularisation

Avec ACT précoce évènements cliniquespas d’ hémorragies

Une stratégie combinéethrombolyse ± anti Gp IIb/IIIa puis angioplastie

pourrait-elle être supérieure à l’angioplastie seule ?

NON : PRAGUE 1 Europ Heart J. 2000

1412

8

107

1 13

0

23

15

8

0

5

10

15

20

25

décès réIDM

AVC total

SK

SK + ACT

ACT Ire

Evènements à J 30 (%)

Sus ST < 6 H ; N = 300Durée transport < 1 H

PEUT- ETRE ? LOUBEYRE Eur. Heart. J. 2001

49

92

0

20

40

60

80

100

flux TIMI3

avt ACTaprès ACT

4,6

2,3 2,3

0

1

2

3

4

5

Evènementshospitaliers

décès

IDM

hgiessévères

% %

TL préhospitalière puis ACT immédiate ; 131 patients consécutifs

A évaluer dans d’autres études ?

Conclusions 1

La rapidité de reperfusion conditionne le pronostic

•angioplastie primaire = gold standard, si délai court : accès direct

•intérêt de la thrombolyse préhospitalière

Conclusions 2

Pour les infarctus étendus (critères ECG ou cliniques)

le transfert en centre de cardiologie interventionnelle

est nécessaire qu’il y ait eu ou non thrombolyse

Une thrombolyse préalable ne semble plus majorer

le risque d’une procédure d’angioplastie précoce