STEMI

SCA et thrombose aux urgences

Q1: Quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme étant optimale pour ce patient si le centre de soins cardiaques était à 3 heures de voiture?

a) Le transfert immédiat du patient au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire

b) Une fibrinolyse immédiate suivie du transfert du patient au centre de soins cardiaques

c) Une fibrinolyse immédiate, et transfert du patient seulement s’il n’y a pas de reperfusion

Choisir la stratégie de reperfusion optimale

Objectif : une reperfusion rapide Temps cible du premier contact médical au traitement

Fibrinolyse dans les 30 minutes Angioplastie primaire (ICP primaire) dans les 90 à 120 minutes

La reperfusion différée est associée à un taux de mortalité accru Lorsque l’ICP primaire ne peut être pratiquée dans les 90 à 120 minutes, il faut instaurer immédiatement la fibrinolyse

Pour produire des bienfaits supérieurs à ceux associés à la fibrinolyse, l’ICP primaire doit être pratiquée dans les 90 minutes dans les cas suivants :

IM antérieur Âge < 65 ans Apparition des symptômes il y a < 120 minutes

Répercussion du temps écoulé jusqu’à l’ICP primaire

TAUX DE MORTALITÉ APRÈS 90 JOURS ASSOCIÉ AU TEMPS ÉCOULÉ DE L’ARRIVÉE DU PATIENT JUSQU’AU DÉBLOCAGE PAR BALLONNET DE L’ARTÈRE BLOQUÉE

Hudson MP et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4:183-92.

SURVIE (%)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

(n = 1 071)(n = 1 354)(n = 1 186)(n = 1 762)

< 60 min60-90 min90-120 min ≥ 120 min

99 %

98 %

97 %

96 %

95 %

94 %

93 %

92 %

100 %

3,2 %

Taux de mortalité

après 90 jours

4,0 %4,6 %

5,3 %

JOURS

p < 0,0001

Quels patients doivent subir une ICP primaire dans les plus brefs délais?

Pinto DS et al. Circulation 2006(114):2019-2025.

ICP DIFFÉRÉE (AB-AI*) OÙ LE TAUX DE

MORTALITÉ EST LE MÊME POUR L’ICP ET

LA FIBRINOLYSE (MIN)

IM non antérieurÂge ≥ 65 ans

180

120

60

0IM antérieurÂge ≥ 65 ans+

IM non antérieurÂge < 65 ans

IM antérieurÂge < 65 ans

0-120 min avant l’arrivée à l’hôpital121 min et plus

40 43

58

103107

148

168179

20 424

10 614

9 812

3 739

41 774

16 119

19 517 5 296

* AB-AI : de l’arrivée du patient au déblocage par ballonnet de l’artère bloquée – de l’arrivée du patient à l’injection du traitement

Prise en charge et stratégies de reperfusion préhospitalières et hospitalières

Lignes directrices de 2012 de la SEC sur les STEMI.

A La confirmation du diagnostic à l’aide des antécédents du patient et de l’ECG devrait idéalement se faire dans les 10 minutes suivant le premier contact médical. Toute intervention différée est liée au premier contact médical.

ICP = intervention coronarienne percutanée; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

Diagnostic de STEMIaCentre pouvant

pratiquer une ICP primaire

Services médicaux d’urgence ou centre ne

pouvant pas pratiquer une ICP primaire

De préférence dans les 60 min

ICP primaire

ICP de secours

• Coronarographie

NON

OUI

Immédiatement

De préférence dans les 3 à 24 h

OUI NON

ICP possible dans les 120 min?

Fibrinolyse immédiateFibrinolyse efficace?

Transfert immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP

De préférence dans les 90 min(dans les 60 min lorsque l’installation des symptômes est très récente) Transfert

immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP

De préférence dans les 30 min

Q2: Si le patient reçoit une fibrinolyse, quel est l’anticoagulant à privilégier?

a) HNF (héparine non fractionnée)b) Enoxaparinec) Fondaparinux

Q3: Quel serait l’antiplaquettaire optimal à ajouter à l’anticoagulant?

a) Clopidogrelb) Ticagrélorc) Prasugrel

Traitement anticoagulant et antiplaquettaire en cas de fibrinolyse

Anticoagulant Instaurer immédiatement l’héparine non fractionnée, l’énoxaparine ou le fondaparinux après l’administration de l’agent fibrinolytique• Héparine non fractionnée : 70 UI/kg par voie intraveineuse• Énoxaparine  

– âge < 75 ans : 30 mg par bolus i.v., puis 1 mg/kg par voie s.-c.– âge > 75 ans : pas de bolus i.v., 1 mg/kg par voie s.-c.

Fondaparinux : 2,5 mg par voie s.-c.

Antiplaquettaire AAS : de 81 à 160 mg par voie orale Clopidogrel

• âge < 75 ans : dose d’attaque de 300 mg, puis 75 mg par jour• âge > 75 ans : pas de dose d’attaque, 75 mg par jour par voie orale

REMARQUE : Le ticagrélor et le prasugrel ne doivent pas être utilisés en concomitance avec la fibrinolyse puisque ces associations n’ont pas été évaluées

Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.

Recours à une ICP après la fibrinolyse

ICP de secours  Échec de la fibrinolyse

• Persistance de la douleur thoracique• Réduction du sus-décalage du segment ST de 50 % ou moins une heure après l’instauration de la fibrinolyse

Stratégie pharmaco-invasive Envisager de transférer systématiquement les patients à un centre de cardiologie pour une ICP dans les 2 à 24 heures suivant la fibrinolyse

Lignes directrices de 2013 de l’ACCF/l’AHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de l’IM avec sus-décalage du segment ST.

Incidence du transfert systématique rapide pour une ICP après la fibrinolyse

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:2705.

DÉCÈS, RÉINFARCISSEMENT, AGGRAVATION DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE OU CHOC CARDIOGÈNE

0,20

0,15

0,10

0,00

0,05

0 5 30 JOURS10 15 20 25

Traitement standard

ICP précoce systématique

Décès, réinfarcissement ou ischémie récurrenteRRI : 0,65; IC à 95 % : 0,44-0,96

RRI : 0,64; IC à 95 % : 0,47-0,87

ICP précoce 2,8 hICP en traitement standard 32,5 h

ICP primaire dictée par un STEMI

Amélioration de l’issue si l’ICP primaire est effectuée en temps opportun

L’ICP primaire différée est pire qu’une fibrinolyse en temps opportun

Objectif Pour la plupart des patients, < 90 minutes écoulées entre le contact médical et l’ICP

Traitement adjuvant par anticoagulants/antiplaquettaires En fonction de l’entente conclue avec l’équipe locale spécialisée en cardiologie interventionnelle

Antiplaquettaires par voie orale en cas de STEMI

Toutes les ICP primaires 

Mortalité : RRI : 0,82; p = 0,05   IM : RRI : 0,80; p = 0,03Thrombose de l’endoprothèse RRI : 0,60; p = 0,03Élévation du taux d’AVC de 1,7 % vs 1,0 % RRI : 1,63; p = 0,02 Aucune augmentation des hémorragies majeures

ICP primaire : 60 %; ICP secondaire différée : 30 %

Aucune baisse du taux de mortalité et d’IM  RRI : 0,70 p = 0,01Thrombose de l’endoprothèse  RRI : 0,58; p = 0,23

Aucune augmentation des hémorragies majeures (critères TIMI) ou des hémorragies mettant la vie en danger

Montelescot et al. Lancet 2009; 373: 723. Steg PG et al. Circulation 2010;122: 2131.

ÉTUDE TRITON TIMI 38 − Prasugrel par rapport au clopidogrel

Décès d’origine CV/IM/AVC

INCIDENCE CUMULATIVE (%)

Jours depuis la randomisation

RRI : 0,79; IC à 95 % : 0,65–0,97; p = 0,0221

15

10

5

00 50 300100 150 200 250 350 400 450

Clopidogrel

Prasugrel

p < 0,0017 p < 0,0221

À risque

Étude PLATO − Ticagrélor par rapport au clopidogrelDécès d’origine CV/IM/AVC

Clopidogrel

Ticagrélor

INCIDENCE CUMULATIVE (%)

012

3456789

101112

MOIS0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

RRI : 0,87; IC à 95 % : 0,75–1,01; p = 0,07

La fibrinolyse préhospitalière et l’ICP par rapport à l’ICP primaire chez les patients ne pouvant se soumettre à une ICP en l’espace d’une heure

Étude STREAM Armstrong et al. N Eng J Med 2013;368:1379.

RR : 0,86; IC à 95 % : 0,68-1,09;  p = 0,21

DÉCÈS, CHOC, INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE OU RÉINFARCISSEMENT

% 20

15

10

0

5

0 5 30 JOURS10 15 20 25

ICP primaire

Fibrinolyse

Q4: Comment auriez-vous pris en charge ce patient si, en plus des antécédents médicaux décrits, il avait aussi subi un AVC récemment (au cours des 6 derniers mois)?

a) L’administration de la fibrinolyseb) Le transfert du patient au centre de soins cardiaques régional

pour une ICPc) La prise en charge médicale par l’administration d’héparine non

fractionnée et d’AAS

Prise en charge du STEMI en 2013

Diagnostic précoce du STEMI de préférence avant l’arrivée à l’hôpital

ECG à 12 dérivations effectué par le personnel des services d’urgence ou sur place dès le premier contact médical

Décision prompte concernant la stratégie de reperfusion et administration dans les 12 heures suivant l’apparition des symptômes pour tous les patients admissibles présentant un STEMI

De préférence ICP primaire si elle peut être effectuée en temps opportun (soit < 90 à 120 min après le premier contact médical)

Envisager la fibrinolyse chez le jeune patient souffrant d’un STEMI antérieur et se présentant dans les 120 minutes suivant l’apparition des symptômes si une ICP ne peut être pratiquée dans les 60 minutes

O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

Prise en charge du STEMI en 2013 (suite)

Après la fibrinolyse, envisager de diriger le patient vers un spécialiste pour une ICP précoce

Le choix de l’anticoagulant/de l’antiplaquettaire dépend de la stratégie de reperfusion et de la politique du centre de cardiologie où l’ICP est pratiquée (inhibiteur des récepteurs P2Y12 avant l’ICP et traitement d’entretien pendant un an; AAS, dose d’attaque de 160 à 325 mg et dose d’entretien de 81 mg; héparine non fractionnée, bivalirudine précédée ou non d’un traitement par l’héparine non fractionnée)

O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

Prise en charge du STEMI en 2013

O’Gara et al. 2013 ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

Figure 1. Reperfusion chez les patients présentant un STEMI. Les flèches et les boîtes foncées représentent les stratégies de prédilection. L’ICP est dictée lorsque la sténose anatomique en  cause  est  appropriée.  *  Les  patients  présentant  un  choc  cardiogène  ou  une  insuffisance  cardiaque  grave  se  présentant  d’abord  à  un  hôpital  ne  pratiquant  d’ICP  doivent  être transférés pour subir un cathétérisme cardiaque et une revascularisation dès que possible, peu importe le temps écoulé depuis  la survenue de l’IM (Classe I, niveau de preuve B).  Ϯ L’angiographie et la revascularisation ne doivent pas être effectuées dans les 2 à 3 heures suivant l’administration du traitement fibrinolytique. PAC signifie pontage aortocoronarien; IM, infarctus du myocarde; ICP, intervention coronarienne percutanée et STEMI, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

Patient présentant un STEMI candidat à la reperfusion

Vu au départ dans un centre pouvant pratiquer une ICP

Vu au départ dans un centre ne pouvant pratiquer une ICP*

Envoyé au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire; 

≤ 90 min écoulées du premier contact médical à l’intervention(Classe I, niveau de preuve A)

Angiographie diagnostique

ICP PACTraitement médical seulement

Temps écoulé de l’arrivée au 

départ ≤ 30 min

Transfert pour une ICP primaireIntervention le plus tôt possible après le premier contact médical 

et dans les 120 min(Classe I, niveau de preuve B)

Administration d’un agent fibrinolytique dans 

les 30 minutes suivant l’arrivée lorsque le 

délai prévu entre le premier contact médical 

et l’intervention est > 120 min

(Classe I, niveau de preuve B)

Pour les autres patients, la stratégie de reperfusion 

comprend le transfert pour une angiographie et une 

revascularisation dans les  3 à 24 hϮ

(Classe IIa, niveau de preuve B)

Transfert d’urgence en cas d’échec documenté de la reperfusion ou en cas de réocclusion

(Classe IIa, niveau de preuve B)