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Infection de prothèse vasculaire
Dr. Florent Valour, MD, PhD [email protected] Maladies infectieuses et tropicales Centre de Référence inter-régional pour la prise en charge des IOA complexes Hospices Civils de Lyon INSERM U1111 – Centre International de Recherche en Infectiologie Université Claude Bernard Lyon 1
Introduction
Darouiche et al, N Engl J Med 2004
Implants vasculaires > 450 000 / an aux USA 10 - 50 000 / an en France
Introduction
Polytétrafluoroéthylène (PTFE) - Fluoropolymère - Matériau tendre, déformable, opaque, blanc et «
alimentaire » - Constituant majeur du Goretex® et du Dacron®
(tissus brevetés)
Prothèses vasculaires : incidence
INCIDENCE GLOBALE STABLE : 1,5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
Carotide Aorteabdominale
Aorto-inguinal Artèrespériphériques
0,5% 1%
1,5-2%
4-6%
Prothèses vasculaires : incidence
INCIDENCE GLOBALE STABLE : 1,5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
Carotide Aorteabdominale
Aorto-inguinal Artèrespériphériques
0,5% 1%
1,5-2%
4-6%
Sex ratio 1,2 4 1,8
Age moyen 72 65 65
Délai moyen 18 ms [9-25] 51 ms [4-97] 12 ms [1-27]
Prothèses vasculaires : écologie microbienne
S. aureus 38,0%
BGN 27,0%
SCN 14,0%
Entérocoques, streptocoques
13,0%
Anaérobies 5,0%
Candida 3,0%
Documentation : 75-95% Plurimicrobien : 15-27%
Antonios et al, J Infect 2006 – Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011 – Darouiche et al, N Engl J Med 2004
MECANISME
- Inoculation / portage cutané Précoce : S. aureus Tardif : SCN
- Hématogène : tout germe S. aureus +++
Prothèses vasculaires : facteurs de risque
COMORBIDITES - Diabète ……………………………………………………………. OR 4,6 - Insuffisance rénale chronique - Obésité - Immunosuppression - Chirurgies multiples au site de mise en place
de la prothèse PROCEDURE - Chirurgie en urgence - Abord inguinal ………………………………………………….OR 4,1 - Antibioprophylaxie inappropriée BACTÉRIÉMIE EN COURS D’HOSPITALISATION ………OR 4,2 TROUBLES CICATRICIELS ………………………………………. OR 5,1
Antonios et al, J Infect 2006 – Vogel et al, J Vasc Surg 2008 – Siracuse et al, J Vasc Surg 2013
Prothèses vasculaires : pronostic
AORTE ABDOMINALE - Reconstruction
extra-anatomique - Reconstruction
in situ - Conservateur PERIPHERIE CAROTIDE
Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011 - Kieffer et al, J Vasc Surg 2004 - Saleem et al, Am J Surg 2010
Amputation Thrombose Récidive Mortalité
Prothèses vasculaires : pronostic
Amputation Thrombose Récidive Mortalité
J30 1 an 5 ans
39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%
19% 21% 15% 7% 9% 54%
0% 9% 6% 9% 33%
AORTE ABDOMINALE - Reconstruction
extra-anatomique - Reconstruction
in situ - Conservateur PERIPHERIE CAROTIDE
10% > 50% 15%
Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011 - Kieffer et al, J Vasc Surg 2004 - Saleem et al, Am J Surg 2010
10%
Mortalité
Prothèses vasculaires : pronostic
Amputation Thrombose Récidive Mortalité
J30 1 an 5 ans
39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%
19% 21% 15% 7% 9% 54%
0% 9% 6% 9% 33%
AORTE ABDOMINALE - Reconstruction
extra-anatomique - Reconstruction
in situ - Conservateur PERIPHERIE CAROTIDE
10% 13% > 50% 15%
Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011 - Kieffer et al, J Vasc Surg 2004 - Saleem et al, Am J Surg 2010
10%
Mortalité
J30 1 an 5 ans
39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%
19% 21% 15% 7% 9% 54%
0% 9% 6% 9% 33%
13% > 50%
Prothèses vasculaires : facteurs pronostic
Legout et al, Clin Microbiol Infect 2011
85 patients AAA (46%) et/ou AOMI (68%) Mortalité hospitalière : 16.5% (27+/-25 jours)
Mortalité
J30 1 an 5 ans
39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%
19% 21% 15% 7% 9% 54%
0% 9% 6% 9% 33%
13% > 50%
Prothèses vasculaires : facteurs pronostic
- Âge - Localisation aortique (vs périphérique)
- Choc septique - Chirurgie en urgence - Fistule digestive - Nécessité de reprise
Kieffer et al, J Vasc Surg 2004
Mortalité
J30 1 an 5 ans
39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%
19% 21% 15% 7% 9% 54%
0% 9% 6% 9% 33%
13% > 50%
Prothèses vasculaires : facteurs pronostic
- Âge - Localisation aortique (vs périphérique)
- Choc septique - Chirurgie en urgence - Fistule digestive - Nécessité de reprise
44 infections sur prothèse aortique - 46% de mortalité à 5 ans - Traitement conservateur
Saleem et al, Am J Surg 2010
Mortalité
J30 1 an 5 ans
39% 13% 30% 10% 18% 50% 63% 24% 5% 11% 8% 14% 19% 53% 6% 0% 6% 11% 20%
19% 21% 15% 7% 9% 54%
0% 9% 6% 9% 33%
Prothèses vasculaires : facteurs pronostic
- Âge - Localisation aortique (vs périphérique)
- Choc septique - Chirurgie en urgence - Fistule digestive - Nécessité de reprise
44 infections sur prothèse aortique - 46% de mortalité à 5 ans - Traitement conservateur
- SARM ? BGN ? Pyo ?
Chalmers et al, Br J Surg 1999 - Calligaro et al, J Vasc Surg 1992
Stents vasculaires (hors coronaires)
> 400 000 / an aux USA FACTEURS DE RISQUE mal identifiés - Durée de la procédure - Hématome - Interventions itératives, cathétérisation < 1 sem
INCIDENCE GLOBALE FAIBLE : 0,4%
Dosluoglu et al, J Endovasc Ther 2001
Stents vasculaires (hors coronaires)
65 infections sur stents aorto-iliaques 54% S. aureus FISTULE DIGESTIVE : 31% MORTALITE : 18% Traitement conservateur (36%) vs chirurgie (14%, p=0.083)
INCIDENCE GLOBALE FAIBLE : 0,4%
Latham et al, Cardiovasc Surg 1999 – Deiparine et al, J Vasc Surg 1996 – Myles et al, Catheter Cardiovasc Interv 2000
Aortoiliac Stent Graft Infection: Current Problems and Management Ducasse, Eric et al. Volume 18 , Issue 5 , 521 - 526
Stents coronariens
> 400 000 / an aux USA 16 (53%) stents actifs MORTALITE : 48%
30 infections sur stent coronariens publiées
Wedeking et al, J Nucl Cardiol 2013
Clinique
DIAGNOSTIC PARFOIS SIMPLE …
- Masse pulsatile inflammatoire - Prothèse exposée - Ecoulement purulent
Photos : L. Legout, E. Senneville P. Feugier
CRP Normale = 5%
Signes locaux 40-75%
Clinique
MAIS SOUVENT DIFFICILE !
- Sd inflammatoire inexpliqué - Troubles ischémiques distaux - Faux anévrysme - Hémorragie digestive haute/basse
(Fistule aorto-digestive) - AEG, douleurs lombaires …
DIAGNOSTIC PARFOIS SIMPLE …
- Masse pulsatile inflammatoire - Prothèse exposée - Ecoulement purulent Fièvre
2-77% Isolée = 5%
Clinique
INFECTIONS INFRA-INGUINALES - Signes locaux +++
- Désunion de cicatrice - Écoulement - Inflammation, tuméfaction - Nécrose cutanée
+/- Signes généraux
INFECTIONS SUPRA-INGUINALES - Signes généraux - Sepsis - Hémocultures positives
Photos : P. Feugier
Clinique
INFECTIONS INFRA-INGUINALES - Signes locaux +++
- Désunion de cicatrice - Écoulement - Inflammation, tuméfaction - Nécrose cutanée
+/- Signes généraux
INFECTIONS SUPRA-INGUINALES - Signes généraux - Sepsis - Hémocultures positives INFECTIONS PRECOCES
(< 1 ms) - Signes locaux et généraux - Hémocultures positives - S. aureus, BGN INFECTIONS TARDIVES - Évolution à bas bruit - SCN
Imagerie conventionnelle
ECHOGRAPHIE - Collection - Pseudo-anévrysme - Thrombose
SCANNER +++
- Présence de gaz après le 2e mois +++ - Infiltration péri-prothétique - Collection péri-prothétique - Pseudo-anévrysme - Thrombose - Fistule entérique
Collection
Infiltration, gaz
Qvarfordt 1985, Spertera 1990, Orton 2000
Imagerie conventionnelle
ECHOGRAPHIE - Collection - Pseudo-anévrysme - Thrombose
SCANNER +++
- Présence de gaz après le 2e mois +++ - Infiltration péri-prothétique - Collection péri-prothétique - Pseudo-anévrysme - Thrombose - Fistule entérique
MAIS … - mauvaise VPN (50%) - Mauvaise spécificité en post-opératoire - Incorporation prothétique : infiltration,
collection liquidienne, bulles initiales …
Collection
Infiltration, gaz
Qvarfordt 1985, Spertera 1990, Orton 2000
Imagerie conventionnelle
ECHOGRAPHIE - Collection - Pseudo-anévrysme - Thrombose
SCANNER +++
- Présence de gaz après le 2e mois +++ - Infiltration péri-prothétique - Collection péri-prothétique - Pseudo-anévrysme - Thrombose - Fistule entérique
BULLES DE GAZ - Régression en 3 sem - Suspectes après 4-7 sem
COLLECTION LIQUIDIENNES - Régression en 3 mois - Suspectes après 6 mois
Collection
Infiltration, gaz
Qvarfordt 1985, Spertera 1990, Orton 2000
Imagerie conventionnelle
ECHOGRAPHIE - Collection - Pseudo-anévrysme - Thrombose
SCANNER +++
- Présence de gaz après le 2e mois +++ - Infiltration péri-prothétique - Collection péri-prothétique - Pseudo-anévrysme - Thrombose - Fistule entérique
IRM
- Inflammation péri-prothétique - Epanchement même minime - Pseudo-anévrysme - Thrombose
Orton 2000, Shahidi 2007
Courtesy M. Papillard
Se 70% Sp 97% VPP 95% VPN 80%
Imagerie fonctionnelle
Se Sp VPP VPN PNN* 100% 92% 90% 100% Liberatore et al. J Nucl Med 1998 Fiorani et al. J Vasc Surg 1993
Courtesy I. Morelec
- Pontage extra-anatomique - Collection péri-prothétique - Embole septique malléole
interne gauche
Imagerie fonctionnelle
Se Sp VPP VPN PNN* 100% 92% 90% 100% Liberatore et al. J Nucl Med 1998 Fiorani et al. J Vasc Surg 1993
PET > 90% 80% 80% > 90% Spacek et al. 2009 Keidar et al. J Nucl Med 2014
Keidar et al. Semin Nucl Med 2013 Courtesy I. Morelec
Imagerie fonctionnelle
Se Sp VPP VPN PNN* 100% 92% 90% 100% Liberatore et al. J Nucl Med 1998 Fiorani et al. J Vasc Surg 1993
PET > 90% 80% 80% > 90% Spacek et al. 2009 Keidar et al. J Nucl Med 2014
DIFFICULTES D’INTERPRETATION EN PERIODE POST-OPERATOIRE
Imagerie fonctionnelle
Se Sp VPP VPN PNN* 100% 92% 90% 100% Liberatore et al. J Nucl Med 1998 Fiorani et al. J Vasc Surg 1993
PET > 90% 80% 80% > 90% Spacek et al. 2009 Keidar et al. J Nucl Med 2014
Suivi PET ?
Courtesy I. Morelec
Microbiologie
- Pas de consensus - Hémocultures +++ - Prélèvements per opératoires
profonds +++ - Prélèvements multiples ?
- pus/liquide péri-prothétique - Tissu au contact de la prothèse - Prothèse
- Hémocultures ? - Biofilm et sonication ?
- PAS DE PRELEVEMENT SUPERFICIEL
Critères diagnostiques
IPV certaines si ≥ 2 critères parmi - Exposition de la prothèse au travers d’une plaie ou d’un viscère - Présence de pus au contact de la prothèse - Collection (air/liquide) après le 2e mois - Présence de microorganisme au contact de la prothèse
IPV probable si
≥ 1 signe clinique hémoculture positive - Sepsis + OU
et/ou FPD hémorragique Collection après le 2e mois - Douleur - Erythème - Fistule productive - Non intégration
et/ou abcès
Critères diagnostiques
IPV certaines si ≥ 2 critères parmi - Exposition de la prothèse au travers d’une plaie ou d’un viscère - Présence de pus au contact de la prothèse - Collection (air/liquide) après le 2e mois - Présence de microorganisme au contact de la prothèse
IPV possible si
≥ 1 signe clinique Collection après le 2e mois - Sepsis OU OU
et/ou FPD hémorragique CRP > 10 mg/L et/ou GB > 10 G/L - Douleur - Erythème - Fistule productive - Non intégration
et/ou abcès
Objectifs
Limiter la mortalité péri-opératoire
Limiter la morbidité - Nombre de chirurgies - Complications rénales - Amputation - Durée d’hospitalisation Maintenir la
vascularisation
Eradiquer l’infection
STRATEGIE MEDICO-CHIRUGICALE
Stratégies chirurgicales
MATERIEL LAISSE EN PLACE
Lavage + débridement VAC ? Conditions nécessaires Infection précoce Anastomoses saines Pas de S. aureus Pas de Candida
Stratégies chirurgicales
MATERIEL LAISSE EN PLACE ABLATION DE LA PROTHESE
Lavage + débridement VAC ? Conditions nécessaires Infection précoce Anastomoses saines Pas de S. aureus Pas de Candida
Revascularisation extra-anatomique (gold-standard)
Stratégies chirurgicales
MATERIEL LAISSE EN PLACE ABLATION DE LA PROTHESE
Lavage + débridement VAC ? Conditions nécessaires Infection précoce Anastomoses saines Pas de S. aureus Pas de Candida
Revascularisation extra-anatomique (gold-standard) Reconstruction in situ Types de greffons
- Veineux autologues ++ - Allogreffes artérielles - Prothèses imprégnées
Stratégies chirurgicales
MATERIEL LAISSE EN PLACE ABLATION DE LA PROTHESE
Lavage + débridement VAC ? Conditions nécessaires Infection précoce Anastomoses saines Pas de S. aureus Pas de Candida Traitement suspensif ?
Revascularisation extra-anatomique (gold-standard) Reconstruction in situ Types de greffons
- Veineux autologues ++ - Allogreffes artérielles - Prothèses imprégnées
…… si possible …… SI NON OPTIMAL
Traitement médical
- Aucun antibiotique n’a permis l’éradication (quelque soit la
concentration) - Concentrations élevées nécessaires pour faire baisser la
charge bactérienne - Rifampicine précocement efficace, mais apparition de
souches résistantes
Traitement médical
- 4 S. epidermidis, 1 S. aureus Eradication à J2
- Daptomycine - Rifampicine - Linézolide
Antibiothérapie probabiliste
Bactéricide, IV, forte dose Large spectre
- Staphylocoques méti-R - BGN
Pas de rifampicine en pré-opératoire
Antibiothérapie probabiliste
Bactéricide, IV, forte dose Large spectre
- Staphylocoques méti-R - BGN
Pas de rifampicine en pré-opératoire
Antibiothérapie documentée
Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine
bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++
relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone
BACTERIEMIE A MSSA TRAITEE PAR VANCOMYCINE =
MORTALITE x 3-6
Antibiothérapie documentée
Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine
bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++
relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone
354 patients bactériémiques à MSSA Mortalité similaire entre oxacilline et céfazoline EFFICACITE PROBABLEMENT INFERIEURE EN CAS DE BACTERIEMIE COMPLIQUEE
Antibiothérapie documentée
Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine
bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++
relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone
L. Legout et al. Inf Dis Ther 2014
128 patients 30 (23.4%) traités par DAPTOMYCINE + BETALACTAMINE LARGE SPECTRE 35% de traitement conservateur 8-10 mg/kg/j
Antibiothérapie documentée
Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine
bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++
relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone
Antibiothérapie documentée
Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine
bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++
relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone
Antibiothérapie documentée
Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine
bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++
relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone
Entérobactéries C3G +++ ou aztréonam
gentamicine 3 jours
relais per os J15 : fluoroquinolone
Antibiothérapie documentée
Staphylococcus aureus Pénicilline M ++++ ou céfazoline ou vancomycine / daptomycine
bithérapie gentamicine 3 jours puis rifampicine +++
relais per os J15 : rifampicine + fluoroquinolone
Entérobactéries C3G +++ ou aztréonam
gentamicine 3 jours
relais per os J15 : fluoroquinolone
Pseudomonas aeruginosa Béta-lactamine anti-Pseudomonas
bithérapie amikacine 3 jours puis ciprofloxacine +++