Infections de chambres implantables Diagnostic … · CHU_Hôpitaux de Rouen - page 1 N. Frebourg Bactériologie - CHU Infections de chambres implantables Diagnostic bactériologique

CHU_Hôpitaux de Rouen - page 1

N. FrebourgBactériologie - CHU

Infections de chambres implantables

Diagnostic bactériologique


Chambre implantable

Principe


chimiothérapie

transfusions répétées

ttt anti-infectieux au long cours

nutrition parentérale

Contextes multiples


Complications des CIP

Complication mécanique

thrombose

pneumothorax

hématome

malposition, migration

pinch off (pincement du KT)

Infection

locale

bactériémique



Etude n Patients Complic.méc. Infection

Samaras 2008 201 OncoHem 10.5 % 7 %

Marini 2011 888 Onco 5.6 % 2.5 %



Etude n Patients Complic.méc. Infection

Samaras 2008 201 OncoHem 10.5 % 7 %

Marini 2011 888 Onco 5.6 % 2.5 %

DI /1000jCIP 0.4 0.18

37 ablations


Infection de CIP

Difficultés

hétérogénéité entre les centres

usage ambulatoire..

Complication la plus fréquente après la thrombose

impact fort

20 – 50% de retraits

Référentiels

prévention Anaes 2000 (prévention)

SFHH 2012 ++

thérapeutique (SRLF 2002)

IDSA 2009 ++


Epidémiologie

Incidence

Tout confondu = 0.026 – 0.86 /1000jours-cathéters

Bactériémies = 0.016 – 0.24 /1000jours-cathéters

Complication moins fréquente et plus tardive qu’avec les CVC

Manifestations diverses

Infection superficielle

Abcès de la loge

Cellulite

Bactériémie


Infection sur CIP : incidence

Revue de 200 études prospectives (Maki, Mayo Clin proc 2006)

Type de dispositif DI

KT périphérique 0.5

KT artériel 1.7

PICC 2.1

KTC courte durée 1.2 – 4.8

KTC tunnelisé 1.6

KT hémodialyse courte durée 4.8

KT hémodalyse tunnelisé 1.6

CIP 0.1


Epidémiologie

Facteurs de risque

-Hémopathies

-Enfants < 2 ans, enfants < 10kg

-VIH

-Diabète

-IMC >28

-Nutrition parentérale

-Difficulté à la pose, fréquence d’utilisétion, durée,

ré-implantation

-Sous clavière G plus à risque que jugulaire interne


Physiopathologie


Physiopathologie

Germes cutanés prédominants :

staphylocoques coagulase négative

Délai de survenue variable : 50 à plus de 150j

Importance du biofilm



Hémocultures avec délai de positivité

- ont remplacé les hémocultures quantitatives

- à pratiquer avant toute antibiothérapie

- respect du protocole de préparation cutanée

- désinfecter la surface du KT

- bien identifier les flacons ++

- noter l’heure

- acheminer immédiatement

60’

60’



Temps comparé de positivité des hémocultures

H sur KT positive > 2 heures avant H périphérique

Sensibilité 91%

Spécificité 99%

Blot, Lancet 1999




- Difficultés à obtenir une hémoculture sur VP

- Mauvais réseau veineux,

- Prise en charge souvent ambulatoire

- Même volume prélevé sur CIP et sur VP


- Mise en culture de la CIP

- Mise en culture de l’extrémité distale du cathéter

- Prélèvements locaux ?

Autres prélèvements


Définir une infection de CIP

HDP significatives

OU

1H+ et CIP/KT+

CIP +et/ouKT+

Signes locaux Aucun signeSignes généraux

CIP/KT+

ET

Régression

à l’ablation

Infection non bactériémiqueInfection bactériémique

Colonisation

CIP +et/ouKT+


RMM semestrielle

Clinicienutilisateur

Hygiéniste

Chirurgien Bactériologiste


Micro-organismes impliqués

CG+ SCN

S. aureus

streptocoque, entérocoque

BG- Pseudomonas sp.

Enterobactéries

Lev C.albicans


Prévention – quelques recommandations SFHH2012

Pose Préparation cutanée

(douche antiseptique, dépilation, badigeon alcoolique)

Zone incisée à distance

Pansement stérile

RP post-op

Première ponction post-op

Utilisation (aiguilles de Huber munie d’un prolongateur)

Signalisation de tout incident

Vérifier l’absence d’inflammation locale

masque chirurgical + blouse à UU + gants stériles

Dispositifs compatibles

Préparation cutanée

Rinçage 10ml NaCl par impulsions successives


ABLATION INDISCUTABLE

Levures

Infection localeSepsis sévèreH+ après 72h tttComplication septique

(thrombose, EI, ostéomyélite)

ABLATION RECOMMANDEE

S.aureusP.aeruginosaPseudo non aeruginosaS. maltophiliaGermes peu virulents mais dans plusieurs H dont 1 periph

(Bacillus, propionibacterium, corynebactéries, microcoques)

MAINTIEN POSSIBLE AVEC VERROU(sauf si récidive ou aggravation clinique)

SCN (sauf S.lugdunensis)EntérocoquesEntérobactéries

Traitement des infections de CIP


Antibiothérapie probabiliste

Anti SRM (VAN) toujours

+ anti BGN si - sepsis sévère- KT fémoral- IMD (neutropénie)- autre foyer à BGN

+ anti BMR si - sepsis sévère - colonisation connue

+ antifongiques si- NP totale- hémopathie- greffe d’organe ou cell- AB large sp. prolongée- KT fémoral- colonisation multisites



Antibiothérapie probabiliste

Anti SRM (VAN) toujours

+ anti BGN si - sepsis sévère- KT fémoral- IMD (neutropénie)- autre foyer à BGN

+ anti BMR si - sepsis sévère - colonisation connue

+ antifongiques si- NP totale- hémopathie- greffe d’organe ou cell- AB large sp. prolongée- KT fémoral- colonisation multisites


Antibiothérapie documentée (IDSA 2009)

SMS OXA +/- GEN (Cefazoline)SMR VAN (DAP, LZD en relai)

+/- GEN si S. aureusENC AMX + GEN

VAN + GEN si AMX-R

Ecoli, K.pn C3G (CIP – LVX – ATM)IPM si BLSE

Enterobacter IPM (FEP, LVX) +/- ANSerratia IPM (FEP, LVX) +/- AN

P.aeruginosa BL + ANS.maltoph Cotrimoxazole (Claventin)Acineto IPM +/- AN


Durée de traitement

Infection locale

Ablation+

Ttt 7-10j

Thrombose septique

Ablation+

Ttt 3-4 sem+/-

Héparine ?



Bactériémie

Maintien+

AB 10-14j+

Verrou 10-14j

Ablation+

AB 5-7j

S.aur/lugdunensisAblation

+AB 4-6 sem

(14j selon critères IDSA 2009)

+ ETO à J5-J7

LevuresAblation

+AF 14j

Ablation+

AB 7-14j

Maintien+

AB 10-14j

+Verrou 10-14j

BGNSCN Enterocoque

Maintien+

AB 7-14j+

Verrou 7-14j

OU OU


Patients présentant une bactériémie à S.aureus liée à la CIP

pouvant bénéficier d’une antibiothérapie courte

Non diabétique

Non immunodéprimé

CIP enlevée

Pas d’autre matériel prothétique

ETO négative

Pas de thrombophlébite à l’écho

Apyrexie et H(-) dans les 72h du début de ttt

Pas de suspicion de métastase septique

IDSA, Clin.Inf.Dis. 2009



Adaptation des posologies à la fonction rénale

Relai oral possible

Repose au mieux quand ttt fini et H de contrôle 5-10j après négatives

sinon quand traitement en cours et H de contrôle négatives

Verrous recommandés dans toute stratégie de maintien de la CIP

associés au ttt systémique

Verrou seul possible quand CIP colonisée (H sur CIP+ sans H périph +)

par SCN ou entérobactérie

Pas d’argument pour association d’héparine dans les verrous

Remarques


Principe du verrou antibiotique

- Adjuvant de l’antibiothérapie systémique

- Verrou = AB ou antiseptique (taurolidine, éthanol..)

- Concentration in situ élevée et permanente (7-14j)

- Volume usuel 2-5 ml

- Renouvellement toues les 24h

IDSA SCN métiS => cefazoline (5mg/ml)

SCN métiR => vancomycine (5 mg/ml)

Entérocq ampiS => ampicilline (10 mg/ml)

Entérocq ampiR => vancomycine (5 mg/ml)

BGN => gentamicine (1 mg/ml) (amikacine:2mg/ml)

BGNR => ceftazidime (0.5 mg/ml)

=> ciprofloxacine (0.2 mg/ml)


Merci !

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