Infections des voies respiratoires inférieures chez l’adulte

F. Jacobs

Clinique des Maladies Infectieuses

Hôpital Erasme

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwibuYzRuY7WAhUEaVAKHf_AB3cQjRwIBw&url=http://www.sentinelles971.com/congres-des-generalistes-belges/&psig=AFQjCNE4L9tsW2c0DRs_5ja6Py_FJUNBTA&ust=1504714808477998http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwibuYzRuY7WAhUEaVAKHf_AB3cQjRwIBw&url=http://www.sentinelles971.com/congres-des-generalistes-belges/&psig=AFQjCNE4L9tsW2c0DRs_5ja6Py_FJUNBTA&ust=1504714808477998

Naghavi M, et al. Lancet. 2015;385:117–71.

CAUSES DE DÉCÈS DANS LE MONDE

S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis

M. pneumoniae M. pneumoniaeC. pneumoniae

Trio

infernal

Atypiques

INFECTIONS BACTÉRIENNES

https://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiYs8S1-o_WAhWRUlAKHUllDYQQjRwIBw&url=https://fineartamerica.com/featured/7-sem-of-haemophilus-influenzae-david-m-phillips.html&psig=AFQjCNFUD6sf8FnOAa2waW4K4hUT5sJlIg&ust=1504766541048448https://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiYs8S1-o_WAhWRUlAKHUllDYQQjRwIBw&url=https://fineartamerica.com/featured/7-sem-of-haemophilus-influenzae-david-m-phillips.html&psig=AFQjCNFUD6sf8FnOAa2waW4K4hUT5sJlIg&ust=1504766541048448http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjrp6qIo5XWAhXHnRoKHcxpAzQQjRwIBw&url=http://www.dreams.metroeve.com/guilty/&psig=AFQjCNHsOra6-S3NrJKt9VXqgUGd6v7aqw&ust=1504949247064158http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjrp6qIo5XWAhXHnRoKHcxpAzQQjRwIBw&url=http://www.dreams.metroeve.com/guilty/&psig=AFQjCNHsOra6-S3NrJKt9VXqgUGd6v7aqw&ust=1504949247064158

AUTRES PATHOGÈNES

S. aureus:

Quelques %

Surtout après infection virale (influenza) et chez patients âgés (formes graves)

Entérobactéries (Klebsiella,…), P. aeruginosa

Quelques %

Surtout chez les patients institutionnalisés, si BPCO/bronchiectasies ET corticoïdes

VIRUS RESPIRATOIRES

5

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

6

Le plus fréquent

Associé à la morbidité et mortalité la plus importante

Toujours traiter le pneumocoque

! Résistance

https://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwip86_p-JTWAhWFKlAKHTblDHIQjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/explore/wanted-template/&psig=AFQjCNEmR8DmSx04svCUU_FWyn1d_bByhA&ust=1504937918013010https://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwip86_p-JTWAhWFKlAKHTblDHIQjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/explore/wanted-template/&psig=AFQjCNEmR8DmSx04svCUU_FWyn1d_bByhA&ust=1504937918013010https://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwip86_p-JTWAhWFKlAKHTblDHIQjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/explore/wanted-template/&psig=AFQjCNEmR8DmSx04svCUU_FWyn1d_bByhA&ust=1504937918013010https://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwip86_p-JTWAhWFKlAKHTblDHIQjRwIBw&url=https://www.pinterest.com/explore/wanted-template/&psig=AFQjCNEmR8DmSx04svCUU_FWyn1d_bByhA&ust=1504937918013010

EVOLUTION DE LA RÉSISTANCE DES PNEUMOCOQUESINVASIFS (1983-2015)

7

B-LACTAMES: ACTION SUR LA PAROI BACTÉRIENNE

8

L'antibiotique bloque la synthèse de la paroi par inhibition la synthèse du peptidoglycan

Cocci gram +

30 transpeptidases: Penicillin binding protein

Modification des PBP pas de liaison de l’antibiotique

Pas due à la production de b-lactamase

pas d’avantage de l’amoxicilline-ac. Clavulanique (Augmentin®)

RÉSISTANCE DE S. PNEUMONIAE AUX B-LACTAMESEN BELGIQUE

9

Résistance à la pénicilline:Haut niveau de résistance (Pen-R: CMI>2µg/ml): ~0,5 %

de la sensibilité (Pen-I: CMI 0.1-2.0µg/ml): 10%

réduction de la sensibilité aux autres b-lactames(amoxiciline, céphalosporines,…)

MAIS restent sensibles à de plus hautes doses de b-lactames,

Amoxicilline 1g x 3 po

Amox-ac.clav 875/125mg x 3 (ou 2g retard x 2 po)

0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4 >8

S R

NCCLS Breakpoints

I

CMI Pénicilline, µg/ml

Pas d’échec du traitement

Pas de données cliniques

Possibilité d’échecs

CAP: RÉSISTANCE À LA PEN ET RÉPONSE CLINIQUE

< 1%

Cotrimoxazole 25% RTétracycline 15-20%Macrolides 20%

EVOLUTION DE LA RÉSISTANCE DES PNEUMOCOQUESINVASIFS (1983-2015)

PNEUMOCOQUES ET MACROLIDES(CLARITHROMYCINE, AZITHROMYCINE)

> 1/4 des souches sont R

R est de “haut niveau”: elle est non dépassable en posologie(erm: méthylation de la cible)

R croisée entre tous les (néo)macrolides/azalides (90%)

pas de résistance croisée avec kétolide: télithromycine (Ketek®) mais CMI plus élevées

activité insuffisante en pari antibiotique

PNEUMOCOQUES ET MACROLIDES

Groupe 1Oral, limité aux infections urinaires

Norfloxacine (Zoroxin®)

Groupe 2Utilisation pour large spectre

Ciprofloxacine (Ciproxine®),

Ofloxacine (Tarivid®)

Groupe 3Meilleure activité contre cocci Gram + et atypiques

Levofloxacine (Tavanic®)

Groupe 4Meilleure activité contre cocci + et atypiques

Moxifloxacine (Avelox®)

LA FAMILLE DES FLUOROQUINOLONES

Quinolones ? Cipro, moxiflox, levofloxacine…??

Cocci + (pneumocoque)

BGN(Entérobactéries)

BGN(Pseudomonas)

moxifloxacine + + 0

levofloxacine ± + ±

ciprofloxacine 0 + +

FQ respiratoire: moxifloxacine

PLACE DES NOUVELLES FLUOROQUINOLONES

Caractéristiques pharmacocinétiques favorables(1-2x/j; bonne biodisponibilité)

Excellente activité anti-pneumocoque en Belgique (R 0,5 %)

France : 1,5 %USA : 1,5 - 5 %UK : 15 %

Couverture de tous les autres germes des VRI

Large spectre Crainte d’une contribution majeure à R d’autresgermes (BGN, …)

!

2011 BAPCOC

Moxifloxacine

EVOLUTION DE LA RÉSISTANCE AUX FQ

0

1

2

3

4

5

6

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

% S

. p

ne

u w

ith

re

du

ce

d F

Q-

su

sc

ep

tib

ilit

y

no

of

FQ

pre

sc

rip

tio

ns

pe

r 1

00

pe

rso

ns

patients aged 15-64 patients aged >64 FQ prescriptions

Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02

Diminution de la sensibilité du S. pneumoniae au Canada

RÉSISTANCE DE L’E.COLI AUX QUINOLONES

2015

BLSE: béta-lactamase à spectre élargi

21

BLSE +

0.030.12Legionella spp.

0.25

0.004

0.25

4-8

0.12

0.12

ErythroMIC90

0.25C. pneumoniae

0.004M. pneumoniae

0.06M. catarrhalis Bla + and –

2H. influenzae Bla + and -

0.015*S. pneumoniae Pen I or R

0.015*S. pneumoniae Pen S

Telithro MIC90

*: CMI érythro –R > CMI érythro-S

LES KETOLIDES : TELITHROMYCIN (KETEK®)

Risque d’hépatotoxicité, allongement QT avec torsades de pointes, troubles visuels, aggravation sévère de myasthénie.

Indications de sinusite aiguë et exacerbation aiguë de bronchite chronique: retiré

Seulement pneumonie CAP-1 (cher: 13,92€ pour 10 comprimés)

TÉLITHROMYCINE: 2004

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjo5prM_5TWAhXSZFAKHQu1AVoQjRwIBw&url=http://www.in-pharmatechnologist.com/Regulatory-Safety/Canadian-manufacturer-hit-with-warning-letter-over-cross-contamination-issues&psig=AFQjCNG5mc3BGQdkhCEtQcNwTd-0-zOppQ&ust=1504939746343411http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjo5prM_5TWAhXSZFAKHQu1AVoQjRwIBw&url=http://www.in-pharmatechnologist.com/Regulatory-Safety/Canadian-manufacturer-hit-with-warning-letter-over-cross-contamination-issues&psig=AFQjCNG5mc3BGQdkhCEtQcNwTd-0-zOppQ&ust=1504939746343411

HAEMOPHILUS INFLUENZAE

Résistance: production de b-lactamase (17% en Belgique)

avantage de l’amox-ac. clavulanique

Céphalosporines de 2èmegénération: céfuroximeQuinolones (toutes)

Peu sensibles aux macrolides, kétolides

MORAXELLA CATARRHALIS

Surreprésenté dans BPCO, moins dans CAP

75% sont b-lactamase + (90% en Europe)

Traitements efficaces:

Amoxicilline-ac. clavulanique

Céfuroxime

Fluoroquinolones

Macrolides

Données belges (De Mol et al, poster ECCMID 2001)

Amoxicilline Amoxicilline-

ac.

clavulanique

Cefuroxime-

acétyl

Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine

Streptococcus

pneumoniae

+++

Doses

élevées

(1-2% R)

+++

Doses

élevées (1-

2%R)

+ +

(25%R)

+

(15-20% R

+

20% R

+++

Haemophilus

influenzae

+ (17% R) +++

(1% R)

+++ ++ ± +++

Moraxella

catarrhalis

+ (25% R) +++ +++ ++ +++ +++

Entérobactéries

(Klebsiella, E.

coli,..)

± ++ ++ ± 0 0 +++

Pseudomonas

aeruginosa

0 0 O 0 0 0 0

Mycoplasme

pneumoniae

0 0 0 0 +++ +++ +++

Chamydophilia

pneumoniae

0 0 0 0 +++ +++ +++

Legionella

pneumophila

0 0 0 0 + +++ +++

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

Bronchite aiguë

Exacerbation de BPCO

Pneumonie

Bronchite - Bronchite aiguë- Exacerbation BPCO

BRONCHITE AIGUË: AGENTS ÉTIOLOGIQUES

Initial : Virus dans > 90% (adenovirus, coronavirus, influenza A et B, parainfluenza, virus respiratoire syncytial, rhinovirus, coxsackie A21, ….

Initial / colonisant / surinfectant

S. pneumoniaeH. influenzaeM. pneumoniae (dans contexte épidémique)B. pertussis

Origine non infectieuse: irritation causée par divers agents: poussières minérales et végétales, polluants, solvants organiques volatiles, fumées,...

BRONCHITE AIGUË: TRAITEMENT

Traitement symptomatique !

Pas d’antibiotique

Méta-analyse : effet bénéfique très modéré des antibiotiques

or : cause majeure de prescription !

Antibiotique à envisager:

chez les patients à risque (par exemple patients atteints de cardiopathies sévères)

si l'on suspecte une pneumonie.

EXACERBATIONS AIGUËS DE BRONCHITE CHRONIQUE

Aggravation de la dyspnée et de la toux, ainsi d'une augmentation du volume et du caractère purulent des sécrétions (voir critères d'Anthonisen).

DD l'étiologie non-infectieuse virale ou bactérienne

EXACERBATION AIGUË DE BRONCHITE CHRONIQUE: ÉTIOLOGIE

Bactéries (50%): S. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalis

Virus (30%): cf. bronchite aiguë

Facteurs environnementaux, non infectieux(20%): conditions atmosphériques défavorables ou un allergène

Etude prospective d’une cohorte de 81 patients, pendant 56 mois

- typage moléculaire (!) sur cultures d’expectorations

tous les mois

lors exacerbations

significative risque exacerbation si

- acquisition nouvelle souche bactérie pot. pathogène

- chez COPD sans immunité spécifique préalable

SETHI et al. NEJM 2002

RÔLE DE L’INFECTION BACTÉRIENNE DANS L’ÉPISODE AIGU

EXACERBATION AIGUË DE BRONCHITE CHRONIQUETRAITEMENT

1) Améliorer le drainage / diminuer les

phénomènes inflammatoires

- rôle cortisone par voie générale

- bronchodilatateurs

2) ? Rôle des mucolytiques / kiné / …

EXACERBATION AIGUË DE BRONCHITE CHRONIQUETRAITEMENT

Indications de traitement antibiotique

Controversé

Aucun AB récent n’a démontré une supériorité sur les AB classiques

Bénéfice nul à faible dans cas peu sévère

Indications:

si BPCO relativement sévère et exacerbation relativement sévère, possible bénéfice

En cas d’insuffisance respiratoire aiguë

Amoxicilline Amoxicilline-

ac.

clavulanique

Cefuroxime-

acétyl

Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine

Streptococcus

pneumoniae++

Doses

élevées

(1-2% R)

++

Doses

élevées (1-

2%R)

+ +

(25%R)

+

(15-20% R

+

20% R

++

Haemophilus

influenzae+ (17% R) ++ ++ ++ ± ++

Moraxella

catarrhalis+ (25% R) ++ ++ ++ ++ ++

Entérobactérie

s (Klebsiella,

E. coli,..)

± ++ ++ ± 0 0 ++

Pseudomonas

aeruginosa0 0 0 0 0 0

Mycoplasme

pneumoniae0 0 0 0 ++ ++

Chamydophilia

pneumoniae0 0 0 ++ ++

Legionella

pneumophila0 0 0 ++ ++

EXACERBATION DE BPCO: ANTIBIOTIQUES

Amox-ac. clav (céfuroxime-axétil): 1er choix

Amoxi/clav 875mg x 3/j Céfuroxime axétil 500mg x 3/j

Indication des quinolones

en principe aucune!! (bonne efficacité des b-lactames et risque de résistance) Sauf

allergie aux pénicillines échec clinique des pénicillines? surinfection « significative » par Pseudomonas (ciprofloxacine)

PAS de macrolides (clarithromycine, azithromycine) ni télithromycine: moins efficace sur l’HI

FACTEURS DE RISQUE DE PSEUDOMONAS

38

Hospitalisation récente

Exposition fréquente (> 4 cures d’antibiotiques au cours des 12 mois qui précèdent) ou récente (dans les 3 mois qui précèdent) à des antibiotiques

Isolement antérieur de Pseudomonas aeruginosa

Présence de bronchiectasies

ciprofloxacine

Pneumonie

INCIDENCE (PAR AN)

18 à 64 ans

65 à 74 ans

75 à 84 ans

> 85 ans

Portugal

Froes ERJ 2013

~ 1. 106 épisodes de CAP par an chez adultesde ≥65 ans aux USA

2000 décès/an en Belgique

INFLUENCE DES FACTEURS DE L’HÔTE ET DES

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Âge

Facteurs de l’hôte Facteurs

environnemen-

taux

Facteurs

comporte-

mentauxÀ risque Risque élevé

• ≤ 2 ans

• ≥ 65 ans

• Maladie cardiaque

chronique

• Maladie pulmonaire

chronique (BPCO,

emphysème, asthme)

• Diabète

• Asplénie

fonctionnelle ou

anatomique

• Maladie hépatique

chronique

• Fuites de liquide

céphalo-rachidien

• Infection par le VIH

• Insuffisance rénale

chronique, syndrome

néphrotique

• Cancer (solide et

hématologique)

• Greffe d’organe solide

• Maladies auto-immunes

• Traitement

immunosuppresseur et

corticostéroïdes

• Immunodéficiences

primaires

• Infection

respiratoire

virale

précédente

(p. ex. la

grippe)

• Résidence

dans

un

établissement

(p. ex. maison

de retraite)

• Tabagisme

• Abus

d’alcool

1. Centers for Disease Control and Prevention. 2013. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus pneumoniae,

2012. 2. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59:1102–6. 3. Musher DM. In: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles

and Practice of Infectious Diseases, 7th edn, 2010:2623–42. 4. Centers for Disease Control and Prevention, Prevention Of Pneumococcal Infections Secondary To

Seasonal And 2009 H1N1 Influenza Viruses Infection 5. van Hoek AJ, et al. J Infect 2012;65:17–24. 6. Klemets P, et al. BMC Infect Dis 2008;8:96. 41

RISQUE DE CAP AUGMENTE SI PRÉSENCE DE FACTEURS DE

COMORBIDITÉ

Shea KM, et al. Open Forum Infect Dis.

Données issues d’une étude de cohorte rétrospective à partir de trois grandes bases de données

américaines, longitudinales sur la santé, portant sur des demandes de remboursement de frais médicaux et de

médicaments, de 2007 à 2010*

Aucun Alcoolisme AsthmeMaladie

cardiaque

chronique

Maladie

pulmonaire

chronique

Diabète Fumeurs

× 2,8

× 3,8 × 3,9× 4,5

× 5,9

× 7,7

À risque vs sains

Bewick T, et al. Thorax 2012;67:540–45

Ewig S, et al. Thorax 2009;64:1062–9.

HOSPITALISATION EN FONCTION DE L’ÂGE

Mortalité globale < S. pneumoniae86% des décès

(méta-analyse de 127 études, 33.148 patients; Fine, JAMA 1996)

Mortalité globale

CAP: MORTALITÉ ET MORBIDITÉ

Klausen HH, et al. Respir Med 2012;106:1778–87

Sandvall B, et al. Clin Infect Dis 2013;56:1145–1146.

30

40

50

60

70

80

90

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Su

rvie

cu

mu

lée

Temps depuis l’admission (années)

Pneumonie pneumococciquesurvivants (344 pts)

Homme américain moyen de 63 ans

Réhospitalisation

Survie à long terme

DIAGNOSTIC de CAP

Décision clinique

Traitementambulatoire ?

80%

Hospitalisation ?20%

USI ?10%

Pas USI90%

EVALUATION DE LA GRAVITÉ

Gravité systématiquement appréciée sur l’association de facteurs cliniques et de comorbidités

Scores spécifiquement dédiés aux CAP

Fine (Pneumonia Severity Index: PSI)

CRB 65

CURB (British Thoracic Society)

American Thoracic Society (ATS)

HOSPITALISATION EN FONCTION DE L’ÂGE: GRAVITÉ DE

L’INFECTION

RR > 30/min

hypotension

T° 40°C

confusion

cyanose

oligurie

leucopénie

> 1 lobe

greffes métastatiques (méningite,..)

dégradation après 48 heures trt

...

C Mental Confusion

R Respiratory rate ≥ 30/min

B Blood pressure:

Systolic

CLASSIFICATION DES PNEUMONIES

groupe 1 (CAP 1)

ambulant < 60 ans, pas de pathologies associées (co-morbidités)

groupe 2 (CAP 2)

âge > 60 ans ou comorbidités

groupes 3 (CAP 3): nécessite hospitalisation

groupe 4 (CAP 4): nécessite hospitalisation aux soins intensifs critères d’hospitalisation

????Respiratory viruses

frequentL. pneumophila

frequentrarerareS. aureus

frequentfrequentfrequentAerobic G-neg rods

frequentfrequentfrequentrareH. influenzae

????M. & C. pneumoniae

frequentfrequentfrequentfrequentS. pneumoniae

CAP IVCAP IIICAP IICAP I

IDAB symposium 20.09.2002

PATHOGÈNES IMPLIQUÉS

ORGANISMES IMPLIQUÉS DANS LA

CAP

Schéma reproduit depuis Welte T et al, Thorax 2012;67:71–79.

PLACE DES ATYPIQUES

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydophiliapneumoniae, Legionella pneumophila, Coxiella burnettii (fièvre Q)

Pas de démonstration de la nécessité de couverture systématique des germes atypiques dans les groupes 1, 2 et 3 Seulement si suspicion sur base clinique et épidémiologique

Pneumonie au retour de voyage (Sud de l’Europe) Epidémie documentée Contact avec oiseaux Immnunosuppression

Legionella pneumophila: probablement sous-estimé dans groupe 4 couverture empirique germes atypiques

DIFFICULTÉS DE DIAGNOSTIC DES GERMES ATYPIQUES

Culture à partir des prélèvements respiratoires: Nécessite milieux de cultures et techniques spécialisés Non disponibles dans laboratoires cliniques

PCR: rapide et sensible. Ne se fait pas dans la plupart des labos, cher.

Sérologie: Différences de performance selon les kits utilisés Problèmes de sensibilité et de spécificité, nécessite des critères stricts pour

interprétation des résultats DELAI Séroconversion spontanée sans symptômes; adolescence, grand âge et tabac IgM peut persister pendant 1 an

TYPIQUE? ATYPIQUE?

Typique début brutal

T° frissons (solennel)

toux productive

foyer auscultatoire localisé

Atypique prodromes grippaux

début lent, très lent

infiltrat moins net

radio plus inquiétante que le patient et l’auscultation

En théorie...

Distinction possible probablement seulement dans groupe 1

DIAGNOSTIC

RX thorax: par définition: nouvel (eaux) infiltrat (s)

Chez patients jeunes avec auscultation/percussion normales: 25% RX avaient un infiltrat (Marie, CID, 1993)

Peut aussi être normale avec auscultation +

Variabilité dans l’interprétation selon les observateurs

Scanner: si suspicion d’empyème, abcès, masse ou aspect interstitiel

Echographie: pour confirmer certains épanchements

Signes et constatations cliniques:

Fièvre, toux, expectorations ± purulentes

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE (BACTÉRIOLOGIE)

Controversé

Pas de preuve de son utilité dans formes bénignes

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwibopn8p5XWAhXI2xoKHUQnD7oQjRwIBw&url=http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?9/62/10216&psig=AFQjCNG_PWTtmwSBj2elwugSO03AxBYSnA&ust=1504950587668339http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwibopn8p5XWAhXI2xoKHUQnD7oQjRwIBw&url=http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?9/62/10216&psig=AFQjCNG_PWTtmwSBj2elwugSO03AxBYSnA&ust=1504950587668339

TRAITEMENT (CAP 1 ET 2)

Toujours couvrir en premier lieu le Pneumocoque

Incidence des HI plus grande ≥ CAP 2 nécessité de combiner ac. clavulanique à l’amoxicilline

Pas de fluoroquinolones en 1er lieu

Si pas d’amélioration après 3 jours, considérer couverture des atypiques

Si femme enceinte et macrolide: préférer azithromycine

CAP 1: < 60 ANS SANS COMORBIDITÉ

Amoxicilline Amoxicilline-

ac.

clavulanique

Cefuroxime-

acétyl

Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine

Streptococcus

pneumoniae++

Doses

élevées

(1-2% R)

++

Doses

élevées

(1-2%R)

+ +

(25%R)

+

(15-20% R

+

20% R

++

Haemophilus

influenzae+ (17% R) ++ ++ ++ ± ++

Moraxella

catarrhalis+ (25% R) ++ ++ ++ ++ ++

Entérobactérie

s (Klebsiella,

E. coli,..)

± ++ ++ ± 0 0 ++

Pseudomonas

aeruginosa0 0 0 0 0 0

Mycoplasme

pneumoniae0 0 0 0 ++ ++

Chamydophilia

pneumoniae0 0 0 ++ ++

Legionella

pneumophila0 0 0 ++ ++

CAP 2: >65 ANS ET/OU COMORBIDITÉS

Amoxicilline Amoxicilline-

ac.

clavulanique

Cefuroxime-

acétyl

Cotrimoxazole Tétracycline Macrolides Moxifloxacine

Streptococcus

pneumoniae++

Doses

élevées

(1-2% R)

++

Doses

élevées

(1-2%R)

+ +

(25%R)

+

(15-20% R

+

20% R

++

Haemophilus

influenzae+ (17% R) ++ ++ ++ ± ++

Moraxella

catarrhalis+ (25% R) ++ ++ ++ ++ ++

Entérobactéries

(Klebsiella, E.

coli,..)

± ++ ++ ± 0 0 ++

Pseudomonas

aeruginosa0 0 0 0 0 0

Mycoplasme

pneumoniae0 0 0 0 ++ ++

Chamydophilia

pneumoniae0 0 0 ++ ++

Legionella

pneumophila0 0 0 ++ ++

Efficaces sur tous les germes impliqués!!

Pas un premier choix

Indications: Allergie à la pénicilline!

Intolérance digestive majeure

Echec après 72h

Choix de la quinolone: moxifloxacine

PLACE DES QUINOLONES

DOSES ET DURÉES DU TRAITEMENT

Doses: Amoxicilline: 1g x 3 po

Amoxicilline-ac. clavulanique: 875mg (750/125) x 3

Clarithromycine 500 mg x 2

Azithromycine 500mg x 1

Moxifloxacine 400 mg x 1

Max 5- (7) jours

SI PERSISTANCE DE FIÈVRE

Mauvais « pari » microbiologique

Germe « atypique » traité par b-lactame

Certains (rares) BGN

Bon pari microbiologique

Mycoplasme: fièvre pendant 5 à 10 jours possible

Germe R: rarement en cause si posologie adéquate; b-lactame autre que pen/ampi

Empyème/abcès

Complications du traitement: allergie Abio

Pathologie non infectieuse: Infarctus pulmonaire, BOOP, Wegener

PROPHYLAXIE: VACCINATION

Grippe Pneumocoque

STREPTOCOQUE PNEUMONIAE

La capsule

Facteur de virulence le plus important

Polysaccharide définit le sérotype (92 sérotypes dont 20 pathogènes)

Important pour la colonisation du rhinopharynx (surtout enfant: jusqu’à 50%)

Augmentation de la résistance aux antibiotiques (6A, 6B, 9V, 14, 15A, 19A, 19F et 23F)

Mortalité et morbidité importantes

20.000 personnes /an en Belgique

< Infection sévère due au Pneumocoque (surtout pneumonie)

2000 décès/an dus à l’infection

2/3 des bactériémies à Pneumocoques surviennent chez les personnes de plus de 50 ans (surtout > 60 ans)

PNEUMONIE: MAJORITÉ DES INFECTIONS

PNEUMOCOCCIQUES

Invasive

Non invasive

Huang SS, et al. Vaccine 2011;29:3398–412. 2. Said MA, et al. PLoS ONE 2013;8:e60273.

1880 1900 1920 1940 1960 1980 2000

VPP23

INDICATION CHEZ

LES ADULTES

1983

Adapté de : Grabenstein JD, Klugman KP. Clin Microbiol Infect. 2012 Oct;18 Suppl 5:15-24.

VPC13

INDICATION

PÉDIATRIQUE

2010

VPC13

INDICATION CHEZ

LES ADULTES POUR

LA PNEUMONIE

2015

VPC13

INDICATION

CHEZ LES

ADULTES POUR

L’IIP

2011

VPC10

INDICATION

PÉDIATRIQUE

2009

VPC7

INDICATION

PÉDIATRIQUE

2001

Le vaccin

polysaccharidique

montre une efficacité

clinique chez les

sujets sains

1976-77

Isolation par

Sternberg

1880

Wright :

premier essai

avec vaccin

~

500.000 sujets

1911

Essais par Lister

avec des vaccins

polysaccharidi-

ques

1916

LES GRANDES ÉTAPES DU DÉVELOPPEMENT DU VACCIN

ANTIPNEUMOCOCCIQUE

PCV 7: 7%PCV13: 61%PPSV 23: 85%de tous les isolats de bactériémies 2009-2011 (adultes)

Surtout 7F, 1, 19A, 3, 12F, 22F, 5 et 8

Verhaegen Eurosurveillance 2014

VACCINS PNEUMOCOCCIQUES ET SÉROTYPES

1. Siegrist CA. In: Plotkin, et al., eds. Vaccines, 5th edn. 2008:17–36. 2. Pollard AJ, et al. Nat Rev Immunol 2009;9:213–20.

Pneumovax 23 Prevenar (7, 10 et 13)

Réponse IgM plus courteIgG1 plus efficace qu’IgG2

VACCIN POLYSACCHARIDIQUE 23V

( PNEUMOVAX 23, MSD)

- 23 V (25µg/ag) introduit en 1983 aux USA et promu activement en Belgique depuis son enregistrement en 1995

- Injection SC profonde ou intramusculaire

- Réponse immunologique

- Pour la majorité des immunocompétents et sérotypes: Ac encore > baseline 5-10 ans après vaccination

- Réponse moindre et de plus courte durée: si âge avancé, pathologies sous-jacentes et si immunosuppression

- Pas d’effet « booster (pas de cellule mémoire)

- Pas d’effet sur le portage muqueux (importance chez l’adulte? Peut-être)

PPV23: EFFICACITÉ

Infections invasives à pneumocoque

Grandes études rétrospectives cas-contrôle et études de cohorte: Protection de 50% contre les infections invasives à pneumocoques chez les sujets

âgés de 65 à 80 ans en bonne santé

Etudes de type essai dirigé, randomisés ou quasi randomisés: Résultats contradictoires et trop peu de patients pour tirer des conclusions

17 méta-analyses: confirment effet contre les pathologies invasives à pneumocoque chez l’adulte en

bonne santé mais PAS chez les personnes fragilisées et les populations présentant un risque accru

Pneumonie non bactériémique

Pas de démonstration d’efficacité

VACCIN CONJUGUÉ 13 V (PREVENAR 13)

Administration intramusculaire

Titres d’anticorps comparables voire plus élevés qu’avec PPV23 chez >50 ans avec pathologies sous-jacentes

Bonne réponse en anticorps, immunité mucosale et mémoire immunologique et réponse IgGsystémique chez tous les enfants et adultes

Moindre chez personnes âgées fragilisées (>85 ans?)

Taux élevés encore après 3-5 ans

Nécessité de revaccination inconnue sur le plan clinique

Remplacement de sérotypes: augmentation des infections par des sérotypes non inclus dans le vaccin

Surveillance épidémiologique

EFFICACITÉ CLINIQUE: ÉTUDE CAPITA (COMMUNITY-

ACQUIRED PNEUMONIA IMMUNIZATION TRIAL IN

ADULTS)

Mars 2015

Inclusion 2008-2010

Exclusion: immunosuppression,MR, MRS, vaccination préalable, cancer généralisé

Age moyen: 72,8 ans; 55% H, comorbidite 42% (cardio, pulm et diabète II), tabagisme 12%Taux vaccination influenza 77 à 67%

EFFICACITÉ CLINIQUE

(SÉROTYPE VACCINAL)0

10

20

30

40

50

60

70

80

80

100

Eff

ica

cit

é v

ac

cin

ale

(%

)

Critère d’évaluation principal :

prévention du 1er épisode de CAP invasive ou non

46%p < 0,001

45%p = 0,007

75%p < 0,001

Critère d’évaluation secondaire :

prévention du 1er épisode de CAP non bactériémique / non

invasive Critère d’évaluation secondaire :

prévention du premier épisode d’infection invasive pneumococcique

75

MAIS

Pas de bénéfice

sur CAP non invasif par des pneumocoques (tous, y compris non contenus dans le vaccin)

sur toutes les pneumonies (aussi causées par d’autres germes).

sur la mortalité par CAP (mortalité totale trop faible) ni sur mortalité totale

Moindre protection si 75-85 ans que si ≤ 75 ans (trop peu de cas ≥ 85 ans)

13/13? 13/23? 23/13? 23/23?

Si PCV13 donné en 1er lieu, attendre minimum 8 semaines avant PPSV23

Si PPSV23 donné en 1er lieu, attendre minimum 1 an avant PCV13

Délai entre 2 doses de PPS23: 5 ans

Seulement 1 dose de PCV13

Prevenar 13 et Pneumovax23: pas en même temps! (pas d’étude)

OK avec vaccination contre la grippe

INDICATIONS DE VACCINATION

(CONSEIL SUPÉRIEUR DE LA SANTÉ)

Adultes présentant un risque accru d’infection pneumococcique

Trouble immunitaire

Asplénie anatomique et/ou fonctionnelle, drépanocytose ou hemoglobinopathie

Fuite de LCR ou implant cochléaire

Adultes avec comorbidité

Pathologie chronique: cardiaque, pulmonaire (ou fumeurs), hépatiques (ou abus d’alcool), rénale..

Personnes en bonne santé ≥ 65 ans ans

RECOMMANDATIONS

Prevenar 13 Pneumovax23

Pneumovax23 Prevenar13

≥ 1 an

8 semaines

+ si risque accru d’infection pneumococcique:Pneumovax23 tous les 5 ans de 19 à 85 ans

(respecter 8 semaines d’écart avec Prevenar13)

PRIX DES VACCINS

Prevenar13 (Pfizer): 74,55€

+

Pneumovax23 (MSD): 31,93€

106,48€

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjer9ShqpXWAhVD6xoKHaPzCaYQjRwIBw&url=http://www.lanouvellerepublique.fr/Loir-et-Cher/Actualite/Economie-social/n/Contenus/Articles/2016/02/23/Billet-de-500-A-peine-un-par-semaine-!-2631811&psig=AFQjCNEKmwVhgrLHA3MVXrQIsl8cSglC8g&ust=1504951118628060http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjer9ShqpXWAhVD6xoKHaPzCaYQjRwIBw&url=http://www.lanouvellerepublique.fr/Loir-et-Cher/Actualite/Economie-social/n/Contenus/Articles/2016/02/23/Billet-de-500-A-peine-un-par-semaine-!-2631811&psig=AFQjCNEKmwVhgrLHA3MVXrQIsl8cSglC8g&ust=1504951118628060