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“DES VIRUS DONT VOUS N’AVEZ JAMAIS ENTENDU PARLER”
VIRUS ÉMERGENTS À TROPISME RESPIRATOIRE
Dr Christophe Guervilly
RéanimaIon Médicale Détresses Respiratoires et InfecIons Sévères
Hôpital Nord
Marseille
1933: Influenza A virus 1956: VRS “chimpanzee coryza agent” 1965: Coronarovirus No new virus during 30 years 1990 : PCRs 1993: outbreak of hanta virus infecIons in US 1997 :Influenza H5N1, Anellovirus, torque teno virus 2001: human metapneumovirus (HMPV); coronarovirus-‐SARS; new human rhinovirus (HRV,-‐C and HRV-‐D); influenza A(H1N1), bocavirus; NL63; polyomavirus K1 and Wu 2002-‐2003: outbreak of the SARS-‐Coronarovirus-‐ idenIficaIon of the Mimivirus
Ne seront pas traités:
-‐ Influenzae v. et parainfluenzae v. -‐ Herpes v. (HSV-‐CMV-‐VZV-‐EBV)
-‐ Rougeole
• Service d’urgences adultes Pékin
• Mai 10-‐Avril 11 • 416 prélevements naso-‐pharyngés
• Syndrome viral: symptomes respi + Fièvre + normo/leucopénie + Rx Normale
• RT-‐PCR pour 13 virus % virus
Influenza (A+B)
Picornavirus
Adenovirus
Metapneumovirus
Coronavirus
RSV
inconnu
• 220 prélevements + (53%)
• Co-‐infecIons virales: 7,2%
• En suspend
• Virus non idenIfiés potenIels: parvovirus-‐ polyomavirus type 3…
Pathogène ? Co-‐pathogène ?
Étude comparaIve réalisée 2 hivers consécuIfs
Dc de pneumonie sur critères Rx
ConsItuIon de 3 groupes: contrôle n= 450; PAC n=183 et
bronchites infecIeuses n= 201
12 PCR virales sur 3 prélevements ORL (2 écouvillons + 1 lavage )
Admis le 11.02.12 pour détresse respiratoire aigue fébrile
Mr M, 40 ans
• SCHIZOPHRENIE ancienne
• TOXICOMANIE à l’Héroïne subsItuée par Méthadone
• TABAGISME ACTIF
o Dyspnée, douleur thoracique et toux évoluant depuis quelques jours
o Pas de contage, pas de voyage, pas de vaccinaIon anI-‐ grippale
• AUX URGENCES – Au plan respiratoire:
• SAO2 77% en air ambiant, FR :25/min • Toux + expectoraIons • Pas de signe de luxe respiratoire • Crépitants prédominant à gauche • Gazométrie AA:PH=7.43, PaO2=46 PCO2=36 SAO2 =83 HCO3-‐: 25mmol/L
– Hémodynamique : • PA 120/80 • FC 102 , ECG : tachycardie sinusale
– Au plan infecIeux : • T°:38,4 • pas d’autre point d’appel infecIeux clinique
PEC thérapeuIque aux urgences
• Poursuite oxygénothérapie au MHC à 15L/min
• ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE : ROCEPHINE + TAVANIC
• TRANSFERT EN REANIMATION POUR HYPOXEMIE PERSISTANTE
A l’arrivée en réanimaIon
• Cliniquement : – Hémodynamique conservée, PA : 90/60 FC:102 – Respiratoire : SAO2=94% (15L) FR=23, pas de signe de luxe respiratoire
– ApyréIque à 37°C – Glasgow 15 conscient et orienté
• Traitement : – Mis sous OPTIFLOW : débit à 40L/min FIO2:80% – Poursuite d’une anIbiothérapie probabiliste par CLAFORAN et TAVANIC
HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES « CLASSIQUES »
PNEUMONIE BACTERIENNE ? PNEUMONIE VIRALE ?
Hémocultures : stériles ECBC : pas de germes idenIfiés LBA non réalisé
METAPNEUMOVIRUS
EVOLUTION
• AmélioraIon respiratoire progressive – Sous OpIflow : débit à 40L/min, FIO2 entre 60 et 80% – Gazométries : normo pH, normocapnique, PAO2 entre 65 et 70mmHg
– O2 thérapie convenIonnelle à J6 • Stable au plan infecIeux et hémodynamique
• Traité par CLAFORAN + TAVANIC pendant 7 j
EVOLUTION (2)
J1 J5 J5
J5 J1
J14
QuesIons ??? HMPV
• Pathogène ? • Co-‐pathogène • De l’immunocompétent, de l’immunodéprimé ?
HMPV plus pathogène que VRS chez la souris
control
Severe pneumonia
mild broncho-‐ pneumonia
Immuno-‐histochemical staining for HMPV in macrophages and pneumocytes
Human Meta Pneumovirus (HMPV)
• Virus isolé chez 28 enfants Hollandais axeints infecIon des voies respiratoires en 2001
• Un virus pas si nouveau…
EPIDEMIOLOGIE ET CLINIQUE • Épidémies décrites en fin d’hiver et début du printemps • Transmission manuportée et aérosols, durée d’incubaIon ? Durée
de contagiosité ? • Clinique similaire à celle du VRS • Chez l’enfant
– InfecIon plus grave chez les plus jeunes – Axeinte des VR hautes : rhinorrhée, obstrucIon nasale, – Axeinte des VR basses : bronchiolites +++, pneumonies, nombreux cas
de venIlaIon mécanique chez les nourrissons • Chez l’adulte
– Sain : axeinte VR hautes – Immunodéprimé – Personnes âgées Pneumonies, SDRA
DiagnosIc microbiologique
• RT–PCR: sur aspiraIon naso-‐pharyngée (Se +++)
• Immunofluorescence indirecte sur aspiraIon naso-‐pharyngée (faible Se)
• Sérologies peu uIles (à visée épidémiologique)
• Culture virale longue et fasIdieuse
156 respiratory virus infecIons
hMPV, n= 22 (14%) Influenza, n= 68 (43%) RSV, n= 27 (17%)
Adeno, Rhino, EnteroV, n=24 (15%)
Pneumonia, n=9
Death, n=3 /22 (14%), Two with co-‐pathogens in BAL
HMPV chez l’enfant immunodéprimé
† 25%
TRAITEMENT ?
• SYMPTOMATIQUE +++
• PREVENTION de la transmission : isolement manu-‐ et aéroporté (masques FFP2)
• Ribavirine : efficacité in VITRO et sur modèles murins, case reports
• Futur: Vaccin vivant axénué recombiné NCT01255410
Coronarovirus (SARS-‐Cov) • Nov 2002, Guangdoung, épidémie de pneumonies atypiques
(800 cas, contagiosité inter-‐humaine +++)
• Agent causal (bactérie-‐virus ?) • Severe Acute Respiratory Syndrome • Vecteurs animaux
Civexe palmiste
Chien viverrin
• Pandémie planétaire en 6 mois • Létalité >> grippe (1 % si < 25 ans-‐ 15% 45-‐64-‐ > 50 % si > 65 ans) • Impact économique +++
Coronarovirus (SARS-‐Cov)
• Analyse rétrospecIve de 50 prélevements de paIents (ANP + plasma) axeints de SARS
• 1 biopsie pulmonaire
• Cultures standards • RIDT: Influenza (A+B), para-‐influenza(1,2,3), RSV, adeno • RT-‐PCR: Influenza (A), HMPV, coronarovirus • Elisa: mycoplasme
0
5
10
15
20
25
30
health-‐care worker
visit to hospital with SARS case
household contact
social contact with SARS
case
has recently travel
%
%
0
50
100
150
severe disease recovery ribavirin + steroids
%
%
Coronarovirus in Lung biopsy from a lethal case RT-‐PCR + in 50 % of the cohort Seroconversion in 100 % of paired sample serum
VRS et ID • Découvert en 1956, “chimpanzee coryza agent”
• Paramyxovirus, cause d’épidémies de bronchiolites du nourisson
• 1er cas adultes rapportés:1960s
• PopulaIon à risque: incidence élevée en hématologie après greffe de
cellules souches (5-‐20 %)
• Forte létalité des formes pneumoniques (60 %)
• FDR : sexe masculin, réacIvaIon CMV, greffe allogénique, chimio
myéloablaIve, lymphopénie persistante
• Cas décrits chez le paIents HIV
• Nosocomial +++
Shah JN et al. Management of RSV infecIons in adult recipients of hematopoieIc stem cell transplantaIon. Blood. 2011 117: 2755-‐2763
Les aérosols de Ribavirine +/-‐ Immunomodulateurs (Ig anI-‐VRS) préviennent l’évoluIon vers les formes graves.
VRS chez l’immunocompétent
Tableau de SDRA avec myocardite nécessitant une ECMO V-‐A
PaIente de 37 ans, sans ATCDs, insItutrice et mère d’un nourisson
Mimivirus Virus géant “mimicking microbes”
Étude sérologique de prévalence de séro-‐conversion à Mimivirus 376 paIents avec Pneumonies communautaires 511 sujets contrôles
0 2 4 6 8
10 12
Pneumonie communautaires, n=
376
contrôles, n= 511
séroconversion +
% P<0.01
FdR de séro-‐conversion à Mimivirus: vie en insItuIon-‐ age >80 ans, diabète
Mimivirus seroconversion in venIlated paIents
Vincent A, Papazian L et al. Crit Care Med 2009
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Durée de VM, médiane
Durée de Séjour, médiane
mortalité, %
séroconversion +
séroconversion -‐
* *
NS
Adenovirus • Adénoviridae, virus à ADN db, 51 sous-‐types • Cause fréquente d’infecIons VAS/conjoncIvites / gastro-‐
entérites de l’enfant
• Sévère pneumonie/ARDS observés adulte (sérotype B et E) • Cas épidémiques obervés: collecIvités (militaires-‐clinique psy)
• Formes sévères avec syndrome alvéolaire lobaire + pleurésie • Formes létales chez des militaires
• Traitement anI-‐viral ? (ribavirine / cedofovir)
JAMA, CDC, 2001
Choc sepIque associé
• Famille des bunyaviridae, “Sine Nombre virus” • Anthropozoonose • Réservoir animal: rongeurs (mulot, campagnol, souris sylvestre, rat..)
• ContaminaIon par inhalaIon virus / feces
• Pas de transmission interhumaine…
Hantavirus (s)
• Mai 1993, sud ouest des EU + Mexique • Épidémie due au virus “sine numbre”. • Syndrome pseudo-‐grippal suivi de tableaux de SDRA + choc + I Rénale Aigue
• Ac anI-‐hantavirus • Reservoir naturel: souris sylvestre “Peromyscus maniculatus”
• =/= Fièvre hémorragique oedème pulmonaire marqué avec syndrome de fuite capillaire
Étude autopsique sur 273 paIents décédés d’oedème pulmonaire non-‐
cardiogénique
43 paIents (16%) + à Hantavirus (RT-‐PCR et/ou sérologie)
Age moy: 33.5 ans, sex raIo: 26/18
ExposiIon à des rongeurs retrouvée dans 50%
10 paIents travaillant avec animaux
Phase prodromique: 3J
Durée médiane entre début maladie et décès: 4J
0
20
40
60
80
100
120
%
Série 1
%
Anapath Hantavirus
Fibrose pulmonaire extensive (durée VM 20j)
Inclusions hantavirus dans capillaires pulmonaires
Muscles striés Inclusions SNV glomérulaires
rate Cerveau..
physiopathologie
-‐ DisseminaIon via macrophages ?
-‐ Réponse inflammatoire via LT CD8
-‐ DysfoncIon endothéliale: “capillary leak Sd”
Annual number of cases (bars) and case-‐fatality (line) for hantavirus
pulmonary syndrome, United States, 1993-‐2011
Hantavirus with pulmonary syndrome, not in the old world ?
• Formes habituelles rencontrées en europe = fièvre hémorragique et Ins rénale aigüe
• 1er cas importé en France, 2001
• Épidémie Suède 2007, 3 cas (2décès)
conclusions
• Émergence ou Ré-‐émergence de certains virus grâce aux techniques
de diagnosIc biomoléculaire
• Pathogénicité certaine chez l’adulte de virus “saisonniers” (VRS-‐
HMPV)
• Caractère endémique (hantavirus), risque pandémique
(coronarovirus)
• Pathogénie non prouvée: mimivirus
