Infiltrations et bloc analgésiques au cours de la chirurgie inguinale : actualités et optimisation

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Le praticien en anesthésie réanimation© 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

mise au point

Infiltrations et bloc analgésiques au coursde la chirurgie inguinale : actualités et optimisation

Christophe Aveline

Correspondance :

Christophe Aveline, Polyclinique Sévigné,3, rue du Chêne germain, 35510 Cesson-Sévigné.

[email protected]

Introduction

Entre trois mois et un an après cure de hernie inguinale (HI), 12 %des patients se plaignent de douleur, chiffre qui peut atteindre37 % dans certaines séries (1-3). Une revue des interventions réa-lisées entre 1987 et 2000 retrouve une incidence globale des dou-leurs au cours des trois premiers mois de 15 % à 53 %, dont 10 %étaient modérées à sévères. L’incidence moyenne pour les étudesplus récentes (2000 à 2004) est comparable, aux environs de 12 %(2). La douleur est plus fréquente lorsqu’elle constitue le critèrede jugement principal des études (25 %

vs

7 %). Elle constitue parailleurs une véritable gêne fonctionnelle à la reprise des activités(4). Les facteurs prédictifs de la survenue de douleurs sont l’inten-sité de la douleur préopératoire, le sexe féminin, l’âge inférieur à40 ans, la récurrence herniaire et l’absence de plaque. La persis-tance de la douleur à la quatrième semaine postopératoire estaussi un critère prédictif de douleurs à un an (5). Il existe parailleurs un avantage discret au bénéfice de la cœlioscopie par rap-port à la chirurgie à ciel ouvert (2). Les différentes techniques chi-rurgicales, cœlioscopiques prépéritonéale ou transabdominale, ouà ciel ouvert, avec ou sans extirpation du sac herniaire, avec ousans plaque, sont évaluées également en terme de persistance dela douleur, notamment du fait de la possibilité de lésions neurolo-giques spécifiques. Cette évaluation concerne aussi le type de blocutilisé (infiltration plan par plan, pré ou postopératoire, blocilioinguinal et iliohypogastrique, bloc génitofémoral associé…).La simple évaluation des scores EVA postopératoire place les curesde HI parmi les interventions relativement algogènes en chirurgie

ambulatoire

(fig. 1)

(6). L’incidence des douleurs modérées àsévères après chirurgie herniaire approche ainsi les 50 % au coursde la première journée.

La prise en charge de la douleur repose sur une analgésie systémi-que, de préférence sans opiacés, et sur la pratique de blocs péri-phériques ilioinguinal et génitofémoral.

Analgésie locorégionale

Plusieurs techniques d’anesthésie locorégionale s’appliquent spé-cifiquement à la cure de hernie inguinale : les blocs ilioinguinal,iliohypogastrique et génitofémoral, les infiltrations des plans chi-rurgicaux et l’instillation du champ opératoire. Souvent ces tech-niques sont associées entre elles (7). Callesen et coll. ont réalisé1 000 cures de hernie inguinale (912 patients) sous infiltrationplan par plan, associée à un bloc ilioinguinal (uniquement aucours de la première partie de l’étude) sans monitorage anesthési-que (9). Une conversion en anesthésie générale, ne s’est avérée

Figure 1. Douleur postopératoire jugée modérée à sévère au cours de chirurgie ambulatoire [d’après [6]]. Mod/Sev. Pain (%pts) = % de patients qui ont une douleur modérée à sévère. Microdisc : cure de hernie discale. lapechole : cholecystecto-mie laparoscopique/shoulder : chirrugie de l’épaule/elbow – hand : chirurgie du coude et de la main/ankle : chirurgie de la cheville/ing hernia : cure de hernie inguinale/knee : chirur-gie du genou.

Microdisc

Lap. ch

ole

Shoulder

Elbow/hand

Ankle

Ing. hern

iaKnee

Mod

/Sev

. Pai

n (%

pts

) 70605040302010

0

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nécessaire que dans 7 cas et 124 patients (12,4 %) n’ont pas étésatisfaits, dont 74 pour des douleurs pendant l’intervention. Asso-ciée ou non à une anesthésie générale, l’infiltration atténue ladouleur postopératoire et allonge le délai avant la première prised’antalgique (10). Elle réduit également la consommation totaled’antalgiques (11, 12). La durée de l’analgésie est difficile à éva-luer étant donné les différentes techniques et agents utilisés.L’effet des AL s’étend sur plusieurs heures (3, 10, 17), voire plusdans certains cas (18), peut être en raison des propriétés anti-inflammatoires des AL (13-16). Il est intéressant de noter quel’infiltration de 40 ml d’AL est comparable à celle de 10 ml d’ALsous l’aponévrose du muscle oblique externe. L’association d’unanti-inflammatoire par voie systémique renforce encore l’efficacitédu bloc anesthésique (19).

Considérations anatomiques

Sur le plan anatomique, l’innervation sensitive du creux inguinalest sous la dépendance des branches cutanées des nerfs iliohypo-gastrique (NIH) et ilioinguinal (NII) ainsi que des branches spéci-fiques issues de D12. Les NII, NIH et génitofémoral (NGF) sontissus du plexus lombaire

(fig. 2)

.Le NIH est un nerf sensitivomoteur qui provient de D12-L1. Ilémerge au bord latéral du muscle psoas, chemine sous l’aponé-vrose du muscle transverse de l’abdomen et émet une branchelatérale à proximité de la crête iliaque, à destination de la partiesupérolatérale de la cuisse. Il progresse ensuite parallèlement auligament inguinal, traverse les aponévroses des muscles transverses,

obliques internes puis externes pour se diviser en deux branches :une branche abdominale (muscles pyramidaux, partie inférieuresdes muscles droits, téguments de la partie inférieure de l’abdo-men) et une branche inguinale pour la partie supéro-interne de lacuisse, la peau du pubis des grandes lèvres ou du scrotum, aprèsavoir perforé l’aponévrose du muscle oblique externe.Le NII, purement sensitif, est issu de L1. Il croise obliquement lesmuscles carrés des lombes et iliaque. Il se situe en dessous et endehors du NIH, traverse le muscle transverse au niveau de l’EIASet passe entre les muscles obliques interne et externe. Il donneune branche abdominale et une branche génitale traversant lemuscle oblique externe s’unissant à celle du NIH pour se distribuerà la partie supérieure du scrotum, la base du pénis chez l’homme,au mont-de-vénus et à la grande lèvre chez la femme. Il innerve lapartie supéromédiale de la cuisse.Le NGF est un nerf sensitivomoteur issu de L1 et L2. Il se divise endeux branches à la face antérieure du muscle psoas, sous le fasciailiaca, au-dessus du ligament inguinal. La branche génitale suit lecordon en innervant la face profonde du canal inguinal, le cordonspermatique (ou le ligament rond), ainsi que le muscle crémaster.La branche fémorale accompagne l’artère iliaque externe puisfémorale après être passée sous le ligament inguinal et se distri-bue vers la partie supéromédiale de la cuisse.Les territoires d’innervation cutanée de ces trois nerfs se recou-pent et font l’objet de variations anatomiques. Dans une étudeanatomique effectuée chez l’enfant, les NII et NIH étaient respec-tivement à une distance moyenne de 2,0

±

0,9 mm et 3,3

±

0,8 mmde l’EIAS, suggérant de ponctionner à 2,5 mm (1,0-4,9 mm) del’EIAS, sur une ligne rejoignant l’EIAS à l’ombilic (20). Le NII peut

Figure 2. Dermatomes et nerfs cutanés chez l’homme (d’après ADAM®).

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Christophe Aveline

aussi perforer le muscle oblique interne avant le NIH, les deuxnerfs se situant alors de part et d’autre de ce muscle. Ces variationsont aussi été observées avec une sortie de la paroi abdominale desNII, NIH et NGF, variable créant un risque de lésion chirurgicale lorsd’un abord au-dessous de l’EIAS (21, 22).

La technique habituelle chez l’adulte utilise trois points de repèrescutanés et la perte de résistance lors du passage des fasciasmusculo-aponévrotiques (23). Le premier se situe à l’union tiersexterne – tiers médian d’une ligne reliant l’EIAS à l’ombilic, lesecond à l’intersection du tiers externe-tiers médian d’une lignetracée entre l’EIAS et le pubis et le troisième à l’union du tiersmédian-tiers interne de cette même ligne

(fig. 3 et 4)

.

Au premier point de ponction, l’aiguille est dirigée perpendiculai-rement à la peau jusqu’à la perception d’une sensation de perte derésistance correspondant au passage de l’aponévrose du muscleoblique externe. Après réorientation caudale de l’aiguille et untest d’aspiration, on injecte 5 ml d’AL. L’aiguille est alors réorien-tée perpendiculairement à la paroi et enfoncée jusqu’à uneseconde perte de résistance correspondant au passage de l’aponé-vrose du muscle oblique interne. Le même volume d’AL est injectéaprès aspiration.

L’aiguille est ensuite insérée au second point de ponction pourtraverser l’aponévrose du muscle oblique externe et 10 à 15 mld’AL sont injectés en dirigeant l’aiguille vers le pubis, dans l’axedu ligament inguinal (arcade crurale).

Enfin, l’aiguille est insérée sur le troisième point de ponction enpassant l’aponévrose du muscle oblique externe, où on injecte de2 à 5 ml d’AL.

Les deux premiers points de ponction permettent de bloquer lesNIH et NII, entre les muscles transverse et oblique interne en hautpuis entre les muscles oblique interne et externe en bas. Le troisièmepoint de ponction correspond au NGF, mais il est fréquemmentnégligé au profit d’une infiltration du cordon lors de l’intervention.Une étude effectuée chez l’enfant a montré le peu d’intérêt decette troisième ponction en peropératoire avec une réduction desvariations hémodynamiques contemporaines de la traction du cor-don, sans bénéfice postopératoire par rapport à un BII seul (24).Une aiguille de 35 à 50 mm à biseau court 45° de calibre 24 g estadaptée à cette technique de perte de résistance. Le choix de lasolution se porte volontiers vers des produits à longue durée d’actioncomme la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne. Chez l’adulte, on peututiliser un volume total de 3 ml de ropivacaïne à 0,75 % ou delévobupivacaïne à 0,5 %, sans dépasser 3 mg/kg pour une injec-tion unique de ropivacaïne et 200 mg pour la lévobupivacaine. Encas d’intervention bilatérale, une infiltration de deux fois 15 mlest parfaitement adaptée chez l’adulte en préférant une ponctionunique comme on a pu le constater chez l’enfant. En pédiatrie, levolume habituel de lévobupivacaïne est de 1,25 mg/kg par côté etde 0,4 ml/kg de ropivacaïne à 0,75 %. Dalens et coll. ont décritavec succès l’utilisation d’un seul point de ponction et d’un seulfranchissement musculaire avec 3 mg/kg de ropivacaïne à 0,5 %chez des enfants de 1 à 12 ans (25). La ponction est réalisée à l’unionquart externe-trois quart interne d’une ligne joignant l’EIAS àl’ombilic avec une direction oblique et postéro-caudale de l’aiguille,en visant le ligament inguinal jusqu’au franchissement de l’aponé-vrose du muscle oblique externe

(fig. 5)

. Seize enfants sur 22 ontressenti des douleurs jugées faibles à modérées. La concentration

Figure 3. Ponction à la jonction tiers externe – tiers médian, sur une ligne rejoignant l’EIAS à l’ombilic.

Figure 4. Second point de ponction au tiers externe-tiers médian entre EIAS et pubis.

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plasmatique totale et la fraction libre de ropivacaïne ont été res-pectivement de 1,50 mg/l [0,64-4,77] et de 0,05 mg/l [0,02-0,14], concentrations inférieures aux taux toxiques décrits chezl’adulte. Chez l’enfant, l’injection de 2 mg/kg de bupivacaïne à0,5 % a été comparée à la ropivacaïne à 0,75 % au cours de BIIréalisés en un seul point de ponction localisé à 2 cm à la facemédiale et inférieure de l’EIAS (26).

Avec la bupivacaïne, le pic plasmatique est plus précoce chezl’enfant (24

±

12 min

vs

35

±

15 min, chez l’adulte), la concentra-tion maximale plus élevée (2,2

±

1,0

μ

g/ml

vs

1,5

±

0,8

μ

g/ml) etproche des seuils toxiques. L’aire sous la courbe des concentra-tions plasmatiques est aussi en faveur de la ropivacaïne

(fig. 6)

.

La ropivacaïne a été évaluée à trois concentrations différentes(0,2 %, 0,5 % et 0,75 %) avec un volume fixé à 0,25 ml/kg (27).Trois patients sur 19 dans le groupe 0,2 % n’ont pas eu d’antalgi-que supplémentaire au cours des 24 heures postopératoire contrerespectivement 6/18 et 5/20 dans les groupes 0,5 % et 0,75 %.La durée d’analgésie a été de 1,5 h [0,5-24] dans le groupe 0,2 %, 2 h[0,5-24] dans le groupe 0,5 % et 2 h [1,0-24] dans le groupe 0,75 %.Les pics plasmatiques ont été respectivement de 0,30

±

0,15

μ

g/ml,0,75

±

0,45

μ

g/ml et 1,57

±

0,82

μ

g/ml. La concentration maxi-male relevée était de 3,61

μ

g/ml après une injection de 17 ml deropivacaïne à 0,75 %. La ropivacaïne à 0,5 % est donc efficace sur le

plan analgésique, avec un profil de sécurité satisfaisant pour unedose totale de 1,25 mg/kg. Chez l’enfant, il faut se rappeler que ladiffusion des AL est d’autant plus importante qu’il est plus jeune,exposant à des concentrations sériques plus élevées avant l’âge de10 ans. Des concentrations plasmatiques de bupivacaïne plus éle-vées ont été rapportées chez des enfants de 10 à 15 kg (1,5

μ

g/ml[0,43-4,0]) par rapport à des enfants de 15 à 30 kg (0,9

μ

g/ml[0,35-1,34]), après injection de 0,25 ml/kg de bupivacaïne à0,5 % (28). Dans les infiltrations plan par plan, le volume de lévo-bupivacaïne ne doit pas dépasser 60 ml d’une solution à 0,25 %,donc 150 mg sur les données de l’AMM, avec la possibilité d’aug-menter la dose chez l’adulte jusqu’à 200 mg (recommandationsSFAR).

Complications

Les risques du bloc ilio-inguinal sont l’injection intravasculaire,intrapéritonéale et une diffusion vers le nerf fémoral. Deux cas cli-niques de perforation digestive ont été décrits lors de la réalisa-tion d’un bloc du NII (29, 30).

Lors de la réalisation d’un BII en une ponction située 1,5 cm à laface médiale de l’EIAS, l’incidence de l’extension du bloc dans leterritoire fémoral a été de 8,8 % dans un collectif de 200 enfants(31). Le fascia transversalis s’unit latéralement au fascia iliaca etcette continuité explique la diffusion possible des AL sous ce der-nier (32). La distance entre le nerf fémoral et la paroi postérieureabdominale au niveau du point de ponction est en moyenne de

Figure 5. BII chez l’enfant en une ponction au quart externe-trois quarts internes entre l’EIAS et l’ombilic.

Figure 6. Concentrations plasmatique de bupivacaïne et de ropivacaïne après BII-BIH chez l’enfant. L’aire sous la courbe de la concentration moyenne est significativement plus élevée dans le groupe bupivacaïne (189,6 ± 89,5 vs 115,3 ± 68,1, p = 0,025). D’après (26).

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

BupivacaineRopivacaine

0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 105 115Time (min)

Con

cent

ratio

n (m

g m

l–1)

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4,5 cm chez l’homme et de 3,2 cm chez la femme. Les auteurssuggèrent de n’injecter que sous l’aponévrose du muscle obliqueexterne et d’individualiser le NII pour le bloquer spécifiquement.Cette précaution ne permet cependant pas d’éliminer le risque dediffusion sous le fascia iliaca. Ghani et coll. ont noté une extensionfémorale chez 5 % des patients dans une population de 200 adultes(33). Chez quatre patients il s’agissait d’une infiltration effectuéepar le chirurgien et, dans six cas, un BII réalisé par l’anesthésiste.Ce déficit transitoire a aussi été décrit en l’absence de bloc oud’infiltration au cours de cœlioscopies (34). Dans une autre étude,l’extension au nerf fémoral a été observée dans 7,8 % des cas(6 patients sur les 77 de l’étude) mais seuls trois patients ayantreçu de la ropivacaïne à 0,75 % ont eu un bloc sensitivomoteurcomplet (27). Le bloc fémoral doit être systématiquement recher-ché avant le lever des patients, surtout si une forte concentrationd’anesthésique local a été administrée.

Un hématome pelvien après BII a été rapporté avec une aiguille derachianesthésie 22G (35), vraisemblablement par insertion tropprofonde de l’aiguille

La différence d’efficacité entre infiltration plan par plan et bloctronculaire est difficile à déterminer. Si on choisit une infiltration,elle doit concerner quatre plans successifs, à savoir la peau,l’espace sous-cutané, l’espace entre aponévrose des muscles obli-que externe et interne, puis le sac herniaire. Les doses totales deropivacaïne et de lévobupivacaïne ne doivent pas dépasser 3 mg/kg(recommandations SFAR). Une étude récente a évalué l’associa-tion d’un BII (10 ml de bupivacaïne à 0,25 %) à une infiltrationplan par plan (36). L’association de ces deux techniques a permisde diminuer les scores de douleurs peropératoires, mais on nenotait plus de différence à 24 et 48 heures. Les scores de douleuret de satisfaction ont été identiques après infiltration de 50 mlde lévobupivacaïne à 0,25 % ou de bupivacaïne à 0,25 %, et laconsommation d’antalgique n’a pas été significativement diffé-rente au cours des 48 premières heures (37).

À quel moment est-il opportun de réaliser le bloc ?

Il peut sembler logique de privilégier une réalisation précoce desblocs, avant le geste chirurgical, pour mieux contrôler la douleurpostopératoire (38). Sur 80 études méthodologiquement accepta-bles et publiées avant 2000 (n = 3 761 patients), concernant l’éva-luation du moment de la réalisation de l’analgésie, Møiniche etcoll. (39) en ont recensé 20 impliquant des blocs nerveux dontseulement trois en chirurgie herniaire. L’analyse quantitative de

ces 20 études montre que le moment de réalisation du bloc n’aaucun impact sur la qualité de l’analgésie postopératoire. Uneméta-analyse plus récente incluant 66 études (n = 3 261 patients)publiées jusqu’en 2003 et dont 15 portaient sur les infiltrations(n = 671) apporte un éclairage nouveau sur l’analgésie préventive(40). Malgré l’abondante littérature sur la cure de HI et les AL,seules quatre études ont satisfait les critères d’inclusion. Onzeétudes sur 17 (n = 535 patients) ont été comparées sur les scoresEVA. Cinq études sur onze ont retrouvé un bénéfice de l’infiltra-tion préopératoire mais qui est resté non significatif. Cinq étudessur sept (n = 306) ont montré un prolongement du délai avant lapremière prise antalgique postopératoire avec l’infiltration préo-pératoire. Cinq études sur huit (n = 360) ont mis en évidence uneréduction de la consommation d’antalgique postopératoire en casd’administration préopératoire du bloc.

Optimisation de l’analgésie des blocs et infiltrations

Pavlin et coll. ont comparé deux groupes de patients opérés de HIsous infiltration, avec ou sans rofécoxib et kétamine (0,2 mg/kg)(41). Les patients ayant reçu un traitement antalgique systémi-que complémentaire ont consommé moins de fentanyl, ont eu uneréduction significative des scores EVA à 30 et 60 minutes, ainsique des douleurs maximales en SSPI et à la sortie et à la 24

e

heure.La quantité d’opiacé consommé à la 24

e

heure a aussi été réduite.Une infiltration d’AL associée à une prémédication avec un inhibi-teur sélectif des COX-2, administré 30 minutes avant l’incision,réduit les scores de douleurs à la première heure, la consommationglobale d’antalgique et améliore l’indice de satisfaction des patients(42). Enfin, un AINS a amélioré la qualité de récupération au coursde l’hospitalisation, et réduit de 30 % le délai de sortie. Ces résul-tats ont été confirmé avec un AINS, le piroxicam (sans infiltrationassociée) au cours de HI bilatérales opérées sous cœlioscopie (43).

Certains auteurs ont évalué l’administration d’AINS (essentielle-ment le kétorolac) au contact du site opératoire. Sur un collectifde 56 patients, Romsing et coll. n’ont pas observé de différence (sco-res EVA, consommation d’antalgique en SSPI et à domicile) entrel’injection pariétale sous le fascia du canal inguinal de 7,5 mg deméloxicam et la même dose administrée en intraveineux (44). Desrésultats divergents ont été retrouvés dans deux autres études uti-lisant du ténoxicam ou du kétorolac (45-49)

Une étude a évalué chez l’adulte l’association de 150

μ

g de cloni-dine à la bupivacaïne à 0,25 % lors d’un BII (50). Les scores EVAn’ont pas été améliorés avec cet adjuvant au cours des 24 premières

90


heures postopératoire et la consommation d’antalgiques a étéidentique. De même, Baussier et coll. n’ont retrouvé qu’une amé-lioration transitoire avec l’association de 75

μ

g de clonidine à225 mg de ropivacaïne administrée en infiltration pour des curesde HI selon la technique de Shouldice et sous sédation (51). Onnote en revanche une incidence plus élevée d’hypotension orthos-tatique au cours de la première journée dans le groupe clonidine(6/20

vs

1/20 patients, p < 0,05). L’association de 0,5

μ

g/kg declonidine à un AL de courte durée d’action (lidocaïne à 1 %) s’estavérée efficace dans une étude mais procurait une durée d’analgé-sie correspondant à une injection d’AL de longue durée d’action(52). Chez l’enfant, l’association de 1

μ

g/kg de clonidine à 0,3 ml/kg de bupivacaïne à 0,25 % au cours de BIH-BII n’a apporté aucunbénéfice au cours des six premières heures sur les scores EVA ni surla consommation d’antalgique à domicile (53). Au total, cette asso-ciation ne peut être recommandée sur la base de ces résultats

Évolution de la pratique et perspectives

Le taux global de réussite des BII-BIH par la recherche de perte derésistance est élevé mais avec un taux d’échec persistant aux alen-tours de 15 à 30 % selon les études, la technique utilisée et lecritère d’échec choisi : douleur à l’incision, durée d’analgésie,efficacité sur les scores EVA… (7, 9, 11, 12, 17, 25-27, 36, 54). Ledéveloppement de l’échographie en anesthésie a permis de passerd’une technique « aveugle » à une modélisation dans l’espace dutrajet nerveux et à la visualisation de la diffusion de la solutionanalgésique autour de la cible. Ceci est particulièrement vrai pourles blocs par perte de résistance comme les BII-BIH qui sontrecherchés sans repérage, sur des critères anatomiques, avecris-que d’échec et de complication. L’échographie permet par ailleursde s’affranchir des repères de surfaces et, théoriquement, de suivreavec précision un trajet nerveux sans avoir à choisir une distanceet un point de ponction préétablis. L’équipe de Marhofer a évalué100 BII effectués chez des enfants par perte de résistance ou sousrepérage échographique en utilisant une sonde 5-10 MHz (55). Lepoint de ponction dans le groupe « perte de résistance » se situaità 1-2 cm à la face médiale et à 1-2 cm sous l’EIAS. Dans les deuxgroupes, le bloc a été réalisé par une injection unique de lévobu-pivacaïne à 0,25 % mais avec un volume fixé à 0,3 ml/kg dansle groupe percutané alors que l’injection était interrompue souséchographie lorsque les NII et NIH étaient au contact de la solu-tion. Les enfants étaient tous sous anesthésie générale (sévoflurane)et ont reçu du fentanyl uniquement après l’incision si la pressionartérielle s’élevait de plus de 10 % par rapport aux valeurs de base.L’analgésie postopératoire a ensuite été évaluée par l’échelle OPS.

Les NII et NIH ont toujours pu être observés en échographie etconstamment localisés entre le muscle oblique interne et le trans-verse. Les distances entre les structures sont rapportées dans le

tableau 1

. Les auteurs ont retrouvé une corrélation entre la pro-fondeur du NII et le poids des enfants (r = 0,44).

Treize enfants sur 50 ayant eu un bloc selon la technique classiqueont reçu du fentanyl contre 2 sur les 50 ayant bénéficié du repé-rage échographique (p = 0,004). En postopératoire, la consomma-tion de paracétamol a aussi été réduite dans le groupe échographie.Le repérage échographique a aussi permis de réduire la quantitéd’AL utilisée pour la réalisation du bloc. Il faut ici signaler deuxdonnées échographiques importantes : d’une part, chez 25/50enfants du groupe échographie, seules deux couches musculairesont été identifiées, suggérant que le muscle oblique externe chezles enfants de l’étude (âge 40-96 mois) se réduisait à une aponé-vrose

(fig. 7)

; d’autre part, on notait la proximité du NII et du

Tableau 1

Distances relevées par repérage échographique entre l’EIAS, les NII et NIH, ainsi que le péritoine (moyenne ± SD). D’après (55)

Distance EIAS-NII 6,7 ± 2,9 mm

Distance Peau-NII 8,0 ± 2,2 mm

Distance NII-NIH 3,5 ± 1,5 mm

Distance NII-Péritoine 3,3 ± 1,3 mm

Figure 7. Coupe transverse échographique de la région inguinale gau-che chez un enfant. La flèche indique le NII entre le muscle transverse et le muscle oblique interne. D’après (56).

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Christophe Aveline

péritoine (3,3 mm), avec une distance minimale observée de1 mm. L’utilisation de l’échographie en pédiatrie s’inscrit dans unesprit d’efficacité et de sécurité en réduisant le risque de ponctiontrop profonde ou vasculaire. La réduction de la dose des AL, touten conservant leur efficacité, permet de réduire considérablementle risque de toxicité systémique et de déficit moteur du nerf fémo-ral (26, 28, 31, 32).

L’échoguidage améliore la fiabilité du bloc ilioinguinal chez l’enfant

Dans le même ordre d’esprit, la même équipe a déterminé le volumeminimal de lévobupivacaïne à 0,25 % au cours de cures de HI chez40 enfants de moins de 8 ans, population similaire à l’étude pré-cédente. Le volume initial d’AL était de 0,2 ml/kg et variait selonune méthode « step-up-step-down ». Le volume était réduit demoitié si 10 patients consécutifs avaient eu un bloc efficace écho-graphiquement et cliniquement. Si le bloc était inefficace chez aumoins un des 10 enfants, le volume était augmenté de 50 % pourles 10 enfants suivants. Une augmentation de pression artérielleou de fréquence cardiaque de plus de 15 % était considérée commeun échec clinique du bloc et traitée par fentanyl. Les NII et NIHont été visualisés chez tous les enfants et la solution d’AL s’esttoujours bien distribuée autour de ces nerfs. À l’incision, 3 enfantssur 10 du groupe 0,05 ml/kg ont reçu du fentanyl contre aucundans les autres groupes (0,2 ml/kg - 0,1 ml/kg - 0,15 ml/kg). Lafréquence cardiaque s’est accélérée à l’incision dans ce groupeuniquement et l’analgésie postopératoire était de moins bonnequalité (56). L’information importante de cette étude est la réus-site totale des blocs avec un volume réduit d’AL (0,075 ml/kg delévobupivacaïne à 0,25 %). Une étude anatomique a confirmél’intérêt de l’échographie pour s’affranchir des repères de surface(57). Le taux de succès a été de 95 % avec une visualisation dans33/37 cas de l’aiguille au contact des NIH et NII, en un point situéà 5 cm de la face postérieure et crâniale de l’EIAS. La distancemédiane entre les deux nerfs était de 10,4 mm.

On peut envisager l’emploi d’un seul point de ponction enl’absence de repérage échographique, en particulier chez l’enfant.Beaucoup d’équipes utilisent une injection unique dans le but deréduire le risque de complication et sur la constatation d’uneanalgésie efficace comparable à celle obtenue avec deux voiretrois ponctions (25, 54, 58).

La mise à disposition de cathéters spécifiques pour l’administra-tion continue d’AL peut modifier la prise en charge de ces inter-ventions, en particulier pour les récidives et les interventionsbilatérales (59). La

figure 8

rapporte les scores EVA obtenus sur lespremières 24 heures avec cette technique.

Le développement de nouveaux cathéters multiperforés sur la lon-gueur de l’incision va améliorer cette pratique débutante (60). Un

débit continu d’AL sur un cathéter inséré sous le fascia musculaireen fin d’intervention réduit les scores de douleurs au repos ainsiqu’à la mobilisation au cours des 24 premières heures et diminuel’intensité de la douleur durant les 3 jours de perfusion mais aussidurant les deux jours suivant (61, 62). Il faut veiller à placer lecathéter sous le fascia et faire précéder le début de l’administrationde l’AL par une infiltration du site opératoire ou un BII préopéra-toire. L’utilisation de pompe élastomérique ergonomique évitanttoute manipulation facilite la mise en œuvre de cette technique.Il est cependant encore trop tôt pour savoir s’il s’agit là d’un sim-ple « gadget » ou d’une technique qui mérite d’être largementdiffusée.

Conclusion

Au sein d’une analgésie multimodale, les techniques de BII IHet d’infiltrations sont évidemment à promouvoir pour assurerune analgésie efficace mais aussi dans le cadre plus général deréhabilitation postopératoire, en optant pour des AL de longuedurée d’action. Le développement récent de l’échographie pour-rait fiabiliser la réalisation des blocs, en particulier chez l’enfant.La technique classique et maîtrisée par la plupart des anesthésis-tes-réanimateurs reste valable et doit être diffusée, en conservant àl’esprit qu’elle comporte un taux incompressible d’échec par varia-tions anatomiques ou par mauvais repères de surface. L’emploid’une seule ponction suffit vraisemblablement dans le cadre généralde l’analgésie postopératoire et doit être complété par une infil-tration de la cicatrice sous le fascia lors de la fermeture. L’écho-graphie nous obligera encore plus à maîtriser l’anatomie. Les adju-

Figure 8. Scores EVA (en cm) le soir de l’intervention (6 p.m.) et le len-demain (8 a.m.) au repos et à la mobilisation dans les deux groupes de patients recevant une infiltration continue de 10 ml sur 6 minutes et répétées après 20 minutes D’après (59). VAS scores = Scores EVA ; Groupe = Groupe ; at rest = au repos ; in movement = à la mobilisation.

VAS scores10

8

6

4

2

06 p.m. at rest 6 p.m. in

movement8 a.m. at rest 8 a.m. in

movement

Group R

Group B

92


vants se révèlent peu aptes à faire progresser la technique. Les BIIet les infiltrations en général permettent de réduire la quantitéd’opiacé peropératoire impliquée dans l’hyperalgésie secondaireet doivent être associés à une analgésie systémique. Les complica-tions de ces BII sont rares et leur incidence diminuera encorevraisemblablement avec l’échographie. L’avenir est peut-êtredans les solutions à libération prolongée (liposomes, microsphè-

res…) qui pourraient constituer une alternative au cathéter etprolonger au-delà des premières heures le bénéfice analgésique.L’utilisation plus répandue de tests explorant d’éventuelles dys-fonctions sensitives (63) chez des patients présentant des facteursde risques de douleurs chronique après cure de HI permettra deproposer une prise en charge plus spécifique de ces lésions et dedéterminer l’intérêt des AL au cours de cette pathologie.

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Infiltrations et bloc analgésiques au cours de la chirurgie inguinale : actualités et optimisation