Upload
dinhnga
View
216
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
INFILTRATIONS FORAMINALES LOMBAIRES : TECHNIQUES
C Duffaut-Andreux, S Malan, H Guerini, F Bach, E Pessis, A Minoui, L Meziti, JL Drapé, A Chevrot
SERVICE DE RADIOLOGIE B
HÔPITAL COCHIN
OBJECTIFS
• Rapporter les techniques d’infiltration foraminalepratiquées dans notre institution sur une période s’étendant de Mai 2003 à Février 2004
MATÉRIEL ET MÉTHODE
• Etude rétrospective de 54 patients ayant bénéficié d’une infiltration foraminale lombaire.
• Les voies d’abord, la réussite du geste (injection en épidural) et les indications ont été revues.
TECHNIQUE
• Dans notre institution, toutes les infiltrations foraminales lombaires sont réalisées sous scopie selon deux voies d’abord :
�POSTÉRIEURE
�POSTÉRO-LATÉRALE
TECHNIQUEDÉFINITION
• L’infiltration foraminale lombaire est l’injection d’un corticoïde retard à proximité de la racine nerveuse dans son passage foraminal.
• Épidurographie préalable sous fluoroscopie : l’opacification de l’espace épidural péri-radiculaire confirme le bon positionnement de l’aiguille avant infiltration.
TECHNIQUERAPPELS ANATOMIQUES
ESPACE ÉPIDURAL
• ENCÉPHALE : Dure-mère étroitement appliquée contre le squelette du crâne
• RACHIS :� Dure-mère isolée des parois du
canal par L‘ESPACE ÉPIDURAL(ou péridural) ( )
� Contenu : � Tissu adipeux � Veines� Racines nerveuses
TECHNIQUERAPPELS ANATOMIQUES
� LIMITES OSSEUSESPédicules des vertèbres sus
et sous jacentes en haut et en bas
Espace inter-somatique et corps vertébral en avant
Apophyse articulaire inférieure (vertèbre sus jacente) et supérieure (vertèbre sous jacente) en arrière
FORAMEN DE CONJUGAISON
TECHNIQUERAPPELS ANATOMIQUES
Corps vertébral
Massif articulaire postérieur
Espace épidural péri-radiculaire
Racine dans son passage foraminal
Dure-mère
Arachnoïde et espace sous arachnoïdien
FORAMEN DE CONJUGAISON
�CONTENU �Racines rachidiennes�Rameau spinal des artères�Veines, lymphatiques et graisse
TECHNIQUE
• Prémédication légère• Asepsie +++
�Masque, lavage bétadiné des mains, gants stériles
�Désinfection cutanée alcool iodé• Matériel
�Xylocaïne 0,5% pour anesthésie locale �Aiguille à PL 20 G ou aiguille coaxiale 18 G avec
Chiba 22G si la PL est trop courte�1ml de produit de contraste non neurotoxique
�Corticoïde retard : HYDROCORTANCYL
TECHNIQUEVOIE
POSTÉRIEURE
•Patient en procubitus
�Coussin sous le ventre réduction de la lordose lombaire
•Ponction sous contrôle fluoroscopique
TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE
•Point de ponction :�espace inter-apophyso-lamaire�sous le pédicule de la vertèbre sus-jacente
• Déroulement du geste�Ponction dans l’axe du rayon (rayon droit)
�Progression de l’aiguille jusqu’au� contact osseux
�Retirer l’aiguille de quelques mm avant d’injecter
�Si déclenchement de la radiculalgie, déplacer légèrement l’aiguille afin de ne pas léser la racine
�Vérification de profil de la position de l’aiguille�Épidurographie
�Injection du corticoïde retard�Cliché FACE +/- PROFIL
TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE
• Épidurographie
Passage dans les espaces épiduraux
Opacification péri-radiculaire
TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE
TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE
• Épidurogaphie
Opacification péri-radiculaire
Passage dans les espaces épiduraux
TECHNIQUEVOIE POSTÉRIEURE
Contrôle de profil
�Aiguille sous pédiculaire
Injection de face Cliché de profil
�Opacification de l’espace épidural antérieur ( )
• L’abord du foramen peut être gêné par l’arthrose articulaire postérieure ( ) :
• espace inter-apophyso-lamaire
� réduit en L4-L5 ( )� inaccessible en L5-S1
TECHNIQUELIMITES DE LA VOIE POSTÉRIEURE
TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE
• Patient en décubitus latéral légèrement de ¾�Surélevant le côté à
piquer �Coussin sous le patient
� dégageant l’aile iliaque
• Ponction sous contrôle fluoroscopique
Cliché de 3/4� Projection de
l’interligne articulaire postérieur à la jonction 1/3 moyen 1/3 postérieur du corps vertébral
TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE
TECHNIQUETECHNIQUE
VOIE POSTÉRO-LATÉRALE
POINT DE PONCTIONSous le pédiculeEn avant du massif articulaire
TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE
POINT DE PONCTIONSous le pédicule
En avant du massif articulaireLa projection de l’aile iliaque peut gêner l’abord du foramen en L5-S1 : aire de ponction réduite à un triangle
TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE
• Déroulement du geste�Ponction dans l’axe du rayon (rayon droit)
�Progression de l’aiguille jusqu’au� contact osseux
�Vérification de la position de l’aiguille de profil et de face
�Épidurographie�Injection du corticoïde retard
�Cliché FACE + PROFIL
TECHNIQUEVOIE POSTÉRO-LATÉRALE
Contrôle de face
�Aiguille sous pédiculaire
Injection de face
�Opacification péri-radiculaire
Ponction de 3/4
TECHNIQUEVOIE
POSTÉRO-LATÉRALE
•Vérification du positionne-ment de l’aiguille de face et profil
• ÉpidurogaphiePassage dans les
espaces épidurauxOpacification péri-
radiculaire
RÉSULTATS
• Dans notre série :• Âge des patients : 59 ans en moyenne, de 32 à 79 ans• 46% d’hommes
• 54% de femmes• Tous les patients étaient lomboradiculagiques
exceptés deux qui présentaient une radiculalgie pure• Ils avaient tous bénéficié d’un scanner ou d’une IRM
lombaire
RÉSULTATS
• Les indications regroupaient :� 59% de conflits par saillie discale focale
� 28% de conflits dégénératifs (canal lombaire rétréci, arthrose articulaire postérieure)
� 5% de fibroses post-opératoires� 5% de pathologies intriquées ( canal lombaire
rétréci + saillie discale focale)� 3% de conflit par spondylolisthésis
RÉSULTATS
• 20 % des infiltrations ont été réalisées par voie postérieure
�36% à l’étage L4-L5
�27% à l’étage L3-L4�27% à l’étage L5-S1�9% à l’étage L2-L3
• 80 % des infiltrations ont été réalisées par voie postéro-latérale (dont 2 cas après échec d’une voie postérieure)
�49% à l’étage L5-S1�39% à l’étage L4-L5
�12% à l’étage L3-L4
RÉSULTATS
• L’imagerie retrouvait une épidurographie�dans 90% des voies postérieures
�dans 84% des voies postéro-latérales�dans les autres cas, l’injection s’est faite au
contact de la racine sans opacification de l’espace épidural
• La radiculalgie habituelle du patient était déclenchée par l’infiltration dans 65 % des cas
• Aucune complication immédiate n’était notée
DISCUSSION
• 2 techniques radioscopiques sont utilisées pour aborder le foramen lombaire�Sous fluoroscopie
�Sous scanner
• Dans notre institution nous réalisons toutes ces infiltrations à l’étage lombaire sous fluoroscopie
�Technique plus rapide, simple et sans danger �Accessibilité au scanner privilégiée pour des gestes
plus lourds (biopsies, infiltrations foraminalescervicales)
DISCUSSION
• VOIE POSTÉRIEURE :
� Intérêt �Positionnement simple et plus confortable du
patient�Cible moins profonde que par voie postéro-
latérale� Inconvénient
�Abord impossible en cas d’arthrose articulaire postérieure en particulier à l’étage L5-S1
DISCUSSION
• VOIE POSTÉRO-LATÉRALE� Intérêt
�Geste non limité par l’arthrose articulaire postérieure
� Inconvénient
�Position moins confortable pour le patient� Interposition de l’aile iliaque en cas de disque L5-S1
très encastré
CONCLUSION
• INFILTRATION FORAMINALE LOMBAIRE SOUS FLUOROSCOPIE• Technique simple, rapide, sans danger• Légère pour le patient (ambulatoire)
• Risque iatrogène faible
RÉFÉRENCES
• O Berger, V Dousset, Jm Caillé et al. Évaluation de l’efficacité des infiltrations foraminales de corticoïdes guidées sous tomodensitométrie, dans le traitement des radiculalgies par conflit foraminal.Journal de radiologie1999;80:917
• Christian W.A Pfirrmann, MD Juerg Hodler et al. Selectivenerve root blocks for the treatment of sciatica : evaluation of injection site and effectiveness-A study with patients and cadavers.Radiology.2001;221:704-711
• Bradley K. Weiner, Robert D Fraser.Foraminal injection for lateral lumbar disc herniation. J Bone Joint Surg.1997;79:804-807