INFORMATION A L’ATTENTION DU PORTEUR DE · Web viewBref descriptif de la structure porteuse : (principales activités – publics concernés – composition de l’équipe salariée

INFORMATION A L’ATTENTION DU PORTEUR DE L’ACTIONDossierToutes les rubriques doivent être renseignées dans le dossier. Les dossiers incomplets ne seront pas instruits. Attention de bien fournir les documents administratifs demandés. Liste des pièces à joindre OBLIGATOIREMENT en annexe du dossier de candidature :• Statuts de l'organisme• Derniers compte de résultat et bilan validés de l’organisme (ou bilan comptable d'ouverture pour les organismes créés en 2016)• Budget prévisionnel 2017• Dernier rapport d’activité validé

Si le projet est présenté par l’un des services d’une très grosse organisation (collectivité publique, hôpital, grande institution…), ne pas produire les comptes d’ensemble de l’organisation mais uniquement ceux du service ou de l’établissement dans lequel sera mené le projet..

Envoi du dossierDate limite de réception des dossiers de candidature : 2 Juin 2017

Merci d'envoyer à la fois :• par voie postale (le cachet de la poste faisant foi), le dossier de candidature complété et les pièces annexes : Groupe B2V - Prix Solidarité

Prévention Autonomie – 18 avenue d’Alsace - TSA 40003 - 92926 LA DEFENSE • et par courriel , le dossier de candidature complété (en format Word) et, le cas échéant, les pièces annexes disponibles (en format Word, Pdf ou

Excel) : [email protected]

DOSSIER A REMPLIR1. Identité de la structure porteuse de l'action présentée :Nom de la structure Sigle : Date de Adresse :Code postal : Ville :Téléphone : Télécopie :Courriel : Site Nom du Président :Nom du Directeur :Nom du responsable du projet :

Téléphone :

Statut juridique de la structure :

Salariés (en nb) : en ETP* : nb contrats aidés :Bénévoles (en nb) : en ETP* :Bénéficiaires (en * Equivalent temps plein

2. Intitulé de l'action présentée : .....................................................................................................................

3. Thématique de l'action présentée : (merci de ne cocher qu'une case en choisissant l'axe concerné par votre action)[ ] Offrir une qualité de vie à domicile pour les personnes âgées les plus fragiles en créant une dynamique de liens autour d’elles[ ] Soutenir les aidants familiaux par la prévention des risques d’isolement social

4. État d'avancée de l'action présentée :Action démarrée en (mois/année) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Action : [ ] en cours [ ] terminée en (mois/année) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Comment avez-vous eu connaissance du prix B2V Solidarité Prévention Autonomie ?Par B2V : [ ] site Internet [ ] courriel / courrier [ ] magazine B2V Média [ ] Par les médias : le(s)quel(s) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ ] Par une fédération, une tête de réseau : laquelle (lesquelles) ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [ ] Autre (préciser) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VOTRE ACTION

Pour une meilleure compréhension de votre action, n’hésitez pas à la décrire de manière très concrète.En effet, le jury se basera pour ses décisions, uniquement sur votre dossier papier. Il est donc primordial de donner des éléments précis, des exemples voire des témoignages de participants sur votre action. Vous pouvez agrandir à loisir les cases proposées.

Prix B2V Solidarité Prévention Autonomie – Edition 2017

mailto:[email protected]

6. Bref descriptif de la structure porteuse : (principales activités – publics concernés – composition de l’équipe salariée et bénévole - territoire couvert – principaux objectifs fixés pour l’année en cours - agrément / autorisation, certification…)

(Votre réponse ici)

7. Présentation résumée de l'action : Merci d’être très concret et explicite. Bien séparer ce qui est déjà réalisé, ce qui est en cours et ce qui est prévu à l’avenir. Pensez à préciser en quoi les liens créés pour les personnes âgées ou les aidants familiaux sont susceptibles de s’inscrire dans la durée.


8. Contexte et diagnostic :Qu’est-ce qui vous a amené à monter cette action ? Comment avez-vous identifié les besoins à couvrir ? Qui a participé au diagnostic ? le public concerné a-t-il été associé au montage du projet ou à l’état des lieux? Quels ont été les éléments déclencheurs de cette action ?


9. Objectifs au lancement de l’action, objectifs actuels (si différents) et résultats obtenus :(Votre réponse ici)

10. Description et calendrier de l'action :Décrivez concrètement les étapes de mise en œuvre de votre action (étapes passées, présentes et à venir)

Période Etapes


Période Etapes

11. Les bénéficiaires :Quels sont les bénéficiaires visés par l'action (âge, sexe, provenance géographique…) ? Combien de personnes en bénéficient et/ou sont appelées à en bénéficier ? Quelles sont leurs caractéristiques, leurs difficultés ?


Comment touchez-vous les bénéficiaires ? Comment et auprès de qui communiquez-vous sur cette action (directement auprès des bénéficiaires potentiels, via des partenaires…) ?


Les bénéficiaires ont-ils été impliqués dans le montage du projet ? Si oui, de quelle manière ? Sont-ils acteurs de cette action ? Si oui, en quoi concrètement ?


12. Les moyens :Quels sont les moyens humains nécessaires à l'action (nombre de personnes, fonction, compétences, temps de travail – besoins de recrutement et/ou de formation) actuellement ?


Quels sont les partenaires impliqués dans l'action et quel est leur rôle précis ? Les partenariats sont-ils formalisés ?



13. L’évaluation :Sur quels critères évaluez-vous votre action ? Qui participe à cette évaluation ? A quelle périodicité l’organisez-vous ?


Quels sont d'ores et déjà les résultats observés et l'impact de l'action sur les bénéficiaires ?


14. Le caractère innovant ou utile de votre action :En quoi votre action est-elle innovante ? En quoi se démarque-t-elle de l’activité habituelle d'organismes tels que le vôtre ?


15. D’après vous, quels sont les points forts et les points faibles de votre action ? Merci de décrire les difficultés rencontrées dans le déroulé de votre action et les bonnes surprises que vous avez constatées


16. Si votre action est ponctuelle, envisagez-vous de la reconduire ?Pourquoi ? Comment ? Auprès de qui ? A quelle échéance ?


17. Votre expérience :Avez-vous déjà monté des projets sociaux, notamment à destination d’un public similaire à l’action candidate ? Lesquels et quand ? Quels résultats avez-vous constatés ?



18. Information complémentaire que vous souhaitez apporter sur votre action :N’hésitez pas à fournir toutes les informations qui peuvent aider à la compréhension de votre projet


ELEMENTS FINANCIERS

19. Commentaires sur la situation financière de la structure porteuse : Ne pas oublier de fournir en annexe : • Derniers compte de résultat et bilan validés de l’organisme (ou bilan comptable d'ouverture pour les organismes créés en 2016) . Si votre organisme

n’établit pas de bilan financier, merci de l’indiquer. Si le projet est présenté par l’un des services d’une très grosse organisation ( grande institution…), ne pas produire les comptes d’ensemble de l’organisation mais uniquement ceux du service ou de l’établissement dans lequel sera mené le projet.

• Budget prévisionnel 2017.Préciser également l’organisme ayant établi vos comptes.

Résultats (déficit ou excédent)

2014 2015 2016

Résultats (- ou +)

Expliquer ces résultats : raisons des déficits ou des excédents, évolutions possibles, destination des excédents…



20. Éléments financiers sur l’action présentée : tableau à remplir obligatoirementAttention : Merci de vérifier les totaux.

Charges / Dépenses 2016 ou 2015-2016

2017 ou 2016-2017 Produits / Recettes 2016 ou

2015-20162017 ou

2016-2017

Achats, services extérieurs(préciser)

Autofinancement (fonds propres)

Autres services extérieurs(préciser)

Contribution des usagers

Autre financeur (préciser)

Charges de personnel(préciser)

Autre financeur (préciser)

Autres coûts(à détailler)

Autres (préciser)

Equipements ncessaires pour l’action (investissements à lister)

Frais de gestion (quote-part pour l’action)

Total charges Total produits

Contributions en nature (locaux, mise à disposition de personnel, bénévolat) à détailler : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Détails sur chacun des postes de dépenses(Votre réponse ici)

Détails sur chacun des postes de recettes, notamment : - poste « Contribution des usagers » : merci d’indiquer le montant du ou des tarifs (si pas gratuité), le montant de la cotisation (si demandée), la

base du calcul de ces recettes (nombre de bénéficiaires, montée en charge prévisionnelle)- postes « Autre financeur » : préciser si les financements sollicités sont acquis ou en attente de réponse


Quels sont les moyens, trouvés ou envisagés (préciser), de pérennisation de votre action ?


Si vous étiez lauréat d’un des prix B2V, à quoi utiliseriez-vous cette somme a priori ?


Documents

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