C.H.U DE BENI MESSOUSSEVICE D’ODONTOLOGIE CONSERVATRICE

CHEF DE SERVICE Pr. STAMBOULI

Innervation et vascularisation de l’organe dentaire.

Présenté par : Dr S.BOUCEBHA.

Encadré par : Dr MOUSSA.

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Année universitaire : 2014/2015

Le planIntroduction

I-Rappels sur la vascularisation et l’innervation des maxillaires

II- L’organe dentaire

II-1- Innervation de l’organe dentaire

Odonte : pulpe

-1- Fibres sensitives

-2- Fibres vasomotrices

Parodonte

II-2-Vascularisation de l’organe dentaire

Odonte : pulpe

-1- Système artériel

-2- Système veineux

-3- Anastomoses artério-veineuses

-4- Système lymphatique

Parodonte

III- Méthodes cliniques d’exploration de la santé de l’organe dentaire

-1- Exploration de l’innervation

-1- Tests thermiques

-2- Test électrique

-3- Test de cavité

-2- Exploration de la vascularisation

-1- Débitmétrie laser Doppler

-2- Oxymétrie pulsée

Conclusion

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Bibliographie

Introduction

Comprendre les formes, les structures et les processus biologiques normaux et pathologiques constitue donc un objectif important dans l’amélioration de nos thérapeutiques.

La pulpe est un tissu difficile à étudier du fait de sa situation particulière, enclose dans des tissus durs et cachée aux regards de l’observateur.

Les procédures d’investigation altèrent bien souvent le tissu, où n’en explorent qu’un aspect. Fraiser la dentine par exemple entraîne des lésions des odontoblastes qui peuvent modifier les variables physiologiques. Néanmoins, grâce à des technologies sophistiquées et des approches de recherche aux méthodologies ingénieuses, nous commençons à connaître une partie des mystères pulpaires.

Ces limitations se retrouvent en clinique : il n’est à l’heure actuelle pas possible de connaître l’état histologique de la pulpe sans effraction dentaire. Les tests d’exploration de la vitalité pulpaire se classent à l’heure actuelle en deux grandes catégories: ceux qui explorent la réponse nerveuse à une stimulation, mécanique thermique ou électrique et ceux qui explorent l’état de la vascularisation.

L’innervation de la pulpe et du parodonte par les branches terminales d’un même neurone rend parfois les tests mécaniques difficiles à interpréter.

Ces limitations sont une motivation supplémentaire pour mieux connaître la physiologie qui permettra une meilleure interprétation des tests diagnostiques.

La fonction vasculaire est quant à elle primordiale pour la vie du tissu. Sans apport sanguin, les cellules ne survivent que quelques minutes. Elle fait l’objet d’une régulation dynamique à court et long terme qui influence évidemment la physiologie pulpaire mais également les sensations perçues.

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I-Rappels sur la vascularisation et l’innervation des maxillaires

I-1- Vascularisation des maxillaires :

Vascularisation artérielle :

Elle est assurée par « l’artère maxillaire interne », celle-ci est une branche terminale de la bifurcation de la carotide externe.

Cette artère donne plusieurs branches collatérales dont les branches à destinée dentaire ou alvéolaire sont :

Artère alveoldentaire supérieure :

- Artère alvéolaire supérieure et postérieure. - Artère alvéolaires supérieure et moyenne.-Artère alvéolaire supérieure et antérieure.

Artère alveolodentaire inférieure: - La branche mentonnière.- La branche incisive.

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Vascularisation veineuse :

Le sang veineux des maxillaires sera acheminé dans un sens inverse à celui du sang artériel pour se rassembler dans une grosse veine du cou : « la veine jugulaire interne ».

Vascularisation lymphatique :

Le système vasculaire lymphatique commence sous forme de capillaires lymphatiques en cul de sac qui se réunissent pour former les vaisseaux lymphatiques.

La région cervico-faciale est particulièrement riche en ganglions lymphatique et les territoires drainés sont très étendus.

Les ganglions reçoivent chacun un grand nombre de vaisseaux de petit calibre appelé vaisseaux afférents et donne issu a des vaisseaux plus important c’est les vaisseaux efférents ces derniers convergent et rejoignent le système veineux par le canal thoracique a gauche et la grande veine lymphatique a droite.

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I-2- Innervation des maxillaires :

Système nerveux périphérique :

L’innervation des maxillaires est assurée par deux branches du trijumeau (V) ; le nerf maxillaire supérieur et inférieur.

Le nerf maxillaire supérieur (V2) sensitif: qui va donner :

-Le nerf dentaire antérieur.- Le nerf dentaire moyen.- Le nerf dentaire postérieur.

Le nerf maxillaire inférieur (V3) sensitivo-moteur : qui se termine en :

- Nerf mentonnier - Nerf incisif

Système nerveux autonome :

L'innervation autonome est assurée par la portion cervicale des deux chaines sympathiques, constituées de chaque côté par les ganglions cervicaux supérieurs,

Parmi ces différentes fonctions : les fibres du système nerveux autonome (sympathique et parasympathique) contrôlent la sécrétion des glandes salivaires, la vasomotricité …etc

Son action sur les dents et sur l e parodonte est plus complexe

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II- L’organe dentaire :

L’organe dentaire est constitué par la dent ou odonte et ses tissus de soutien ou parodonte.

La dent est composée de plusieurs tissus minéralisés (émail, dentine, cément), et non minéralisés représentés essentiellement par la pulpe.

La dent est un organe à circulation terminale, labile, sans collatérales du fait de la situation particulière de la pulpe qui est enfermée dans une cavité close et inextensible devisée en deux portion :

• une portion large située a l’intérieur de la couronne, la chambre pulpaire.

• Une portion plus étroite située a l’intérieur de la racine, le canal radiculaire.

La pulpe

• La pulpe est constituée principalement d’une substance fondamentale dans laquelle sont noyés des fibres de collagènes, des cellules, des vaisseaux et des éléments nerveux, elle est donc semblable à tout autre tissu conjonctif de l’organisme

• La pulpe est un tissu conjonctif lâche qui assurant la vitalité de la dent, c’est un tissu très vascularisé ; environs 15% de son volume est occupé par des vaisseaux.

• La répartition des cellules dans la pulpe n’est pas uniforme

• On distingue une région périphérique dite «dentinogénétique» et une région centrale

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II-1- Innervation de l’organe dentaire

Odonte :pulpe

Les premières fibres nerveuses pénètrent dans la pulpe au début de la formation de la dentine et de l’email

Le réseau nerveux pulpaire reste immature durant toute la formation de la dent et se stabilise au moment ou s’établissent les contacts dentaires interarcades.

La pulpe dentaire est un tissu très richement innervé. A titre d’exemple le nombre total de fibres nerveuses qui pénètre a l’apex d’une dent humaine a été évalué a 1.900 environ pour une incisive et 2.600 pour une canine

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Zone périphérique: constituée d’odontoblastes

Zone sous odontoblastique ou « couche acellulaire de Weil » dépourvue de cellules , contient quelques prolongements cytoplasmiques , et une grande majeure partie du plexus capillaire sous odontoblastique et les branches terminales des fibres nerveuses sensitives et autonome appelé « plexus de Raschkow »

Une zone de faible épaisseur riche en cellules ou « couche sous odontoblastique de Hohl » contient des cellules fibroblastiques, cellules mésenchymateuse indifférenciées, des cellules dendritique assurant la surveillance immunitaire .

Region dentino-genitique

Cette region contient principalement:-Des fibroblaste-Des cellules mésenchymateuses indifférenciées-Des cellules immunocompétentes -Des vaisseaux sanguins -Des nerfs de gros diamtre

Zone centrale

Elle contient deux grands types de fibres nerveuses :

On trouve aussi dans la pulpe des cellules neuronales dont la fonction était totalement inconnue, jusqu'à ce qu’on a découvert des cellules neuroendocrines dans la pulpe dentaire, dont le nombre varie selon que la dent est saine ou malade, elles sécrètent des substances biologiquement actives (hormone). Dans une pulpe saine, on dénombre peu de cellules neuroendocrines, mais en cas de carie, de pulpite aiguë ou de parodontite, leur nombre s'accroît. Plus le mal se situe en profondeur, et plus ces cellules sont nombreuses et s'accumulent à proximité du foyer infectieux.

Selon A. Moskovski, collaborateur de l'Université d'Etat de Tchouvachie en Russie, les cellules neuroendocrines de la pulpe reçoivent les informations du milieu extérieur de l'organisme et y réagissent en sécrétant des hormones peptides. Par conséquent, ce sont elles qui régulent la microcirculation du sang, le métabolisme, la division des cellules du tissu conjonctif et l'activité des cellules immunocompétentes. Ce sont elles aussi qui peuvent réguler les processus inflammatoires en cas de caries ou de pulpites.

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Le réseau nerveux pulpaire est constitue essentiellement de ces fibres proviennent du nerf trijumeau, dont les corps cellulaires sont dans le ganglion de Gasser

Fibres nerveuses sensitives

Sont en quantité moins importante, sont issues du système nerveux autonome originaire du ganglion cervical supérieur.le GCS est le seul ganglion dans le système nerveux sympathique qui innerve la tête et le cou. Il est le plus grand et le plus rostrale (supérieure) des trois ganglions cervicaux

Fibres vasomotrices sympathiques

Cellules neuroendocrinienne ont une structure similaire à celle des cellules nerveuses (neurones) et produisent des hormones comme les cellules endocrines. Les cellules neuroendocrines libèrent des hormones en réponse à des signaux chimiques envoyés par d’autres cellules ou à des messages du système nerveux.

Innervation sensitive

Les nerfs maxillaires le V2 et le V3 donnent des branches alvéolaires qui vont elles même se diviser au niveau apical en deux contingents de fibres nerveuses, l’un destiné a l’innervation du parodonte, l’autre a l’innervation de l’endodonte, certains axones se ramifient a l’extérieur de la pulpe et un neurone trigéminal peut innerver deux pulpes différentes .

Elles pénètrent dans la dent par le foramen apical et se regroupent au centre de la pulpe radiculaire pour former de volumineux faisceaux qui cheminent au voisinage des vaisseaux sanguins.

Ces faisceaux se ramifient progressivement a l’approche de la périphérie pulpaire et en direction coronaire, pour se terminer dans la couche acellulaire de Weil sous la forme d’un réseau dense appelle « plexus nerveux sous-odontoblastique » ou «plexus de Raschkow » et certaines d’entre elles se prolongent jusqu’au pole apical de l’odontoblaste et jusque dans la prédentine.

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En fin quelques fibres nerveuses pénètrent dans les tubules dentinaires au moment de l’éruption de la dent, a une plus grande profondeur au niveau de la couronne qu’au niveau de la racine, et c’est surtout au niveau de la dentine en regard des cornes pulpaires quand la dent est mature, les régions cervicales et surtout radiculaires sont moins innervées, les dentines interradiculaires et tertiaires n’étant pas innervées.

Ces terminaisons nerveuses pulpaires sont des récepteurs spécifiques de la douleur.

Sont responsable de la sensibilité pulpo-dentinaire observée en réponse a des stimuli.

Cette sensibilité peut résulter

d’une stimulation directe des terminaisons nerveuses présentes dans les tubules dentinaires ou dans la pulpe

Ou de leur stimulation indirecte résultant de modifications de leur environnement

Mais le rôle de ces fibres sensitives ne s’arrête pas que dans la transmission des informations périphériques vers le système nerveux central. Elles ont aussi un rôle actif de contrôle du milieu local, notamment via le système vasculaire, et de mise en jeu du système immunitaire (Fristad et al. 2008)

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Il existe deux grands types de fibres sensitives : les fibres A et C

85% des fibres nerveuses entrant l’apex sont amyéliniques de type C, et les 15% restantes myélinisées, de type A l’essentiel est constitué de fibres Adelta, moins de 1% sont des fibres Abeta.

Fibres amyéliniques de type C (85%)• Diamètre de 0.1 – 1 ᶣᵐ • Seuil d’excitabilité élevé • Vitesse de conduction lente 0.5 a 2 m/s • Sont chimio- et thermosensibles • Activées au cours de l’inflammation pulpaire, qui transmettent les

douleurs prothopathiques. • Libèrent également des neuromédiateurs responsables de

l’inflammation neutrogène de la pulpe.

Fibres A delta • Comme ceux de type C impliquées dans la transmission douloureuse • Ont un diamètre plus gros 1 à 4 ᶣᵐ • Seuil d’excitabilité plus bas • Vitesse de conduction plus rapide 4 a 30 m/s • Origine de douleurs epicritique essentiellement dentinaire déclenchées

par le séchage ou le fraisage de dentine. Stimulées pas le déplacement de fluide dentinaire.

Fibres A beta • Transmission de sensibilité tactile et proprioceptive .• Sont de Gros diamètre 6 à 10 ᶣᵐ. • Vitesse de conduction très rapide 30 a 80 m/s • Impliquées dans la proprioception de sensations non douloureuses

engendrées par des stimulations dentaires de très faible intensité de type vibratoire

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Innervation autonome

L’innervation de la pulpe comprend également des fibres du système nerveux autonome, c’est à dire du système sympathique et parasympathique.

Ces fibres sont principalement destinées aux vaisseaux sanguins.

Les fibres nerveuses sympathiques pulpaires, qui ont leur corps cellulaire dans le ganglion cervical supérieur, arrivent jusqu'a la pulpe par deux voies différentes :

la plupart cheminent le long des artères carotides, puis des artères maxillaires, et gagnent la pulpe avec les artères alvéolaires supérieures et inférieures .

D'autres, moins nombreuses rejoignent le ganglion trigeminal et accompagnent les fibres sensitives

Les fibres nerveuses sympathiques intrapulpaires sont principalement des fibres noradrénergiques c’est a dire elles exercent leur action via des cathécolamines (noradrénaline, adrénaline).

Elles cheminent le long des artérioles pulpaires. Cependant, des fibres sympathiques ont été décrites dans le plexus sous odontoblastique et dans la couche odontoblastique, principalement au niveau des cornes pulpaires.

Leur rôle est de réguler la microcirculation pulpaire, par un effet vasoconstricteur. Donc elles contrôlent le diamètre par les péricytes et cellules musculaires lisses des artérioles et des sphincters pré capillaires qui permettent de moduler le diamètre des vaisseaux et subséquemment le débit sanguin.

Leur activation provoque par conséquent une diminution du flux sanguin pulpaire.

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La noradrénaline n’est cependant pas le seul neuromédiateur utilise par ces fibres qui contiennent d'autres neuropeptides comme le neuropeptide Y, qui a également un effet vasoconstricteur.

Innervation du parodonte

• Le parodonte plus particulièrement la gencive et le LAD sont innerves non seulement par les branches ubiquitaire du sympathique (système autonome), mais aussi par de mécanorécepteurs (sensorielle) et des fibres nerveuses nociceptives (Sensitive) issues du nerf trijumeau.

• Le fonctionnement des ces innervations est coordonne avec celui de la pulpe et de la dentine.

Innervation autonome : Les fibres nerveuses orthosympathiques et parasympathiques participent au contrôle de la micro circulation parodontale comme dans tous les tissus, mais avec des différences fonctionnelles par rapport à la pulpe

Le seuil d’excitabilité des mécanorécepteurs qui réagissent a des stimuli tactiles (comme l’étirement des fibres desmodontales) est très bas par, contre celui des terminaisons nerveuses nociceptives réceptrice de douleur est relativement élevé.

Ces deux systèmes afférents fournissent des informations sur :

La position des mâchoires Les mouvements des dents La parole Les contacts entre les dents lors de la déglutition et de la mastication Les petits changements de place (migration physiologique des dents) Les douleurs en cas de charges non physiologiques et les lésions

La gencive

L’épithélium jonctionnel ainsi que l’épithélium de la gencive libre et attachée qui ne sont pas tous vascularisés sont alimentes par un réseau dense de terminaisons nerveuses nociceptives et tactiles il en est de même pour le tissu conjonctif gingival subepithelial et supracrestal .

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La sensation de pression et douleur lors du sondage du sillon sain ou de la poche sont l’expression clinique de l’innervation du tissu gingivaux

Le desmodonte

De façon schématique, la partie apicale du desmodonte est la plus innervée, avec une innervation plus dense à la partie périphérique, en regard de l’os alvéolaire

Le cément n’est pas innervé.

La distribution et la morphologie des terminaisons desmodontales peuvent être modifiées en fonction des conditions physiologiques ou pathologiques (traumas occlusaux, mouvements orthodontiques …etc.)

Les mécanorécepteurs assurent la transmission de réactions conscientes et inconscientes.

=>conscientes au noyau sensoriel du nerf trijumeau situe dans le SNC.

=>inconscientes aux neurones sensoriels mesencéphaliques.

L’os alvéolaire

L’os alvéolaire est innervé par un réseau dense de fibres intra et périosseuses somesthésiques et autonomes

La fonction du Système nerveux sensitif :

• Mécano-sensations : des neurones trigéminaux répondant à des stimulations mécaniques et thermiques après stimulation osseuse, ce qui laisse supposer que l’os alvéolaire contient des terminaisons nerveuses mécanosensibles.

• Rôle métabolique : outre leur rôle classique dans la détection thermo-algique, les fibres nerveuses sensitives participent au contrôle du remodelage osseux via l’action biologique des neurotransmetteurs sécrétés.

Système nerveux sympathique

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Les fibres sympathiques exercent un contrôle sur le remaniement osseux, et en particulier sur la différenciation des précurseurs ostéoclastiques par le biais des ostéoblastes

Le mécanisme exact de ces remaniements est complexe et met en jeu l’action du neuropeptide dont le rôle exact est encore l’objet d’investigations.

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II-2-Vascularisation de l’organe dentaire

Odonte : pulpe

Système artériel :

A- Artères :

Les artères dentaires pénètrent dans le canal radiculaire par l’orifice apical sous la forme d’une ou deux artérioles de 35 à 45 µm de diamètre.

Ces artérioles progressent dans la racine au centre du canal où elles présentent des ramifications latérales qui se capillarisent au niveau de la couronne, à la périphérie de la chambre pulpaire pour donner « le plexus capillaire sub-odontoblastique ».

La paroi des artères est composée de 3 tuniques :

-L’intima ou tunique interne formée d’une assise de cellules endothéliales

- La tunique moyenne constituée de 2 à 3 assises de fibres conjonctives.

- L’adventice ou tunique externe, mal définie, se confond avec le conjonctif pulpaire.

C’est le diamètre plus petit et le trajet rectiligne des artères pulpaires qui les distinguent des veines à la silhouette plus large et plus arrondie.

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B – métartérioles

Ce sont les branches de division des artérioles qui les relient aux capillaires.

Elles sont de taille intermédiaire entre ces deux (compris entre 10 et 20 µm) et interviennent dans la distribution sanguine.

Les parois sont tapissées de manière discontinue par des cellules musculaires lisses qui permettent de moduler rapidement le débit sanguin.

C- Sphincters pré-capillaires :

Ce sont des spécialisations musculaires constituées de 1 à 3 fibres circulatoires et situées à la base de certains capillaires.

Ils permettent la modulation du débit sanguin dans le réseau capillaire en ouvrant celui-ci ou au contraire en l’excluant plus ou moins complètement de la circulation.

Donc permettent de contrôler l’irrigation de territoires tissulaires. Ils se ferment et s’ouvrent régulièrement en conditions normales.

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D- Capillaires

Ce sont des petits vaisseaux qui conduisent le sang des artérioles aux veinules. Ils forment l’essentiel du réseau vasculaire dans le tiers externe de la pulpe.

Ils sont très courts et de petit diamètre (8 µm). La paroi endothéliale (1 µm) est dépourvue de cellules musculaires lisses, de fibres élastiques et de tissu conjonctif.

Ces structures vasculaires servent à l’échange de substances (protéines, nutriments, déchets) entre la circulation sanguine et la substance fondamentale interstitielle.

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Système veineux :

Le retour veineux se fait également par le foramen Apical. Les veines font directement suite aux capillaires, elles se regroupent en troncs principaux et forment des veinules collectrices dans la partie centrale des canaux radiculaires où elles cheminent parallèlement aux artères.

A-Les veines :

Les veines sont au nombre de deux ; l’une drainant la partie supérieure de la pulpe, l’autre, la partie inférieure : elles sont accompagnées de veines tributaires.

- Les plus importantes d’entre elles occupent une position centrale.

- A partir du plexus capillaire, le drainage veineux est représenté par un grand nombre de vaisseaux qui courent, obliques en dedans vers la partie centrale et la région apicale de la pulpe.

- Les parois veineuses sont identiques à celles des artères mais elles sont plus fines, moins élastiques et moins musclées.

- Dans la région apicale, la densité en capillaires diminue.

- Les parois internes de nombreuses veines comportent des valves qui obligent le sang à s’écouler en direction du cœur.

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B-Les veinules :

Elles drainent le sang des plexus capillaires et s’unissent entre elles pour former des veines.

Anastomoses artério-veineuses :

Appelés également « Shunt artério-veineux », ces anastomoses correspondent à la réunion entre la circulation artérielle et la circulation veineuse (faisant transiter le sang des artérioles aux veinules), et court-circuitant les capillaires.

Ce sont de courts vaisseaux sans branchement, de petit diamètre (10 à 40μm), leurs parois sont tapissées de cellules musculaires lisses.

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La vascularisation de l’organe dentaire peut être schématisée comme suit :

Système lymphatique :

Les vaisseaux lymphatiques sont aussi nombreux que les vaisseaux sanguins. Ils naissent à la périphérie de la pulpe, confluent vers la partie centrale et sortent de la pulpe par le foramen apical.

Le drainage s’effectue au niveau des ganglions sous mentonniers et sous mandibulaires, puis au niveau des ganglions cervicaux.

La vascularisation lymphatique permet le filtrage des fluides interstitiels. Elle joue un rôle important dans les réactions anti-inflammatoire et anti-infectieuse.

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Vascularisation du parodonte

Même lorsqu’ils sont sains les tissus parodontaux sont abondamment vascularisés et c’est particulièrement le cas du ligament parodontal. Ce phénomène n’est pas seulement liée au métabolisme important du tissu riche en cellules et en fibres, mais aussi aux activités mécaniques et fonctionnelles du parodonte: les charges occlusales sont non seulement amorties par les fibre du LAD et par le procès alvéolaire, mais aussi par la lymphe et les drainages de celle-ci dans l’espace desmodontal (répartition hydraulique de la pression, amortissement).

Les principaux vaisseaux irriguant le procès alvéolaire et le parodonte sont :

Au niveau du maxillaire:

• Les artères alvéolaires postérieures et antérieures.• Artères infra orbitales.• Artères palatines.

Au niveau de la mandibule:• Artères mandibulaires.• Artères sublinguales.• Artères mentales.• Artères buccales.• Artères faciales.

Le système lymphatique est généralement parallèle au système vasculaire.

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Schémas de la vascularisation du parodonte

• Le LAD (1), le procès alvéolaire (2), et la gencive (3) sont irrigues par trois branches de vaisseaux, celles-ci s’anastomosent plusieurs fois entre elles.

• Le réseau vasculaire est particulièrement dense dans le LAD il ressemble a un panier aux mailles serrées. Un système vasculaire dense se trouve également en bordure ou en dessous de l’EJ il s’agit du plexus de veinules post-capillaires (A) qui joue un rôle très important dans la défense contre les infections.

• L’épithélium buccal est imbrique dans le tissu conjonctif sous-jacent.

• Les anses capillaires sub-epitheliales (B) se trouvent dans les papilles du tissu conjonctif.

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III- Méthodes d’exploration de la santé de l’organe dentaire

La fonction vasculaire est primordiale pour la vie d’un tissu et en particulier de la dent et ce en assurant tous les éléments nécessaires à la vie de celui-ci.

En effet, sans apport de sang, les cellules ne survivent que quelques minutes.

Elle fait l’objet d’une régulation dynamique à court et à long terme influençant ainsi, la physiologie de l’organe dentaire.

L’innervation quant à elle, nous permet d’apprécier un bon nombre de situations cliniques en l’absence de tests histologiques objectifs fiable et reste donc un élément fondamental de l’appréciation diagnostique et pronostique.

III- 1- Exploration de l’innervation :

Les tests d’exploration de la fonction nerveuse sont les plus simples et les plus employés en clinique.

Ils reposent sur l’excitation des fibres nerveuses et l’analyse des sensations qui en résultent.

Ces tests permettent essentiellement de stimuler les fibres de type A, situées plus en périphérie et dont les seuils d’excitation plus faibles que les fibres de types C. Plusieurs types de tests de sensibilité sont disponibles.

Tests thermiques

Test au froid :

L’application d’un stimulus froid pendant quelques secondes entraîne un mouvement sortant de fluides dentinaires et une sensation de froid plus ou moins douloureuse selon les caractéristiques du stimulus.

Cette sensation disparaît avec l’application du stimulus dans le cas d’une pulpe saine.

Un froid intense appliqué pendant longtemps peut stimuler les fibres C et en résulter une douleur intense.

On peut utiliser : un bâtonnet de glace, neige carbonique, coton refroidi par un spray réfrigérant de chlorure d’éthyle ou de dichlorodifluorométhane.

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Test au chaud:

L’application de chaleur sur les surfaces dentaires produit un mouvement entrant de fluides et entraîne une sensation plus ou moins douloureuse et brève en cas de pulpe saine.

Cette stimulation thermique s’effectue en clinique par application de gutta réchauffée ou d’eau chaude. Ces tests doivent être effectués avec précaution car la gutta se ramollit à 65° C.

L’élévation de température des surfaces dentaires obtenues peut être conséquente et suffisante pour créer des dommages pulpaires. Les tests au chaud sont considérés comme moins fiables que les tests au froid.

Test électrique:

La stimulation électrique se fait avec un pulp-tester qui permet de délivrer un courant électrique via une électrode monopolaire.

En conditions normales, le courant induit la propagation d’un courant dépolarisant jusqu’à la pulpe permettant d’activer préférentiellement les fibres A delta

Le patient ressent alors une sensation plus ou moins douloureuse selon l’intensité du stimulus.

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Limite des tests électriques et thermiques :

Si ces tests thermiques et électriques apportent des renseignements cliniques souvent pertinents, ils ne sont malheureusement pas totalement fiables

La probabilité de ne pas avoir de réponse sensible à une pulpe nécrotique est de 89% avec le test au froid, 48% avec le test au chaud et 88% avec le test électrique.

Même s’il existe une corrélation significative entre l’absence de réponse aux tests et la présence d’une pulpe complètement nécrosée, il est impossible d’être sûr à 100% de la signification d’un test.

Test de cavité :

Ce test peut être utilisé en dernier recours pour déterminer la

vitalité pulpaire quand il persiste un doute. Il consiste à réaliser une cavité à travers l’émail puis la dentine, sous spray refroidissant et sur dent isolée par une digue. Si le patient ressent une sensation douloureuse, le test est positif et la dent peut être restaurée.

III- 2- Exploration de la vascularisation :

Comme en témoignent certains cas de traumatismes où la pulpe peut rester vascularisé sans que l’on puisse détecter une réponse nerveuse, c’est la fonction vasculaire qui est prépondérante dans le maintien de la vitalité pulpaire.

L’exploration de la fonction vasculaire peut se réaliser au laboratoire grâce à différentes méthodes : thermographie, photopléthysmographie, Débimétrie laser Doppler, oxymétrie pulsée.

Cependant, en raison des limitations de ces techniques et notamment des difficultés d’utilisation au cabinet dentaire et de son coût, seules deux techniques sont actuellement utilisées en clinique: la débitmétrie laser Doppler et l’oxymétrie pulsée, essentiellement à des fins de recherche.

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La Débitmètrie laser Doppler

Elle repose sur le principe de l’effet Doppler et la transmission de la lumière par les tissus dentaires. Un faisceau laser incident est émis à la surface de la dent, transmis à travers l’émail puis les tubules dentinaires jusqu’à la pulpe. Le faisceau est réfléchi par les cellules sanguines en mouvement et capté par un récepteur. L’analyse du décalage de fréquence entre le faisceau incident et le faisceau réfléchi permet de mesurer la vitesse du mouvement et donc le flux sanguin. Cette technique est indolore, non invasive et reproductible

Cette technique est particulièrement intéressante pour les dents jeunes et a prouvé son utilité pour évaluer la vitalité de pulpes traumatisées ne répondant pas aux tests de sensibilité.

En revanche l’épaisseur des tissus durs, leur capacité à transmettre la lumière, la présence de caries, et le volume pulpaire sont des facteurs limitant l’amplitude du signal (faux négatifs). Du fait de la diffusion lumineuse, le flux sanguin parodontal peut contaminer les mesures (faux positif).

III-2-2- Oxymétrie pulsée :

Le principe repose sur le fait que l’absorption de la lumière par un soluté dépend de sa concentration à une longueur d’onde donnée. L’Oxymétrie pulsée utilise les propriétés de l’hémoglobine dans le rouge et l’infrarouge: l’oxyhémoglobine absorbe plus de lumière dans l’infrarouge que la déoxyhémoglobine, et vice versa dans le rouge visible. Les changements pulsatiles de volume sanguin causent donc des variations dans la lumière absorbée qui permettent de déterminer la saturation sanguine en oxygène.

Cette technique a subi plusieurs modifications depuis son introduction par plusieurs auteurs qui laissent augurer d’un avenir intéressant.

Mais il faut savoir que comme pour la technique de débitmètrie laser doppler, les caractéristiques optiques de la dent sont des limitations à son utilisation comme l’est l’importance de la source du signal. Un flux trop faible ne permettant pas de mesures fiables.

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Conclusion :

La connaissance des processus physiologiques de l’organe dentaire est d’une importance capitale dans notre pratique quotidienne, elle nous permet d’interpréter au mieux les données cliniques et donc d’assurer un diagnostic précis dans le but d’établir la thérapeutique la plus appropriée.

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Bibliographie

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stimulation. J. Dent. Res 64 Spec No, 564-571 (1985) : Cours Yves Boucher physiologie

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- TRILLER.M : Histologie dentaire Masson Edition1986.

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