INSTABILITI DU CARPE CIRCONSTANCES DE DIAGNOSTIC ET I TUDE CLINIQUE

J.P. MEYRUEIS

MEYRUEIS J.P. - - Instabilite du carpe. Circonstances de diagnostic et etude clinique. Ann. Chit. Main, 1984, 3, 4, 313-316.

RE~SUMI~ : La clinique n'est pas evocatrice des d~saxations du carpe dont te diagnostic est uniquement radiographique. Elle re- prend ses droits dans I'instabilite du carpe, attitude vicieuse inter- mittente des articulations carpiennes : c'est le poignet a ressaut. La mesure de I'angle radio-lunaire realisee sur une radiographie du poignet de profil en rectitude suffit a assurer le d~pistage des cas d'instabilite du carpe. Sent consideres comme pathologi- ques, un angle radio-lunaire dorsal superieur b. 25 ° ou un angle radio-lunaire patmaire superieur b. 10 °.

MOTS-CLES : Instabilite du carpe. - - Radiologie du poignet.

MEYRUEIS J.P. - - Carpal instability. Circumstances of discovery and cli- nical study. (In French). Ann. Chir. Main, 1984, 3, 4, 313-316.

SUMMARY : The clinical picture of carpal deviations is far from evocat ive and diagnosis is uniquely radiographic. Clinical fea- tures become reliable when intermittent malal ignment of the carpal articulations leads to instabi l i ty: the trick wrist is an example. The measurement of the radiolunar angle on a neu- tral position lateral v iew of the wrist is sufficient in the scree- ning for carpal instabilities. A dorsal radiolunar angle of over 25 ° or a palmar radiolunar angle of over 10 ° may be considered to be pathologic.

KEY-WORDS : Carpal instability. - - Radiography of the wrist.

Les circonstances de diagnostic d'une d6saxation ou d 'une instabilit6 du carpe c'est-&-dire d'une atti- tude vicieuse permanente ou intermittente des arti- culations carpiennes, sont en g6n6ral tr6s diff6ren- tes.

L A C L I N I Q U E N'EST PAS D U T O U T t~VOCATRICE DES Dt~SAXATIONS

DU C A R P E Le poignet est souvent douloureux. La palpation

r6veille une douleur / t la face dorsale de la premiere rang6e des os du carpe. I1 existe, habituellement, une limitation des mouvements et une diminution de la force de pr6hension. Mais bon nombre de d6saxa- tions sont totalement indolores et n'entralnent, du moins au d6but, aucune g6ne fonctionnelle. I1 s'agit alors en g6n6ral de d6saxations en flexion palmaire avec flexion du semi-lunaire. Nous ignorons totale- ment le devenir /~ long terme de ces anomalies. Le diagnostic des d6saxations du carpe est doric pure- ment radiologique...

II est possible de pr~venir une partie des ddsaxa- tions carpiennes. Les 16sions ligamentaires traumati-

ques jouent en effet un r61e pr6dominant dans l'6tio- logie de ces ddsaxations, il faut donc savoir d6pister ces 16sions ligamentaires dans les traumatismes du poignet afin de les r6parer chirurgicalement. Mais la clinique est 1~ encore prise en d6faut puisqu'elle ne r6v~le souvent qu'un poignet tumdfi6 et douloureux. Le d6pistage des ldsions ligamentaires est radiologi- que et repose en l'absence de fracture ou de luxation sur des clich6s pris en position forc6e et en traction. La difficult6 est de ne pas laisser 6voluer vers la d6- saxation du carpe des 16sions purement ligamentai- res r6parables, Le bilan radiologique simple de face et de profil des poignets traumatis6s est doric insuffi- sant s'il ne r6v61e ni fracture ni luxation. Comme au niveau du genou dans les entorses fraiches il faut sa- voir r6aliser des clich6s sous anesth6sie.

La r6paration chirurgicale des 16sions ligamentai- res qui accompagnent toujours les luxations p6rilu- nariennes doit, pensons-nous, 6tre syst6matique.

Service de Chirurgie Orthopddique, Traumatologique, HOpital d'lnstruction des Armdes Sainte-Anne, 83100 TOULON.

314 1NSTABILITI~ DU CARPE

L A C L I N I Q U E R E P R E N D SES D R O I T S D A N S LE D I A G N O S T I C D E L ' INS TAB IL IT t~

D U C A R P E

At t i tude vicieuse intermit tente des articulations carpiennes.

La fo rme la plus courante se manifeste par un res- saut caract6ristique. I I e n existe deux types :

- - Le ressaut survenant lors de I'inclinaison cubi- tale. L'affect ion est le plus souvent congdnitale et volontiers bilatdrale. La g6ne fonctionnelle est mi- nime et il n 'y a pas d ' indication opdratoire.

Une observat ion analys6e par radiocindma nous a rdv616 son m6canisme : sur un poignet normal le carpe se place progress ivement en dorsiflexion md- diocarpienne lors de l ' inclinaison cubitale. Dans le cas 6tudi6, le carpe restait anormalemen t align6 en recti tude pendant l ' inclinaison cubitale active puis b ru ta lement en fin de m o u v e m e n t il se placait en po- sition de dorsiflexion avec un ressaut tr6s percepti- ble.

- - Le deuxiOme type est le ressaut survenant en po- sition normale lors des efforts et de la contraction musculaire. Le ddbut survient en r6gle apr6s un t raumat isme. Le ressaut est souvent douloureux. La g6ne fonctionnelle devient rap idement consid6rable pour tous les t ravaux manuels. Le malade r6clame un t ra i tement .

Si le ressaut est la manifestat ion principale de l 'instabilit6 du carpe il semble cependant qu'il existe des instabilitds du carpe sans ressaut. Ce sont des cas pos t - t raumat iques , v6ritables laxit6s du poignet se t raduisant cl iniquement par une impression d'insta- bilit6 au m o m e n t des efforts. La confirmation du diagnostic est toutefois difficile et cette notion md- rite encore v6rification.

B I L A N R A D I O L O G I Q U E

Le bilan radiologique est donc fondamental dans le diagnostic et le bilan des ddsaxations et de l 'insta- bilit6 du carpe.

Le clichd de profi l est indiscutablement le docu- ment de base. Les donn6es classiques nous ensei- gnent que <~ si on examine une vue radiologique de profil du poignet normal , on s 'aperqoit que le grand axe du semi-lunaire est toujours dans le prolonge- ment du radius en haut et du grand os en bas ,> ; Linscheid introduit par ailleurs la notion d 'angle sca- pho-lunaire [2].

Lorsque nous avons voulu appliquer les mesures pr6conisdes par Fisk [1[ et Linscheid nous avons tout de suite 6t6 frapp6s par leur complexit6. La d6termi- nation d 'un axe scaphoidien est impossible ou rel6ve d 'un certain degr6 de fantaisie. L 'axe du radius ne coincide presque jamais avec l 'axe du semi-lunaire et du grand os. Le poignet pr6sente toujours un cer- tain degr6 de flexion ou d 'extension.

I1 fallait donc rendre plus r igoureuses ces mesures de d6pistage et les simplifier. C 'est ce que nous

ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN

avons fait d~s 1974 et ce que nous avions pr6sent6 au G E M il y a quelques ann6es [3].

Nous avons d6fini une position fixe, facile fa r6ali- se t , l imitant autant que possible les erreurs dues ~ une flexion ou une extension du poignet, ou ~ une inclinaison lat6rale ; c'est le profil en rectitude qui doit remplacer dans le bilan radiologique du poignet le profil approximatif habituel lement r6alis6.

Le mat6riel ndcessaire est tr6s simple : une plan- chette d 'envi ron 30 cm et une bande ve lpeau (fig. l a et lb) . Le sujet, assis h la table radio, place son poi- gnet en position de profil strict (avant-bras, carpe, mdtacarpe et phalanges dans le m6me alignement). Cet te posi t ion est ma in t enue par la p lanchet te . Celle-ci est fix6e sur la face dorsale de l 'avant-bras et de la main par une bande suffisamment serr6e pour que toute la surface cutande dorsale soit en contact avec elle. Nous 6vitons ainsi les mouvements de flexion-extension. Le sujet pose le bord cubital de l 'avant-bras de l '6minence hypothdnar et du 5 ° doigt sur la plaque, 6vitant ainsi les mouvements d'inclinaison radiale ou cubitale.

La rectitude obtenue est beaucoup plus rigoureuse que celle des auteurs amdricains.

Depuis trois ans environ, nous utilisons une plan- chette modifi6e darts le service par Maury. Elle comporte ~ l ' intdrieur une feuille de plomb qui per- met de contr61er sur le clich6, qu'il a 6t6 bien rda- lis6. La bande velpeau qui servait ~ maintenir la main et le poignet contre la planchette a 6t6 rempla- cde par des attaches simples en velcro, rapides h mettre en place et h d6faire et permet tan t de vdri- tier, puisque la main n 'est pas envelopp6e, que le poignet est bien plac6 par rapport ~ la planchette. Celle-ci est recouverte d 'une couche de mousse qui est tr6s fine afin de ne pas favoriser une position pa- rasite susceptible d'entra~ner une erreur de mesure (fig. lc) .

Sur les clich6s ainsi r6alis6s la mesure de l 'angle radio-lunaire est l'616ment principal. Voici comment nous ob tenons cet angle (fig. 2) :

- - une droite est trac6e par les 2 comes du semi- lunaire ;

- - la perpendiculaire h cette droite est l 'axe du semi-lunaire ;

- - nous prenons deux rep6res sdpar6s d 'environ 5 cm sur la diaphyse radiale. A chaque niveau nous mesurons la largeur de cette diaphyse et nous en marquons le centre d 'un point. La droite, passant par ces deux points,nous donne l 'axe du radius ;

- - l 'axe du radius forme avec l 'axe du semi-lu- naire un angle dit angle radio-lunaire.

Nous pensons, et c 'est lh un point fondamental , que la mesure de cet angle est suffisante pour le d6- pistage de l'instabilit6 du carpe. I1 est inutile de me- surer l 'angle scapho-lunaire. Pour le prouver , avec Burrel nous avons v6rifi6 la corr61ation entre ces deux angles sur 50 poignets normaux et sur 21 cas d'instabilit6 du carpe. Etle est constante. De plus,

V O L U M E 3 N o 4 - 1 9 8 4 INSTAB1L1TI) DU CARPE 3 1 5

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= Angle radio-lunaire

Fig. 1. - - Technique de realisation du profil en rectitude, a) Le materiel de base. b) Les faces de la main et du poignet sont maintenues contre la planchette par la bande, c) Planchette amelioree avec attaches en velcro et repere par feuille de plomb.

Fig. 2. - - Le profil en rectitude. Mesure de I'angle radio-lunaire.

Fig. 1. - - Technique for obtaining a straight profile, a) Basic material, b) The extensor surfaces of hand and wrist are maintained against the board using bands• c) Improved board with velcro fixations and lead sheet marker.

Fig. 2. - - Straight profile• Measurement of the radio-ulnar angle.

3 1 6 INSTABILITE DU CARPE ANNALES DE CHIRURGIE

DE LA MAIN

comme nous l'avons signal6, il est souvent tr6s diffi- cile, voire impossible de d6terminer raxe du sca- phoide, Nous avons mesur6 l'angle radio-lunaire sur 50 poignets normaux. Les r6sultats figurent sur un histogramme. Contrairement aux notions classiques, raxe du semi-lunaire n'est qu'exceptionnellement dans l'alignement du radius. I1 pr6sente le plus sou- vent une 16g6re bascule qui, dans la majorit6 des cas, est dorsale.

En moyenne l'angle radio-lunaire est dorsal et mesure un peu plus de 5 ~. Les limites radiologiques physiologiques sont forc6ment un peu floues. Nous considdrons actueilement comme limites extremes de la normale chez l'adulte : un angle radio-lunaire dorsal de 25"; un angle radio-lunaire palmaire de 10".

En 1976, Sarrafian [4] utilisant une technique assez proche de la n6tre, confirme que l'angle radio- lunaire moyen est dorsal et pour lui de 12" avec des limites extr6mes de 10" du c6t6 palmaire et de 31 ° du

c6t6 dorsal. Au-del~ de ces chiffres, il s'agit vraisem- blablement d'une instabilit6 du carpe. On v6rifiera toutefois, par un nouveau profil en rectitude, qu'une inclinaison radiale ou cubitale n'est pas en cause. L'inclinaison cubitale peut en effet simuler une instabilit6 en dorsi-flexion, alors que l'inclinaison ra- diale simule une instabilit6 en flexion palmaire.

Le clich# de profil en rectitude est donc fondamen- tal pour le diagnostic de d(saxations et de l'instabilitO du carpe.

R E F E R E N C E S

1. FISK G.F. - - Carpal instability and the fractured scaphoid. Ann. Roy. Coll. Surg, EngL, 1970, 46, 63-76.

2, LINSCHEID R.L. , DOBYNS J ,H. , B E A B O U T J.M., B R Y A N R.S. - - Traumatic instability of the wrist : diagnosis classification and patho- mecanics. ]. Bone Jt. Surg., 1972, 54 A, 1612-1632.

3. MEYRUEIS J.P. , CAMELI M., JAN P. - - Instabilit6 du carpe. Dia- gnostic et formes cliniques~ Ann. Chir., 1978, 32, 555-564.

4. S A R R A F I A N S.K. , M E L A M E D J.L. , G O S H G A R I A N M. Study of wrist motion in flexion and extension. ~lin. Orthop. Rel. Res., 1977, 126, 153-159.

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