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Institut Régional de Formation aux métiers de
Rééducation et de Réadaptation des Pays de Loire
54, rue de la Baugerie
44230 Saint Sébastien Sur Loire
Intérêt de l’électrostimulation transcutanée à visée
antalgique par libération d’endorphines chez les
patients opérés en chirurgie thoracique par
thoracotomie postéro-latérale : la complexité d’une
démonstration scientifique
Mehdi BEN YAHMED
2011-2012
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Le contexte initial : l’Institut du thorax
Le centre hospitalier universitaire de Nantes dispose depuis 2004 d’un institut du thorax dont
l’activité médicale repose sur les pathologies cardiovasculaires, thoraciques et métaboliques.
Durant la période du 12/09/2011 au 21/10/2011, l’opportunité d’effectuer un stage au sein du
service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire (CTCV) s’est présentée. Ce service prend
en charge les pathologies pulmonaires (exérèses tumorales pulmonaires, pneumothorax
récidivant, pathologies pleurales, mucoviscidose), cardiaques (insuffisance ou rétrécissement
valvulaire, insuffisance cardiaque, cardiopathies congénitales), il comprend également une
unité de transplantation thoracique pour de potentielles greffes de cœur, cœur/poumon uni ou
bilatérale. La possibilité de suivre les patients depuis le service de soins en préopératoire, en
unité de réanimation si nécessaire en post-opératoire puis de débuter la réhabilitation
pulmonaire de retour en service de soins conventionnels, offre à l’étudiant une exhaustivité
dans sa prise en charge, optimale dans le cadre de sa formation de futur professionnel de
santé.
Résumé
Ce mémoire a pour objectif d’évaluer l’intérêt de l’électrostimulation à visée antalgique
par libération d’endorphine dans la lutte contre la douleur post-‐opératoire après
chirurgie thoracique par thoracotomie postéro-‐latérale.
Au travers d’une prise en charge, est abordée l’étiopathogénie de la douleur par
thoracotomie postéro-‐latérale mettant en évidence son caractère pluridimensionnel
avec une forte composante par excès de nociception. Une revue de littérature est alors
réalisée sur le recours à l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique dans le
domaine de la chirurgie thoracique par thoracotomie postéro-‐latérale. Celle-‐ci met en
valeur la tendance à l’utilisation de l’électrostimulation par le mécanisme de Gate
control sans justifications physiopathologiques. Pourtant, le mécanisme par libération
d’endorphine semble plus approprié sur les douleurs par excès de nociception par son
mode d’utilisation à distance de la zone douloureuse, la concentration ciblée des
substances morphino-‐mimétiques endogènes libérées et le post-‐effet reconnu. Une
proposition de protocole est alors émise et une étude randomisée en simple aveugle est
envisagée. La mise en place de ce protocole ayant été compromise, une étude de
faisabilité est effectuée dans la perspective d’améliorer ce dernier.
En état, les données recueillies ne permettent pas de dégager une tendance franche en
faveur du TENS endorphinique par stimulation du point GI 4 d’acupuncture mais
peuvent fournir les bases d’un futur travail. Ce mémoire souligne toute la complexité de
la démarche scientifique dans la perspective d’une kinésithérapie basée sur les preuves.
Mots clés :
Douleur – Thoracotomie postéro-‐latérale – Electrostimulation transcutanée à visée
antalgique – Kinésithérapie basée sur les preuves.
Table des matières
1. INTRODUCTION ..........................................................................................................................................1
2. ETIOPATHOGENIE DE LA DOULEUR POSTOPERATOIRE PAR THORACOTOMIE POSTERO-
LATERALE .........................................................................................................................................................2
2.1 CONTEXTE CLINIQUE...................................................................................................................................................2
2.2 ANALYSE ET RAISONNEMENT....................................................................................................................................3
2.3 EXAMEN CLINIQUE.......................................................................................................................................................4
2.4 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE .............................................................................................................................7
3. REVUE ET ANALYSE DE LA LITTERATURE.........................................................................................8
3.1 OBJECTIFS .....................................................................................................................................................................8
3.2 RECHERCHE D’ARTICLES SCIENTIFIQUES ................................................................................................................8
3.3 ANALYSE DE LA LITTERATURE ..................................................................................................................................9
3.4 SYNTHESE GENERALE .............................................................................................................................................. 11
4. PROPOSITION D’UN PROTOCOLE D’ETUDE.................................................................................... 12
4.1 DESCRIPTION DE LA POPULATION CIBLE.............................................................................................................. 12
4.2 MATERIEL .................................................................................................................................................................. 13
4.3 CRITERES D’EVALUATION........................................................................................................................................ 15
4.4 METHODE................................................................................................................................................................... 15
5. ETUDE PILOTE OBSERVATIONNELLE OU ETUDE DE FAISABILITE......................................... 17
6. DISCUSSION............................................................................................................................................... 19
7. CONCLUSION............................................................................................................................................. 22
1
1. Introduction
« Lorsque la douleur physique est d’une intensité importante, elle submerge toute activité de
pensée, sidère celui qui la subit et interdit toute action et tout raisonnement » [1]. Cette
citation souligne l’importance de la bonne gestion de la douleur par le professionnel de santé.
Elle témoigne de la complexité de la sensibilité douloureuse par sa composante sensori-
discriminative et part sa composante affective et motivationnelle. L’exemple de l’acte
chirurgical illustre la multiplicité du phénomène douloureux. Véritable cercle vicieux, la
douleur amplifie un stress provoqué par l’intervention, engendrant des contractions
musculaires la majorant, perturbant un sommeil précaire et confinant le patient dans une
certaine inactivité. L’ensemble favorise un apprentissage mnésique, renforçant la douleur et
retardant la réhabilitation du patient.
Ceci est d’autant plus vrai en chirurgie thoracique où la douleur post-thoracotomie après
exérèse pulmonaire partielle est considérée comme l’une des plus intenses, gênant la
réalisation des actes kinésithérapiques, ralentissant la rééducation et la récupération
fonctionnelle. L’amélioration de la fonction respiratoire étant en lien direct avec la qualité de
l’analgésie puisque déterminant la capacité du patient à être acteur de sa prise en charge.
Stéphan au cours de son étude en 2002 souligne les complications majeures après résection
pulmonaire que sont le bullage prolongé, l’insuffisance respiratoire aiguë et les atélectasies
[2]. Il met également en avant les stratégies préventives que sont entre autre la prise en charge
de la douleur et la kinésithérapie respiratoire.
En post opératoire l’enjeu est important, l’objectif premier du masseur-kinésithérapeute (MK)
étant de retrouver une physiologie harmonieuse adaptée à l’amputation pulmonaire et de
limiter l’encombrement pulmonaire. Pour cela une approche antalgique et psychologique est
essentielle afin de prévenir les complications respiratoires. Les mécanismes algogènes
intervenant au cours de la thoracotomie postéro-latérale doivent être connus du MK pour être
efficient dans son traitement, mais quelle thérapeutique s’offre à lui ? Aujourd’hui, après
chirurgie pulmonaire, seule l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique (TENS1) est
validée [3]. Quels types de stimulations sont requis et pour quels effets ? Dans la perspective
d’une pratique fondée sur des preuves cliniques, un protocole sera proposé puis analysé à
1 Transcutaneous Electric Nerve Stimulation
2
partir de quatre patients opérés par thoracotomie postéro-latérale dans le cadre d’une résection
pulmonaire partielle.
2. Etiopathogénie de la douleur postopératoire par thoracotomie postéro-latérale
La réalisation d’une thoracotomie postéro-latérale en chirurgie thoracique est responsable
d’une douleur très importante, la plus importante selon la SFAR2. Il convient d’en connaître
les différentes composantes pour cibler les thérapeutiques utiles à travers la présentation
d’une prise en charge.
2.1 Contexte clinique
Mr D., 50 ans, marié, 2 enfants, ne travaille plus depuis 1 an mais il a une formation de
vernisseur sur bois. Sédentaire, son mode de vie est marqué par une addiction à l’alcool et un
tabagisme en cours de sevrage. Il est modérément dénutri, pesant 62 Kg pour 1,88 m soit un
indice de masse corporel (IMC) égal à 17,5, correspondant à une insuffisance pondérale selon
l’Organisation Mondiale de la Santé.
Le 20 septembre 2011, il bénéficie d’une lobectomie supérieure droite et d’un curage
ganglionnaire sur très probable aspergillome dans un contexte de carcinome épidermoïde
bronchique. L’opération (fig. 1) d’une durée approchant les 3 heures, a consisté après
intubation sélective en une thoracotomie postéro-latérale au niveau du 5ème espace intercostal,
en contournant l’omoplate avec conservation du serratus anterior.
Figure 1 - Position de l'opéré d'une thoracotomie postéro-latérale.
2 Société Française d’Anesthésie et de Réanimation.
3
Le premier plan musculaire concerne les muscles trapezius et latissimus dorsi. Le bord
antérieur du trapezius est récliné tandis que le latissimus dorsi est sectionné en deux. Le
chirurgien procède à la dissection de l’artère pulmonaire et de ses branches dans la grande
scissure avant résection de la bronche lobaire supérieure droite. Une toilette pleurale au sérum
physiologique puis la mise en place du drainage thoracique (un drain antérieur et un
postérieur) précède la fermeture de la thoracotomie plan par plan.
2.2 Analyse et raisonnement
La lobectomie supérieure du poumon droit par thoracotomie postéro-latérale du patient
entraine des modifications anatomiques thoraco-pulmonaires (fig. 2) :
• Diminution du volume de l’hémithorax droit.
• Dilatation du lobe moyen vers le haut.
• Elévation de la coupole diaphragmatique droite.
• Déviation légère du médiastin antéro-supérieur à droite.
Figure 2 - Remaniement thoraco-pulmonaire après lobectomie supérieure.
La mécanique respiratoire est alors modifiée, un syndrome restrictif apparaît, majoré par
l’incision chirurgicale et l’anesthésie employée. La compliance pulmonaire sera également
modifiée, diminuée par les épanchements pleuraux, les subluxations costales et les
contractures des muscles lésés. L’ensemble étant responsable d’un phénomène douloureux
4
accentué par la présence des 2 drains thoraciques, limitant avec le mauvais fonctionnement
diaphragmatique, l’ampliation thoracique ainsi que l’efficacité de la toux.
Il persiste donc une hypoventilation en lien avec la situation postopératoire et les dysfonctions
suscitées. L’état général de Mr D., peut laisser craindre un encombrement bronchique dans ce
contexte surtout si la douleur ne permet pas la ré-expansion rapide du poumon opéré.
Le MK a deux objectifs principaux :
Traiter les dysfonctions.
Contribuer à un nouvel équilibre statique et dynamique du système thoraco-
pulmonaire.
2.3 Examen clinique
Il est réalisé dans le cadre du bilan masso-kinésithérapique en postopératoire immédiat
(période postopératoire de J1 à J5) et justifiera les moyens employés.
Sur le plan morphostatique :
L’observation montre une attitude antalgique plutôt discrète mais figée, en fermeture de
l’hémithorax droit. La voie d’abord et les 2 orifices des points d’entrées des drains
thoraciques ne sont pas observables, masqués par de larges pansements. Après échange avec
l’infirmière, la cicatrice de la voie d’abord (fig. 3) est inflammatoire et légèrement
hypertrophique, sans exsudats ni signes de désunion des berges de la plaie.
Figure 3 - Cicatrice de voie d’abord de
thoracotomie postéro-latérale.
5
La mobilité thoracique est manifestement limitée par la douleur provoquée par l’étirement des
plans suturés, qui avec le risque d’adhérences peut potentiellement accentuer cette
hypomobilité.
Ceci justifie une orientation de la kinésithérapie vers une analgésie adaptée avec un travail sur
la cicatrice plan par plan afin de retrouver une mobilité harmonieuse.
Sur le plan morphodynamique :
Le moniteur indique une fréquence respiratoire au repos de 18 mouvements par minute. La
ventilation est légèrement asymétrique avec un développement thoracique gauche plus
prononcé à l’inspiration qui est globalement limitée.
La fréquence respiratoire est donc normale au repos et les symptômes cliniques évoqués,
orientent vers une hypoventilation droite pouvant être confirmée par l’auscultation et la
radiographie.
De l’auscultation pulmonaire à l’imagerie :
L’auscultation est moins fine que prévue, rendue difficile par la douleur et la fatigue du
patient qui respire de ce fait à petits volumes courants. Le murmure vésiculaire est
globalement moins perceptible à droite et notamment en base droite. Par ailleurs, de discrets
bruits surajoutés fins et secs sont audibles en fin de phase inspiratoire, ce sont probablement
des sous-crépitants.
En postopératoire immédiat, ces éléments confirment l’hypoventilation droite nécessitant la
réharmonisation pulmonaire. Mr D., semble modérément encombré distalement en base droite
à ce stade.
La radiographie pulmonaire à J1 (fig. 4) nous permet d’observer le remaniement thoraco-
pulmonaire en postopératoire immédiat. Son interprétation est à apprécier avec prudence car
l’imagerie ne reflète pas idéalement l’état clinique du patient. Il est à noter que l’observation
unique de l’imagerie ne nous inquiéterait pas dans l’ensemble. Pourtant au regard de l’examen
clinique, l’intervention du thérapeute pour de la kinésithérapie respiratoire devait se faire sans
trop tarder.
6
Le syndrome douloureux :
Mr D., exprime des douleurs modérées au repos, évaluées à 3-4/10 à l’échelle numérique
(EN) dont la localisation correspond à la voie d’abord chirurgicale jusqu’à la région
mamelonnaire droite. Les douleurs sont exacerbées au cours de la ventilation, à l’inspiration
profonde (EN = 4/10) et à la toux (EN = 5/10), situées dans la zone de la thoracotomie au
niveau des régions costal, thoracique antérieure et postérieure. Les qualificatifs employés par
le patient pour décrire son ressenti douloureux sont « élancement », « énervant »,
« tiraillement », ce dernier terme revenant régulièrement dans l’interrogatoire des patients
rencontrés.
Ce type d’incision est à l’origine de l’expression de toutes les composantes de la douleur,
interviennent des douleurs à la fois pariétales, viscérales et projetées. Les douleurs pariétales
sont directement à mettre en lien avec la longueur de la voie d’abord, elles sont aussi liées :
• à l’incision des muscles intercostaux du 5ème espace intercostal ;
• à l’ouverture plus ou moins importante par l’écarteur de l’espace intercostal, étirant les
ligaments costo-transverses, costo-vertébraux et les muscles paravertébraux ;
• à la section musculaire du latissimus dorsi ;
• aux espaces de drainage au niveau des 8ème et 11ème espaces intercostaux.
Les douleurs viscérales répondent aux manipulations chirurgicales (incision de la plèvre
pariétale), aux drains et à l’épanchement sanguin postopératoire. Les douleurs projetées à la
face antérieure du thorax chez Mr D., sont liées à l’irritation de la muqueuse bronchique et à
la présence de récepteurs nociceptifs dans le parenchyme pulmonaire. Ces douleurs
augmentées lors de l’inspiration profonde et la toux lui imposent une position antalgique et
Figure 4 - Radiographie thoraco-pulmonaire de
face à J1 de la lobectomie supérieure droite.
On note une réorganisation thoraco-pulmonaire à
droite avec une déviation de la trachée (1), une
fermeture des espaces intercostaux et une
ascension de la coupole diaphragmatique
homolatérale à l’exérèse pulmonaire (3). La trame
pulmonaire est épaissie (5) avec une condensation
pulmonaire visible. Agrafes de thoracotomie (4).
7
une ventilation à petits volumes. Il apparaît à l’examen que ces douleurs post-thoracotomie
postéro-latérale soient en partie dues à un excès de nociception (excès de stimulation des
nocicepteurs). Leur rythme plutôt mixte avec une topographie variée, sans systématisation
neurologique, répond à une thérapeutique antalgique type paracétamol, anti-inflammatoires
non stéroïdiens et opioïdes. Le protocole analgésique entrepris était d’ailleurs une analgésie
intraveineuse de morphine autocontrôlée par le patient.
Elles ont un rôle dans la genèse du syndrome restrictif et nuisent directement à la mise en
œuvre de la rééducation postopératoire du MK.
2.4 Diagnostic kinésithérapique
La prise en charge concerne un patient de 50 ans à l’état général précaire, présentant une
dénutrition modérée, opéré le 20 septembre 2011 d’une chirurgie thoracique. En
postopératoire immédiat, il présente un syndrome ventilatoire à prédominance restrictive en
lien avec une lobectomie supérieure droite dès suite d’un carcinome épidermoïde du poumon.
Ce syndrome s’explique par le déséquilibre du système thoraco-pulmonaire en lien avec la
perte de mobilité thoracique (douleurs d’origine plurifactorielle, contractures musculaires
paravertébrales et du grand dorsal, épanchements pleuraux) ainsi qu’à une hypomobilité de la
coupole diaphragmatique droite. La situation sédentaire de Mr D., avant l’opération peut
laisser craindre une désadaptation à l’effort et potentiellement diminuer ses capacités
fonctionnelles rendant plus difficiles sa réhabilitation pulmonaire en postopératoire.
A ce stade la réhabilitation passe par une réexpansion du poumon opéré afin de récupérer des
volumes pulmonaires satisfaisants permettant d’éloigner le risque d’hypoventilation alvéolaire
favorisant l’encombrement. Les objectifs seront donc :
• Obtenir une sédation satisfaisante des douleurs.
• Récupérer la mobilité du thorax et obtenir une réexpansion pulmonaire.
• Améliorer la mobilité diaphragmatique.
La réhabilitation postopératoire passe par la mise en œuvre du projet masso-kinésithérapique
adapté aux déficiences citées. La réalisation des deux derniers objectifs est conditionnée par la
maîtrise du premier : la bonne gestion du syndrome douloureux. Un moyen pertinent de le
traiter serait l’utilisation de l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique (TENS),
traitement où le kinésithérapeute n’appose pas ses mains directement sur le patient, ne
majorant ni son stress ni sa douleur et le rend acteur de sa prise en charge.
8
3. Revue et analyse de la littérature
Le recours à l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique dans le cadre du contrôle de
la douleur post-thoracotomie connaît des résultats contrastés. Cette revue de littérature se
propose de faire le point sur l’utilisation de cette technique antalgique non médicamenteuse
utilisant les spécificités du courant électrique.
3.1 Objectifs
L’ambition de ce travail est de contribuer à l’ « evidence based practice » (EBP) ou pratique
fondée sur des données probantes en rééducation. Ce concept est fondé sur l’ « evidence
based médecine » (EBM), EBM défini par Sackett comme « l’utilisation consciencieuse et
judicieuse des meilleures données actuelles pour faire les choix des thérapeutiques à apporter
aux patients (…) en intégrant l’expertise clinique personnelle avec l’ensemble des meilleures
preuves cliniques disponibles issues d’une recherche systématique d’information » [4].
Une recherche bibliographique a été effectuée dans l’objectif de constater si une tendance
clinique pouvait s’établir sur des données rationnelles et permettre l’objectivation d’une
conduite thérapeutique justifiée. Le but étant d’établir une recommandation sur le recours à
l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique par libération d’endorphines dans le cadre
de la chirurgie thoracique par thoracotomie basée sur des preuves cliniques et scientifiques.
3.2 Recherche d’articles scientifiques
Se référant au guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations de janvier
2000 de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), la recherche
d’articles scientifiques fut effectuée en consultant les banques de données bibliographiques
Pubmed et Pedro, les plus en rapport avec le sujet traité [5]. Des critères ont été spécifiés pour
permettre de cadrer la recherche : études thérapeutiques publiées après 2009 (une revue de
synthèse de niveau 1A selon les gradations de l’HAS sur le sujet traité sera prise comme
document de référence), études concernant le recours au TENS en chirurgie thoracique par
thoracotomie. Les articles portant sur une voie d’abord autre que la thoracotomie étant
réfutés. Les mots-clés retenus pour affiner la recherche étaient : thoracic surgery and
transcutaneous electric nerve stimulation ; la recherche par mots-clés français s’avérant
infructueuse, seuls des articles en anglais ont pu être analysés.
Cette recherche bibliographique a permis de sélectionner 3 articles, répartis en 1 revue de
synthèse systématique et 2 études prospectives, randomisées.
9
3.3 Analyse de la littérature
Deux grilles d’analyse de la littérature, recommandées par la Haute Autorité de Santé (HAS),
ont été utilisées : la grille de lecture pour une revue de synthèse et la grille de lecture d’un
article thérapeutique (annexe 1).
Freynet et Falcoz ont réalisé en 2009, une revue systémique recensant 74 articles évaluant
l’efficacité de l’électrostimulation à visée antalgique après thoracotomie. Les auteurs ont
sélectionné 9 études prospectives, randomisées, pertinentes dont 3 en double aveugle. Cette
revue de littérature semble avoir suivi une méthode explicite et valide d’élaboration. Il faut
cependant préciser que les références sont anciennes pour la plupart avec 7 articles datant
d’avant 2000 dont 6 avant 1990. Les études analysées sont de faible échantillon, les auteurs
semblent avoir considéré que l’ensemble des résultats réalisait un faisceau d’argumentaire
favorable à l’électrostimulation. Par ailleurs, les modalités de traitement ne semblent pas
reproductibles en routine car il manque des précisions importantes : les fréquences et durées
des stimulations électriques utilisées par exemple ne sont pas toujours décrites.
Seuls Solak et al., évaluent les effets de l’électrostimulation à visée antalgique par libération
d’endorphines sur la douleur après thoracotomie postéro-latérale. Leur étude souligne
l’efficacité de l’électrostimulation dans le soulagement de la douleur et dans le confort du
patient à partir du 4ème jour postopératoire par rapport au recours à l’analgésie autocontrôlée
par le patient utilisant de la morphine intraveineuse. Ces effets continueraient jusqu’à 2 mois
au moins en postopératoire. Benedetti et al., au cours d’une étude incluant 324 patients
subissant une chirurgie thoracique selon différentes voies d’abord, rapportent que
l’électrostimulation à visée antalgique par inhibition segmentaire serait de bénéfice moindre
par rapport au recours aux analgésiques opioïdes et non opioïdes dans la voie d’abord type
thoracotomie où la douleur est trop intense. En revanche, en adjuvant d’un protocole
analgésique postopératoire de chirurgie thoracique type thoracotomie par épargne musculaire,
sternotomie ou encore vidéothoracospie, où la douleur est plus modérée, cette thérapeutique
est à utiliser. Warfield et al., ainsi qu’Erdogan et al., jugent le TENS par inhibition
segmentaire efficace pour traiter la douleur post-thoracotomie. Leurs études respectives
concluant à une baisse significative sur l’EVA, de la durée de passage en salle de réveil et à
une amélioration de la fonction respiratoire évaluée par spirométrie incitative par rapport à un
groupe TENS placebo. Stratton et Smith démontrent l’intérêt du TENS dans l’amélioration de
la capacité vitale fonctionnelle après thoracotomie en comparaison avec un groupe témoin
10
non stimulé. Ils suggèrent ainsi l’effet probant des électrostimulations sur l’expansion
thoracique et la mobilité thoracique en générale. Ces résultats seront confirmés par une autre
étude de Liu et al., & Rooney et al., justifient l’utilisation du TENS par inhibition segmentaire
devant la diminution significative du recours aux opioïdes dans les 24 premières heures
postopératoires en comparaison d’un groupe témoin. Ces résultats contrastent avec ceux
obtenus par Stubbing et al., qui ne retrouvent aucuns résultats probants tant sur l’évolution de
l’EVA que sur la consommation de morphine après stimulations électriques [5].
Dans l’ensemble, 7 des 9 articles présentés établissent clairement l’efficacité de
l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique comme adjuvent aux antalgiques opioïdes
forts pour améliorer la lutte contre la douleur en post-opératoire de chirurgie thoracique par
thoracotomie. En effet, la diminution significative de la douleur par évaluation directe
(échelle visuelle analogique) est à rapporter aux effets indirects que sont l’amélioration de la
compliance thoracique et de la fonction respiratoire en générale, ainsi que la diminution de la
durée de passage en salle de réveil.
En 2010, Alka Chandra et al., évaluent au cours d’une étude randomisée l’efficacité du TENS
comme adjuvant à un protocole d’analgésie péridurale dans le cadre du traitement de la
douleur post-thoracotomie dans une population de 60 patients répartis en 2 groupes : le
premier groupe reçoit l’analgésie péridurale couplée à une séance de TENS placebo, au
deuxième est administré l’analgésie péridurale et une séance de TENS efficace. Un
anesthésique est administré à intervalles réguliers, une intramusculaire d’AINS est injectée
pour toute EVA supérieure à 3. Les critères de jugement sont l’évolution de l’EVA et de la
pression artérielle sur les 10 premières heures post-opératoires [6]. Les auteurs concluent à
l’efficacité du TENS en tant qu’adjuvant de l’analgésie péridurale mais l’étude manque de
précisions concernant notamment les paramètres du stimulateur. Seule la fréquence de
stimulation est indiquée 80 Hz (inhibition segmentaire), le nombre de séances n’est pas
précisé : 1 seule de 45 mn ou plusieurs séances ? A quel intervalle dans ce cas ? Le choix
d’interprétation de l’intensité de l’EVA par les auteurs posent question : 0 pas de douleur, 1
douleur légère, 2 douleur modérée et 3 ou plus douleur sévère. Le recours au TENS par gate
control semble limité en cas de douleurs intenses et selon leurs résultats, également dans le
temps.
Fin 2011, Fiorelli et al., publient dans le Journal Européen de Chirurgie cardio-thoracique une
étude concernant le contrôle de la douleur après thoracotomie postéro-latérale avec 4 critères
11
de mesure intéressants : le dosage de cytokines, l’intensité de la douleur, la fonction
respiratoire et la consommation d’opioïdes. Dans une étude méthodiquement structurée, les
auteurs évaluent par un critère objectif les répercussions du TENS par inhibition segmentaire,
les cytokines jouant un rôle central au cours de la phase aigüe de la réponse inflammatoire
liée au traumatisme chirurgical. Leurs résultats suggèrent que l’électrostimulation induirait
une libération moindre de cytokines en comparaison d’un groupe TENS placebo et ce à
chaque prélèvement sur les 5 jours postopératoire [7]. La corrélation entre douleur et
cytokines est peut-être encore un peu hâtive car les études sont en cours mais la réflexion
semble tout à fait pertinente. Des études évoquent la possibilité qu’une certaine variété de
cytokine serait à l’origine de l’hyperalgésie mais il n’est pas encore établi que les cytokines
aient un quelconque effet sur l’excitabilité des fibres sensorielles [8].
3.4 Synthèse générale
L’électrostimulation à visée antalgique associée à une thérapeutique analgésique adéquate
permet le soulagement de la douleur ainsi qu’un rétablissement du patient plus rapide après
thoracotomie postéro-latérale. Cependant, ces articles ne précisent qu’avec parcimonie les
informations sur le mode d’électrostimulation employé, les paramètres utilisés ne sont pas
toujours indiqués (fréquence de stimulation et durée notamment). Les protocoles employés
sont très similaires et semblent correspondre au TENS par inhibition sensitive avec une
stimulation de part et d’autre de la voie d’abord, à des fréquences élevées (au moins 80 Hz).
Les résultats sus cités peuvent être attribués à l’inhibition sensitive, mode le plus souvent
requis. Pourtant, la stimulation de très basse fréquence destinée à libérer des endorphines
semble plus adaptée pour la sédation de la douleur diffuse après chirurgie thoracique, la
littérature étudiée, à majorité anglophone, doit-on en déduire une pratique plutôt anglo-
saxonne ?
L’électrostimulation transcutanée serait donc efficace en tant qu’adjuvant à une thérapeutique
opioïde forte non dénuée d’effets secondaires mais l’expérience montre que la gestion de la
douleur est encore incomplète. L’incidence des douleurs après thoracotomie est très
importante puisque 50 % des patients ont des douleurs un an après le geste chirurgical selon
Dajczman et al., et ces douleurs pourraient perdurer des années [9]. L’intérêt de proposer un
protocole d’électrostimulation transcutanée par libération d’endorphine semble pertinent dans
la lutte contre la douleur post-thoracotomie. Selon la SFAR, « une stratégie d’analgésie péri-
opératoire incisive a un impact bénéfique tant au niveau des complications postopératoire
12
que sur l’incidence des douleurs chroniques » [10]. Ce protocole ayant pour objectif outre la
sédation des douleurs par une sécrétion endogène de bêta-endorphine que l’on peut espérer
plus « ciblée », la participation active du patient dans son traitement dans une approche
cognitive-comportementale de la gestion de sa douleur.
4. Proposition d’un protocole d’étude
Le protocole proposé a pour but d’essayer d’objectiver l’utilité du recours à
l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique par libération d’endorphines dans le cadre
de la chirurgie thoracique de type lobectomie en tant qu’adjuvent des protocoles analgésiques
habituellement requis.
Ce protocole s’intéresse à des patients opérés de façon programmée d’une lobectomie par
thoracotomie postéro-latérale. Ce type de technique opératoire est source d’une importante
douleur difficile à traiter par sa multiplicité de ses causes. Pour tenter de savoir si
l’électrostimulation favorise l’antalgie du patient, un certain nombre de paramètres seront
évalués.
4.1 Description de la population cible
Les critères d’inclusion à l’étude seront :
• La chirurgie thoracique par thoracotomie postéro-latérale.
• La résection pulmonaire.
• Patient en ventilation spontanée.
Les critères de non inclusion à l’étude seront :
• Présence d’un défibrillateur interne.
• Instabilité hémodynamique.
• Troubles de la sensibilité cutanée.
• Troubles cognitifs, phasiques.
• EN inférieure à 3.
Les critères d’exclusion étant :
• La ré-intubation.
• Le décès.
13
Les patients inclus dans l’étude en post-opératoire d’une chirurgie thoracique par
thoracotomie postéro-latérale sont donc extubés et présentent une évaluation de la douleur
supérieure à l’EN à 3 sur 10.
4.2 Matériel
La neurostimulation transcutanée (NSTC) encore appelée stimulation électrique transcutanée
(SET) ou transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) est un outil peu utilisé en France
dans l’arsenal thérapeutique analgésique du MK en postopératoire de chirurgie thoracique.
Pourtant simple d’application, peu onéreux et sans danger, elle implique également la
participation du patient à sa prise en charge, ce qui est non négligeable dans la perspective de
prophylaxie des douleurs chroniques (21% des patients selon la SFAR mais variation de 11 à
80% selon les séries) [11].
Le matériel requis est composé de 3 éléments :
Le générateur d’impulsions est approximativement de la taille d’un paquet de
cigarettes pour un poids compris entre 150 et 350 grammes. Il est auto-alimenté par
une pile standard alcaline. Le générateur délivre un courant de très basse fréquence de
2 Hz composés d’impulsions biphasiques, asymétriques, à moyenne nulle et
correspond à un programme préenregistré le n° 2. Les risques électrolytiques du
courant continu et les risques thermiques des courants de hautes fréquences sont
évités, ce qui rend ces appareils utilisables même chez des patients porteurs de
matériel d’ostéosynthèse.
Les électrodes sont en élastomère siliconé, matière conductrice, biocompatible,
hypoallergique, réutilisables, souple et flexible facilitant l’adaptation au relief cutané
et osseux. Le choix de la taille des électrodes est fonction de la technique utilisée pour
stimuler la libération d’endorphine. La stimulation des points d’acupuncture implique
le recours à des électrodes de petites surfaces : une de forme rectangulaire de 90*45
mm et une ronde de 45 mm de diamètre. L’impédance de l’interface électrode/peau est
réduite par l’utilisation d’adhésif conducteur (électrodes autocollantes).
Les câbles permettent de relier les électrodes fixées sur la peau du patient au
générateur d’impulsions.
Ce mode « très basse fréquence », cherche à favoriser la libération de substances endogènes
morphino-mimétiques (peptides opioïdes). Les courants utilisés sont des courants dits de très
basse fréquence (2 Hz), faits d’impulsions isolées, ou de trains d’impulsions (bursts).
14
L’intensité utilisée est forte, devant entraîner une sensation désagréable voire des effets
striomoteurs patents, gage d’efficacité. La durée des impulsions est élevée (180
millisecondes). Dans ce cas, la stimulation doit être au moins de 30 minutes avec un pic de
sécrétions à 45 minutes, et si l’analgésie est d’apparition retardée (20 à 30 minutes), le post
effet, lorsque la technique est efficace, serait important (de 1 à plusieurs heures). Ce
mécanisme d’analgésie est différent du Gate Control, impliquant les systèmes descendants
inhibiteurs (Tab. 1).
Tableau 1 - Comparatif des mécanismes d'analgésies selon Bourreau [12].
Mécanismes Gate Control Morphino-mimétiques
Conditions de stimulation :
• Intensité
• Site
• Fréquence
• Temps d’impulsion
Basse
Segmentaire (loco dolenti)
Elevée (25 à 100 Hz)
10 à 200 microsecondes
Elevée
A distance de la douleur
Basse (2 à 5 Hz)
250 à 400 microsecondes
Sensations :
• Qualité
• Intensité
Paresthésies, fourmillements
Confortable
Battements, contractions
Pré-douleur
Effets analgésiques :
• Topographie
• Mode d’installation
• Post effet
Localisée
Rapide
Peu important
Diffuse
Lente
Important
Durée de la séance : 10 à 30 minutes Plus de 30 minutes
L’objectif étant d’impliquer le patient dans sa prise en charge, l’emplacement des électrodes a
son importance. Le recours à la technique de stimulation des points d’acupuncture et en
particulier du 4 G.I est tout à fait approprié. Elle permet le positionnement des électrodes de
façon hétérotopique c’est à dire à distance de la zone douloureuse, l’électrode ronde reliée à
l’anode est positionnée sur la face dorsale de la main, à la jonction du 1er et du 2ème
métacarpien correspondant à ce point 4 G.I. Ce point d’acupuncture également appelé « He
Gu » est très utilisé par les professionnels de la discipline qui le qualifie de « point aspirine »
15
pour ses vertus antalgiques [13]. La stimulation de ce point suscite une hypoalgésie bilatérale,
sans importance de la latéralité. Le choix arbitraire est donc pris d’utiliser l’avant-bras et la
main non dominante, afin de faciliter l’utilisation de la pratique par le sujet. La seconde
électrode n’ayant pas de rôle actif, permettant simplement de fermer le circuit, elle sera placée
sur l’avant-bras, à la saillie du muscle brachio-radialis avant le pli du coude.
4.3 Critères d’évaluation
Les critères d’évaluation prédominants sont :
• L’évolution du ressenti douloureux du patient par l’EN,
• Les modifications de TA et FC par observation directe sur le monitoring,
• Les modifications de la saturation évaluées par un oxymètre de pouls,
• La modification de la mécanique ventilatoire par la clinique.
4.4 Méthode
Pour évaluer l’électrostimulation à visée antalgique par libération d’endorphines, deux
groupes de patients seront constitués. L’étude sera randomisée, en simple aveugle, le MK
sachant si l’électrostimulation est effective ou non. Les patients seront répartis dans le groupe
« TENS endorphine effectif » et « TENS endorphine placebo ». Le premier patient est tiré au
sort puis la répartition des groupes s’effectue un patient sur deux. En fonction du groupe
d’appartenance, les patients subiront soit une séance de TENS effective, c’est à dire avec une
intensité suffisante pour que le patient ressente une sensation de « battements musculaires » à
la limite de la tolérance, soit une séance de TENS avec une intensité inefficace. Chaque
séance durant 45 minutes, répétées toutes les 4 heures, 3 fois par jour : 10h, 14h puis 18h.
Les mesures suivantes seront effectuées avant la séance de TENS (T0), après la séance de
masso-kinésithérapie de 20 minutes (T+35 min), au pic de sécrétions endorphiniques (T+45
min) et à distance environ 4 heures après (T+4 h) avant le début de la séance suivante
permettant d’évaluer le post effet du traitement par lecture directe sur le moniteur ou
interrogation du patient.
• Paramètres vitaux : Tension artérielle (TA) en mm Hg, fréquence cardiaque
(FC) en nombre de battements par minute, fréquence respiratoire (FR) en nombre de
mouvements thoraciques par minute.
16
• Paramètres ventilatoires : Mécanique ventilatoire, encombrement, auscultation,
mode ventilatoire, saturation.
• Douleur : Echelle numérique (EN) spontanée et provoquée, localisation,
sollicitations antalgiques (PCA morphine ou rachianesthésie) et le comportement
antalgique.
La dernière séance d’électrostimulation ne comporte pas de mesure exceptée celle de
l’évaluation de la douleur par l’EN.
Plus concrètement, le patient est vu la veille de son intervention de façon à répondre à ses
interrogations concernant l’opération et les suites opératoires. Il est informé de son éventuelle
participation à une réflexion pour un travail de fin d'étude. Le principe de la TENS lui étant
précisé : électrostimulation provoquant une libération d’endorphines responsable d’un effet
antalgique comparable à celui de la morphine. De façon volontaire, l’explication de la
stimulation précise du point 4 G.I n’est pas réalisée, estimant qu’un surplus d’informations
risquait de perturber quelque peu le patient. Une proposition d’essai de la thérapeutique lui est
suggérée et une première éducation à la gestion de l’outil est réalisée. Cette première entrevue
permet le recueil du consentement éclairé du sujet, une prise d’informations et les explications
sur le déroulement de son hospitalisation afin d’instaurer un climat de confiance.
Les premières séances de TENS sont mises en place par le kinésithérapeute suivent les
séances de kinésithérapie respiratoire. La feuille de renseignements (annexe 3) est remplie par
le kinésithérapeute lors de la première séance et complétée à la sortie de l'étude en
mentionnant la date de premier décubitus homolatéral à la chirurgie, de première mise au
fauteuil (sans exacerbation de la douleur) et d’ablation des drains. Le kinésithérapeute remplit
la feuille d'examen (annexe 4) et note le traitement réalisé à chaque séance (annexe 5),
séances ayant lieu au rythme de 3/jour : 9h, 14h, 18h. La dernière séance étant assurée par le
patient sans le recours au MK (les infirmières étant informées du déroulement de la
thérapeutique et capable de lui venir en aide si besoin).
Le patient bénéficie donc de 3 séances de TENS de 45 minutes quotidiennement, les 2
premières étant assurées par le MK avec la participation active du patient, avant que ne
débutent les séances de kinésithérapie, la dernière étant réalisée par le sujet seul. Au cours de
cette dernière séance seule l’EN est notée, la fin de la séance correspondant au passage de
l’infirmière avant 19h pour la prise des paramètres vitaux et l’administration des
médicaments. Cette étude sera réalisée jusque l’ablation des drains ou si l’EN est inférieure à
17
3. Une éducation sur la prise en main de l’électrostimulateur est réalisée avant que le sujet ne
subisse son intervention, il bénéficiera par la suite d’une fiche récapitulative expliquant le bon
fonctionnement de l’appareil et ses quelques subtilités. Il lui est indiqué qu’il peut régler en
cours de séance l’intensité de stimulation après avoir déverrouillé l’appareil, s’il est ressentait
une certaine accoutumance. Il est nécessaire que le MK soit explicite dans la sensation que
doit éprouver le patient : une secousse rythmée jusque la colonne du pouce et une sensation
désagréable à la limite de la douleur.
5. Etude pilote observationnelle
La réalisation stricte de ce protocole n’a pu se faire, faute d’un programme opératoire
fluctuant (la priorité ayant été donnée à la chirurgie cardiaque), du manque de temps (la durée
du stage n’est que de 6 semaines) et par l’absence de références scientifiques dans la
littérature laissant beaucoup de questionnements sans réponses.
A défaut, une étude observationnelle a été réalisée afin d’évaluer la viabilité du protocole et
savoir si l’électrostimulation à visée antalgique par libération d’endorphine pouvait être
utilisée de manière aisée et fiable par le patient en postopératoire immédiat de chirurgie
thoracique par thoracotomie postéro-latérale. Le protocole proposé précédemment a donc été
utilisé en adjuvant des protocoles postopératoires anesthésiques classiques.
Six patients opérés de lobectomies ont accepté de participer aux essais mais deux d’entre eux
se sont rétractés. Le premier a vu son cathéter péridural se déplacer, ne lui permettant pas de
recevoir son traitement par rachianesthésie. Extrêmement douloureux, il a refusé d’être
abordé par un quelconque soignant. La seconde ne souhaitait plus participer à sa prise en
charge, souhaitant uniquement se reposer en postopératoire. Concernant les quatre patients
restants, un a subi une lobectomie supérieure droite, deux patients une lobectomie supérieure
gauche et un patient fut opéré d’une lobectomie inférieure gauche. En moyenne, chaque
patient a bénéficié au minimum de 3 séances de TENS soit une journée de traitement. Le
manque d’électrostimulateurs à disposition (2 au total) et la nécessité de respecter un certain
délai, ne permettaient par la prise de nombreux patients à la fois. Il est ainsi décidé de n’en
voir que deux par jour afin de suivre le traitement rigoureusement.
Si l’on se réfère aux données relevées avant stimulation et au comportement douloureux
constaté, nous remarquons que l’arsenal médicamenteux (Analgésie péridurale thoracique,
Analgésie autocontrôlée par morphine intraveineuse) apporté aux patients permet une gestion
18
relative de la douleur mais non exhaustive, laissant totalement sa place à un adjuvant
thérapeutique. Le tableau qui suit (Tab. 2) récapitule le ressenti douloureux évalué par
l’échelle numérique des patients pris en charge à J1 du protocole avant toute stimulation :
Tableau 2 - Tableau récapitulatif de la douleur à J1 avant TENS
Patients 1 2 3 4
EN au repos 3 3/4 5/6 3/4
EN à la
mobilisation 5 6 7 5
Comportement
douloureux Calme Grimaçant Agité Calme
(1) : patient opéré d’une lobectomie supérieure droite.
(2) (3) : patients opérés d’une lobectomie supérieure gauche.
(4) : patient opéré d’une lobectomie inférieure gauche.
Les données précédentes peuvent être rapprochées de celles proposées par des médecins du
Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD) d’un hôpital parisien qui ont déterminé des
groupes d’efficacité de l’analgésie péridurale à partir de l’échelle numérique de la douleur au
repos, à la toux et à la mobilisation (Tab. 3). Leur classement confirme la prise en charge
difficile de la douleur en postopératoire en dépit d’une anesthésie multimodale importante :
Tableau 3 - Groupe d'efficacité de l'analgésie péridurale.
Groupe
d’efficacité 1 2 3 4
Qualité de
l’analgésie Excellente Bonne Moyenne Mauvaise
EN au repos 0 1-3 4-6 ≥ 7
EN à la toux et à
la mobilisation ≤ 3 4-5 6-7 ≥ 8
Les patients pris en charge se situant plutôt dans une analgésie de qualité moyenne à bonne.
19
La proposition d’augmenter l’antalgie par un traitement a priori sans effets secondaires est
donc perçue positivement au départ par les patients rencontrés et mis en place sans trop de
réticence. La mise en place aisée des électrodes, rappelée par un schéma et une notice
explicative, les encourage à expérimenter la thérapeutique. Au cours de cet essai, le patient est
le premier témoin de l’efficacité de son traitement puisqu’il gère lui-même l’intensité de la
stimulation. Un premier constat est la relative petite taille de l’appareil d’électrostimulation et
pour conséquence un cadran d’affichage petit, le risque de se tromper d’unité de valeur
d’intensité d’électrostimulation est important si les patients n’ont pas bien compris les effets
attendus (cas des personnes âgées par exemple). Il convient de bien s’assurer de la bonne
compréhension du mode d’emploi afin d’utiliser à bon escient l’appareil. Autre difficulté pour
les patients en postopératoire immédiat, celle de s’imposer une stimulation augmentée
jusqu’au seuil de tolérance. Ils préféraient pour la plupart que ce soit une tierce personne
(MK, infirmière) qui mette en place la thérapeutique au moins à J1, J2 de l’intervention.
Au cours des ces prises en charge, l’ensemble des mesures proposées dans le protocole sont
effectuées sans problème par lecture du monitoring ou interrogation du patient. La difficulté
fut de quantifier les sollicitations antalgiques sur les pompes à morphine qui n’étaient pas
toujours remises à zéro quotidiennement et ne permettaient qu’un suivi cumulatif de la
quantité administrée, nous privant potentiellement de rapporter l’efficacité du protocole à la
diminution de consommation de produits morphiniques. Globalement, les données recueillies
ne suggèrent pas de conclusion favorable au TENS acupuncture avec libération d’endorphine,
l’échantillon n’étant de toute façon pas représentatif. Cependant, les suivis des valeurs selon
l’échelle numérique et des paramètres vitaux montrent une relative stabilité après la séance de
kinésithérapie en comparaison des chiffres des patients au repos. Il convient de ne pas
condamner hâtivement le recours au TENS acupuncture après thoracotomie postéro-latérale,
un résultat même négatif est toujours délicat à interpréter.
6. Discussion
Ce mémoire explore la question de l’utilité du recours au TENS acupuncture par libération de
bêta-endorphines en tant qu’adjuvant thérapeutique aux protocoles analgésiques classiques
dans la lutte contre la douleur postopératoire de la chirurgie thoracique par voie d’abord type
thoracotomie postéro-latérale. Pour y répondre, une revue de littérature est entreprise sur
laquelle s’est appuyée la proposition d’un protocole thérapeutique, évalué au cours d’une
étude pilote sur un faible échantillon de patients.
20
Une première contrainte était de se pencher sur une littérature anglo-saxonne dont les
habitudes thérapeutiques semblent apporter plus d’efficacité à la technique de TENS par Gate
Control. Aucune justification physiopathologique ne permet d’affirmer leurs convictions ou
d’infirmer notre hypothèse en rapport avec les lésions décrites au cours de la thoracotomie
postéro-latérale. Une seule étude (Solak et al., en 2007) rapporte des effets positifs du TENS
endorphinique à partir de J4 postopératoire mais l’étude est d’un faible échantillonnage (40
patients) avec une reproductibilité difficile. Les auteurs concluant d’ailleurs à la nécessité de
réaliser d’autres études afin de clarifier le mécanisme d’action. Une chose apparaît certaine la
tendance de la thérapeutique médicale est de mettre l’accent sur les thérapeutiques opioïdes
(PCA de morphine ou mieux rachianesthésie thoracique) et ceci est en faveur d’un recours au
TENS libérant des endorphines endogènes avec le sentiment que le dosage serait plus
approprié, plus ciblé qu’avec une thérapeutique externe aux effets secondaires non
négligeables. Malheureusement, la littérature ne permet pas de le savoir et cette intuition reste
sans fondement scientifique.
La deuxième limite se trouve dans la réalisation de la partie expérimentale. La mise en place
d’une étude pilote demande rigueur et organisation avec la participation de l’ensemble des
acteurs participant à la prise en charge des patients. La réalisation du protocole s’est avérée en
pratique compliquée par le parcours de santé des patients dont la gravité de l’intervention
nécessitait le passage dans des services différents. La complexité de communiquer les enjeux
du protocole aux équipes de soins dont les effectifs sont mouvants, a rendu difficile
l’adhésion des professionnels de santé à la thérapeutique et sa bonne continuité. Sans compter
les changements de chambre réitérés, imprévus, compliquant la bonne gestion du matériel et
le bon respect du « timing » prévu. Le faible recrutement de patients ne permettait pas la
réalisation d’un travail aux conclusions sérieuses et cette expérience met aussi en exergue la
complexité de faire coïncider les intérêts professionnels de chaque corps de métier gravitant
autour du patient. En effet, les contraintes de temps qu’impose la validation d’un tel
protocole, nécessite la disponibilité du patient dont le programme de soins est déjà très
chargé. Il est donc primordial d’avoir une réflexion de fond sur l’organisation précise
nécessaire à la réalisation d’un tel projet, afin que chaque professionnel de santé puisse
prodiguer ses soins. La notion de transdisciplinarité transparaît dans ces propos et correspond
à un modèle d’exercice encore difficile à mettre en place dans le domaine institutionnel, les
frontières de chacun restant souvent fermées. La mise en pratique de la thérapeutique fut
facilitée par la rencontre organisée avec le patient avant l’intervention. Très appréciée par ces
21
derniers, elle permet de les aider dans l’appréhension de leurs angoisses et procure au MK un
temps calme, propice à l’éducation aux techniques spécifiques utilisées en postopératoire. Ce
temps a permis non seulement de présenter la thérapeutique et son utilisation mais aussi
d’informer et de préparer le patient aux enjeux du postopératoire immédiat avec l’objectif de
ré-harmoniser au plus vite l’ensemble thorax/poumon et de désencombrer efficacement les
bronches. Cependant la relative tranquillité de cette première rencontre contraste avec la
complexité des séances en postopératoire immédiat. En effet, la gravité de l’intervention et les
moyens mis en œuvre pour le confort du patient : la mise en place d’une analgésie
multimodale, le confine dans un état le rendant moins compliant dans les débuts de la
rééducation. Une des limites du protocole est certainement la nécessité que le patient
s’administre un courant électrique à la limite de la douleur car l’intensité de la stimulation
doit être suffisante pour obtenir un effet striomoteur gage d’efficacité. Le patient souffre déjà
beaucoup en postopératoire malgré les protocoles analgésiques et l’idée de s’appliquer une
sensation désagréable, qui plus est iatrogène semble être un frein potentiel à la pratique à J1
tout du moins. Le principe de l’infra douleur persiste dans notre mode de soins et la
généralisation de cet outil ne pourra se faire que sur une simple conviction. Les patients ont
malgré tout accepté de coopérer jusqu’au bout au protocole, le recueil des données était
compliqué à respecter au niveau horaire mais le choix des critères d’évaluation (paramètres
vitaux, ventilatoires et évaluation de la douleur) permettait une consultation ultérieure en se
référant à l’historique des appareils de surveillance. Le protocole gagnerait en efficacité si les
critères d’évaluation étaient simplifiés, le suivi de deux à trois données pourraient suffire,
avec par exemple le recueil de l’intensité douloureuse par l’EN, la consommation de
morphiniques et la saturation en dioxygène. Le choix de l’EN peut être discutée en pratique.
Choisie pour sa facilité d’utilisation et de compréhension surtout en postopératoire, elle
demeure moins sensible et d’une plus faible précision que l’EVA plus généralisée en milieu
hospitalier.
La revue de littérature a souligné la potentielle répercussion de l’effet placebo dans
l’efficacité de la thérapeutique par TENS, Manvieu estime à 30% son retentissement mais un
autre concept semble intervenir [14]. Une notion simple est apparue au cours de la réalisation
de ce protocole, observable dans le comportement de certains patients. Les deux patients qui
ont le plus participé, collaboré de façon étroite à la stratégie de soins, ont mieux supporté leur
intervention et sont d’ailleurs sortis plus tôt de l’étude avec une EN inférieure à 3 à J2 et J3.
De nombreux travaux se réfèrent à la notion de « coping » qui désigne selon le docteur
22
Cohen-Salmon, « un ensemble de réponses et d’attitudes qui aide à faire face à une situation
de stress » [15]. Il ne faut pas y voir une absence totale de détresse mais plutôt le ressenti par
le patient d’être en mesure d’affronter une situation difficile par son caractère pénible,
inhabituelle. En cela, la séance avant l’opération permet de renforcer cette notion de coping
chez le patient, en lui prodiguant les conseils pour affronter au mieux cette situation nouvelle.
Les différentes observations réalisées durant l’étude de faisabilité permettent d’envisager la
réalisation du dit protocole sous couvert de quelques modifications. Une meilleure
organisation doit permettre une anticipation des événements pouvant perturber le protocole et
passe par une étroite communication avec l’équipe soignante qui doit être intégrée au
protocole dans la mesure du possible. Le recueil de données doit évoluer, trop de séries de
données sont retranscrites et sont difficilement exploitables en un temps court par un seul
observateur sur un échantillon important. Chaque séance, en associant un examen clinique
avant les exercices et l’éducation à la kinésithérapique respiratoire, suppose une sollicitation
importante qu’un patient peut avoir du mal à supporter. Une série complète de mesures avant
la séance de TENS puis au bout des 45 minutes doit suffire avec un relevé de l’intensité
douloureuse par EVA pour une plus grande précision, après la séance de kinésithérapie et 4
heures après pour évaluer le post effet.
La tentation de voir en l’électrostimulation transcutanée à visée antalgique par libération
d’endorphines, un traitement permettant la diminution des douleurs postopératoires, la
diminution du recours aux opioïdes, une rapide réhabilitation est séduisante mais doit
s’appuyer sur des données scientifiquement prouvées de façon à ne plus rester empirique.
7. Conclusion
A travers ce mémoire, l’électrostimulation a été étudiée afin de savoir si cette thérapeutique
pouvait être un adjuvant efficace dans l’arsenal du MK pour lutter contre le phénomène
nociceptif et faciliter les séances de réhabilitation respiratoire souvent douloureuses après
thoracotomie postéro-latérale. Il a été mis en évidence la difficulté de proposer un protocole
sérieux dans un domaine complexe où les données scientifiques se basent sur des échantillons
trop faibles rendant l’expérience imprécise et trop peu représentative. Nous avons tout de
même souhaité établir un protocole afin d’établir scientifiquement l’efficacité d’une
thérapeutique facile d’utilisation pour des patients dont la couverture antalgique demeure
imparfaite. La mise en place du protocole complet n’ayant pu se faire faute de temps et de
moyens humains et matériels, ce travail est resté au stade de l’étude de sa faisabilité.
23
Cependant, cette mise en application a permis de rectifier notamment le nombre de séries de
mesure et de réajuster les critères d’évaluation. En état, les données recueillies ne permettent
pas de dégager une tendance franche en faveur du TENS endorphinique par stimulation du
point GI 4 mais peuvent fournir les bases d’un travail futur. Les séances de kinésithérapie
respiratoire ont été bien supportées par les patients sans majoration excessive de la douleur ni
répercussion sur les paramètres vitaux. Nous voulons croire en ce travail dans la mesure où la
chirurgie par thoracotomie postéro-latérale est responsable de douleurs chroniques durant des
mois voire quelques années. Une des pistes retenues pour éviter la chronicisation de ces
douleurs serait la mise en place de stratégie analgésique incisive en péri et postopératoire où
le MK doit faire valoir ses compétences. Il ne peut plus se contenter de s’appuyer sur ses
convictions, ses connaissances et son expérience personnelle et « c’est un des enjeux de la
rééducation moderne que d’offrir aux patients des prestations centrés sur ses besoins et ses
attentes, s’appuyant sur des références scientifiques valides et l’expérience clinique du
thérapeute » [16].
Références
[1] E. Zarifan, La force de guérir, Paris : Odile Jacob, 1999
[2] F. Stéphan, Complications pulmonaires de la chirurgie pulmonaire. Réanimation n°11,
2002, p8
[3] PE. Falcoz, A. Freynet, Kinésithérapie basée sur les preuves en chirurgie thoracique
après résection pulmonaire par thoracotomie, Kiné rev n°111, mars 2011, p 34-44
[4] JA. Gray, RB. Haynes, W. Rosenberg, DL. Sackett, W. Scott Richardson, Evidence
based medicine: what it is and what it isn’t, BMJ n°312, 1996, p 71
[5] Service recommandations professionnelles. Guide d’analyse de la littérature et gradations
des recommandations. Site de l’HAS – Haute Autorité de Santé [janvier 2000]. Accès :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/analiterat.pdf (page consultée
le 10 novembre 2011)
[6] PE. Falcoz, A. Freynet, Is transcutaneous electrical nerve stimulation effective in
relieving postoperative pain after thoracotomy ? Interact CardioVasc Thorac Surg n°10,
octobre 2010, p 283-288
[7] A. Chandra, JN. Banavaliker, PK. Das, S. Hasti, Use of transcutaneous electrical nerve
stimulation as an adjunctive to epidural analgesia in the management of acute
thoracotomy pain, Indian Journal of Anesthesia n°54, mars 2010, p 116
[8] Aurillio, C. & Fiorelli, A. & Laperuta, P. & Milione, R. & Morgillo, F. & Pace, MC. &
Passavanti, MB. & Santini, M, Control of post-thoracotomy pain by transcutaneous
electrical nerve stimulation: effect on sérum cytokine levels, visual analogue scale,
pulmonary function and medication, Eur J Cardithorac Surg, December 2011, p1-8
[9] M. Aoe, A. Andou, I. Naghiro, & al, Pulmonary function, postoperative pain, and serum
cytokine level after lobectomy : a comparison of VATS and conventionnal procedure.
Ann Thorac Surg n°72, 2001, p 5
[10] E. Dajezman, A. Gordon, H. Kreiman, N. Wolkove, Long-term posthoracotomy pain,
Chest n°99, 1991, p 270-274
[11] G. Kuhlman, Evaluation et traitement de la douleur, Paris : Masson, 2006
[12] E. Boccard, V. Deymier, Pratique du traitement de la douleur, Inst UPSA de la douleur,
2006
[13] F. Bourreau, JC. Williers, La douleur : explorations, traitement par neurostimulation,
électro-acupuncture, Paris : Masson, 1979
[14] F. Manvieu, La neurostimulation transcutanée, D.I.U : Centre d’évaluation et de
traitement de la douleur, CHU Caen, 2012
[15] D. Cohen Salmon, Utilisation des techniques de distraction et de jeu lors des douleurs
aigües provoquées par les soins chez l’enfant, Paris : Centre national de ressources de
lutte contre la douleur. Psycho-corporels et comportementaux [février 2005]. Accès :
http://www.cnrd.fr/Utilisation-des-techniques-de.html (page consultée le 8 mars 2012)
[16] V. Guay, C. Marsal, JP. Regnaux, Evidence based practice ou la pratique basée sur les
preuves en rééducation, Kiné rev n°94, 2009, 55-61
Annexe 1 :
Grille de lecture pour une revue de littérature
Annexe 2 :
Grille de lecture pour une étude thérapeutique selon HAS
Annexe 3 :
Fiche de renseignements sur le patient
Identité du patient
Histoire de la maladie:
Antécédents:
⇒Médicaux :
BPCO?
Tabagisme? Si oui: consommation en paquet année:
SAS? Si oui: appareillage?
Autres:
⇒Chirurgicaux :
Renseignements pré-opératoires:
• SpO2:
• EFR, critères d'opérabilité:
• Mode de vie (actif, sportif, sédentaire?):
Chirurgie:
• Date d'opération:
• Type:
• Type de drain:
Traitement antalgique
Ablation des drains: J et J
Première mise au fauteuil: J
Premier décubitus homolatéral à la chirurgie (sans exacerbation de la douleur): J
ANNEXE 4 :
Examen kinésithérapique
J: 1ère séance de kiné 2ème séance de kiné
Av TENS (T0) Ap kiné (T1) Fin TENS (T2) Av TENS (T3) Av kiné Ap kiné
Paramètres vitaux
TA (mmHg)
FC (batt/mn)
FR (mvt/mn)
FiO²
SpO²
Mécanique ventilatoire
Auscultation
Encombrement
Douleur Protocole requis
EVA spontanée
EVAprovoquée
Localisation
Sollicitation antalgiques
Comportement antalgique
T (0) : Avant toute stimulation
15 min de stimulation puis début de la séance de kinésithérapie de 20 min
T (1) : Après la séance de kinésithérapie soit après 35 min de stimulation
T (2) : Fin de la séance de 45 min (pic de sécrétion)
T (3) : Début de la seconde séance correspondant à l’évaluation du post effet
Annexe 5 :
Traitement kinésithérapique
J N° séance Déroulement de la séance, techniques
A chaque séance est annoté le traitement et les techniques effectuées
