Institut Supérieur de Management de la Santébibliotheque.cesag.sn/gestion/documents_numeriques/... · Institut Supérieur de Management de la Santé (ISMS) CENTRE AFRICAIN D’ETUDES

Analyse des impayés sur l’autonomie de gestion des hôpitaux de Dakar dans le cadre de la réforme hospitalière au Sénégal : cas

de l’hôpital Général de Grand Yoff

(ex C.T.O)

THEME :

DESS EN ECONOMIE DE LA SANTE

Promotion 9ième : 2006-2007

MEMOIRE DE FIN DE CYCLE

Institut Supérieur de Management de la Santé

(ISMS)

CENTRE AFRICAIN D’ETUDES SUPERIEURES EN GESTION

Présenté par : M. Paul Philippe DOMDJE

Sous la direction de : Dr. Hervé LAFARGE Maître de conférences Université Paris Dauphine Professeur Associé au CESAG

CESAG - BIBLIOTHEQUE

Analyse des impayés sur l’autonomie de gestion des hôpitaux de Dakar dans le cadre de la réforme hospitalière au Sénégal : cas de l’hôpital Général de Grand Yoff

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Sommaire

INTRODUCTION GENERALE .......................................................................................................10

Première Partie : Cadre théorique ....................................................................................................13

Chapitre 1 : Problématiques et questions de recherche ..................................................................14

Section 1 : problématique ................................................................................................................ 14

Section 2: Questions de recherche .................................................................................................. 15

Chapitre 2 : Revue de littérature ........................................................................................................ 17

Section 1 : Sur les concepts sociaux ................................................................................................ 17

Section 2 : Les concepts de financement, du chiffre d’affaire ..................................................... 20

Section 3 : les expériences d’analyse de prise en charge des indigents et cas sociaux ............... 21

Deuxième Partie : Cadre opérationnel ..............................................................................................25

Chapitre 1 : contexte de l’étude et généralités sur le Sénégal ..................................................... 26

Section 1 : Contexte historique et économique.............................................................................. 26

Section 2 : le contexte sanitaire du Sénégal ................................................................................... 27

Section 3 : Le poids de la démographie .......................................................................................... 33

Section 4 : cadre législatif et réglementaire de l’assurance maladie ........................................... 33

Chapitre 2 : Présentation du cadre de l’étude..................................................................................41

Section 1 : Présentation de l’hôpital général de grand-Yoff ........................................................ 41

Section 2 : L’existant et offre de service ........................................................................................ 44

Section 3 : Présentation du cadre de l’étude ................................................................................. 45

Section 4 : Modalités de prise en charges des malades ................................................................. 50

Section 5 : Organisation comptable et financière de l’HOGGY.................................................. 51

Section 6 : Les prestations offertes aux malades et la fréquence des indigents et cas sociaux............................................................................................................................................................ 52

Section7 : la situation des produits entre les actes médicaux ....................................................... 54



3

CHAPITRE 3 : la méthodologie de recherche .................................................................................55

Section 1 : la collecte des données ................................................................................................... 55

Section 2 : le déroulement de la collecte des données ................................................................... 55

CHAPITRE 4 : résultats ................................................................................................................. 56

Section 1 : Quelques aperçus sur le fonctionnement l’HOGGY : les charges de 2005 à 2007 .. 56

Section 2 : Evolution du chiffre d’affaire de l’HOGGY ............................................................... 58

Section 3 : Présentation des créances de l’HOGGY ..................................................................... 59

Section 6 : la situation des PAF et cas sociaux dans les actes médicaux ..................................... 64

Section7: Le recouvrement .............................................................................................................. 66

CHAPITRE 5 : Commentaires, discutions des résultats .............................................................. 71

Section 1: Analyse de la situation du recouvrement des créances au niveau de l’HOGGY .... 71

Section 2 : Les échéances des factures au niveau de l’HOGGY .................................................. 76

CHAPITRE 6 : Analyse des conséquences des créances par la tresorerie au niveau de

l’HOGGY .............................................................................................................................................78

CHAPITRE 7 : Analyse des causes du problème des créances ......................................................79

CONCLUSION GÉNÉRALE……………………………………………………………………..85 RECOMMANDATIONS …………………………………………………………………………86

BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………………………………90



4

Je dédie ce travail :

A DIEU TOUT PUISSANT, Seigneur, de tous les temps ; en toute situation, tu as toujours été là en ami fidèle pour me soutenir, que ton royaume soit glorifié

A mon père, puisse DIEU vous garder encore longtemps en vie

A ma défunte mère, nous prions toujours pour toi, que la terre te soit légère

A mes frères et sœurs pour votre soutien

A mes compatriotes de la promotion en particuliers, Dr ESSO, Christian YAO

A tous les stagiaires de la 9ème promotion en Economie de la santé, pour la famille que nous avons formé malgré notre diversité d’idées

DEDICACES



5

Nos remerciements vont :

Au Dr Aboubacry FALL, Coordonateur de la Cellule d’Appui au Financement de la santé et

au Partenariat [CFSP]

A Madame Bénédict BRUSSET, Agent technique de la Coopération française au Ministère de la santé et de la prévention médicale

Au Directeur de l’Hôpital Général de Grand Yoff [HOGGY]

A tout le personnel de l’Hôpital Général de Grand Yoff en particuliers ceux du service d’agence comptable particulier

Aux responsable de l’IMS du CESAG, notamment son Directeur, Dr Amani KOFFI

Aux enseignants de l’ISMS

Aux assistantes de programmes de l’ISMS, Mme Fatoumata GIUEYE et Aïssatou LO

REMERCIEMENTS



6

Graphique 1 : Structure de financement de la santé au Sénégal en 200…………………… P. 43

Graphique 2 : Répartition di personnel…………………………………………………………..P. 45

Graphique 3 : Estimation du pourcentage du financement apporté au système de soins par

l’Assurance Maladie………………………………………………………………….…….... . P.54

Graphique 4 : Estimation du pourcentage des dépenses de santé dans les structures de santé…..P.55

Graphique 5 : Pourcentage des clients par rapport à l’accessibilité géographique……… ..…... P.59

Graphique 6 : Evolution des charges 2005 à 2007……………………………………………….P.73

Graphique 7 : situation de la subvention de l’Etat………………………………………….........P.74

Graphique 8 : Evolution du Chiffre d’affaire………………………………………………........P. 75

Graphique 9 : Evolution des créances…………………………………………………………...P. 76

Graphique 10 : Situation des créances au 31/12/2007………………………………….......... …P. 77

Graphique 11 : Abandon des créances PAF…………………………………………………. P. 78

LISTE DES GRAPHIQUES



7

Tableau 1 : Répartition des structures sanitaires au Sénégal……………….. …………..P. 44

Tableau 2 : Couverture du risque maladie………………………………………………….…P. 53

Tableau 3 : Quelques indicateurs d’activités……………………………………………….... P. 63

Tableau 4 : Evolution des activités 2005 2007……………………………………………….P. 70

Tableau 5 : Situation des produits…………………………………………………………....P.70

Tableau 6 : Evolution des créances ……………………………...…………………. .…….P77

Tableau 7 : Situation de compte clients PAF 2005 au 31/12/2007…………………….........P.79

Tableau 8 : Situation de la prise en charge des cas sociaux et indigents………………. … P.80

Tableau 9 : Fréquence des demandeurs à HOGGY………………………………………. P.81

Tableau 10 Evolution annuelle des créances de 2005 à 2007……………………………. .. P. 81

Tableau 10 : Situation actuelle des factures……………………………………………….. . P.81

Tableau 11 : Situations des créances au 31/12/2007…………………………………… ..…. P.82

Tableau 12 : Répartition des créances par rapport aux chiffres d’affaire………………. … ....P.82

LISTE DES TABLEAUX



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ACP Agent Comptable Particulier ARV Anti Retro Virus ASC Agents de Santé Communautaires AT Accidentés de travail AVP Accidentés de la Voie publique CDD Contrat à Durée Déterminée CDI Contrat à Durée Indéterminée CHC Centre Hospitalier Communal CHN Centre Hospitalier National CHR Centre Hospitalier régional CHU Centre hospitalier Universitaire CIMA Code Interafricains d Marché des Assurances CSS Caisse de Sécurité Sociale CTO Centre de Traumatologie et d’Orthopédie DMS Durée Moyenne de Séjours DSRP Documents Stratégique pour la Réduction de la Pauvreté EPS Etablissement Public de Santé ER En règle FGA Fonds de Garantie Automobile FTG Fonctionnaire à Tarif général FTP Fonctionnaires à Tarif Général HOGGY Hôpital Général de Grand Yoff ETAT IB Imputation Budgétaire IB Initiative de Bamako IDH Indice de Développement Humain IPM Institutions de Prévoyance Maladies IPRES Institutions de prévoyances Sociales LG Lettre de Garantie MSPM Ministère de la Santé et de la Prévention Médicale NER Non En Règle OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé

SIGLES ET ABREVIATIONS



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ONG Organisation non Gouvernementale PAF/C Particulier Payant à leurs Frais Comptant PAF/T Particulier payant à leur frais à Terme PC Prise en Charge PEC Prise en charge PIB Produits Intérieur Brut PNUD Programme des Nations unies pour le Développement PV Procès Verbal SAF Service Administratif et Financier SHSE Soins Hospitaliers et Soins Externes SIDA Syndrome Immunodéficitaire Acquis TM Ticket Modérateur TOM Taux d’Occupation Moyenne TTC Toutes Taxes comprises TVA Taxes sur Valeurs Ajoutées UNICEF United Nations Internationals Children Emergency Found



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INTRODUCTION GENERALE

En dépit de flagrantes inégalités d’espérances de vie, de taux de mortalité, de moyens mobilisés et de considérables différences culturelles, l’efficacité des politiques de santé est une forte préoccupation de tous les pays, quelle que soit leur différence idéologique ; pour y parvenir avec efficience différentes solutions sont tentées. La variété dans les pratiques de gestion des structures hospitalières est très grande mais elle peut être résumée sur un continuum allant des situations de gratuité totales aux situations de libre concurrence.

Financé par l’Etat et la collectivité, l’hôpital public était considéré comme un centre qui devrait fournir gratuitement les soins de santé. Il est cependant caractérisé par son but d’intérêt général et non lucratif. C’est de cette vision que les pays africains ont héritée de l’hôpital ; et la demande limitée de la population était considérée ainsi comme indigente bénéficiant des soins gratuits et des médicaments.

La croissance démographique et les pandémies aidant, l'hôpital vu sous cet angle se trouve cependant confronter à un double défi. D'une part, il doit mieux faire valoir sa contribution actuelle aux objectifs prioritaires aussi bien par son rôle pour la réduction de l'impact de certaines pathologies que par des indications sur sa contribution à l'accessibilité des soins pour les plus pauvres. D'autre part, il doit s'organiser afin de mieux prendre en compte ces priorités en faisant évoluer certaines activités et modes de prise en charge. De plus le secteur hospitalier doit aussi montrer son apport au système de santé, en augmentant ses performances sur des secteurs où il est indispensable, comme la formation des agents de santé ou l'encadrement des activités de santé de base. En passant sous silence ces fonctions, par défaut d'indicateurs de mesure, l'hôpital contribue à cette perception péjorative du rôle de l'hôpital dans le système de santé.

En général, les problèmes soulevés se retrouvent d’un hôpital à l’autre et/ou à l’intérieur de la structure hospitalière:

vétusté et manque d’entretien des infrastructures et équipements; manque de motivation des personnels et rémunération irrégulière ; faiblesses des capacités de gestion et désorganisation; irrégularité et insuffisance du financement; irrégularité de l’approvisionnement en médicaments et/ou consommables

Dans ce contexte, la réforme s’impose et doit jouer un rôle important pour repositionner l’hôpital sur des activités contribuant aux objectifs « prioritaires » des DSRP pour atteindre les OMD.

Au Sénégal, pour assurer une meilleure gestion de ces maillons essentiels du service public de santé, différentes expériences ont été tenté. La dernière qui en cours de mise en place est dénommée « la réforme hospitalière ». Elle est rentrée en vigueur conformément à la loi 98-12 relatives à la création, à l’organisation et au fonctionnement des établissements publics de santé qui a transformé



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les différents hôpitaux nationaux et régionaux en établissements publics de santé. L’objectif de cette réforme est de garantir pour tous « un accès équitable aux soins de santé », des soins de qualité qui supposent que les établissements publics de santé disposent de moyens adéquats pour un meilleur fonctionnement grâce à une meilleure participation des populations (à travers leurs représentants, leurs élus politiques) mais aussi grâce aux méthodes et outils de gestion empruntés aux entreprises privées. C’est ainsi que les décrets d’application de la loi 98-12 imposent aux établissements de santé de se doter :

• D’une planification stratégique et opérationnelle appelée « Projet d’établissement »

• De budgets (alimentés par des dotations publiques et les recettes collectées auprès des usagers)

• Ainsi que d’une cellule de contrôle de gestion.

Comme toute entreprise qui vient sur le marché, l’hôpital s’expose plus que d’autres aux risques liés au poste client qui constitue une part significative de son bilan et l’environnement socio-économique défavorable et la baisse sensible de la subvention de l’Etat rendent nécessaire la gestion rationnelle de cette ressource.

C’est le triste constat des hôpitaux de Dakar dont l’hôpital général de Grand Yoff n’est pas en reste.

Malgré les efforts de l’hôpital, le système de gestion connaît quelques difficultés liées du recouvrement des créances ce qui l’handicape dans sa quête d’autonomie.

Ces difficultés découlent du nombre croissant des patients à leur frais que sont les non bénéficiaires de la couverture d’assurance maladie et non bénéficiaire d’aucun régime d’exemption et qui ont une faible solvabilité de leurs factures.

Face à cette menace de la trésorerie alors que les charges de fonctionnement restent en hausse régulière, l’HOGGY connaît un déséquilibre au bilan.

Le montant des créances impayées s’est cumulé à 2 446 889 060 FCFA au 31 décembre 2007 alors que le chiffre d’affaire réalisé au cours de l’année est de 3 435 325 971 FCFA. Il résulte que les particuliers à leurs frais ont une grande partie des impayés dans ces créances.

Dans le cas espèce, nous nous emploierons à vérifier l’hypothèse selon laquelle la prise en charge des indigents et cas sociaux pose un problème dans le recouvrement des créances pour l’hôpital. La première partie de notre étude sera consacrée au cadre théorique. Ici nous présenterons le support théorique à travers la problématique, le(s) objectif(s) général et spécifiques ainsi que la revue de littérature tour à tour sur les concepts de créances, recettes, et chiffre d’affaire et de trésorerie puis les études ayant trait à la prise en charge des indigents.



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Ensuite la seconde partie relative au cadre opérationnel, nous exposerons le cadre de nos investigations, les résultats de l’étude, les commentaires et discussions qu’elle suscite et les recommandations qui en découlent.



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PREMIERE PARTIE:

CADRE THEORIQUE



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Chapitre 1 : Problématiques et questions de recherche

Section 1 : problématique Il n’est pas un acteur du système hospitalier sénégalais qui ne soit conscient des problèmes douloureux que vivent les hôpitaux depuis ces dernières décennies. C’est ainsi que reformer le système hospitalier devient un passage obligé pour consolider les quelques gains sanitaires obtenus, répondre aux nouveaux besoins induits pour les multiples transitions politiques, économiques et épidémiologiques ou encore assurer un meilleur financement de ces services en leur octroyant une autonomie de gestion. Cette nouvelle donne se traduit par la capacité d’autofinancement global que l’hôpital doit désormais répondre tout en assumant sa production par ses différentes activités en vue d’accroître ses recettes propres et contrôler l’évolution de ses dépenses et charges.

L’HOGGY jouit de cette autonomie de gestion. Il bénéficie d’une très faible subvention de l’Etat sénégalais. Il se doit à cet effet assurer la couverture de ses dépenses grâce à la vente de ses prestations de service.

Le recouvrement des créances reste de ce fait un enjeu majeur dans la stratégie qui vise à assurer sa capacité d’autofinancement et son équilibre financier.

Le montant total des créances de l’hôpital au solde du 31/12/2007 représente 68% du total des produits de l’hôpital pour l’année 2007. Par ailleurs le taux de recouvrement des doits constatés qui était de 62% en 2006 est passé à 73% alors que l’objectif fixé par l’HOGGY est à 90% pour 2007. Le faible taux de recouvrement est constaté au niveau des particuliers à leur frais qui est de 11% en 2006 et les 89% sont supposés irrécouvrables. Ils sont pour la plupart admis aux services des urgences pour des pathologies diverses dont les accidentés de la voie publique (AVP).

Or les PAF constituent plus de 52% des clients pour un chiffre d’affaire de 2 952 675 771 FCFA de l’établissement en fin d’exercice 2007. Cette gratuité met en cause la viabilité de l’HOGGY.



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Section 2: Questions de recherche

2.1 : Quelle est la réaction de l’hôpital face à la pertinence des créances ?

Comment les impayés influent ils la gestion de l’autonomie hospitalière ?

Les impayés sont ils solvables à long ou court terme ?

La perte due à ces impayés à long termes sont ils absorbés par un autre budget étatique ou une ONG ?

Les impayés sont ils un obstacle majeur au :

bon fonctionnement de l’HOGGY ?

aux atteintes des objectifs fixés par la structure de soins?

Sur les activités quotidiennes de la structure ?

Comment HOGGY est-il financé?

La part du budget de la santé allouée aux structure de référence trois [3] notamment à l’hôpital général de grand Yoff

Quelles sont les recettes propres générées par l’hôpital par les mécanismes assurantiels que sont les IPM, la Caisse de Sécurité Sociale, les Sociétés et les patients à leur frais [PAF]

L’évolution des impayés de l’hôpital de 2005 à 2008

Comment se présentent les impayés de HOGGY ?

A combien s’élèvent les arriérés vis-à-vis de : L’Etat ? Des assurances ? Des PAF ? Comment la structure traite les cas des accidentés de la voie publique considérés comme patients à besoin d’assistance de soins ?

Les impayés issus de ce dernier cas sont ils solvables par qui ?



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2. 1.3 : Quel est l’impact des arriérés sur la viabilité financière des hôpitaux ?

• Menacent-ils la trésorerie, donc le fonctionnement ?

• Leurs conséquences sur la viabilité financière de l’hôpital ?

• Ces arriérés menacent-ils la viabilité financière de l’hôpital ?

• Leur impact dans les chiffres d’affaire de l’hôpital ?

2.1.4 : Comment les arriérés, les créances ou les charges imputées aux cas sociaux influent sur le fonctionnement, et l’objectif de l’hôpital ?

2.2 : Objectifs de l’étude 2.2.1 : Objectif général de l’étude

Analyser les impayés dans le cadre de l’autonomie de gestion de l’hôpital [HOGGY] de troisième niveau.

2.2.2 : Objectifs spécifiques

a. identifier les sources et les mécanismes de financement des prestations offertes de l’hôpital.

b. évaluer l’évolution des créances dues à chaque catégorie de patients.

c. analyser comment les créances affectent la gestion quotidienne de l’hôpital

d. comprendre si ces créances sont solvables à long terme

2.2.3 : Hypothèses

1. Il existe des arriérés du fait de la non tenue des engagements de la plupart des ses clients débiteurs.

2. Les impayés découlent du fait que la plupart des clients ne sont pas affiliés à un régime de couverture maladie.

3. Les impayés affectent sérieusement l’autonomie de gestion de l’hôpital général de yoff et partant de tous les hôpitaux de Dakar.



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Chapitre 2 : Revue de littérature La reforme hospitalière instituée au Sénégal depuis plus d’une décennie a connu quelques résultats probants. Mais il est à noter que cette reforme connaît des difficultés majeures quand au bon fonctionnement des hôpitaux. Ces difficultés se résument pour la plupart dans l’autonomie de gestion. Les impayés de la part des clients à leur frais posent des obstacles majeurs sur la gestion des structures de soins. Ce qui met en mal le succès de la réforme.

Pour mieux étayer la problématique, nous nous sommes intéressés à une structure de référence de la capitale, implantée dans la banlieue qui connaît d’énormes problèmes dans son fonctionnement. La majorité des patients fréquentant la structure n’ont pas de couverture maladie, et aussi ne bénéficient pas de politique d’exemption et d’assistance de soins alors qu’ils constituent une population vulnérable.

L’insolvabilité donc de ces patients influe sur la trésorerie ce qui affecte nécessaire la gestion de l’autonomie de l’hôpital. A cela s’ajoute la prise en charge des cas sociaux ou indigents issus des accidents de la circulation ne bénéficiant d’aucun régime assurantiel.

Cette prise en charge obéit donc à une politique de justice sociale, et d’équité c'est-à-dire, c’est ce que la société considère comme juste compte tenu des moyens des uns et des autres. Cette stratégie vise donc à atténuer les méfaits de la pauvreté et ses conséquences parmi lesquelles la mise à l’écart de certaines personnes par rapport à la société connue sous l’appellation de « marginalisation ». Il s’agit en définitive d’une stratégie d’insertion sociale aux frais de l’Etat à travers ses structures. Ladite stratégie ayant un coût pour ces structures, il est important de définir les concepts qui l’alimentent. La présente revue de littérature sera alors articulée autour de trois points :

- les concepts de financement,

- reforme hospitalière

- autonomie de gestion

- les notions d’impayés, de créance puis leur incidence sur l’autonomie de gestion,

que nous verrons tour à tour

Section 1 : Sur les concepts sociaux

1.1 : La pauvreté

1.1.1 : Définitions



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Selon le dictionnaire des sciences économiques et sociales1, la pauvreté se définit comme aux niveaux absolu et relatif. La pauvreté absolue désigne « l’incapacité pour un individu de satisfaire ses besoins fondamentaux élémentaires (se nourrir, se vêtir, se loger, se chauffer et faire subsister sa famille ». Elle évoque donc « un niveau de vie minimum, identique en tous lieux et en tout temps2 » quant à la pauvreté relative, elle est définie en termes culturels et sociaux. Sont ainsi pauvres, les individus ou les familles dont les ressources matérielles ; culturelles ou sociales si faibles qu’ils sont exclus des modes de vie minimaux acceptables là où ils vivent. La pauvreté relative considère donc, non seulement le minimum vital, mais aussi les manques indispensables pour une vie normale dans une société donnée3.

A côté de ces définitions classiques, Patrick VALTRIANI propose le concept de « pauvreté contemporaine » qu’il définit comme la « situation des individus ou des ménages marqués par l’insuffisance des ressources, l’exclusion d’un mode de vie matériel et culturel dominant, la précarité du statut social. Cette situation (….) exprime l’existence de trois types de pauvreté : monétaire, sociologique, et psychologique et se manifeste par une insuffisance de capital économique (revenu, patrimoine, emploi), de capital culturel (éducation, formation), de capital social (relations), de psychologique (santé)4 ». Pour sa part, le PNUD définit la pauvreté selon trois approches :

1) l’approche par le revenu qui définit un seuil de revenu à partir duquel on est considéré comme pauvre.

2) l’approche par les besoins essentiels qui intègre, outre la nourriture, les autres besoins élémentaires (santé, éducation…) et la possession d’un emploi ;

3) l’approche par les capacités qui mettent l’accent sur la capacité de l’individu à participer à l vie sociale (vêtement et logement décents, participation minimale à la vie sociale).

Ainsi définie, comment la pauvreté peut elle se mesurée ? Nous évoquerons la mesure au plan général puis nous appliquerons l’application de cette mesure au Sénégal.

1.1.2 : Mesure de la pauvreté

1.1.2.1 : Au plan de l’ensemble

Nous nous limiterons à la vision du PNUD, qui mesure la pauvreté à partir des notions de développement humain et de pauvreté humaine. La notion de développement humain se définit

1 BREMOND J. et GELEND A. : Dictionnaire des sciences économiques et sociales, Editions Belin, Paris 2002.p 418-419

2 HULAUD-OUTY, I., Le FRANC S. et ISSAKA MAGA Y., Thèmes sanitaire et sociaux, Editions Lamarre, 2006.

3 HULAUD-OUTY, I., Le FRANC S. et ISSAKA MAGA Y., Ibid.

4 VALTRIANI P., la lutte contre la pauvreté, la documentation française, coll. « Problèmes politiques et sociaux », juillet 1995.



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comme « le processus qui conduit à l’élargissement de l’éventail des possibilités offertes aux individus….L’objectif du développement doit être de permettre aux hommes de jouir d’une longue vie, d’être en bonne santé et d’exercer leur créativité, vérité simple mais oubliée dans la frénésie qui pousse à l’acquisition des biens matériels et l’accumulation des richesses ». Quant à la pauvreté humaine, elle est « la négation des opportunités et des possibilités de choix les plus essentiels (longévité, santé, créativité) mais aussi conditions de vie décentes, dignité, respect, de soi même et des autres, accès à tout ce qui donne de la valeur à la vie ».

Le développement humain se mesure à l’aide de l’Indicateur de développement (IDH), qui est un indice composite mesurant la situation moyenne d’une aire géographique à travers trois dimensions (santé, éducation et revenu).

1. l’indication du niveau sanitaire et social est donnée par l’espérance de vie à la naissance

2. le niveau d’instruction est mesuré aux deux tiers (2/3) parle taux d’alphabétisation des adultes (nombre moyen d’années d’études) et au tiers (1/3) par le taux de scolarisation, toutes catégories confondues (primaires, secondaire, supérieures) ;

3. le niveau de vie évalué par le PIB réel per capita en parité du pouvoir d’achat. L’IDH est la moyenne arithmétique de ces trois critères gradués chacun de zéro à un. Pour interpréter l’IDH d’une aire géographique donnée, il faut prendre en compte la signification des valeurs extrêmes : la valeur zéro correspond au minima au cours des trente dernières années, la valeur un étant le maximum espéré pour les trente années suivante.

1.1.2.2 : Evolution récente de la pauvreté au Sénégal

En appliquant cette méthode, le PNUD a estimé à 0.423 l’IDH du Sénégal pour l’année 2001. Le Sénégal était ainsi parmi les pays à faible développement humain, à la 145ème position sur 162. En 2003, ce rang est passé à 157ème sur 177 pays et selon la Banque Mondiale, cette position était la même en 2005. Par ailleurs, selon la deuxième Enquête Sénégalaise auprès des ménages (ESAM II), la pauvreté concernerait toujours à ce jour, plus de la moitié de la population. Les projections fondées sur la dite enquête indiquent que l’incidence de la pauvreté estimée à 57,1% à l’époque s’établit à 55,8% en 2003 ; 54,0% en 2004 et 52,5% en 2005. Néanmoins, il importe de noter que l’objectif de l’IDH n’est pas de fournir une représentation exhaustive du développement humain, mais de mesurer le niveau de développement au-delà du revenu.

1.2 : L’équité D’après Claude SCHNEIDER-BUNNER, « l’équité n’est pas un concept majeur de l’économie » et recouvre plusieurs approches. Ce concept est d’ailleurs resté longtemps négligé en économie. Dans son rapport sur les performances des systèmes de santé, l’OMS définit l’équité comme « la plus faible différence possible entre individus et entre groupe ». Cette notion relève donc d’une considération sociale et éthique. De même, dans un article intitulé « A la recherche d’une troisième voie : les systèmes de santé au 21ème », A.-P.CONTANDRIOPOULOS et ses collaborateurs



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définissent l’équité sur le plan général et l’illustrent dans le domaine de la santé. Au plan général, ils la considèrent comme un jugement moral sur l’affectation des ressources, les ressources, le caractère équitable de la répartition de ces dernières n’ayant « rien d’absolu et se reposant sur ce que la population reconnaît comme juste ». L’équité reflète ainsi une préoccupation collective de justice entre les individus. Dans le domaine de la santé, ils considèrent que « l’équité s’exprime par des indicateurs comme le pourcentage de la population protégée par un régime d’assurance maladie et l’étendue de cette couverture, l’importance du paiement à effectuer au moment du recours à un service, l’existence de barrière géographiques, sociales, organisationnelles à l’accessibilité aux services ». Cette analyse se rapproche de celle de Béatrice MAJNONI pour qui « un système sera jugé équitable si d’une part, cela se traduit en terme de résultats sur la santé des populations et d’autre part, s’il assure au plus grand nombre, un égal accès aux structures, une charge financière juste et enfin une politique de prévention et d’éducation à la santé pour tous ». En terme de santé, l’auteur mesure le résultat par l’atténuation des inégalités entre les individus et les groupes et renseigne que « les inégalités de santé sont inversement proportionnelles aux inégalités de revenu : les mieux portant sont les plus riches et vice versa ». En terme de structures, l’équité se mesure à l’offre de soins par habitant, le critère géographique (le système est dit équitable s’il propose une offre équivalente en structures et proportionnels sur l’ensemble du territoire). Financièrement, la renonciation aux soins de santé pour des motifs financiers reflète l’in équité du système. Enfin, l’auteur montre que plus l’éducation et le niveau de vie sont élevés, plus se fait sentir leur effet sur les morts évitables comme les accidents ou les maladies qui se soignent. En somme, l’équité est une notion complexe dont il faut intégrer différentes dimensions pour en apprécier la pertinence. Une absence d’équité peut cependant générer l’exclusion, voir la marginalisation.

Section 2 : Les concepts de financement, du chiffre d’affaire

2.1 : Le financement Selon le lexique économique5, le financement se définit comme étant une méthode nécessaire à toute acquisition d’actifs, elle en permet le payement. Il existe divers modes de financements autant pour le privé que pour le public.

Selon le cours sur l’analyse des dispositifs de financement, la fonction du dispositif de financement est d’apporter à l’offre de soins les ressources dont elle a besoin. Les spécificités du besoin de santé ont conduit à l’intervention d’intermédiaires de financement. Le caractère imprévu du besoin de santé conduit à l’intervention d’assurances maladie et le caractère primordial de ce besoin conduit à l’Etat d’intervenir dans le but de permettre l’accès de tous à un panier de soins primordial. Et la multiplicité de des intervenants pose un problème de la performance global du dispositif.

5 Lexique d’économie 7è édition Dalloz page 330



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2.2 : Le chiffre d’affaire

Selon le lexique d’économie, le chiffre d’affaire est le montant des ventes au cours d’une période donnée pour un espace géographique donné. Il est généralement établi pour l’ensemble des produits de l’entreprise, mais il est possible d’établir un chiffre d’affaire analytique par produit et par client pour une période donnée. Dans ce cas le chiffre d’affaire pour un produit est la recette moyenne c'est-à-dire le prix de vente multipliée par la quantité vendue. Mais comme dans une entreprise comme l’hôpital on peut faire de la discrimination en pratiquant des prix différents pour différents clients, le prix de vente n’est plus une donnée, il est plutôt le résultat de la division chiffre d’affaire par les quantités vendue.

Dès lors le chiffre d’affaire critique ou seul de rentabilité est le chiffre d’affaires pour lequel le bénéfice est nul. Il correspond au chiffre d’affaire pour lequel la marge sur le coût variable (MCV) est égale aux charges fixes, sachant que la MCV est égale au chiffre d’affaires moins les charges variables.

Section 3 : les expériences d’analyse de prise en charge des indigents et cas sociaux

3.1 : Evocation de quelques travaux de recherche

Dans le cadre du colloque de Dakar tenu en 1999 sur la compétitivité des économies6 africaines, les participants ont abordé le problème de la pauvreté du continent africain comme étant une des conséquences de la marginalisation. Celle-ci peut être de deux natures : interne et externe. Parlant de la marginalisation interne, ils la lient à diverses causes parmi lesquelles le déficit de développement humain et la pauvreté, cette dernière recouvrant deux formes à savoir la pauvreté des revenus et la pauvreté humaine définie tantôt comme « la négation des opportunités et des possibilités de choix les plus essentiels…7 ». Ils préconisent comme solution la prise en charge du phénomène en vue de l’arrêter, puis de l’inverser. Ne des stratégies de cette prise en charge est la facilitation de l’accès aux soins de santé pour les malades les plus démunis à travers des dispositifs de gratuité à certaines personnes (femmes enceintes, jeunes enfants, personnes âgées, indigents officiellement reconnus)8.

De nombreuses études décrivent cette expérience. Cependant, tout en s’accordant sur l’intérêt que représente la prise e charge de cette catégorie de ces malades, les chercheurs ne sont pas unanimes quant à l’impact de ces derniers sur les finances des hôpitaux. En effet, dans son étude sur « l’évaluation du coût de la prise en charge des indigents au niveau du CHU de FANN » à Dakar

6 SALL Alioune (sd) : La compétitivité future des économies africaines ; Editions Karthala, 2000.

7 Voir supra, cf. PNUD, 1998

8 LETOURMY, 2003, Op., cit.



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(Sénégal), MAKKHTAR LOM9 rapporte qu’en 2001, le nombre d’indigents ayant bénéficié d’une exonération partielle ou totale de cet établissement a été de 327 dont 207 en consultation (soit 10%), 148 en hospitalisation (soit 3,94%) et 7 interventions chirurgicales (soit 10%). Et le coût global supporté par l’hôpital a été de 21 619 08 FCFA, soit 5,81% du total des recettes et 2,03% des dépenses. Mais l’auteur reste circonspect quant à l’impact des charges sur les finances de l’hôpital. En revanche, dans une étude au CHU de YOPOUGON (Abidjan, Côte d’Ivoire) en 2002, MANI Brice Félicien10 se démarque nettement de ce point de vue et affirme que « la prise en charge des cas sociaux ne constitue pas un frein à la politique de recouvrement des coûts, elle n’est pas un facteur d’accroissement du manque à gagner des services cliniques » de cet hôpital. A l’opposé de cet auteur, ROUGHAYA MINT HABOTT11 souligne « l’ampleur du manque à gagner » que subit le CHN de Nouakchott, en 2003 suite à la prise en charge des indigents, soit 30 941 398 Ouguiyas pour les consultations et 34 643 166 Ouguiyas pour les hospitalisations. S’agissant du mode d’identification et de financement de leur prise en charge, des études menées en Guinée Conakry12 et au Cambodge13 révèlent diverses approches qui montrent qu’un système rigoureux d’identification des indigents peut contribuer efficacement à l’amélioration de l’accès aux soins de santé pour les plus pauvres. A ce niveau de l’analyse, la question fondamentale est de savoir qui est indigents, la revendication de ce statut ayant entraîné de nombreux cas de sélection adverse. Nous rapportons les définitions de Jean Marie de la ROQUE et de WIN HARDEMAN et collaborateurs.

Jean Marie de la ROQUE a une vision plus restrictive de l’indigence. Dans son étude sur l’équité et l’exclusion des services de santé aux Grandes Comores, en Guinée Conakry et en Ethiopie, il entend par indigence et cas sociaux une forme d’exclusion permanente des services de santé pour motifs financiers. Cette assertion lui fait en outre distinguer l’exclusion saisonnière qui concerne les personnes en manque temporaire de revenus, à l’exclusion partielle qui caractérise les personnes disposant d revenus insuffisants à un moment donné. L’étude montre également les limites des systèmes d’exemption parmi lesquels :

le manque d’équité du fait de la conditionnalité qui entoure les exonérations pour éviter des demandes massives,

le manque à gagner redouté par les services de santé

9 LOUM, Makhtar, Evaluation du cout de la prise en charge es indigents au niveau de CHU de FANN. Mémoire de DESS en économie de la santé, CESAG 2002.

10 MANI BRICE : Evaluation du coût de la prise en charge des cas sociaux au CHU e Yopougon/Abidjan/Côte d’Ivoire. Mémoire de DESS en Economie de la santé, CESAG 2004.

11 MINT HABOTT R : Analyse de la prise en charge des indigents dans les structures de santé publique, cas du CHN de Nouakchott. Mémoire de DESS en Economie de la santé, CESAG 2003

12 DE LA ROQUE, M. and GALLAND, B. Le problème de l’équité et de l’accès à la santé pour tous : Etude sur l’identification et la prise en charge des situations de grande précarité en Guinée (Préfecture de Kissidougou) Centre International de développement et de recherche ; UNICEF, 1995

13 HARDEMAN WIN et al: Access to health care for all? User fees plus a Health Equity Fund in SOTNKUM, CAMBIDIA, in Health policy and planning, 19(1): 22-32, Oxford University Press, 2004.



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la sélection adverse dans la délivrance des certificats d’indigence.

WIN HARDEMAN et collaborateurs présentent l’expérience d’un Fonds d’équité pou la santé confiée à une organisation Non Gouvernementale (ONG), chargée d’identifier les pauvres en vue de leur prise en charge à SOTNIKUM (Cambodge) en 2002. L’étude monte que deux ans plus tard, 16% des malades hospitalisés étaient pris en charge par le fonds. Cette étude identifie quatre types de contraintes majeures à l’accès aux soins de santé à savoir la contrainte financière, la contrainte géographique, la contrainte informationnelle et la contrainte fonctionnement interne. Dans leur conclusion, les auteurs estiment que ce mode d’identification es indigents est nettement efficace, une faible sélection adverse ayant été relevée.

3.2 : Difficultés d’application des calculs économiques et comptables à l’hôpital

Nous notons des difficultés d’application pour les biens de services dans le secteur de la santé. Elles se différencient des autres biens économiques par leur complexité.

3.2.1 : Les spécificités des services de santé par rapport aux autres biens économiques

R.G.EVANS distingue trois caractéristiques des systèmes de santé qui les différencient nettement des autres biens économiques qui sont : l’incertitude, la présence d’externalités et le caractère aléatoire de l’apparition de la maladie.

3.2.1.1 : L’incertitude

L’incertitude naît de ce que « le niveau de traitement proposé par le médecin, l’effort de prévention d patient, la limitation des dépenses ou la révélation des capacités de production sont tous affectés par le caractère incertain de l’occurrence d’un seul événement : la maladie.14 » pour l’auteur, elle affecte aussi bien l’identification des problèmes de santé que l’efficacité du système à les résoudre, et ne se traduit que lorsque les patients délèguent aux professionnels reconnus, la responsabilité du diagnostic et du traitement. Ainsi, dans la logique du marché e donc de la rentabilité, il y a le risque d’un biais lié au comportement d praticien. C’est le cas dans la demande induite qui est une prescription du médecin dans son propre intérêt. L’incertitude relativise ainsi les résultats des calculs économiques.

Dans son article intitulé « Uncertainty and the welfare economics of medical care », l’économiste du bien-être Kenneth ARROW15, attire également l’attention su une double incertitude : sur la maladie, bien que nécessaire pour augmenter le bien être individuel, ne peut couvrir toute la population. L’Etat doit donc intervenir pour accroître le bien être collectif.

14 EVANS R.G, Strained mercy : the economics of Canadian health care, Butterworth’s, Toronto, 1984

15 ARROW K. J., Uncertainty and the welfare economic of medical care, American Economic Review, vol 53, 1963



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3.2.1.2: La présence des externalités

Les services de santé sont utiles non seulement pour les personnes qui les utilisent, mais aussi pour la société toute entière. Ne pas en tenir compte conduit à sous estimer l’efficacité des services de santé ou la portée d’une prestation. La vaccination en est une illustration.

3.2.1.3: Le caractère aléatoire de l’apparition de la maladie L’on ne saurait prévoir la date de survenue d’une maladie, encore moins ses conséquences. Pour prévoir cet aléa, le système d’assurance a été créé dans la santé, mais cette assurance n’a pas de caractère obligatoire.



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DEUXIEME PARTIE

CADRE OPERATIONNEL



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Chapitre 1 : contexte de l’étude et généralités sur le Sénégal

Notre étude est réalisée dans un contexte général marqué par les efforts du Gouvernement du Sénégal tendant à relever le secteur de la santé après les séquelles des politiques d’ajustement structurel. Nous examinerons de façon globale le contexte historico-économique, le contexte socio-sanitaire, puis le contexte démographique avant d’exposer la méthode de gestion administrative et financière, les mécanismes de prise en charge des malades de type spécifique dans les hôpitaux.

Section 1 : Contexte historique et économique

1.1 : Les effets néfastes de la conjoncture économique et des politiques d’ajustements structurels

La bonne tenue des cours des matières premières sur le marché international, accentuée par la bonne gouvernance des pays africains au lendemain des indépendances avaient fait adopter la gratuité des soins dans les services publics de santé, dans l’optique de « santé pour tous ».Cette vision était pour ces pays d’estimer la santé comme un enjeu important de la construction nationale. L’accès et la gratuité des soins étaient considérés comme un droit pour chaque citoyen et il est stipulé dans la déclaration universelle des droits de l’Homme en son article 25 que « tout homme a droit à une protection sanitaire lui permettant d’améliorer ses conditions de vie ». Il appartenait donc à l’Etat d’assurer l’essentiel du financement de la santé. Ainsi la participation communautaire et le recouvrement des coûts étaient quasiment inexistants, même s’ils existaient par endroit, le phénomène était marginal, ces sommes étant consacrées soit aux rémunérations occultes des personnels, soit à l’achat des produits manquant dans les formations sanitaires16. Tel fut également le cas au Sénégal.

Cependant, la décennie 1970 marque un autre tournant sur le plan international on enregistre le bouleversement des économies des pays développés entraînant une forte dégradation de celles des pays en développement : le décrochage du dollar américain par le Président Richard NIXON en1971 ; la crise pétrolière de 1973 ; la détérioration des termes de l’échange.

Ainsi donc ces chocs exogènes se traduisent par le ralentissement de l’économie sénégalaise, le taux moyen de croissance du produit intérieur brut (PIB) passant de 2.5% par an dans la période 1960-1970 à 1.8% en 1975-1980, pendant que sévit un déficit chronique des finances publiques de la balance des paiements. Le déficit des finances publiques passe de 0.6% du PIB en 1970 à 12.5% en 1981 tandis que la dette extérieure s’élève à 71.6%du PIB en 198117. C’est dans ce contexte que surviennent deux faits majeurs : d’une part, l’entrée du Sénégal dès 1979 dans deux décennies d’ajustement structurel, et d’autre part, l’avènement de l’initiative de Bamako en 1987.

16 Voir l’article d’Alain LETOURMY intitulé « santé et lutte contre l’exclusion et la pauvreté dans les pays en développement » in La lettre du collège, publication du collège des Economistes de la santé, N°4, décembre 2003, page 7

17 PNUD : Rapport national sur le développement humain au Sénégal, gouvernance et développement humain, 2001



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1.2: Les retombées négatives de l’Initiative de Bamako en 1987

Ces plans s’avèreront néfastes pour les secteurs sociaux, en particulier l’éducation et la santé dans la mesure où ces secteurs seront sacrifiés des financements au profit des secteurs économiques dits productifs. La part prévue du budget santé par rapport au budget national hors dette passant de 9.22% à 4.89%18. De ces données il ressort que les PAS ont eu un impact négatif sur la situation sanitaire. Ainsi il ressort de l’analyse de MOUSTAPHA KASSE19 que « dans les années 1980, on a enregistré au Sénégal une baisse nette de près de 2% des dépenses réelles de fonctionnement de santé publique par habitant. Selon la BM, de 1986-1987à 1989-1990, les dépenses réelles de fonctionnement de la santé n’ont représenté que 89% des dépenses budgétisées, contre 97% pour l’ensemble du budget de l’état la qualité des services en a souffert ». L’initiative de Bamako qui survient dans la foulée aggravera la situation déjà précaire en 1987 par le recouvrement des coûts. En 2006, les données financières peuvent se résumer ainsi :

• Budget de la santé : 80 537 670 000 FCFA

• Part du budget de la santé dans le budget général de l’Etat : 10.30 %.

Section 2 : le contexte sanitaire du Sénégal

2.1 : L’organisation sanitaire

Le Sénégal bénéficie d’une superficie de 196.021 km² repartie en 11 régions administratives comprenant chacune 3 départements à l’exception celle de Dakar qui en compte 4 soit au total 34 départements. Ces départements sont subdivisés en communes et arrondissements. Ces derniers découpés en communes d’arrondissement pour les zones urbaines et en communautés rurales pour les zones rurales. Le village et quartier constituent les cellules administratives de base. On observe cependant un système sanitaire de forme pyramidale à trois niveaux suivant cette déconcentration dans un souci d’équité pour rendre accessible les services socio sanitaires de base à toute la population quel que soient leurs conditions économiques et sociales:

2.1 .1 : Un niveau de base

Opérationnel composé de cases, maternités rurales, postes et centres de santé ayant pour référence l’Hôpital de District (15 à 20 postes de santé urbains et/ou ruraux) couvrant chacun une population qui varie de 5 000 à 10. 000. Il est dirigé par un Médecin de District, le poste de santé par un infirmier Chef de poste aidé par les ASC et des matrones dans les maternités rurales.

18 KASSE, M. : Sénégal de la crise à l’ajustement structurel, Editions nouvelles du Sud, Paris 1991.

19 KASSE, M. : Cours de politique nationale de développement, Maîtrise en sciences Economiques, Université CHECK ANTA DIOP, Dakar, 2004/2005



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2.1.2: A l’échelon intermédiaire ou stratégique

C’est la région médicale, il est dirigé par un Médecin Chef de région placé sous l’autorité administrative du gouverneur de région, son air géographique correspond à celle de la région administrative. Elle sert d’appui au niveau opérationnel et de relais au niveau central.

2.1.3: Le niveau central Qui représente le sommet de la pyramide comprenant outre le cabinet du Ministre, les Directions et Services nationaux formulant les orientations et les politiques de santé.

2.2 : Un système de référence

On note quatre niveaux d’intervention de la base au sommet.

Les postes, les maternités rurales et cases de santé pour les soins de base ;

4.2 Les Centres de santé qui prennent en charge les cas que ne peuvent assurer les postes de santé

4.3 Les hôpitaux départementaux et régionaux qui assurent les soins de Gynécologie, obstétriques, médecine interne, pédiatrie et éventuellement des spécialités médicales et chirurgicales

4.4 Les hôpitaux nationaux qui constituent le dernier recours. Depuis la reforme hospitalière, l’on assiste à des Etablissements publics de Santé (EPS). La reforme prévoit la classification des EPS en trois catégories. Suivant leurs caractéristiques et leur localisation, les EPS sont dénommés Centre Hospitalier National (CHN), Centre Hospitalier Régional (CHR) ou Centre Hospitalier Communal (CHC).

Ainsi le Sénégal ne compte au total que 22 hôpitaux sur tout le territoire national dont 18 fonctionnels ; soit les ratios par rapport à la population sont les suivant en 200520 :

• 1 hôpital pour 505 172 habitants ;

• 1 Centre de santé pour 165 878 habitants ;

• 1 poste de santé pour 11 874 habitants

Des chiffres qui sont loin des normes de l’OMS qui établit un hôpital pour 150 000 habitants, les CS pour 50 000 habitants et celui du poste de santé pour 10 000 habitants et demeurent passifs quand à la couverture nature nationale.

20 Annuaire statistique 2005 pages 21



29

La région de Dakar qui regroupe 25% de la population concentre 41% du personnel public de santé à travers 8 hôpitaux.

2.3 : La situation sanitaire

Notre point de vue fera l’objet d’un bref aperçu des ressources et le profil épidémiologique

2.4: Les ressources

En termes réels, les ressources d’un système de santé se résument aux ressources humaines et matérielles. Quant aux ressources financières, elles sont mises à la disposition des premières citées, en vue de la réalisation des objectifs du système21. En conséquence, nous ne parlerons ici que de deux types de ressources. Il faut néanmoins, souligner que les financements du système de santé proviennent de l’Etat, des collectivités locales, les entreprises, des populations et des partenaires au développement. L’absence des comptes nationaux de la santé au Sénégal ne permet pas de disposer des données régulières et fiables, cependant la revue de dépenses publiques nous donne à titre indicatif, les proportions suivantes en 200122 selon la structure de financement de 130 milliards de dépense :

Graphique 1 : la structure de financement de la santé au Sénégal

La structure du financement de la santé en 2001

57%

24%

6%13%

Etat

Ménages

Extérieurs

Entreprises

Source : cours de l’analyse du dispositif de financement 21 LAFARGE Hervé : Cours d’Analyse des Dispositifs de financement des systèmes de santé ; Programme de DESS en Economie de la santé, CESAG, 2007

22 LAFARGE H, Ibid.



30

En 2006, les données financières relatives au budget de la santé se présentent comme suit:

- Budget de la santé : 80.537.670.000 FCFA

- Part du budget de la santé dans le budget général de l’Etat : 10.30%

4.2 : La couverture en infrastructures

Les efforts importants étant consentis, le Sénégal compte présentement 1 030 postes de santé y compris les cases, 67 Centres de santé, 22 hôpitaux et 741 pharmacies privées. La capacité d’accueil global est de 5.106 lits d’hospitalisation. Le ratio national de couverture de 2004 à 2005 est passé de 176 072 à 165 878 pour les CS, 11 470 à 11 874 pour les PS et 480 196 à 505172 pour les hôpitaux. Ensuite celui des régions se présente comme suit :

Tableau 1 : la répartition des structures sanitaires au Sénégal

REGIONS

POSTES DE SANTE

Ratio population par PS

CENTTRES DE SANTE

Ratio population par CS HOPIATUX

Ratio population par Hôpital

DAKAR 115 20 415 17 138 104 8 293472

DIOURBEL 70 16735 4 292866 2 585732

FATICK 80 8618 6 114901 1 689401

KAOLACK 94 11912 5 223943 1 1119714

KOLDA 90 10735 4 241539 1 966155

LOUGA 75 9758 5 146376 1 731882

MATAM 58 8266 3 159816 1 479448

ST-LOUIS 53 16406 4 217382 2 434765

TAMBA 92 7239 6 111002 2 333002

THIES 120 13461 9 179486 2 807686

ZIGUINCHOR 80 5713 4 114260 1 457035

TOTAL 936 11 874 67 165 878 22 505 172

Sources : Annuaire statistique, 200523

Par rapport aux normes de l’OMS, les postes de santé présentent une couverture globalement satisfaisante. Cependant, des disparités régionales sont à relever. En effet les régions de Dakar,

23 Ministère de la santé et de la prévention médicale, Annuaire statistique 2003, juillet 2005.



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Diourbel, Kaolack et de Kolda ont des ratios nettement faibles. S’agissant des centres de santé, leur situation est particulièrement préoccupante dans les régions de Diourbel, Kolda et Kaolack, avec des ratios d’un centre de santé pour 269.219 habitants, 268.943 habitants et 288.006 habitants respectivement. Ces ratios sont largement inférieurs à la moyenne nationale et davantage à la norme d’un centre pour 150.000 habitants, fixée par l’OMS. Enfin, en ce qui concerne les hôpitaux, on peut parler d’une répartition géographique conforme à la norme de l’OMS. Toutefois, elle est davantage satisfaisante pour les régions de Dakar, Saint Louis et Ziguinchor par rapport aux autres et particulièrement celles de Kaolack et de Kolda déjà desservies en matière de centre de santé. Au vu de ce tableau, on peut affirmer que la région de Ziguinchor offre la meilleure couverture en infrastructures sanitaires, dans la mesure où elle a les taux à tous les niveaux. Pour la région de Dakar, l’insuffisance des postes de santé est compensée par les hôpitaux et centre de santé.

4.3: Les ressources humaines

L’effectif global du personnel sanitaire enregistré est 5 462 repartis comme le graphique l’indique. Toutefois le nombre important d’agents sans formation de base constitue un obstacle à la qualité des soins dans les structures sanitaires.

On note cependant une inégale répartition de cet effectif du personnel sur le territoire national. Dakar et sa région concentre le plus de personnel qualifié.

Graphique 2 : la répartition du personnel sanitaire

14%1%

1%

16%

6%10%5%2%6%

6%

33%

MédecinsPharmaciensChirurgiens dentistesInfirmiers d'EtatTSSSFEAides InfirmiersAutres tecniciens de santéAgents sanitairesAgents d'hygèneMatrones

Source : Ministère da la santé et de la prévention médicale/SNIS



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2.4: Le profil épidémiologique

Les causes principales de morbidité et de mortalité

2.4.1 : La morbidité

Au Sénégal, la mortalité est dominée par le paludisme simple avec 42.39% des cas, suivi des affections de la peau (8.04%), les Infections Respiratoires aigues (6.31%), les autres causes, les diarrhées (4.05%), le paludisme grave (2.23%). La prévalence nationale actuelle du VIH/Sida est de 0.7% dont 0.9% chez les femmes et 0.4% chez les hommes.

2.4.2: La mortalité

La mortalité est aussi dominée par le paludisme. La forme grave est la première cause de mortalité avec 58.62% des cas de décès, suivie de la malnutrition (8.33%), les autres causes de mortalité (7.99%), l’hypertension artérielle (6.03%) les accidents vasculaires cérébraux (4.25%), l’anémie (2.63%), les diarrhées (4.08%), les IRA simples (1.78%), la méningite (0.68%), les pneumopathies (0.68%) et le tétanos néo- natal (0.68%). Ces onze premières causes sont responsables de 95.75% des décès à cela la mortalité dus aux accidents de la circulation.

2.4.3 : La prévention

Les données relatives à la prévention sont les suivantes en 2006

Taux de prévalence contraceptive : 10.3%

Couverture en consultation prénatale (au moins une consultation) : 92.9%

Pourcentage d’accouchements assistés par un personnel de santé qualifié : 51.9%

Proportion des enfants de 12 à 23 mois ayant reçu un vaccin contre la rougeole : 73.5%

En 2006, les statistiques sur la mortalité sont les suivantes :

Taux de mortalité infantile : 61‰

Taux de mortalité infanto- juvénile : 121‰

Taux de mortalité maternelle (décès pour 100.000 naissances vivantes) 434‰

Taux de mortalité néo-natale : 34.9‰

A ce profil épidémiologique s’ajoutent les accidents de la circulation qui occasionnent officiellement près de 400 morts et 2 000 blessés par an, auxquelles s’ajoutent les victimes non



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prises en compte par les statistiques car prise en compte par d’autres usagers. Ils représentent un coût important pour l’économie (4 milliards de FCFA) par an. Les jeûnes et les piétons sont particulièrement touchés par les accidents de la circulation, et d’un plus grand nombre de ceux-ci impliquent des véhicules de transport en commun sans assurance de risque.

Section 3 : Le poids de la démographie Avec un taux moyen annuel de 2.3%, le Sénégal connaît une forte croissance démographique, surtout dans la région de Dakar. Selon les projections de la Division des enquêtes démographiques, la population sénégalaise était de 10.564.303 habitants en 200424 et des sources du ministère de la santé et de la prévention médicale, elle est actuellement estimée à 11.113 795 habitants. Or en 2002, la région de Dakar arbitrait une population d’environ 2 268 542 habitants soit 22.4 % sur 10 127 809 que comptait alors le pays25. Par ailleurs en matière de pauvreté monétaire, cette région est la seule du Sénégal avec un indicateur de pauvreté monétaire en dessous de la moyenne nationale26. Ce croît démographique et cette évolution de la pauvreté suscitent des inquiétudes quant à leur incidence sur la demande de soins adressée aux hôpitaux autonomes dans la mesure où cette demande serrait en croissance au fur des années.

Section 4 : cadre législatif et réglementaire de l’assurance maladie Ce pays ne dispose pas encore d’un système général de prise en charge du risque maladie de type d’assurance maladie universelle. Néanmoins, il existe à présent trois grands régimes organisés et séparés pour améliorer la couverture nationale du risque maladie de protection sociale. Il s’agit :

Régimes non contributifs

Les régimes contributifs d’assurance à caractère obligatoire

Les régimes contributifs volontaires

4. 1 : Régimes non contributifs

Ces régimes sont composés par les formules non contributives attachées à des statuts.

4.1.1 : Les agents de l’Etat en activité et les fonctionnaires retraités

L’Etat, en tant qu’employeur, assure la couverture du risque maladie de ses agents (fonctionnaires et non fonctionnaires) en activité et de leurs ayants droit (conjoints et enfants). La loi 61.33 du 15 Juin 1961 portant statut général de la Fonction Publique institue leur sécurité sociale. L’État, par le 24 Ministère de l’Economie et des finances du Sénégal, Direction de la Prévision et des statistiques, Banques de données des indicateurs sociaux du Sénégal, 2003/2004

25 Ministère de l’Economie et des finances, Direction de la Prévision et de la statistique : Résultats préliminaires du troisième recensement général de la population et de l’habitat, 2002

26 PNUD : Rapport national sur le développement humain au Sénégal, 2001



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système de l’imputation budgétaire, couvre 80%27 des frais d’hospitalisation, de consultations, des examens et analyses effectués dans toutes les structures publiques et également dans les structures privées agréées. Les fonctionnaires supportent donc les 20% restant et les médicaments qui ne sont pas pris en charge par l’État.

En outre l’État a mis en place un centre médico-social qui fournit des consultations médicales gratuites aux fonctionnaires et à leurs familles.

Mais depuis le 1er septembre 2006, date d’entrée en vigueur du « plan sésame » ; toutes les personnes âgées du Sénégal peuvent elles accéder à des soins médicaux gratuits sur toute l’étendue du territoire, toutes les catégories socioprofessionnelles confondues.

4.1.2 : Les agents des collectivités locales

Les agents fonctionnaires détachés au niveau des Collectivités locales bénéficient de la même couverture médicale que tout agent de l’État. Il n’existe pas de couverture médicale pour les autres agents des collectivités locales régis par le décret 74- 347 et les agents contractuels régis par le Code du travail.

4.1.3 : Les étudiants

Par l’intermédiaire de leurs institutions universitaires (Dakar et Saint Louis), les sont pris en charge au compte de l’Etat dans les structures sanitaires publiques ou du COUD28 pour les soins courants : consultations médicaments ; analyses et soins dentaires et hospitalisation.

4.1.4 : La médecine d’entreprise

Elle assure des prestations de soins à ses travailleurs quant sa taille dépasse plus de 400 salariés. Les soins dont bénéficient les travailleurs et leurs familles sont : consultations, médicaments courants, soins courants dans leurs infirmeries ou cabinets d’entreprise.

4.1.5: Les prestations couvertes par la caisse de sécurité sociale aux salariés affiliés

Sont la prise en charge totale des accidents de travail et les maladies professionnelles dont sont victimes les travailleurs. Tous les actes médicaux sont assurés à 100% et la CSS dispose en outre de centres de protection maternelle et infantile qui fournissent aux mères de famille bénéficiaires des prestations de consultations pré et post natales ; vaccination ; récupération nutritionnelle et planning familial.

4.1.6: Les accidentés de la circulation 27 : CAFSP, Etat des lieux sur la couverture du risque maladie des sénégalais, Mars 2008



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Ils sont couverts des dommages corporels par le fond de garantie automobile dont les auteurs civilement responsables n’ont été identifiés ou ne disposent pas de police d’assurance et ne sont non plus en mesure d’honorer les frais consécutifs à cet accident. Le fond est alimenté grâce à un prélèvement de 2.5% sur chaque police d’assurance automobile. Les compagnies d’assurance privée prennent également en charge les dommages corporels des accidentés de la circulation.

4.1.7 Les dispositifs d’exemption et d’assistance en faveur de couches sociales particulières

i. Le projet SESAME démarré le 1er septembre 2006 et concerne 450.000 personnes de troisième âge, est une initiative récente du gouvernement sénégalais qui offre des soins gratuits à ces groupes vulnérables.

ii. Les personnes atteintes d’affections particulières telles que la tuberculose et la bénéficient des soins gratuits (250 millions pour 10.100 personnes). L’Etat subventionne également certaines maladies coûteuses comme le Diabète, les cancers, les cardiopathies, les ARV pour le SIDA et l’insuffisance rénale afin de les rendre plus accessibles.

iii. La gratuité des accouchements et césariennes dans toutes les régions du pays depuis 2006 à l’exception celle de Dakar.

iv. Les indigents qui sous les autorités administratives et compétentes de même que les Maires des communes, délivrent des certificats d’indigence qui leur donnent droit à des exemptions au niveau des structures sanitaires publiques selon la Loi n°62-29 du 26 mars 1962. Par ailleurs, une note de service N°006058/MSPM/DS/DSSP29 du 06 septembre 2005 rappelle une disposition du guide national du comité de santé qui propose que 10% des recettes issues des prestations soit affecté à la prise en charge des cas sociaux d’une part et que 5% des bénéfices réalisés sur la vente de médicaments soit affecté à la solidarité. Aussi, la Loi N°96-07 sur la décentralisation donne-t-elle compétence aux collectivités locales pour tout ce qui trait à l’organisation et à la gestion de secours au profit des nécessiteux. Ainsi chaque collectivité dispose d’une ligne budgétaire pour cette rubrique mais ne concerne uniquement que pour la santé et enfin depuis 2002 un fonds de solidarité nationale a été créé par le décret n°2002/828 dont une des missions est d’aider à l’accès aux soins de santé des personnes défavorisées. Le MSPM est membre du Comité d’orientation qui statue sur toutes les questions relatives à l’orientation des interventions du fonds qui est alimenté par une dotation annuelle inscrite dans le budget de l’Etat et autres contributions provenant des partenaires au développement

29 SNIS/ MSPM



36

et des collectivités locales. La Loi des finances prévoit une dotation de 500 millions de francs CFA30

4. 2 : Régimes contributifs d’assurance à caractère obligatoire

4.2.1: Les Institutions de Prévoyance maladie (I.P.M)

L’assurance maladie fonctionnant sous le régime des IPM est régie par la loi 75-50 du 3 Avril 1975 et le décret 75-895 du 14 Août 1975. Ces textes obligent toute entreprise employant de plus de 100 personnes à créer ou à s’affilier à une IPM31. Celle-ci est un organisme chargé de servir des prestations par la prise en charge ou le remboursement partiel des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, des frais d’analyses médicales, d’hospitalisation et autres engagés par les membres dans les limites du territoire sénégalais. Les IPM constituent l’une des trois branches chargées de la protection sociale des travailleurs à côté de la Caisse de Sécurité sociale (CSS) compétente pour les allocations familiales et de l’Institut de Prévoyance Retraite du Sénégal (IPRES) chargée de l’assurance vieillesse. Les contributions sont payées aux IPM à parts égales entre le travailleur et l’employeur à hauteur globale de 3% du salaire fiscal mensuel plafonné à 60.000 FCFA. Elles cessent avec l’administration à la retraite du travailleur. Les taux de prise en charge varient de 40 à 80% de couverture des frais médicaux32.

4.2.2: Les retraités du secteur privé et les agents non fonctionnaires

Depuis 1990, l’I.P.R.E.S confrontée à des difficultés, a instauré un régime contributif obligatoire qui s’est traduit par un prélèvement de 2% opéré sur les pensions de tous les retraités. La couverture offerte en contrepartie est la prise en charge de 80% des frais d’hospitalisation dans les structures publiques de santé et prestations médicales gratuites offertes au niveau du centre médico-social de l’institution : consultation, radio (scanner exclu), analyses, soins dentaires et médicaments fournis dans la limite des stocks disponibles.

Mais depuis 2006 le plan sésame institué par l’Etat sénégalais fait bénéficier toutes personnes de troisième âge des soins médicaux gratuits. Cette mesure concerne toutes les catégories socioprofessionnelles vivant sur le territoire national dont l’Etat préfinance leur santé à travers des dotations.

30 Ministère de l’Economie et des finances du Sénégal, Direction de la Prévision et des statistiques, Banques de données des indicateurs sociaux du Sénégal, 2003/2004

31 DIOP Osseynou : Analyse des dépenses médicales des Institutions de Prévoyance Maladie au Sénégal : impact du risque moral ; mémoire en Economie de la santé, CESAG, 2004

32 LETOURMY Alain : Assurance maladie obligatoire au Sénégal : Analyse et voies d’amélioration. Rapport de mission Ministère de la santé et des Affaires sociales du Sénégal et le PDRH1/santé, 1996.



37

4. 3 : les régimes contributifs volontaires

4.3.1 : Les assurances privées à but lucratif

Elles sont régies par un code interafricain du marché des assurances (C.I.M.A). Elles couvrent en règle générale des particuliers qui ont un niveau de revenu assez élevé tels que les membres des professions libérales, industriels, cadres de haut niveau dans les entreprises et commerçants. Les contrats d’assurance sont offerts sous forme de paquets de prestation et peuvent être considérés comme des produits d’appel offerts aux grosses entreprises qui souscrivent des polices d’assurance pour d’autres sinistres Ces produits de manière générale restent l’apanage de quelques hauts cadres, en raison de leurs coûts élevés.

4.3.2 : Les mutuelles de santé

Ce sont des associations à but non lucratif qui essentiellement par le biais des cotisations de ses membres mènent des actions de prévoyance, d’entraide en vue de résoudre collectivement les problèmes de prise en charge des soins de santé individuelle. Au nombre de 130 dont une trentaine ne sont pas fonctionnelles actuellement. Dès 90, environ 65% des mutuelles sont concentrées dans les régions de Dakar et de Thiès dont les plus formelles au plan national sont les mutuelles des forces armées, de l’éducation nationale, des enseignants du supérieur, des volontaires et maîtres contractuels, de la gendarmerie, de la douane et du Syndicat Unique des Enseignants du Sénégal. Leur importance dans le secteur n’est pas (encore) impressionnante,

Selon une étude de HYGEA (2003) qui en dénombre au total 65.800 adhérents repartis sur 73 mutuelles communautaires (36%), 6 mutuelles de professionnels (25%) et 11 mutuelles de complément au salaire (39% des adhérents). En outre la mutuelle représente une opportunité importante pour « rapprocher les services aux clients » (Rapp. M&E) et pour résoudre partiellement les contraintes d’accessibilité aux services sanitaires. » C’est dans cette optique que le CESAG a initié des études pour analyser ces systèmes afin de mieux connaître leur fonctionnement et leur portée. Le tableau ci-dessous résume l’estimation sur l’état des lieux sur la couverture du risque maladie par rapport à la population totale. Les données relatives aux IPM et mutuelles sont estimées à défaut de répertoire documenté régulièrement. Les estimations habituelles sont proches de 15% mais ce tableau ressort d’une réactualisation des données des IPM.



38

Tableau 2 : Estimation du nombre de personnes couvertes contre le risque maladie

Type de régime Personnes couvertes Organismes gestionnaires

Nombre bénéficiaires

Part de la population couverte

Régime non contributif

Agents de l’Etat Min Finances 817 193 7,35%

Les personnes âgées de plus de 60 ans. Plan SESAME

Etat & IPRES 555 690 4,87%

Les étudiants COUD 33 000 0,30%

Régimes contributifs volontaires

Membres des mutuelles de santé*

mutuelles de santé

421 670 3,79%

Souscripteurs à une assurance santé privée

Assureurs privés 24 500 0,22%

Régimes contributifs obligatoires (IPM)

Salariés du secteur privé IPM 400 149 3,60%

Total 2 252 202 20,13%

Source : CAFSP. 2007. Etat des lieux sur la couverture du risque maladie des sénégalais ; * Les données datent de l’inventaire de 2003 actualisées selon le taux de croissance de la population.

Si on prend comme repère la situation de l’année 2007, on constate que seulement 2.252.2002 sénégalais soit 20,13% de la population totale bénéficient d’un système de couverture du risque maladie. Les prestations spécifiques comme les accouchements et césariennes ne sont pas prises en compte dans ce tableau.

La clé de répartition du financement des régimes d’assurance dans la couverture du risque maladie au système de soins nous renseigne que les IPM sont les grandes sources de mobilisation des ressources pour la protection de leurs agents. Le graphique ci-dessous nous indique par ailleurs qu’en plus les IPM ; la part des sociétés et de l’Etat dans la mobilisation des ressources est considérable.



39

Graphique 3 : Estimation du pourcentage du financement apporté au système de soins par l’assurance maladie

Source : CAFSP et Diagnostic de la Situation Nationale Macroéconomie et Santé. Dr Moustapha SAKHO. Mars 2005

4.4 : Répartition des dépenses santé au Sénégal

Si nous prenons comme indicateur le taux des dépenses de santé réalisées par les usagers qui est de 78% en 2004 ; nous pouvions affirmer que la plupart des populations sénégalaises ne bénéficient pas de couverture du risque maladie ce qui les rend vulnérables. Les IPM et les Assurances privées assurent pour l’essentiel la couverture du risque maladie pour leurs agents. Il est à noter que dans le graphique ci-dessous nous n’avons pas pris en compte dans l’indicateur, les dépenses réalisées par l’Etat au titre de la prise en charge de certaines prestations, c’est le cas des accouchements, des césariennes et les soins des moins de 5 ans pour certaines pathologies. Dès lors le taux de dépenses de l’Etat s’élève à 5,03%. Avant l’initiative de Bamako il était institué, la délivrance de prise en charge des soins des cas sociaux et urgents jouissant du droit à la santé, dans les lignes budgétaires ce qui leur conférait l’accès gratuit aux soins de santé. Cette pratique a été supprimée avec le recouvrement des coûts et l’avènement de la reforme hospitalière où l’hôpital doit se revitaliser avec ses propres recettes issues des consultations.



40

Graphique 4 : Estimation du pourcentage des dépenses de santé dans les structures de santé

77,93%

5,19%

5,03%

1,58% 0,47%

9,80%

Dépenses des usagers non assurés

Assurance Maladie obligatoire (IPM)

Assurance Maladie Privée

Etat (Employeur)

Assurance maladie Volontaire(Mutuelles)Fonds de garantie Automobile

Source : CAFSP et Diagnostic de la Situation Nationale Macroéconomie et Santé. Dr Moustapha SAKHO, Mars 2005.

.



41

Chapitre 2 : Présentation du cadre de l’étude L’application du service administratif et financier (S.A.F) est étroitement liée à des contingences et à des spécificités de l’organisation : secteur d’activité, statut, missions, philosophie des dirigeants, culture d’entreprise…..

L’objet de ce chapitre est la description synoptique du cadre d’étude à travers son histoire, son organisation, ses missions etc.

La présentation du S.A.F et l’évaluation de son application retiendront notre attention.

Section 1 : Présentation de l’hôpital général de grand-Yoff Il s’agit pour nous de nous intéresser aux aspects fondamentaux de cet établissement public de santé tels que : son histoire, ses missions, ses objectifs, son diagnostic et ses opportunités et surtout les menaces

1.1 : Historique

L’Hôpital Général de Grand Yoff (HO.G.G.Y) est une résultante de l’ex Centre de Traumatologie et d’Orthopédie (C.T.O). Ce centre fut créé par la Caisse de Sécurité Sociale CSS pour recevoir et traiter spécialement les accidentés du travail, domestique et de la circulation. Il fut construit sur fonds propre à hauteur de 8 milliards de francs CFA sur une superficie de 3,5 Ha.

Quelques repères historiques

• 15/12/1965 : projet de construction à Grand Yoff du CTO par la CSS

• 15/02/1984 : début des travaux

• 14/08/1986 : fin des travaux

• 17/02/1989 : mise en service avec le budget initial de 2.752.000.000 FCFA avec une capacité d’hospitalisation théorique de 300 lits.

Cinq ans d’exercice plus tard c'est-à-dire en 1994, des difficultés liées à un déficit cumulé de 3 milliards, puis 6.182.000.000 de francs CFA et de lourds contentieux sociaux, la CSS fut obligée de rétrocéder le CTO à l’Etat du Sénégal le 8 Janvier 1996.

Le CTO change alors de statut et d’objectifs en devenant l’Hôpital Général de Grand Yoff avec pour mission de service public en offrant les prestations d’un hôpital à vocation générale.



42

1.2 : Les missions de l’HOGGY

A l’instar des hôpitaux de niveau trois du Sénégal, l’HOGGY s’est investi de mission de service public qui est deux ordres : missions de service public et missions spécifiques.

1.2.1 : Les missions de service public

L’HOGGY est érigé en Etablissement public de Santé (EPS) par la Loi 98-08 relative à la reforme hospitalière. Il est placé au 3ème niveau dans l’organisation pyramidale du système sanitaire du Sénégal. Par conséquent, il se doit de disposer des services cliniques et des plateaux médio-techniques référence avec :

Un service des urgences médico-chirurgicales

Une capacité d’hospitalisation en :

o Médecine et spécialité médicales (M)

o Chirurgie et spécialités médicales (C)

o Gynécologie obstétrique (O)

o Pédiatrie

Un service d’imagerie médicale

Un laboratoire d’analyse

Une pharmacie

Cependant, chaque service étant distingué, doit répondre au cahier de charge défini dans le texte de la loi relatif à la carte sanitaire. Il doit alors en tant qu’EPS garantir à tous les citoyens un accès équitable aux soins.

1.2.2: Les missions spécifiques

En tant qu’établissement de référence sanitaire, ses missions consistent à :

- Assurer un rôle de référence sous régionale pour l’expertise et le traitement des maladies tropicales,

- Administrer des soins de qualité aux populations,

- Traiter les urgences et d’offrir une sécurité sanitaire aux populations

- Assurer la formation des futurs agents de santé



43

- Contribuer à la formation des médecins spécialistes en chirurgie, gynécologie, pédiatrie, médecine interne, stomatologie…..

- Faire des recherches en matière de santé

1.2.3: Les objectifs de l’HOGGY

Ils se résument essentiellement à :

i. Assurer les prestations médicales de qualité aux populations,

ii. Recevoir les patients dont l’état nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé,

iii. Prendre en charge des malades référés des autres formations sanitaires du Sénégal et de la sous région,

iv. Augmenter son taux de recrutement des besoins en soins exprimés,

v. Assurer la formation et la recherche

1.3: Le bassin sanitaire de l’HOGGY

L’HOGGY est un établissement hospitalier à rayonnement sous régional. L’analyse de la demande de ses offres permet de constater que sa fréquentation est marquée par son accessibilité géographique.

L’enquête menée dans le cadre de l’élaboration de son projet d’établissement a donné les résultats suivants sur 100 patients pour un échantillon (n=4790).



44

Graphique 5 : Pourcentage de l’accessibilité géographique de l’HOGGY par rapport aux clients

Source : Amadou SOW ; Evaluation du contrôle de gestion en milieu hospitalier : cas de HOGGY, CESAG (2004-2005).

Section 2 : L’existant et offre de service

2.1. : Les services médicaux

L’HOGGY dispose des services repartis comme suit

- Le service des urgences

- Le service d’orthopédie

- Le service de la traumatologie

- Le service de l’urologie et d’andrologie

- Le service de la gynécologie

- Le service des spécialités médicales

- Le service de la cardiologie

- Le service de la pédiatrie

- Le service de la médecine interne



45

- Le service d’ophtalmologie

- Le service d’odontostomatologie

- Le service de maternité

- Le service de la réanimation

- Le service de la médecine de travail, de l’hygiène et de la sécurité

Ces services sont en relation avec les services d’aide au diagnostic

2.2 : Les services d’aide au diagnostic

- Le service de rééducation fonctionnelle,

- Le service du laboratoire d’analyses,

- Le service de la radiologie,

- Le service d’ana pathologie.

2.3 : Les services administratifs et techniques de gestion

La Direction,

Le service Administratif & Financier (S.A.F)

Le service contrôle de gestion

Le service des ressources humaines

Le service de l’audit interne

L’Agence Comptable Particulier (A.C.P)

Le service social,

Le service de la maintenance

Ils assurent pour l’essentiel le suivi des différents flux financiers, depuis les subventions de l’Etat, les ressources provenant des prestations offertes et veillent aux charges de la structure sanitaire.

Section 3 : Présentation du cadre de l’étude

3.1 : Organisation structurelle de l’H O.G.G.Y

L’organigramme de l’HOGGY est schématisé de la façon suivante (Annexe)



46

Une organisation hiérarchique pyramidale définissant les liens de subordination et les niveaux de responsabilité : le service --- la division --- la subvention….

Une organisation fonctionnelle résultant de la dynamique de travail en équipe. C’est l’aspect transversal privilégiant les fonctions, les compétences et la qualification : le médecin---le majeur---infirmier---aide soignant.

3.2 : L’environnement interne

3.2.1 : Le statut juridique et financier

La Loi 98 – 08 du 12 Février 1998 dispose que les EPS sont sous la double tutelle ; technique du Ministère de la santé assurée par le Directeur Général et financière du Ministère de l’Economie et des finances assurée par le chef du SAF et l’ACP

L’HOGGY est soumis aux textes et lois régissant l’organisation et le fonctionnement des EPS. Ils disposent d’une personnalité juridique et d’une autonomie financière.

Cependant l’hôpital collecte et dispose de l’ensemble des ressources générées par ses activités ainsi que celles qui lui sont affectées par les imputations budgétaires.

L’HOGGY bénéficie des mêmes avantages que ceux accordés aux E.P.S. Il peut recourir au financement extérieur et aux concours des bailleurs de fonds.

3.2.2 : Les moyens actuels

3.2.2.1 : Les Ressources Humaines

Au 31 décembre 2007, l’HOGGY compte sur 740 agents actuellement pour atteindre ses objectifs. Ce personnel est reparti comme suit :

1 En 2005, on note 719 Agents toute catégorie socio-professionnelle dont :

- 146 étatiques

- 569 en contrat à durée indéterminée CDI

- 11 en contrat à durée déterminée CDD

2 En 2006, l’hôpital dénombre 755 Agents toute catégorie socio- professionnelle :

- 162 étatiques

- 573 en CDI

- 20 en CDD



47

3 Et 2007, le nombre passe à 740 Agents toute catégorie socio-professionnelle répartie comme :

- 158 étatiques

- 579 en CDI

- 3 en CDD

Cependant il faut noter que le nombre de personnels est de 740 agents avec 402 personnels soignant soit 54% de l’effectif total.

3.2.2.2 : Les Ressources Matérielles

Le matériel se caractérise par sa vétusté, son obsolescence et son insuffisance. Le matériel lourd qui pour l’essentiel, date de l’ouverture de l’hôpital en 1989 occasionne des charges de maintenance de plus en plus importantes du fait de la fréquence des pannes.

Aujourd’hui, l’accent est mis sur le relèvement du plateau technique, depuis longtemps obsolète et entièrement amorti, afin de pouvoir faire face aux besoins des populations et les pouvoirs publics dans le cadre des exigences d’une médecine moderne de pointe.

3.2.2.3 : Les Ressources Financières

Pour assurer sa mission de service Public, l’HOGGY a établit son budget annuel de 2008 s’appuyant sur les résultats de 2007. Il s’équilibre en recettes et en dépenses à 6 213 602 627.

I Budget de fonctionnement = 5 584 739 939 soit 90%

II Budget d’investissement = 628 862 688 soit 10%.

Le budget prévisionnel de fonctionnement est ainsi présenté :

CHARGES PRODUITS

Postes Montant % Postes Montant % • Personnel 3 106 828 987 56% • Produits IB 80 000 000 1% • Médico

pharmaceutiques 975 000 000 17% • Produits des

Services 3 704 809 939 66%

• Générale & Hôtellerie

1 024 048 264 19% • Produits de restauration

7 500 000 0,10%

• Provisions & charges

131 000 000 2% • Subventions Etat 1 300 275 000 23%

• Transfert de budget

347 862 688 6% • Subventions primes spéciales

492 155 000 9%

TOTAL 5 584 739 939 TOTAL 5 584 739 939



48

3.2.2.4 : Quelques indicateurs d’activités de l’HOGGY

Tableau 3: indicateurs d’activité de l’HOGGY en 2005, 2006 et 2007

Le tableau ci-dessous nous présente le volume des activités au niveau de la structure.

Nous procédons en prenant la capacité d’hospitalisation et le nombre de consultations comme indicateurs, nous constatons que les activités sont en exponentielle depuis 2005 au niveau de l’hôpital HOGGY. En effet l’hôpital étant accessible de par sa position géographique, c’est ce qui explique la forte fréquentation des patients. A cela s’ajoutent certaines spécificités de soins qui sont à l’origine de la forte demande au niveau de l’hôpital.

3.3 : L’environnement externe de l’HOGGY.

3.3.1 : L’organisation sanitaire dans la région de Dakar

Conformément aux directives de l’O.M.S, le Sénégal et la région de Dakar en particulier ‘est inscrit une politique de décentralisation et de rationalisation de la prise en charge des problèmes de santé. C’est précisément dans ce cadre que se dessine la réforme hospitalière.

La cartographie sanitaire définit les moyens hospitaliers et leur répartition compte tenu des critères démographiques et épidémiologiques de la région. Elle est constituée sur la base de découpage en zone de couverture sanitaire selon les trois niveaux du système de santé

le premier niveau correspondant au district sanitaire

le deuxième niveau à la région médicale

le troisième au niveau national

Données Effectifs 2005 Effectif 2006 Effectif au 31/12/2007

Nombre de lits organisés 202 228 255

Journées d’hospitalisation 50 287 67 503 68 150

Nombres d’hospitalisés 10 387 12 122 12 365

Durée moyenne de séjours (DMS) 5J 6J 6J

Nombre de consultations 103 434 117 535 120 945

Taux d’occupation des lits (TOM) 76% 84% 93%



49

Chaque niveau d’hospitalisation est caractérisé par des normes d’installations, d’équipement, de disciplines et d’activité de soins définies par le Ministère de la santé sous forme d’indices ou de cahier de charges.

3.1.2 :L’offre de soins tertiaires à Dakar

Elle se présente sous un aspect quantitatif et sous forme qualitatif

3.1.3 : Aspect quantitatif

Trois phénomènes caractérisent l’offre de soins hospitaliers à Dakar.

La richesse en nombre de lits d’hospitalisation sur la commune urbaine de Dakar 1 950 répartis sur hôpitaux et 7 cliniques privées.

La concentration géographique de cette capacité d’hospitalisation : les 4/5 des lits d’hospitalisation de l’agglomération de Dakar sont regroupés sur le site de Dakar Plateau. C’est en totale contradiction avec l’urbanisation actuelle caractérisée par la forte densité sur le Plateau, secteur essentiellement administratif.

La difficulté d’accès à cette offre pléthorique : les problèmes de circulation urbaine qui ne cessent de s’aggraver d’année en année rendant difficile l’accès aux soins tertiaires.

3.1.4 : Aspect qualitatif

L’inégalité de la prise en charge des malades entre le secteur public et le secteur privé se manifeste essentiellement à deux niveaux :

i. Les cliniques de Dakar par l’attrait de la qualité de leur hôtellerie, une clientèle aisée pour les pathologies modérées ne nécessite pas de plateaux techniques onéreux.

ii. Les hôpitaux publics prennent en charge les pathologies lourdes et coûteuses aussi bien pour une clientèle aisée qu’une clientèle démunie répondant à leur mission de service public.

Ainsi les hôpitaux de la région de Dakar sont :

- L’hôpital Aristide LE DANTEC (CHU),

- L’hôpital Principal de Dakar,

- L’hôpital Général de Grand Yoff,

- L’hôpital Abass NDAO,

- L’hôpital De FANN (CHU),



50

- L’hôpital Pédiatrique Albert ROYER,

- L’hôpital Psychiatrique de Thiaroye,

- L’hôpital de Pikine.

Et les cliniques se présentent comme suit :

- La clinique de la MADELEINE,

- La clinique du CAP,

- La clinique CASAHOUS,

- La clinique PASTEUR,

- La clinique NIANG,

- La clinique des MAMELLES,

- La clinique INTERNATIONALE.

Cependant HOGGY est en complémentarité avec ces structures de soins.

Section 4 : Modalités de prise en charges des malades

La forte affluence des patients de l’hôpital résulte de sa proximité des quartiers à forte densité environnante et aussi d’ailleurs notamment de l’intérieur du pays et aussi ceux des pays voisins.

4.1 : Mécanisme d’indentification de gestion

L’organisation interne de l’HOGGY répond aux nécessités d’une prise en charge efficace de ses clients. Le circuit que suit le patient quel que soit le type de pathologie s’inscrit selon les procédures de gestion de l’HOGGY. Ainsi nous notons les différents types de patients :

a. Les patients fonctionnaires qui bénéficient de l’imputation budgétaire

b. Les patients assurés qui bénéficient d’une lettre de garantie

c. Les patients qui sont à leurs propres charges c'est-à-dire les patients payant à leurs frais?

4.2 : Difficultés liées à la gestion d’un type de malade

Il nous a été informé qu’un type de patients pose des difficultés quant à leur gestion. Il s’agit ceux issus des particuliers à leur frais et qui sont insolvables après prestation.

1. Les accidentés de la circulation qui nécessitent une urgence



51

2. les bénéficiaires d’une sécurité sociale et victime d’un AVP

3. Les indigents

Section 5 : Organisation comptable et financière de l’HOGGY

5.1 : Présentation de l’organisation

L’organisation financière est assurée par un chef de division. Il est aidé par le chef du bureau de contrôle facturation. Il supervise les différents guichets de : consultation, Radio et Labo, les urgences et la Kinésie. Cette division est chargée de faire la cotation et la valorisation des actes médicaux prodigués aux patients par les praticiens. Et le circuit se présente comme suit :

Quant à l’organisation comptable, l’Agent Comptable Particulier est en charge de cette division. L’ACP a sous sa couverture la division comptable, division recouvrement et celle de la caisse principale.

Ainsi se succèdent respectivement le comptable, les Agents de recouvrement en relations avec les créanciers et enfin les caisses auxiliaires qui sont chargées de l’encaissement en amont.

5.2 Le financement de l’hôpital pour l’année

De manière générale, l’HOGGY mobilise ses ressources propres financières à travers ses prestations. Cependant la synthèse des factures émises nous situe sur la mobilisation de ses ressources pour l’année 2007 qui proviennent essentiellement de :

l’Etat : 809 911 651

les sociétés : 1 237 445 665

les IPM : 359 042 776

les assurances privées commerciales : 225 627 240

les Accidentés de Travail de la CSS : 91 883 115

les Patients à leurs frais : 874 150 982

dont les bénéficiaires reçoivent des soins sur présentation de lettre de garantie ou de prise en charges. Ainsi leur financement se présente dans les proportions suivantes :

Les bénéficiaires de lettres de garantie et prise en charge = 891 262 260 soit 32,21%

Accidentés du Travail : 48 432 540 soit 1,75%

Imputations Budgétaire : 290 559 918 avec 10,50%



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Autres personnels : 86 147 175 soit 3,11%

Et les Patients à leurs frais avec 1 450 764 684 soit 52,43%

Il est à noter que les Patients à leur frais constituent le financeur le plus important au niveau de l’hôpital.

Section 6 : Les prestations offertes aux malades et la fréquence des indigents et cas sociaux La politique de généralisation et de diversification des services offerts a fait de l’HOGGY un hôpital de référence face à une demande de soins exprimée par les populations.

6.1 : Les consultations

Les consultations enregistrées en 2006 s’élèvent à 124 345 contre 108 166 en 2005. Soit une augmentation de 13%.

Au total avec un niveau d’activités de 117 532, les chiffres d’affaire provenant des consultations s’élèvent à 1 702 799 320 FCFA avec 53% provenant des PAF.

En 2007 le volume du chiffre d’affaire au niveau des consultations est de 1 463 189 937 FCFA avec 39% par les PAF.

6.2 : Les hospitalisations

Le nombre de lits par service n’a pas enregistré des modifications importantes depuis 2005. Très peu de services ont en définitive connu une augmentation de leur capacité d’accueil. Ce sont

o L’urologie : +7 lits

o La maternité : +6

o La chirurgie médicale : +3

o L’ophtalmologie : +2

Au total l’HOGGY a une capacité de 225 lits extensibles à 300 lits en 2007. Au nombre de 67 503 journées réalisées en 2006, les hospitalisations ont produit un chiffre d’affaire de 1 924 023321 FCFA et la part des PAF est considérable avec 47%.

6.3 : Les interventions chirurgicales

Grâce à la forte demande, le nombre d’interventions s’élève à 61 367 en moyenne en 2005, 2006 et 2007. Avec 882 377 297 FCFA pour la production en chiffre d’affaire ce service reçoit une part importante des PAF d’où a fréquence des indigents et cas sociaux. Ce qui induit l’existence des créances dans ce service.



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6.4 : Les examens paracliniques

Ils sont composés pour l’essentiel du laboratoire d’analyse médicale, l’imagerie au niveau de l’HOGGY. Leur production est d’autant importante dans les produits de l’hôpital.

6.5 : L’évolution des activités des services de l’HOGGY

Nous observons dans ce tableau une croissance régulière au niveau des prestations offertes de l’hôpital pour l’ensemble des activités. Cependant nous notons les indicateurs comme le nombre de naissances et le nombre de césariennes connaissent ont une évolution considérable du faite de la gratuité de forfait accordé par l’Etat. L’évolution du nombre de consultations connaît également une hausse pour ces années. L’évolution des activités pour les autres actes d’aide au diagnostic connaît pareille situation de hausse compte de leur spécificité particulière au niveau de Dakar. CESAG - BIBLIOTHEQUE


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Tableau 4 : Estimation de l’évolution des activités de 2005 à 2007

2005 2006 2007 Evolution 06/05

Evolution 07/06

HOSPITALISATIONS

Nombre d'entrées 10 387 12 122 14 365 14 ,31% 15,61%

Nombre de journées 50 287 67 503 83 150 25% 18,81%

Nombre de décès 570 539 543 -6% 0,7%

Nombre de naissances 1 798 2 176 2 887 17,37% 24,62%

Nombre de césariennes 541 687 764 21,25% 10,07%

CONSULTATIONS

Nombre de consultations 103 434 117 532 152 945 12% 23,15%

AUTRES ACTES D’AIDES AU DIAGNOSTIC

Imagerie médicale 28 414 54 939 70 918 48,30% 22,53%

Laboratoire de biologie 2 377 735 2 431 460 2 551 336 2,20% 4,69%

laboratoire d'Anatomie - 3 236 3 678 - 12,01%

Exploration fonctionnelle 5 333 11 429 15 852 53,33% 27,90%

Chirurgie 3 301 5 396 8 573 38,82% 37,01%

Anesthésie-réanimation 4 316 5 371 6 408 20% 18,90%

Kinési 9 235 8 455 9 803 -9,22% 13,71%

Section7 : la situation des produits entre les actes médicaux Les produits issus des soins hospitaliers connaissent une baisse depuis 2005. De 54% en 2005 ils passent à 35% en 2006 et à 32% en 2007.

Quant aux soins ambulatoires les produits sont en hausse régulière. De 46% en 2005 ils passent à 65% en 2006 et à 68% en 2007.

Tableau 5 : situation des produits de 2005 au 31/12/2007

Si nous considérons pour le besoin de notre analyse que le séjour, les actes opératoires, les actes anesthésiques, les produits pharmaceutiques, les forfaits accouchement et la location de salle sont les soins hospitaliers d’une part et d’autre part les soins ambulatoires sont les consultations externes, les soins externes, la radio, l’exploration fonctionnelle, le laboratoire, la kinésithérapie, l’odontologie, la vaccination, les consultations externes, la pharmacie IB, la restauration ; la situation des produits se présente comme suit :



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2005 % 2006 % 2007 %

Soins Hospitaliers 1 989 103 709 54 1 924 023 321 35 1 926 970 640 33

Soins Ambulatoires 1 717 690 647 46 3 626 822 641 65 3 909 710716 67

Total 3 706 794 356 100 5 550 845 962 100 5 836 687 356 100

Chapitre 3 : la méthodologie de recherche

Nous nous sommes intéressés à trois sources principales de documentations pour la réalisation de notre étude. Il s’agit des documents financiers, comptables, de gestion soumis à notre disposition à HOGGY, le guide d’entretien avec les responsables comptables, financiers et de gestion de l’hôpital que nous avons élaboré et validé par les encadreurs. Et enfin les documents consultés à la bibliothèque du CESAG notamment les mémoires ayant trait à cette optique d’idées.

Section 1 : la collecte des données Nous avons eu l’entretien avec le chef des services administratif et financier (SAF), l’Agent Comptable particulier (ACP), l’auditeur interne, le contrôleur de gestion, le service social, l’agence du fonds de garantie automobile, le chef du recouvrement et le chef des urgences pour ce qui concerne l’ampleur des créances au niveau de l’hôpital. Ensuite des différents documents et rapports d’activités nous ont été donnés pour analyse.

Pour les causes ou les origines de ces créances, nous avons pu joindre certains clients au téléphone.

Section 2 : le déroulement de la collecte des données

2.1 : Indentification des centres d’activités

Nous avons pu identifier les différents services et médio-techniques en quatre grands centres d’activités qui représentent les centres de coût pour l’hôpital : ce sont les consultations, les hospitalisations, le bloc opératoire et la pharmacie. Ils constituent les principales sources de mobilisations des recettes.

2.2 : Identification du suivi du mouvement des malades

L’entretien avec cette division répond au double souci de maîtriser le circuit du malade et d’élaborer un système d’informations efficace capable de relever le niveau des recettes. Elle est également composée des urgences et consultations, les hospitalisations, la facturation.



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2.3 : Identification du service administratif et financier

Le responsable du SAF avec qui nous avons eu l’entretien a sous sa couverture les différentes caisses secondaires : Consultations, Radio et Labo, aux Urgences et à la Kinésie ainsi que celle de la principale

2.4 : Identification de l’Agent Comptable Principal

L’Agence Comptable Particulier (ACP) dont il est l’objet de notre recherche, se compose de la comptabilité, du recouvrement, des caisses.

L’entretien avec le responsable nous permis de faire la lumière avec les caisses auxiliaires qui font l’encaissement en amont, l’agent de recouvrement qui se charge des créances donc en relation avec les IPM, sociétés, CSS, les Assurances et les PAF.

2.5 : Limites de la méthodologie de l’étude

Le thème abordé est d’actualité vue son importance dans le fonctionnement efficace de l’hôpital et ce pour l’ensemble des hôpitaux de Dakar. A cet effet des difficultés d’ordre technique liées notamment à la démarche ont limité le champ de notre recherche.

1. Les états financiers pour les périodes d’études ne sont encore faits par le commissariat au compte sauf pour 2005 qui est en cours d’exécution, ce qui ne nous a pas permis de disposer des bilans financiers et d’évaluer certains ratios qui pouvaient en découler.

2. La division recouvrement travaille de manière manuelle en pointant les créances selon le type de clients raison pour lesquelles des données obtenues ne sont pas de qualité comme souhaitées.

3. L’absence répétée de certains responsables capables de fournir des informations 4. Les données financières ne sont pas conformes d’un service à l’autre 4. Certaines données souhaitées n’ont a été obtenues par manque de l’information médicale

6. Le non disponibilité des comptes d’exploitation en termes de réalisation.

CHAPITRE 4 : résultats

Section 1 : Quelques aperçus sur le fonctionnement l’HOGGY : les charges de 2005 à 2007

1.1 : les réalisations des charges de 2005 à 2007

Les charges globales de l’HOGGY se présentent selon les années 2005, 2006. Celle de l’année 2007 n’est pas encore disponible entièrement mais nous notons les réalisations en multipliant l’existant au 30/09/ 2007 par 4 et le tout divisé par 3 pour avoir un montant approximatif sur l’année.



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Ainsi les charges connaissent une évolution progressive depuis 2005. De 5 707 195 678 F CFA en 2005, elle est passée à un boum de 6 220 506 738 F CFA en 2006. Et enfin celles de l’année 2007 s’élèvent à 5 836 687 356 F CFA en 2007 pour 6 247 024 773 FCFA comme prévus dans le budget annuel.

Graphique 6 : Evolution des charges de 2005 à 2007

5 707 195 678

6 220 506 738

5 836 687 356

2005 2006 2007

Réalisations

200520062007

1.2 : La subvention de l’Etat de 2005 à 2007

A l’instar des hôpitaux de Dakar qui reçoivent une allocation budgétaire de l’Etat pour leur fonctionnement, les montants pour ces dernières années attribués à l’HOGGY se résument comme suit :

• 2005 : 1 620 347 000

• 2006 : 1 620 317 200

• 2007 : 1 684 910 540

Il a été octroyé pour les années 2005 et 2006 un montant d’investissement BCI qui était respectivement de 200 000 000 FCFA en 2005 et de 600 000 000 FCFA en 2006.



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Graphique 7: Situation de la subvention de l’Etat

Subventions de l'Etat

20062005 2007

1 620 317 2001 620 347 0001 684 910 540

0

200000000

400000000

600000000

800000000

1000000000

1200000000

1400000000

1600000000

1800000000

Nous procéderons en prenant l’année 2005 comme année de base, ainsi la subvention est restée pratiquement stable les périodes 2005 et 2006. Ensuite elle passe en 2007 avec une légère augmentation.

Section 2 : Evolution du chiffre d’affaire de l’HOGGY L’hôpital réalise donc l’essentiel de son chiffre d’affaire avec l’ensemble de ses clients. Ils sont constitués par les Patients à leurs frais, les bénéficiaires des lettres de garantie et de prise en charge (LG) & (PC), les accidentés de travail (AT), l’imputation budgétaire (IB) et autres personnels et cas sociaux. Ainsi le schéma ci-dessous nous renseigne leur évolution comme suit :



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Graphique 8 : L’évolution du chiffre d’affaire

4 170 412 295

3 666 408 1703 435 325 971

2005 2006 2007

L'évolution du chiffre d'affaire

200520062007

Les chiffres d’affaire que montre le graphique ci-dessus sont les différents volumes de productions annuelles exprimées en valeurs monétaires. Si nous prenons 2005 comme année de départ, nous constatons de manière évidente que le volume du chiffre d’affaire connaît une baisse au cours des années 2006 et 2007. Si nous remontons au tableau 4 sur la situation des activités, nous observons une hausse sensible des niveaux d’activité, de ce faite nous pouvons dire qu’il n’existe pas de corrélation positive entre le niveau d’activité et le volume du chiffre d’affaire exprimé en FCFA.

Section 3 : Présentation des créances de l’HOGGY Ce chapitre fera l’objet d’une présentation méthodique des différents aspects des créances tout en constituant le centre d’intérêt de notre travail.

3.1 : L’évolution des créances de 2005 à 2007

L’état des lieux sur les différentes sources de financement de soins au niveau de l’hôpital nous renseigne de la manière suivante : sur la base de 2005 comme année de référence les créances se présentent comme suit :

• 2005 : 2 344 259 478 FCFA

• 2006 : 1 190 598 896 FCFA.

• 2007 : 2 446 889 060 FCFA



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Graphique 9 : Evolution des créances

Nous parlons de créances impayées lorsque le délai de paiement du droit excède à la date convenue dans l’agrément c’est-à-dire la période de trois mois soit 90 jours à compter de la date de l’émission de la facture. Estimées à 2 344 259 478 FCFA en 2005, nous observons une baisse considérable des créances au cours de l’année 2006 qui est de 1 190 598 896 FCFA. Cette situation devenant préoccupante parce qu’elle menace le fonctionnement efficace, la structure hospitalière s’est fixée comme objectif le recouvrement de ses créances depuis 2005. Le résultat obtenu est la chute brutale constatée en fin d’exercice 2006 qui se traduit par le gain de ce manque à gagner. Au demeurant il est à noter que les créances de l’HOGGY se sont cumulées depuis 1996 ou le 1/3 est soit provisionnée, soit par l’abandon des clients. Compte tenu du caractère cumulatif des ces rances, nous n’avons pas pu les distinguer selon leur age.

3 2 : La situation du volume global des créances impayées au 31/12/2007

Au 31/12/2007, l’agence comptable particulière a évalué le montant des créances impayées qui s’élèvent à 2 446 889 060 FCFA. Alors qu’elle était de 737 869 325 FCFA en 1996. En espace de 10 ans le montant des créances s’est multiplié par 4. En effet, l’observation faite nous renseigne que c’est l’ensemble des clients des demandeurs de soins qui est imputé cette situation de créance. D’ailleurs le graphique ce dessous nous le montre clairement.



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Graphique 10: Situation des créances au 31/12/2007

Situation des créances au 31/12/2007

749 587 426437 075 491

809 911 651

136 171 352

314 143 140

Sociétés

IPM

Assurances

CSS AT

Etat IB

PAF

CREANCES de 2 446 889 060

Cette situation de faite ne mentionne pas les créances issues des factures provisionnées car les créanciers sont soit en difficulté soit en liquidation c’est l’exemple de Dakar-Marine, Air Afrique, MSAT, la Nationale d’Assurances. Par contre pour les accidentés de travail de la Caisse de Sécurité Sociale les créances sont l’objet de factures litigieuses, cumul dates ou absence de demande d’entente préalable c’est ce qui explique qu’elles n’apparaissent pas sur le graphique. Pour les particuliers à leurs frais (PAF), ce sont les indigents pour la plus part.

3.3 : Evolution des créances selon le type de clients de 2005 à 2007

Ils sont au compte 411 de l’ACP. Ce sont les sociétés, les IPM, les Assurances, la CSS, l’Etat et les Particuliers à leurs frais. Nous constatons une évolution selon le type de clients sur les trois années. Ainsi le pourcentage des créances avec les Sociétés est respectivement 19%, 19% et 30%. Celles de l’Etat 41%, 43% et 33% et les PAF respectivement 18%, 27% et 18%. Pour les IPM, elles présentent une situation en dents de scie pour lesquelles on a respectivement 14%, 2% et 13%.



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Tableau 6 : Evolution des créances de l’HOGGY

CLIENTS 2005 % 2006 % 2007 %

Sociétés 455 798 647 19 225 440 881 19 749 587 426 30

IPM 324 404 765 14 23 963 229 2 314 143 140 13

Assurances 96 424 629 4 32 755 687 3 136 171 352 6

AT CSS 94 596 578 4 76 782 368 6 0 0

Etat IB 956 383 585 41 511 130 050 43 809 911 651 33

PAF 416 651 274 18 320 526 681 27 437 075 491 18

TOTAL 2 344 259 478 100 1 190 598 896 100 2 446 889 060 100

Pour la période de 2005 à 2006 nous constatons que les créances ont subi une baisse de manière générale et par chaque type de clients. Un effort particulier a été fait pour recouvrir ces droits surtout avec le recrutement des agents de recouvrement. Pour la plupart des clients bénéficiant de lettre de garantie ou une prise en charge, les créances sont solvables à long terme c'est-à-dire après une période moratoire. Mais par le faite du cumul nous n’avons pas pu extraire la durée de ces créances, par contre les PAF ayant un statut particulier dans le recouvrement leurs créances restent pour la plupart impayées du faite de leur statut d’indigents. L’analyse du document (en Annexe) ; sur un montant cumulé de 1 683 771 954 FCFA de factures émises, seulement 180 951 952 FCFA ont été recouvrés soit 11% du montant total. Les 1 502 820 002 FCFA soit 89% constituent des créances cumulées depuis l’année 2000.

3.3.1: Les Patients à leurs frais (PAF)

Ce type de clients est en principe, le potentiel générateur de la trésorerie de l’hôpital car son statut lui impose d’un paiement direct à l’acte. Mais il ressort du constat que le taux de l’encaissement reste faible et est estimé à 11% durant la période de l’année 2000 à 2006 et les 89% constituaient les créances impayées; d’où un véritable problème pour le recouvrement des créances lié au statut même de ce type de clients. D’ailleurs c’est que le graphique qui nous renseigne sur l’abandon des créances.



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Graphique 11 :L’abandon des créances PAF

2005 2006 2007

Montant Factures reçuesMontant factures recouvréesAbandon des créances

Il demeure cependant très faible en ce qui concerne les montants recouvrés pour les années 2005 & 2006 par rapport aux droits constatés. En effet le statut d’indigence fait des Particuliers à leurs frais l’objet d’abandon de leurs créances. L’hypothèse selon laquelle le coût de la vie étant élevé, le sénégalais moyen se trouve dans les difficultés réelles à faire face aux dépenses de soins pourtant incertaines. Ainsi l’hôpital se heurte à une situation de trésorerie extrêmement difficile, c’est le cas en 2006 où la trésorerie était déficitaire où l’hôpital a eu recours à un découvert bancaire pour le paiement du personnel (graphique 11 & tableau 7)

3.3.2 : Insolvabilité des Particuliers à leurs frais et l’abandon des créances

Tableau 7 : La situation de compte client : Particuliers à leurs Frais de 2005 au 31/12/2007

2005 2006 2007

Montant Factures émises 366 195 217 208 779 827 874 150 982

Montant factures recouvrées 25 979 477 22 570 544 437 075 491

Taux de recouvrement 7,10% 10,81% 50%

Taux d’abandon des créances 92,9% 89,19% 50%

Le problème des créances se pose avec acuité à l’HOGGY dans l’exercice de sa fonction. En moyenne la majeure partie des clients que reçoit l’hôpital est constituée à 52% par les Particuliers à



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leurs Frais. Sur un montant de factures estimé à 366 195 217 FCFA, seulement 25 979 477 FCFA ont été encaissés soit 7,10%. Le taux d’abandon ou provisionné reste en effet élevé. Ce faite provient de l’importance de la pauvreté au niveau général du pays. Cependant le taux de recouvrement pour ce type de client reste problématique en ce sens que les particuliers à leurs frais ne se justifie pas par une garantie au niveau de l’hôpital avant les soins demandés. Et la grande partie des prestations offertes passe à la gratuité.

Section 6 : la situation des PAF et cas sociaux dans les actes médicaux Les critères de prise en charge des cas sociaux & indigents permettent de faire une sélection au niveau des demandes. Ces critères sont regroupés au nombre de trois :

- Absence de protection sociale

- Absence de ressources

- Situation de précarité socio-économique

Les demandeurs font l’objet des enquêtes sociales effectuées au domicile des patients nécessiteux. Face au nombre croissant au fur des années, l’hôpital malgré sa mission de service public entend limiter son offre. En effet pour le besoin de fiabilité de notre étude nous nous contentons des informations reçues par le service social que présente le tableau ci-dessous.

Tableau 8 : Prise en charge des cas sociaux et Indigents de 2005 à 2007

2005 2006 2007

Particuliers à leurs Frais (PAF)

Payé Non Payé Payé Non payé Payé Non payé

1 363 546 099 667 511733 1384504 963

631433801 1161954003 288810 681

2 031 097 832 2 015 938 764 1 450 764 684

Cas Sociaux& Indigents

45 471 918 51 809 714 23 629 046

Les services qui ont reçu le plus grand nombre de ces indigents sont respectivement l’Ortho traumatologie avec 14,63%, suivie de la Biologie Médicale avec 8,71%. Et les urgences et la Médecine interne avec 7,66% pour l’année 2005 pour un montant global de 45 471 918 FCFA.

En 2006, ce sont la chirurgie Générale avec 12,4%, l’Ortho Traumatologie avec 11,7%et la Cardiologie avec 10,2% et les Urgences avec 8,5%. Le montant global da la prise en charge est de 51 809 714 FCFA.



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E n 2007, les Indigents ont été reçu pour la plupart dans les servies comme la Maternité avec 14,35%, l’Ortho Traumatologie avec 11,72% et la chirurgie avec 9,23%. Le montant global de la pie en charge est de 23 629 046 FCFA.

6.1 :L’ampleur des Indigents et cas sociaux à l’HOGGY

Le nombre d’indigents et cas sociaux reste très élevé. Ils proviennent de diverses régions du pays et particulièrement de Dakar et sont de toute sensibilité tant au niveau des moins âgés qu’au plus âgés, de tout genre féminin que masculin. Le constat est illustré dans le tableau ci dessous:

Tableau 9 : Fréquence des demandeurs à l’HOGGY

Années Nombres des cas aidés

Nombres de demandeurs

Genre Provenance

Femmes Hommes Dakar Régions

2005 287 562 150 137 218 69

2006 283 573 157 126 218 63

2007 195 600 87 108 149 45

Sur l’ensemble des trois [3] années, nous avons remarquée une augmentation nette du nombre de demandeurs d’assistance de soins de santé. Cela s’explique par la pauvreté de ces demandeurs qui ne possèdent pas d’assurance maladie, ni à une affiliation de politique d’exemption. Ces demandeurs proviennent essentiellement de Dakar et plus spécifiquement dans les quartiers environnants dit quartiers populeux dont pauvres. Mais il est à noter que parmi ces demandeurs d’assistance, nous avons constaté une baisse au niveau des cas aidés des cas qui découle des demandeurs à capacité de financement qui veulent d’assistance.



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Section7: Le recouvrement Tableau 10 : Evolution annuelle des créances de 2005 à 2007

CLIENTS 2005 2006 2007

Taux de recouvrement de l’existant par type de clients 2005/2006

Taux de recouvrement de l’existant par type de clients 2006/2007

IPM 324 404 765 344 514 385 314 143 140 5,83% - 9,66%

Sociétés 455 730 647 551 197 656 749 587 426 17,32% 26,46%

Assurances 96 424 629 583 953 343 136 171 352 83,48% - 328,83%

Etat 956 383 585 141 691 045 809 911 651 -574,97% 82,50%

CSS 94 596 578 121 876 835 0 22,38% -

PAF 340 212 740 631 433 801 437 075 491 46,12% - 44,46%

Nous procéderons en prenant les taux de recouvrement de 2005 comme indicateurs. Il ressort du constat du tableau ci-dessous que l’hôpital a eu des résultats très significatifs au cours de la période 2005-2006. Il est à noter que l’existant est le cumul des créances impayées c'est-à-dire les créances de plus de 90 jours. A ce titre, seul au niveau de l’Etat où il y a eu un taux très faible (-574,97%) de recouvrement. Pour la période 2006-2007 les taux présentent un signe négatif car aucun recouvrement n’a été opéré par rapport aux anciennes créances impayées avec les clients hors Etat. D’ailleurs d’autres clients tels que les Assurances ont multiplié leurs créances impayées. Les 82,50% au niveau de l’Etat s’explique par le faite ce dernier a épongé ses dettes par une imputation budgétaire. C’est le cas également des sociétés qui sont à nouveau à 26,46%.

7.1 : La part des créances dans les factures au 31/12/2006

L’agence comptable a reçu en fin d’année 2006, une facturation globale de 11 311 988 285 FCFA dont les 36% concerne pour l’essentiel l’Etat IB ; 19% les sociétés ; 18% les particuliers à leur frais et 17% les IPM. Cependant le taux de recouvrement se présente comme 86% pour les IPM, la CSS AT 81% et l’Etat 72%. Par contre pour les particuliers à leurs frais, il se situe à 11% et les 89% restent dans les créances.



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Tableau 11 : Situation actuelle des factures

TYPE DE CLIENTS

STOCK DE FACTURES au 31/12/2006

% RECOUVREES au 31/12/2006

TAUX DE RECOUVREMENT au 31/12/2006

A RECOUVRER %

SOCIETES 2 148 167 772 19 1 410 298 457 66 737 869 315 17

IPM 1 966 912 145 17 1 701 346 457 86 265 565 688 6

ASSURANCES 457 726 555 5 252 014 712 55 205 711 843 4

CSS AT 616 720 202 5 497 053 945 81 119 666 257 4

ETAT IB 4 034 825 581 36 2 914 690 495 72 1 120 135 086 26

PAF 2 087 636 010 18 221 709 975 11 1 865 926 035 43

TOTAL 11 311 988 265 100 6 997 114 041 62 4 314 874 224 100

L’analyse du tableau nous renseigne qu’au cours de cette période c'est-à-dire en 2006, le taux de recouvrement des factures est important pour les clients IPM, Caisse de Sécurité Sociale et Etat par l’imputation budgétaire. L’objectif que s’est assigné a eu des résultats positifs. Néanmoins au niveau des particuliers à leurs frais, nous constatons un taux de recouvrement assez faible 11% ce qui fait de ces derniers les clients financièrement inaccessibles.

7.2: La situation du recouvrement des créances au 31/12/2007

Au 31/12/2007, l’ACP évalue une facturation totale de 3 598 061 429 FCFA dont seulement 1 097 350 326 FCFA ont été recouvrés. Les 2 446 889 060 sont supposées dans les créances avec 30% pour les sociétés, 13% pour les IPM, 6% pour les assurances, 33% destinées à l’Etat (IB) et 18% pour les PAF. Ces derniers sont supposées irrécouvrables compte tenu de leur insolvabilité.

Tableau 12 : situation des créances au 31/12/2007

TYPE DE CLIENTS

STOCK DE FACTURES % RECOUVREES

TAUX DE RECOUVREMENT A RECOUVRER %

SOCIETES 1 237 445 665 34 487 858 239 39 749 587 426 30

IPM 359 042 776 11 44 899 636 13 314 143 140 13

ASSURANCES 225 627 240 6 89 455 888 40 136 171 352 6

CSS AT 91 883 115 3 38 061 072 41 0 0

ETAT IB 809 911 651 22 0 0 809 911 651 33

PAF 874 150 982 24 437 075 491 50 437 075 491 18

TOTAL 3 598 061 429 100 1 097 350 326 62 2 446 889 060 100



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Ici il s’agit des créances jeunes c'est-à-dire les créances dont l’age n’excède pas les 6 mois. Il est cependant nécessaire de savoir en effet que les procédures dans l’émission des factures étant lourdes ; celles-ci parviennent au niveau de l’agent comptable particulier chargé du recouvrement 5 mois après les prestations. Ainsi au cours de l’année 2007 ; le recouvrement direct sur facture est constaté au niveau des clients tels que les particuliers à leurs frais (50%), les Assurances (40%) et les CSS AT. Mais le taux à recouvrer reste encore élevé pour l’Etat IB (33%) et (30%) pour les sociétés.

7.3 : Couverture du chiffre d’affaire par rapport aux créances

Les prestations de l’hôpital sont en volume important. Ce qui se traduit par l’augmentation du chiffre d’affaire. Ainsi la proportion des créances dans le chiffre d’affaire est de 0,562 en 2005 ; de 0,324 en 2006 et de 0,712 en 2007. Ces proportions nous indiquent une hausse régulière sur l’ensemble des trois années ce qui affecte de manière négative la trésorerie nette.

Tableau 13 : Répartition des créances par rapport aux chiffres d’affaire

2005 2006 30/09/2007

Chiffres d’affaire 4 170 412 295 3 666 408 170 3 435 325 971

Créances 2 344 259 478 1 190 598 896 2 446 889 060

Rapport 0,562 0,324 0,712

De l’analyse de ce tableau nous remarquons que le rapport créances /chiffre d’affaire est très élevé. Ainsi en 2005 celui-ci était de 0,562 qui traduit sur une unité de production en chiffre d’affaire donc en FCFA, la part des créances est de 0,562. Mais ce rapport est relativement faible (0,324) par rapport au précédant ce qui signifie qu’il y a eu baisse des créances au cours de l’année 2006.

7.4 : La situation de la trésorerie

L’état financier n’étant pas encore validé par le commissariat au compte pour la période d’étude, nous nous contenterons du travail préliminaire de la balance des comptes pour ces ratios. Ce qui nous emmène à interpréter les ratios suivants après consultation des pièces comptables : (Voir annexes)

7.4.1 : Evolution du chiffre d’affaire

Chiffre d’affaire en 2005 : 4 170 412 295

Chiffre d’affaire en 2004 : 3 207 955 208



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(4 170 412 295 - 3 207 955 208) / 3 207 955 208 = 30%

Cette évolution de 30% traduit une augmentation du niveau d’activités qui peut trouver son explication soit par la politique managériale de l’hôpital, soit par l’accessibilité financière au niveau des tarifs ou par la qualité du service offert.

7.4.2: L’excédent brut d’exploitation

EBE = Valeur ajoutée – charges du personnel

En 2005 : - 425 782 555

En 2004 : - 753 105 500

Les charges de personnel se présentent comme suit :

En 2005 : 3 709 607 742

En 2004 : 3 065 981 969

Valeur ajoutée en 2005 : 3 283 825 187

En 2004 : 2 312 876 469

• Les charges de personnel sont supérieures à la valeur ajoutée

• - 753 105 500 inférieurs à – 425 782 555 Cependant nous pouvions retenir qu’il y a amélioration de l’EBE mais les charges de personnel sont toujours excessives. Il faut donc améliorer la rentabilité qui doit nécessairement passer par la réduction de l’effectif de personnel administratif ou l’accroissement du chiffre d’affaire sans augmentation de la masse salariale.

Trésorerie nette = trésorerie actif – passif (dettes)

Au 31/12/2005 : 46 989 303

Au 31/12/2004 :18 854 820

Variation de la trésorerie (46 989 303 - 18 854 820) / 18 854 820 = 149, 213%

Ce résultat nous renseigne que l’HOGGY a une capacité de couvrir certaines dépenses dans le court terme, cependant il demeure très faible pour les investissements.

• Durée d’écoulement du poste client en 2005

275 677 761 x 360 = 20,16 jours



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4 170 412 295 x 1,18

Délais Fournisseurs en 2005

(213 011 474 – 3 100 000) x 360 / (1 253 343 276 + 563 170 964) x1, 18 = 35 jours

L’hôpital se doit encore de négocier d’un mois en plus pour entreprendre d’autres actions. Ainsi nous remarquons que l’hôpital pas de bonne politique de recouvrement.



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CHAPITRE 5 : Commentaires, discutions des résultats

Nos commentaires et discussions porteront tour à tour sur :

- Les causes de la fréquence des PAF et de leur insolvabilité

- Le poids des créances de l’hôpital

- Le taux de recouvrement

- Le poids des créances dans le chiffre d'affaires

- Le comportement de la trésorerie

- Les causes des créances

- Les conséquences induites par les créances

- La responsabilité de l’Hôpital par rapport aux créances

Section 1: Analyse de la situation du recouvrement des créances au niveau de l’HOGGY

1.1 : Présentation des structures de recouvrement au niveau de l’ACP

L’HOGGY a mis en place une politique de recouvrement des prestations de soins et autres services qu’il produit. Les règles et procédures mises en place pour la gestion du risque client sont définies en fonction des catégories des clients.

Le recouvrement des créances au niveau de l’HOGGY est assuré par le service de l’ACP.

Les sous divisions du recouvrement et la cellule « contentieux » sont chargées du recouvrement à l’amiable. En cas de l’échec du recouvrement amiable, le dossier du client doit être confié au cabinet juridique de l’hôpital pour un recouvrement judiciaire.

1.2 : Les divisions du recouvrement

Trois sous divisions correspondantes aux types de clients de l’hôpital assurent le recouvrement à l’amiable. Il s’agit des sous divisions FTG/FTP, PAF/T, PAF/C

- La sous division FTG/FTP

• Les fonctionnaires à tarif préférentiel : il s’agit des employés de la fonction publique du Sénégal, les sociétés parapubliques, et du personnel municipal. Les clients de ce groupe bénéficient de tarifs spéciaux dans le cadre d’une convention passée entre l’Etat et l’hôpital. Au terme de cette convention le patient paye le 1/5 du coût de la prestation et l’Etat ou la



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municipalité supporte les 4/5 restantes. Les patients issus de ce groupe doivent être munis d’une prise en charge dûment signée de l’autorité compétente.

• Les fonctionnaires à tarif général (FTG) : il s’agit des fonctionnaires des organismes internationaux, d’organismes parapublics et les des citoyens français. Le tarif appliqué dans ce cas est un tarif plein. Les bénéficiaires doivent être munis d’une imputation budgétaire. Le nombre de bénéficiaire de ce groupe est moins important.

- La sous division Particuliers à leur frais/Terme

Il s’agit des particuliers à leur frais à Terme. Les patients issus de ce groupe dont leur frais de prise en charge par une institution de prévoyance maladie agrée ou par les entreprises privées. Les patients doivent présenter à chaque fois une lettre de garantie ou une prise en charge dûment signée.

- La sous division Particuliers à leur frais/Comptant

Tout malade hospitalisé qui n’a pas de prise en charge ou qui n’a pas encore présenté sa prise en charge (code d’imputation ou lettre de garantie) est considéré comme un PAF/C. Ces patients sont soumis au tarif général tout comme PAF/T et bénéficient d’un encaissement direct à l’acte médical.

1.3 : Les créances ou Droits constatés de 2005 à 2007

Il ressort du tableau N°8 qu’au cours de 2005, l’activité d’hospitalisation a rapporté 54% du total du chiffre d’affaire contre 46% pour les soins externes. En 2006 on a respectivement 35% pour les hospitalisations et 65% pour les consultations. Ces résultats confirment la vocation de l’HOGGY en tant que structure hospitalière de niveau tertiaire.

Parmi les clients de l’hôpital, les PAF/C génèrent 18% des droits constatés, les sociétés avec 30,63% ; 12,83% pour les IPM, 5,56% pour les Assurances et 33,09% pour l’Etat au niveau de l’hôpital. Cependant il est nécessaire de noter que les Sociétés, IPM, Assurances dont les créances sont élevées concernent celles qui sont en difficultés ou en liquidation. C’est le cas par exemple de Dakar Marine, Air Afrique, MSAT, Nationale d’Assurances…

Pour les Accidents de travail de la CSS il s’agit des créances pour les factures litigieuses. Ces créances ont fait l’objet du contentieux sous la responsabilité d’un cabinet juridique. De 1996 au 31/12/2007, le service le cabinet juridique a pu recouvrir une somme de 811 333 356 FCFA soit 33% du montant de stock de factures en créances.

Face à cette situation, certains clients par contraintes financières et/ou par manque de conscience abandonnent les créances à la suite d’un moratoire. Ainsi le montant de l’abandon des créances depuis 1996 jusqu’au 31/12/2007 s’élèvent à 504 729 261 FCFA. Ceci est un manque à gagner pour l’hôpital pour qui se veut être performant à travers certains investissements pour accroître ses activités.



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Pour les PAF ce sont des indigents pour la plupart et cette créance ne serait recouvrable. Ceci confirme que les PAF/C sont le premier client créancier de l’hôpital avec leur statut d’indigents.

Toutes ces analyses sont en conformités avec les études réalisées à l’HPD. Selon Marc MINTOYA dans son étude intitulée : Optimisation du système de recouvrement des créances au niveau e l’HPD, CESAG 1999, il ressort que le taux de créances irrécouvrable se situe autour de 20% pour l’année de l’étude. Et les PAF/C constituent le potentiel générateur de ces créances.

1.4 : Les moyens humains en charge de l’activité de recouvrement

L’effectif du personnel de recouvrement se compose de 08 agents. Ils sont spécialisés en fonction du type de client. Leur répartition au niveau du service est faite comme suit :

- Quatre agents se partagent la charges du recouvrement de la sous division PAF/C

- Quatre agents s’occupent chacun de l’une des sous divisions PAF/T, FTG/FTP et de la division « contentieux »

- Tous ces agents sont des salariés de l’hôpital. Ils reçoivent des primes sur les montants recouvrés.

1.4.1 : La gestion du contentieux par un cabinet juridique

Un cabinet juridique est lié par un contrat et se charge du traitement des dossiers contentieux qui lui sont transmis par l’ACP. Il est chargé pour des créances de certains clients types que sont généralement les sociétés, les IPM et Assurances. Il est rémunéré au 1/3 du montant recouvré.

1.4.2 : Le circuit de recouvrement des droits constatés au niveau de l’hôpital

Le recouvrement au comptant des droits constatés ou créances se fait grâce à la collaboration entre service d’hospitalisations et des soins externes (SHSE), le service des urgences, le SAF et la division recouvrement de l’ACP.

Les frais de soins externes et autres prestations offertes à titre externe sont régularisés à l’acte. Ce sont les frais issus des consultations externes, analyses de laboratoire, de radiologie, vente de médicaments,..)

Les hospitalisés PAF/C paient à l’entrée une provision équivalente à 10 jours d’hospitalisation renouvelables. A la sortie du malade, le montant des frais d’hospitalisation sera déduit de cette caution et le malade aura soit à payer ou à bénéficier de la différence selon que le montant de la caution est supérieur ou inférieur au droit constaté.



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Les clients bénéficiaires de l’IB, de LG &PC et PAF/T sont dispensés du versement de la provision exige ainsi que le paiement préalable des actes, conformément à la convention d’agrément signé avec l’HOGGY.

1.4.3 : Processus de recouvrement des créances

Ce qui est nécessaire Cas urgent se présente au niveau du service des urgences

Résultats attendus

- Plateau technique de qualité

- Implication active des urgences dans le versement de la provision ou une prise en charge.

- Guichet pour le paiement disponible

Provision de 10 jours versés ou prise en charge livrée

- Accueil et soins d’urgence de qualité

- Tous les patients paient la provision

- Ou présente une prise en charge

Personnel médical/plateau technique Patient traité Guérison et satisfaction du patient

Relances répétées du patient ou sa famille par le personnel et du service de recouvrement pour payer

Provision de 10 jours versée ou renouvelée/prise en charge livre

Versement de la provision ou son renouvellement après 10j ou présentation de la prise en charge

- Service social compétent

- Critère d’identification précise

- Ressource disponible pour prise en charge

Patient indigent Les personnes indigentes identifiées et prises en charge sur le compte de l’hôpital ou autres structures (MSPM,…)

Service hospitalisation oriente le patient vers le service de recouvrement pour signer un moratoire pour payer

Patient non indigent, pas de versement de la provision en partie ou en totalité ni de prise en charge

Relances pour paiement par le personnel du service et par les agents de recouvrement

- Service de recouvrement disponible

- Formulaire de moratoire disponible

Signature de moratoire pour paiement au niveau du service de recouvrement

- Moratoire signé

- Référence du patient et du signataire

- Service de recouvrement dynamique

- Relance des clients faits

Termes du moratoire respectés par le client

Paiement dans les délais des créances

Image de marque de l’hôpital préservé



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- Service avocat dynamique

- Service recouvrement performant : dossier client complet

Relance et suivi des dossiers clients qui sont avec le cabinet

Recouvrement par l’avocat de l’HOGGY

Recouvrement des créances dans les meilleurs délais

La comparaison du processus de créance au niveau de l’hôpital avec une entreprise commerciale par exemple, permet de se rendre compte que la différence de statut joue un rôle important dans la relation avec le client. L’hôpital qui est un service social, s’expose souvent au problème de créances irrécouvrables comparativement à une entreprise commerciale. Pour la dernière, la créance est une activité économique décidée de façon pragmatique et les précautions sont prises pour maximiser le risque client.

1.4.4 : Le poids des créances de l’hôpital

Le poids le plus important des créances de l’HOGGY est contracté pour la plupart par les Particulier à leurs frais au comptant. Ces clients potentiels accèdent aux services d’hospitalisation dans une situation d’urgence et sans ressources. D’autres épuisent leurs réserves après quelques jours d’hospitalisation et se trouvent obligés de s’endetter auprès de l’hôpital.

Face à cette situation l’hôpital se trouve dans l’impossibilité de faire la sélection de sa clientèle comme c’est le cas dans une entreprise commerciale ou d’arrêter la prestation de service lorsque le patient devient insolvable. Il y va de la déontologie médicale et du devoir d’assister toute personne en danger et de la raison même d’être de l’établissement public de santé. L’hôpital se trouve donc obligé d’engager des dépenses sur le client malgré les risques de non recouvrement encouru.

Le recouvrement du crédit contracté par les PAF/C après leur sortie de l’hôpital pose un problème sérieux. Les adresses données par les patients à leur sortie de l’hôpital ne permettent pas de trouver les intéressés (adresse imprécise, fausse adresse, changement de lieu de résidence, ….).

Les créances accordées aux PAF/C constituent de ce fait une affaire risquée car ces clients sont peu solvables et pratiquement insaisissable exeat de l’hôpital.

Les coûts à engendrer pour les procédures de relance et de recouvrement d’un grand nombre de PAF/C seraient plus élevés que les recettes attendues. Dans cette optique le recouvrement au lit s’avère alors la meilleure alternative. Cependant quelques rares clients consciencieux reviennent d’eux même payer leurs créances, mais la grande majorité des clients disparaît avec les créances. C’est ce qui explique largement l’abandon des créances.



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1.4.5 :L’ampleur et le volume de la demande

Le rapport officiel du service social fait état de : 287cas en 2005, 283 cas en 2006 et 195 cas en 2007. Cependant, si généralement les indigents hospitalisés sont référés au service social pour exonération partielle ou totale des frais, il en va autrement des consultations. Ainsi, aux nombres précités en haut autant que notre estimation dépassent largement ces chiffres, nous paraît de loin en deçà de l’effectif réel. Nous commenterons par rapport à l’état des créances, l’accent étant mis sur ceux où sont pressentis les plus grands écarts par rapport à la réalité.

1.4.6: Difficultés de recouvrement dans les hospitalisations

Le nombre de journées d’hospitalisation comporte également un biais lié à la qualité des informations communiquées au service social de l’hôpital. En effet, afin de limiter la durée de séjour et des charges supplémentaires, il arrive que les indigents bénéficient des remises des journées d’hospitalisation à partir des services hospitaliers, avant l’étude du service social. Cependant, compte tenu de la difficulté d’évaluer ce biais, nous sommes tenus de l’analyse des données du rapport de fin d’année du service social, tout en restant conscients que les journées non évaluées au préalable affectent le recouvrement des créances.

1.4.7: Les actes d’intervention des services en dehors du bloc opératoire et l’absence de recouvrement

De ces actes, nous n’avons retenu que ceux de la maternité qui sont par ailleurs sous estimés. En effet 13 270 recensés pour l’ensemble des trois années sont ceux ayant été suivis d’une hospitalisation au service de la chirurgie. Or, de nombreuses interventions réalisées dans des services ne nécessitant pas d’hospitalisation. Il en est ainsi notamment de la maternité et au service des urgences. Par manque de temps, nous exigeant de restreindre la portée de notre étude, nous n’avons pu les prendre en compte. Cependant, les actes locaux du service des urgences ont rapporté 152 519 803 FCFA en 2005, 162 977 703 CFA en 2006 et 145 398 073 FCFA en 2007 et des indigents en ont bénéficié. Et le taux de recouvrement pour ces années est respectivement de 32,73% en 2005, 25,13% en 2006 et de 41,78% en 2007.

Section 2 : Les échéances des factures au niveau de l’HOGGY Certains clients sont liés avec l’HOGGY par une convention d’agrément qui leur permet de ne pas payer au comptant les services rendus par l’hôpital. Il s’agit des bénéficiaires de Lettre de garantie & Pries en charge, et de l’Imputation budgétaire. Les modalités de paiement sont précisées dans le cadre de cette convention. Le client doit procéder au paiement de la facture dans un délai maximum de deux mois après la date de référence. La date prise en compte pour le calcul des délais d’échéance des factures est la date de transmission de la facture au client par le SHSE. Conformément aux procédures en vigueurs, le délai accordé au client avant la suspension de l’agrément est de 90 jours.



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L’ensemble des factures de l’hôpital étant en principe édité le 28 du mois, le délai de grâce accordé au client avant le paiement est alors plus long que les 90 jours car les factures sont dues à la sortie du patient et tout au long du mois.

Si le client ne paye pas pendant ce délai son dossier devrait alors être transmis à la division recouvrement. Dans bien des cas les soins hospitaliers et soins externes (SHSE) accuse des retards dans l’édition des factures qui allongent le délai de paiement des droits constatés. Les factures d’hospitalisations du mois de Novembre 2007 par exemple ont été reçues par la division de recouvrement le 25 mars 2008 soit 120 jours. C’est ce qui explique le taux élevé des factures non recouvrées et entraînant le cumule des créances au niveau de l’hôpital.

2.1 : Importance du problème des créances au niveau de l’HOGGY

2.2 : Problème du poste client au niveau de l’hôpital

En moyenne, le poste client représente 30 à 40% du total sur l’ensemble du bilan des entreprises voir environ 70% pour les sociétés de prestation de service. Il représente environ 66 jours de chiffres d’affaire33.

Au niveau de l’analyse des pièces administratives et comptables de l’HOGGY l’influence du poste client sur l’ensemble des activités de l’hôpital pour les années 2005, 2006 et 2007 est de 55,58% en moyenne soit 193,4 jours du chiffre d’affaire de l’hôpital.

(Poste client/Total produit) x 100 = (2 015 938 764/ 3 626 822 641) x 100 = 55,58%

La part des créances cédées aux clients en 2005 est de 43% de ce chiffre.

L’état financier n’étant pas encore fait pour les années de 2006 et 2007 nous disposons de peu d’informations dans les pièces comptables pour éventuelles analyses.

Il ressort que les PAF/C sont à l’origine de la grande majorité des créances de l’HOGGY aussi bien en 2005, 2006 et 2007.

2.3 : Les Particuliers à leurs frais/Comptant jugés insolvables

L’enveloppe réservée aux clients insolvables en 2005, 2006 et 2007. Le pourcentage élevé des montants non recouvrés chez les Particuliers à leur frais/Comptant souligne la difficulté rencontrée dans la mise en œuvre du recouvrement chez ce type de client. Il n’est en fait pas toujours facile d’identifier celui qui est indigent de celui qui ne l’est pas. La mise en place d’un service social performant peut aider à mieux cibler les cas de la prise en charge par l’hôpital et à orienter les accompagnants des malades vers des structures susceptibles de contribuer à sa prise en charge. A

33 CREDIT MANAGER : gérer le risque client, Introduction



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l’origine le sénégalais moyen dont le SMIG est fixé à 47 70034 FCFA se trouve dans des difficultés financières pour faire face à l’inflation. De ce fait les soins de santé étant une incertitude, imprévisible pour le ménage sénégalais, il ne peut s’honorer aux dépenses de santé. Cette situation qui d’ailleurs accroît soit le nombre d’indigents soit le taux élevé des créances au niveau des particuliers à leurs frais.

Cependant une grande partie des créances vient du fait des Accidentés de la voie publique (AVP) Les personnes accidentées admises en urgence font l’objet de litiges entre les Assurances, le Fonds de garantie automobile (FDA) et l’Etat. L’analyse de cette source de créance pose un problème de partage de risque au niveau de trois financeurs. L’HOGGY enregistre depuis 1997 une créance 6 845 730FCFA avec le FGA.

La mise ne place de mécanisme de tiers payant est une politique qui augmente la solvabilité du client. Elle doit être encouragée et appuyée par l’hôpital qui peut accorder des tarifs spéciaux ou des conditions particulières de paiement aux IPM par exemple.

CHAPITRE 6 : Analyse des conséquences des créances par la trésorerie au niveau de l’HOGGY

La vente à crédit engendre des conséquences néfastes sur toute entreprise à but lucratif ou non.

Au niveau de la trésorerie, domiciliée à la SGBS, à la BIS et au trésor, elle entraîne une augmentation des besoins en fonds de roulement et menace l’équilibre financier de l’hôpital. Les résultats issus de la trésorerie montrent que la variation de celle-ci étant de 124, 21%, cette dernière permet à l’hôpital de recouvrer certaines dépenses à court terme.

D’ailleurs les pièces comptables soumises à notre analyse (voir annexes) nous permet d’affirmer que l’HOGGY traverse d’énormes problèmes de trésorerie. Ce qui lui value un déficit en 2006 et qui a eu pour conséquences immédiates le recourt aux découverts bancaires pour le paiement du personnel.

Face à cette situation de trésorerie, l’hôpital se trouve dans une situation d’endettement envers ses fournisseurs qui se cumule à 1 394 638 154 FCFA dont la PNA avec 541 917 710 FCFA et les dettes sociales qui s’élèvent à 868 121 343 FCFA.

Le crédit accordé au client a un coût que l’on peut également estimer au taux de franc supplémentaire de crédit bancaire à court terme. Pour compenser les pertes engendrées par la défaillance du client et au retard de paiement, l’entreprise doit réaliser un chiffre d’affaire

34 Ministère de la fonction publique de la république du Sénégal



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significatif. A ce titre d’exemple, si une entreprise subit un impayé de 100 000F, et si elle réalise une marge nette de 0,10%, il lui faut réaliser 1 000 000F de chiffre d’affaire supplémentaire.

Impayé Marge réalisée CA supplémentaire nécessaire

100 000 0,10% 100 000/0,10% = 1 000 000

Notons que l’investissement commercial nécessaire à la réalisation de ce chiffre d’affaire supplémentaire est loin d’être négligeable.

Par ailleurs, la gestion du crédit engendre des coûts supplémentaires. Ces coûts sont de deux ordres :

- Coût de fonctionnement nécessaire à la gestion du risque crédit : coût du personnel, de l’avocat, coût de la logistique (immobilier, informatique, transport…)

- Coût des relances du client (lettres simples ou recommandées, téléphone,….)

Tous ces coûts s’aggravent en liaison avec le délai moyen de récupération de créances et les procédures utilisées.

Ainsi en matière de recouvrement plus qu’ailleurs, « le temps représente de l’argent » perdu.

Par ailleurs, la modification des conditions de paiement accordées aux clients risque de le détourner pour l’amener à s’approvisionner auprès de la concurrence, un avantage déjà acquis étant toujours difficile à récupérer.

CHAPITRE 7 : Analyse des causes du problème des créances

2.3.2.1 : Les causes possibles et les causes effectives

Les principales catégories de cause que nous retenons se rapportent aux domaines suivants :

Les causes liées aux clients Les causes liées aux procédures en vigueur Les causes liées aux agents impliqués dans le recouvrement Les causes liées à l’environnement de l’hôpital

2.3.2.2 : Les causes liées aux clients • Insolvabilité du client

Indigence d’un grand nombre de clients débiteurs

Faiblesse du niveau de revenu

Tarifs pratiqués par l’hôpital trop élevés



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Retard de versement du budget ou de la subvention de l’Etat pour les entreprises qui en dépendent

Baisse de la solvabilité des entreprises clientes soit par récession économique ou soit par faillite.

• Pour les IPM : - Faiblesse de la cotisation des membres pour les IPM

- Retard du versement de la cotisation des membres et ou de la cotisation patronale pour les IPM

o Autres causes liées aux clients : • Droit prétendu du client à des soins de santé gratuits tout comme avant la « période

de l’Etat providence » • Manque de sincérité de certains clients qui utilisent tous les prétextes pour ne pas

payer ou retarder le paiement le paiement par la fausse déclaration d’indigence, fausse adresse,

• Changement fréquent d’adresse et/ou adresse incorrecte particulièrement chez les PAF/C

• Attente non satisfaite de certains comptables d’entreprises clientes pour la perception d’une commission sur les factures payées.

2.3.2.3 : Causes liées au matériel • Le dossier du client : qualité du dossier du client : type d’informations contenues

dans le dossier ne permettant pas une sélection rigoureuse de la clientèle avant la signature de l’agrément. Elles ne permettent pas non plus un suivi qui prévient le risque client tel que le dépôt de bilan par exemple (bilan financier, crédibilité, solvabilité,….)

• Insuffisance des moyens matériels et logistique pour les agents de recouvrement (moyens de transport, téléphone,….)

2.3.2.4 : Les causes liées aux procédures Accessibilité du service des urgences et d’hospitalisation pour les clients en

situation d’urgence sans payer nécessairement au préalable Procédures ne prévoient pas de mesure à l’encontre des PAF/C qui ne sont pas en

règle durant leur hospitalisation. Accessibilité de la procédure de paiement par moratoire à la demande du client et

sans condition ni vérification. Le délai global des différentes phases du recouvrement normal est long et

n’incite pas les clients à se presser pour payer leur créance. Absence de suivi des clients PAF/C après leur sortie de l’hôpital



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Le suivi et la relance des clients des clients autres que les PAF/C sont tardives, peu fréquentes et manquent de fermeté et de rigueur.

Respect des délais de transfert de dossiers de clients objet de recouvrement entre les différentes entités de le division de recouvrement : PAF/T, cellule « contentieux », avocat de l’hôpital.

Absence de procédures claires pour identifier les personnes indigentes et non indigentes : certaines personnes indigentes sont probablement poursuivies pour créances irrécouvrables, tandis que d’autres non indigents se font passer pour des indigents.

Pour les PAF l’identification du client ne permet pas souvent de retrouver le client après sa sortie.

2.3.2.5 : Les causes liées aux agents de recouvrement

Erreur dans la facturation : un nombre relativement important de factures sont objet de litige, ce qui retarde le règlement de la créance.

Motivation insuffisance d’un certain nombre d’agents impliqués dans le recouvrement

Manque de rigueur et de fermeté dans le suivi des clients (recouvrement au chevet du malade mal assuré, manque de fermeté avec les autres clients

Implication insuffisante du personnel médical et du personnel soignant dans le recouvrement.

2.3.2.6 : Les cause liées aux structures de la division recouvrement et contentieux

Le manque d’information de la sous division recouvrement avec la facturation. Manque de formation des agents de recouvrement

2.3.2.7 : Les causes liées à l’environnement de l’hôpital

o Problème d’ordre juridique et éthique Durée prolongée des procédures de recouvrement judiciaire

* Traitement particulier des créances de l’hôpital par la justice qui manquerait de fermeté dans l’application des textes réglementaires au détriment de solutions amiables du faut de la nature des parties en conflit.

* Statut de l’hôpital comme établissement public de santé qui a un caractère social

Droit aux soins de santé comme étant une composante des droits de l’homme Devoir d’assister toute personne en danger Problème d’ordre politique :



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- Intervention du politique pour permettre l’accès de tous aux soins et éviter l’exclusion. C’est l’exemple de l’association pour éducation et santé AES de la première dame avec une créance de plus 1 500 000F pour l’année 2006.

- Insuffisance de la politique de financement de la santé : (absence d’un tiers payant pour la grande majorité des citoyens : assurance maladie, mutuelle de santé).

o Problème d’ordre économique et socioculturel : - Le taux élevé de pauvreté et du chômage dans la population et la faiblesse du niveau des

revenus de la population. - Absence d’adresse précise dans bien des cas et les insuffisances au niveau de l’état civil. - Récession économique (la baisse de la solvabilité des entreprises) - Culture de solidarité familiale forte qui pousse l’agent par exemple à conseiller au client

de profiter systématiquement de toutes les failles du système (conseil au client de faire systématiquement le moratoire,…)

- Culture de gratuité de soins : la relation entre paiement des créances et disponibilité et pérennité des soins est male perçue par le client.

2.3.2.8: les causes selon l’avis du personnel

De l’avis du personnel de recouvrement, les principales causes des créances ou le retard de recouvrement es créances de l’HOGGY sont :

- Le suivi des clients est mal assuré, - Le retard de l’établissement de la facturation, - Le nombre élevé de factures litigieuses - Le non application des procédures de recouvrement 2.3.2.8.1 : Causes selon les clients débiteurs :

Nous avons mis en place un protocole d’enquête destiné aux clients débiteurs de l’hôpital de l’hôpital afin de savoir les causes qui sont à l’origine de leur retard de paiement.

Les clients on été classés par catégorie (FTG, FTP, PAF/T, PAF/C) et par ordre décroissant en fonction de l’importance de leur créances. La prise de contact avec le client pour les besoins de l’enquête devra être utilisée pour l’inciter à payer de ses créances.

Pour des raisons liées au manque de moyens surtout de temps, nous n’avons pu toucher qu’un nombre très limité de client (trois clients sur 10 sélectionnés). Il faut signaler que les clients contactés ont refusé de répondre aux préoccupations par téléphone ce qui aurait pu nous permettre de toucher un nombre important malgré les inconvénients de cette méthode. La sensibilité du sujet de discussions est peut être u ne raison qui pourrait expliquer cette réticence.



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Les raisons du retard de paiement de paiement évoquées par les clients sont deux ordres : ce sont des raisons internes au client relatives au manque de ressources et des raisons externes au client.

Raisons évoquées

- Tarifs pratiqués sont élevés - Retard de remboursement des prêts faits aux participants aux mutuelles (endettement

des participants auprès de la mutuelle) - Contestation de facture dans certains cas, - Imprécisions dans le libellé des factures - Relances du client non faites par l’hôpital - Factures non reçues - Retard d’émission de la facturation - Pour les assurances : le libellé de la facture ne comporte pas le numéro de la police

d’assurance et la copie du PV du constat n’est envoyée avec la facture, ce qui retarde le paiement de la facture.

Suggestions : les clients débiteurs interrogés suggèrent pour améliorer le paiement des créances de :

- Accorder aux mutuelles les mêmes tarifs et les mêmes conditions de paiement que les clients FTG.

- Rendre possible le contrôle de la facturation par le client - Améliorer la concertation entre l’hôpital et ses clients



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CONCLUSION GÉNÉRALE

Notre question de départ portait sur l’inadéquation entre les moyens et les objectifs à l’Hôpital Général de Grand Yoff, établissement anciennement construit par la Caisse de Sécurité Sociale appelé (CTO) pour accueillir les accidentés de travail. Rétrocédé à l’Etat, il se donne les moyens pour la lutte contre la pauvreté par la promotion de l’équité d’accès aux soins de santé. Pour nous prononcer sur cette question, nous avons mené une étude analytique de cas. Celle-ci a consisté à l’analyse de la réalité de la situation financière de la structure hospitalière.

1. La réalité du rapport de prestations de l’HOGGY avec ses clients qui fait état de 2 446 889 060 FCFA de créances ; représente 68% du chiffre d’affaire pour l’année 2007.

2. La trésorerie nette présente des fluctuations en effets ciseaux pour les trois années c’est à dire 2005, 2006 et 2007 ce qui est due à l’accumulation importante de créances et surtout l’abandon de celles-ci qui est à plus de 27% en 2007.

Dès lors les prestations hospitalières sont considérées comme des « services » en terme économique. La reforme hospitalière vise à améliorer le fonctionnement des hôpitaux grâce à une gestion optimale de leurs ressources. La notion de performance doit prendre place à la logique administrative qui a toujours caractérisé le fonctionnement des hôpitaux.

Cependant le poste client représente une part significative du bilan financier des entreprisses. Pour l’HOGGY, le poste client représente 55,58% en moyenne pour les années 2005, 2006 et 2007. Et constitue à cet effet le potentiel de créances que l’hôpital a du mal à recouvrir par manque de moyen. A ce type de client s’ajoute des sociétés, les IPM et compagnies d’assurances pour la plupart celles qui sont en liquidation, les anciennes factures de l’Etat (96-98), les factures de l’Association Education Santé (AES).

La réalisation d’un bon taux de recouvrement des créances est une nécessité vitale pour que l’hôpital assure son équilibre financier et continue à assurer sa mission de service public.

Le recouvrement des créances au niveau de l’hôpital peut être sensible amélioré de façon sensible par la réorganisation de la division recouvrement et le SAF service facturation, la révision des procédures de recouvrement, l’équipement de la division recouvrement. Mais tous ces efforts resteront en vain si les procédures de recouvrement ne sont pas appliquées avec rigueur.

POINTS FORTS

2 L’HOGGY reçoit un financement de fonctionnement de l’Etat

3 Il diversifie sa source de financement à travers ses clients bénéficiant de couverture de risque maladie.

4 Il dispose d’un service de recouvrement



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5 Il y a l’existence d’un service social au niveau de l’hôpital afin de différencier les indigents des non indigents.

6 L’existence du FGA pour la prise charge des AVP et recouvrir leurs créances.

7 La réduction des tarifs depuis 2006 est accueillie comme un soulagement

POINTS FAIBLES

2 La subvention de l’Etat reste faible par rapport aux charges globales de la structure

3 Le personnel de l’hôpital est pléthorique ce qui hausse le niveau des charges. Attention aux affirmations gratuites pléthoriques pour quoi

4 L’inexistence de comptabilité analytique pour suivre l’information médicale

5 L’hôpital souffre d’une lourdeur administrative quand à la gestion des factures

6 L’accumulation des impayés déséquilibre la trésorerie

7 Absence de recouvrement de qualité

RECOMMANDATIONS

Compte tenu du coût élevé et du nombre croissant aidant dans la prise ne charge des malades ne participant que faiblement ou pas au financement de l’hôpital, les résultats de la présente étude nous inspirent les recommandations seront destinées aux services suivants :

Pour le SHSE

Raccourcir le délai de la facturation Améliorer la qualité de la facturation afin de diminuer le nombre de factures litigieuses

ou/et de répondre aux attentes du client destinataire en matière d’information.

Pour les services d’hospitalisation

Une plus grande implication du personnel médical et paramédical dans le recouvrement au chevet du malade surtout pour les PAF/C.

Pour les services des urgences

Une grande implication du personnel médical dans le recouvrement Une grande rigueur dans l’admission au niveau des services de l’hospitalisation de cas non

urgents n’ayant pas versés de caution ou présentés une prise en charge.

Pour le service ACP

• Plus de rigueur dans l’application des procédures de recouvrement



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• Renforcer les procédures d’identification des clients objet de créance ou de moratoire • Réorganisation de la division recouvrement avec formation des agents en leur donnant des

moyens nécessaires pour l’application de leur exercice. • Supervision régulière de la division recouvrement avec la production de rapport mensuel de

supervision qui évalue la situation et propose des actions concrètes pour l’améliorer.

Pour la Direction

• L’hôpital est une entité micro économique dont la gestion rationnelle requiert la maîtrise de ses charges. Celle-ci nécessite un instrument de gestion prévisionnelle non encore disponible à l’ HOGGY. Il important donc d’y instaurer un système de comptabilité analytique, pour permettre de suivre l’information médicale dans tos les services de l’hôpital.

• Le suivi physique des malades indigents et cas sociaux devrait être accompagné d’un suivi statistique à différents niveaux ; d’où la nécessité d’enregistrer systématiquement tous les indigents et cas sociaux lors de chaque prestation.

• Créer des lits d’observation au niveau des urgences afin de mieux réguler l’accès des patients au service d’hospitalisation et offrir une alternative à l’hospitalisation systématique des cas qui nécessitent d’être gardé en observation pendant une courte période.

• Mettre un système d’incitation qui encourage la participation des services et des agents aux activités de recouvrement

• Améliorer la coordination entre services impliqués dans le recouvrement

Pour l’Etat

• Développer les mouvements mutualistes afin que les populations puissent accéder facilement aux soins de santé, ce qui pourrait alléger les charges des hôpitaux au niveau des indigents et cas sociaux



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QUELQUES DEFINITIONS UTILES

Notion de créances

Le mot "créance" désigne un droit que détient une personne dite le "créancier" à l'encontre d'une autre personne dite le "débiteur" ou la "personne débitrice" qui lui doit la fourniture d'une prestation. Une même prestation peut concerner plusieurs créanciers ou plusieurs débiteurs ou les deux à la fois. Le débiteur est l'obligé du créancier. L'objet de la créance consiste en une obligation, soit de donner, soit de faire soit encore, de s'abstenir de faire. Traditionnellement on oppose la créance qui est un droit de caractère personnel au droit de propriété qu'on dit, à tort ou à raison, d'être un droit sur la chose.

Pour parvenir au recouvrement de sa prestation le créancier bénéficie de protections conventionnelles et de protections légales, en particulier lorsque la créance possède un caractère alimentaire

En revanche le débiteur peut être également l'objet d'une protection, comme c'est le cas, de celui qui se trouve dans une situation de surendettement.

En matière commerciale le redressement judiciaire a été institué pour assurer la garantie des emplois, tenter la sauvegarde de l'entreprise et pour, à défaut d'avoir pu parvenir au redressement de l'entreprise, chercher dans sa liquidation, le meilleur moyen de protéger l'intérêt des créanciers.

Notion d’entrée de trésorerie

Les entrées de trésorerie ou encaissement proviennent :

• des ventes de l’entreprise, il s’agit des ventes toutes taxes comprises (TTC), la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) étant reversée à l’Etat de façon décalée dans le temps.

• des ressources à caractère plus exceptionnel issues des budgets d’investissement et de financement : cessions d’immobilisation, emprunts et augmentation de capital

Notion de sortie de trésorerie

Les sorties de trésorerie ou décaissement correspond :

• Des charges courantes de l’entreprise : achat, charge de production, charge de distribution, lorsqu’elles sont soumises à la TVA, ces charges sont à retirer pour leur montant TTC.


http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/obligation.php

http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/propriete.php

http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/surendettement.php

http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/redressement.php

http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/sauvegarde-des-entreprises.php

http://www.dictionnaire-juridique.com/definition/liquidation.php


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• Il convient de noter que toutes les charges dans les budgets opérationnels ne se traduisent pas par des dépenses : ainsi les amortissements pris en compte dans les budgets de production sont sans effet sur leur sorties de trésorerie.

Notion de décalage de paiement

Les pratiques commerciales courantes introduisent le plus souvent un décalage dans le temps entre produits et encaissements d’une part, charges et décaissement d’autre part. Ces décalages sont pour certains connus à l’avance de façon précise.

Équilibre financier Le diagnostic financier d’une entreprise doit répondre aux deux questions suivantes : Comment l’entreprise finance-t-elle les actifs fixes nécessaires à son exploitation ? Comment le besoin de financement de son cycle d’exploitation est-il rencontré ? Les concepts de fonds de roulement net, de besoin en fonds de roulement et de trésorerie nette permettent de répondre à ces questions. Le fonds de roulement net Il mesure la liquidité de l’entreprise. Cette dernière est suffisante si les actifs circulants excèdent les engagements à court terme. Ce ratio peut également s’interpréter comme la mesure dans l’ensemble des immobilisations de l’entreprise est financée par des capitaux permanents. Dans ce cas, le fonds de roulement net finance la partie stable des capitaux permanents. Si le fonds de roulement net est négatif, cela signifie qu’une partie des immobilisations est financée par des dettes à court terme auprès des fournisseurs ou des établissements de crédit. Un fonds de roulement net positif signifie donc que l’entreprise dispose d’une marge de sécurité suffisante pour le financement de son cycle d’exploitation.

Le besoin en fonds de roulement net

Il reflète la capacité de l’entreprise à générer les ressources nécessaires au financement de son cycle d’exploitation sans devoir recourir au financement externe. Si le besoin en fonds de roulement net est négatif, l’entreprise génère suffisamment de ressources pour financer son cycle d’exploitation. Par contre, un besoin en fonds de roulement positif engendre un recours au financement externe de la part de l’entreprise. La trésorerie nette Elle résulte de la comparaison entre le fonds de roulement net et le besoin en fonds de roulement net. Elle peut donc être positive ou négative. Néanmoins, l’interprétation de la trésorerie nette n’est pas immédiate. En effet, comme cette dernière est le résultat du solde du fonds de roulement net et du besoin en fonds de roulement net, son signe peut-être le résultat de différentes combinaisons de ces deux étalons de mesure.



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La Santé financière

La santé financière des entreprises peut être caractérisée par la confrontation de deux ratios : la trésorerie nette en pourcentage et la rentabilité de l’actif total.

La trésorerie nette en pourcentage

Il se mesure comme la part de la trésorerie nette dans les actifs circulants restreints. Plus cette part est importante, plus la liquidité réelle de l’entreprise est satisfaisante.

Le ratio de rentabilité de l’actif

Il permet d’évaluer la capacité de l’entreprise à dégager du bénéfice par rapport à l’actif. Cette rentabilité ne tient compte ni de la politique de financement ni des impôts. Elle mesure la rentabilité des capitaux investis.

BIBLIOGRAPHIE

1 : AXELLE L BADIE & OLIVIER ROUSSEAU : crédit manager, gérer le risque client, Economia, 1996

2 : BREMOND J. et GELEND A. : Dictionnaire des sciences économiques et sociales, Editions Belin, Paris 2002.p 418-419

3 : COOPERS & LYBRAND : la nouvelle pratique du contrôle interne, cinquième tirage 2000, les éditions d’organisations

4 : DE LA ROQUE, M and GALLAND, B : Le problème de l’équité & de l’accès à la santé pour tous. Etude d’identification et prise en charge de situation de grande précarité en Guinée (Préfecture de Kissidougou, centre International de Développement & de Recherche, Unicef 1995.

5: HARDEMAN WIN & WIN, Access to health care for all? User fees plus a health Equity Fund in SOTNKUM, CAMBODIA, in health policy and planning, 19 (1); 22-32, Oxford University Press, 2004.

6 : HULAUD-OUTY, I., Le FRANC S. et ISSAKA MAGA Y., Thèmes sanitaire et sociaux, Editions Lamarre, 2006

7: LETOUMY A, Assurance maladie obligatoire au Sénégal, analyse & voie d’amélioration.

8 : Rapport de mission Ministère de la santé et des affaires sociales de la République du Sénégal&PDRH 1 /santé.



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9 : MBAYE SENE, Accessibilité aux soins de santé au Sénégal : Contribution des mutuelles de santé, mémoire de fin d’étude, Université de Laval 2001

10 : RAPPORT : Réflexion sur la couverture du risque maladie des sénégalais ; septembre 2007

11 : VALTRIANI P., la lutte contre la pauvreté, la documentation française, coll. « Problèmes politiques et sociaux », juillet 1995

II : Les mémoires

1 : DIOP OUSSEYNOU : Analyse des dépenses médicales des Institutions de Prévoyance Maladie au Sénégal : impact du risque moral, mémoire de DESS en Economie de la santé, CESAG 2004.

2 : LOUM Makhtar D.N : Evaluation de coût de la prise en charge des indigents au niveau de CHU de FANN, mémoire de DESS en Economie de la santé, CESAG en 2002

3 : MANI Brice Félicien, Evaluation du coût de la prise en charge sanitaire des cas sociaux dans un CHU : CAS de CHU de Yopougon/Abidjan/Côte d’Ivoire, mémoire de DESS en Economie de la santé CESAG 2004.

3 : Marc MINTOYA : Optimisation du système de recouvrement des créances au niveau de l’HPD, CESAG 1999

4 : MINT HOULD ; Amélioration du recouvrement des créances : cas de l’HPD : CESAG, 2004

5 : Ministère de l’Economie et des finances du Sénégal : Direction de la prévision & statistiques /Banque de données sur les Indicateurs sociaux 2003/204.

6 : Ministère de la santé et de la prévention médicale, Annuaire statistique 2003, Juillet 2005

7 : MINT Habott R : Analyse des coûts de prise en charge des indigents dans les structures de santé publique, cas de CHN de Nouakchott, mémoire de DESS en Economie de la santé

III Les articles

1 ARROW K J : Uncertainty and the welfare economics of medical care, American Economic Review, Vol. 53, 1963

2 LETOUMY A « Santé et lutte contre l’exclusion et la pauvreté dans les pays en développement »

Notes de cours

1 : Kassé M. Cours de politique nationale de développement, Maitrise en sciences économiques, Université Check Anta DIOP.



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2 : HERVE LAVARGE : cours d’analyse de dispositifs de financement des systèmes de santé. Programme de DESS en Economie de la santé

3 : MOUSSA Yasi : cours de l’analyse de coûts

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