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Sommaire





Douleur aiguë / Douleur chronique



Définition de la douleur :La douleur est une expérience sensorielle et

émotionnelle désagréable, liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrites en termes de telles lésions (International Association for the Study of Pain)




Douleur aiguë : Symptôme = signal d’alarme Appel au diagnostic : première cause de

consultation chez le médecin généraliste Douleur transitoire qui cède dans le temps avec

ou sans antalgique

Douleur chronique : Syndrome = douleur maladie Persiste depuis 3 à 6 mois Nécessite souvent une prise en charge globale




Douleur aiguë : exemples Lombo-sciatique hyperalgique, tendinite,… Traumatisme, piqûre, brûlure, crampes

abdominales,… Douleurs prévisibles : postopératoires,

rééducation, soins infirmiers,… Effets indésirables de médicaments, infections,…

Douleur chronique : exemples Arthrose, névralgie cervico-brachiale, … Cancers, Migraine, Amputation, lésions nerveuses, douleur post-

zostérienne,…



Les composantes de la douleur



Sensori-discriminative

Décodage du message nociceptif en termes : de qualité (brûlure, décharge, torsion, …) de durée d’intensité de localisation

Ces douleurs peuvent parfois être imprécises, exemples : douleurs viscérales profondes douleurs référées (infarctus, pyélonéphrites,...)




Affective et émotionnelle Tonalité désagréable, agressive, pénible de la

douleur Phénomène amplifié par l’aspect durable ou

récurrent de la douleur Amplificateur de la perception subjective :

mémoire de la douleur / douleur anticipatoire La douleur aiguë est anxiogène ; l’anxiété cède

avec une antalgie précoce dans la majorité des cas

La douleur chronique peut s’aggraver d’un syndrome dépressif qui nécessitera une prise en charge spécifique




Cognitive

Attention accordée par le patient à sa douleur Sa capacité à s’en extraire ou non, ses attentes Ses idées, ses croyances sur sa douleur, la cause,

les traitements Son aptitude à gérer cette douleur (coping) Sa culture, sa religion, son histoire L’analyse qu’il fait de l’attitude de son

environnement socioprofessionnel et familial




Comportementale Ensemble des manifestations verbales et non

verbales : cris, plaintes, attitude de protection ou d’évitement, … réponses négatives et réflexes manifestations proportionnelles à l’intensité de la

douleur (douleur aiguë) comportement pouvant se traduire par une prostration

(douleur chronique) influence de l’entourage : surprotection ou rejet peut être entretenue, apprise ou au contraire améliorée

par des facteurs psychologiques ou environnementaux



Les mécanismes générateurs



Douleurs par excès de nociception(les plus fréquentes. Signal d’alarme ex. brûlure)

Nociception → douleur Nociception : mécanisme physiologique de

transmission Douleur : sensation ressentie

Elles résultent de la lésion des tissus périphériques Transmission par les afférences de l’influx nociceptif

jusqu’au cerveau Causes : brûlures, traumatismes, suites d’une

opérations, grand nombre de maladies




Douleurs par excès de nociception Neurotransmetteurs périphériques

Une lésion périphérique provoque la libération de bradykinine, d’histamine, de sérotonine et de potassium :

vasodilatation, activation des nocicepteurs, abaissement du seuil d’activation des fibres nociceptives

de prostaglandines et de leucotriènes, puissants médiateurs de l’inflammation

de substance P à partir du ganglion rachidien des fibres afférentes : libération d’histamine et de sérotonine provoquant œdème, sensibilisation des nocicepteurs adjacents et persistance de la douleur

Une lésion périphérique provoque une hyperalgésie primaire : sur le site même de la lésion puis une hyperalgésie secondaire par sensibilisation des

nocicepteurs à distance de la lésion




Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau périphérique

Les nocicepteurs réagissent à trois types de stimulations : mécanique, thermique, chimique

leur seuil d’activation est élevé et s’abaisse lors d’une lésion l’activation des chémonocicepteurs par les médiateurs libérés

suite à une lésion explique en partie la persistance de la douleur alors que la cause de la lésion a disparu

certains nocicepteurs sont spécifiques à une stimulation particulière, d’autres sont dits polymodaux

Les fibres nerveuses impliquées Aα et β : myélinisées (conduction rapide) → informations

somesthésiques non nociceptives Aδ : faiblement myélinisées → douleur précise, bien localisée,

sensation de piqûre C : amyéliniques (lentes) → douleur diffuse, sensation de

brûlure




Douleurs par excès de nociception Les voies de la douleur : au niveau central

La corne postérieure de la moelle Convergence des fibres nociceptives et non nociceptives Effets facilitateurs du message nociceptif : substance P

(récepteurs NK1), prostagladines centrales, glutamate (récepteurs NMDA),…

Abaissement du seuil d’activation du 2nd neurone, inflammation neurogène, sensibilisation centrale

Effets inhibiteurs du message nociceptif : opioïdes endogènes (récepteurs µ, δ et κ)





La corne postérieure de la moelle





L’intégration supra-spinale Substance réticulée, thalamus, système limbique, cortex

discrimination, dimension affective cognitive et comportementale de la douleur

Voies descendantes inhibitrices sérotoninergiques et adrénergiques

inhibition des afférences nociceptives par l’activation des interneurones endomorphiniques (voie sérotoninergique)




Douleurs par excès de nociception : synthèse

Lésion périphérique

Inflammation : AINS

Cerveau : intègre la douleur ; déclenche les voie inhibitrices

Voies afférentes de la douleur : paracétamol

Interneurones synthétisantles endomorphines

Voie inhibitrice efférente sérotoninergique : antidépresseurs

Récepteurs opioïdes : endomorphines opioïdes exogènes




Principales catégories de douleurs par excès de nociception

Douleurs articulaires (exemple : arthrose)

Douleurs par atteinte vasculaire (exemples : migraine, artérite des membres inférieurs)

Douleurs viscérales (exemples : douleurs abdominales, thoraciques ou pelviennes)

Douleurs musculaires (exemple : douleurs du rachis)

Douleurs osseuses (exemples : tumeurs ou métastases osseuses)




Douleurs neuropathiques

Définition de l’IASP (International Association for the Study of Pain)

« Douleur initiée ou causée par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux »

Épidémiologie Affecte 7% de la population française, ce qui

représente un quart des patients douloureux chroniques (1)

(1) Bouhassira D, Attal N. Les douleurs neuropathiques. 2e édition. Arnette, Doin, 2011, 221 p.




Douleurs neuropathiques Diagnostic (1)

Devant toute douleur chronique, il est nécessaire de faire la part entre la douleur nociceptive et neuropathique

Le diagnostic de douleur neuropathique repose sur un interrogatoire et un examen clinique

La douleur neuropathique comporte le plus souvent une composante spontanée continue ou paroxystique, et des douleurs provoquées par des stimulations diverses

Certains descripteurs doivent attirer l’attention : brûlure, décharge électrique, froid douloureux

Des sensations étranges sont souvent associées à la douleur telles que fourmillement, picotements, démangeaisons, engourdissement




Douleurs neuropathiques Diagnostic (2)

L’examen recherche l’association de signes neurologiques déficitaires (déficit sensitif tactile, à la piqûre, ou thermique)

Examen clinique en 3 gestes

*Allodynie : douleur en réponse à une stimulation qui normalement ne provoque pas de douleur

**Hyperalgésie : augmentation de la réponse à un stimulus normalement douloureux

Recherche Allodynie au frottement

Recherche Hypoesthésie au tact et à la piqûre




Douleurs neuropathiques

Le DN4 est un outil de diagnostique simple et rapide d’utilisation disponible en France pouvant apporter une aide précieuse au diagnostic de douleur neuropathique

Plus d’informations sur les douleurs neuropathiques :

http://www.institut-upsa-douleur.org/Protected/UserFiles/IgwsIudV5/Resources/Document/Periodiques/lettre_iud/institut-upsa-douleur-lettre-36.pdf




Douleurs mixtes

Association de douleurs par excès de nociception et de douleurs neuropathiques (exemples : stade avancé de la maladie cancéreuse, lombalgies, lombosciatalgie)




Douleurs idiopathiques / Douleurs dysfonctionnelles

Douleurs dont on ne connait pas la cause physiopathologique. Entités cliniques bien définies sur un plan sémiologique et anatomique[exemple : glossodynie (douleur de la langue), céphalées de tension, fibromyalgie, colopathie fonctionnelle]




Douleurs psychogènes

Sémiologie psychopathologique avérée pré-existantes (exemples : Conversion hystérique, dépression, hypochondrie)

L’OMS* nous dit qu’affirmer l’origine psychologique de la douleur est toujours difficile. Par contre, la dimension psychologique avec les composantes affective, cognitive et comportementale est toujours présente.

* Organisation Mondiale de la Santé




Douleurs liées aux actes : douleurs induites (1)

Soins : pose de cathéter, pansement Biopsie Ponction Rééducation active Effets indésirables d’un médicament,

radiothérapie




Douleurs liées aux actes : douleurs induites (2)

Chirurgie : douleurs post-opératoires Douleurs aiguës post-opératoire Douleurs neuropathiques post-opératoire

(exemples : mastectomie, hernie inguinale)

Plus d’informations sur les douleurs induites :

http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-474/Douleurs_induites.igwsc



Les outils d’évaluation



L’évaluation de la douleur est indispensable à toutes les étapes de la prise en charge du patients communicant ou non communicant.




Échelles unidimensionnelles d’auto-évaluation

Évaluation de l’intensité de la douleur et de l’efficacité de l’antalgique prescrit Échelle Visuelle Analogique (EVA), échelle verbale

simple (EVS), échelle numérique (EN) Échelles pédiatriques (visages et échelle verticale)




Échelles multidimensionnelles

Choix par le patient de qualificatif permettant de définir l’impact des différentes dimensions de la douleur QDSA : Questionnaire de Saint Antoine (auto-

évaluation) DN4 (douleurs neuropathiques) BPI (Brief Pain Inventory) HADS (Echelle du retentissement émotionnel)

http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-3763/Echelle_Brief_Pain_Inventory.igwsc

http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-2400/Echelle_HADS.igwsc




Échelles unidimensionnelles comportementales d’hétéro-évaluation

Observation par les soignants des modifications du comportement du patient Doloplus ECPA Algoplus



Les spécificités chez l’enfant



Développement des voies de la nociception : 7ème semaine in-utero (fibres C lentes) Les voies myélinisées et les systèmes régulateurs apparaissent plus tardivement

A la naissance, les concentrations en Substance P sont proportionnellement plus importantes que chez l’adulte

Jusqu’en période préscolaire, l’immaturité cognitive et sensori discriminative font que l’enfant tend à percevoir la douleur dans le registre du tout ou rien

Les spécificités chez le sujet âgé



Modifications de la perception

Atypie de certaines douleurs aiguës (ex : infarctus, embolie pulmonaire,…)

Difficulté à décrire les douleurs profondes Difficulté à distinguer un état douloureux d’un état

dépressif ou lié à la démence (apathie, agressivité, cris, pleurs).

Douleurs chroniques plus fréquentes que chez l’adulte, avec augmentation de la morbidité et dégradation de la qualité de vie pouvant aller jusqu’au syndrome de désintéressement




Facteurs en causes (1) Composantes sensori-discriminative

vieillissement différentiel des fibre Aδ myélinisées et fibres C (non myéinisées) avec un vieillissement plus rapide des fibres Aδ

intégration altérée de la douleur

Diminution de l’efficacité de la modulation de la douleur par les contrôles inhibiteurs descendants




Facteurs en causes (2) Composantes émotionnelle, cognitive et

comportementale Dépression due à l’absence de diagnostic Aggravation des symptômes due à l’immobilisation Impact de l’entourage (soignant et familial)

Négatif : surprotection / rejet : indifférence ou ignorance

Positif : écoute et observation du comportement, évaluation régulière de la douleur, adaptation du traitement antalgique (1/2 vies courte)

Plus d’informations sur la douleur de la personne âgée :

http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-1982/Douleur_et_Personne_Agee.igwsc



Echelles d’évaluation



Echelle Visuelle Analogique Cette échelle est composée, côté verso d’une ligne horizontale allant

de « pas de douleur » à « douleur maximale imaginable ». Le praticien explique au patient que cette ligne représente « un thermomètre » de la douleur et que le côté gauche correspond à « pas de douleur », l’extrémité droite correspondant à « douleur maximale imaginable ». Le patient indique, avec le curseur, son niveau de douleur sur la ligne. Le score de la douleur s’affiche sur le recto de l’échelle.

Plus d’informations :

http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-946/Echelle_visuelle_analogique.igwsc




Echelle Verbale Simple L'Echelle Verbale Simple est constituée par 4 ou 5 catégories

ordonnées de descripteurs. A chaque catégorie, un score correspondant peut être affecté (de 0 à 4).


http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-2397/Echelle_verbale_simple.igwsc




Echelle Numérique

L'échelle numérique (EN) permet au patient de donner une note de 0 à 10 (ou 100). La note 0 est définie par « douleur absente » et la note maximale 10 (ou 100) par « douleur maximale imaginable ». Pour le soulagement, on peut le demander en pourcentage par rapport à la douleur de référence.


http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-2396/Echelle_numerique.igwsc




Echelle des visages Le praticien demande à l’enfant de choisir le visage qui représente

non pas ce qu’il fait voir aux autres, mais ce qu’il éprouve tout au fond de lui-même : « montre moi le visage qui a mal autant que toi ». Le score de la douleur se lit sur le recto de l’échelle.


http://www.institut-upsa-douleur.org/fr-FR/id-948/Echelle_des_visages_mesure_de_la_douleur_par_l_echelle_visuelle_analogique_adaptee_a_l_enfant_4_a_10_ans.igwsc




Echelle verticale Le praticien présente l’échelle verticalement (côté triangle rouge) et

demande à l’enfant de placer le doigt « aussi haut que sa douleur est grande ». Le score de la douleur s’affiche sur le recto de l’échelle.





QDSA Le QDSA (Questionnaire Douleur Saint-Antoine) est un questionnaire

d'adjectifs qui a été traduit du Mac Gill Pain Questionnaire par François Boureau. Plus complexe que les échelles globales, il se présente comme un outil de recherche. Il permet d'offrir la possibilité d'une évaluation à la fois quantitative et qualitative, en particulier de la composante sensorielle et affective de la douleur. Ce type de questionnaire ne se prête pas à des mesures répétées mais est adapté à des passations plus espacées à plus long terme, pour la douleur chronique par exemple.





Questionnaire DN4Le questionnaire DN4 est un outil de dépistage des douleurs neuropathiques. Ce questionnaire comporte 7 items pour l’interrogatoire du patient et 3 items d’examen clinique. Ces 10 items sont regroupés dans 4 questions :

Questions 1 et 2 (7 items) : le praticien interroge le patient et remplit le questionnaire.

Questions 3 et 4 (3 items) : à partir de l’examen clinique, le praticien remplit les données.

A chaque item, il doit apporter une réponse OUI ou NON.A la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 pour chaque OUI et 0 pour chaque NON. La somme obtenue donne le score du patient, noté sur 10. Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif.





Doloplus L'échelle d'évaluation comportementale Doloplus est destinée aux sujets âgés présentant des difficultés d'expression, des troubles de la mémoire ou encore des troubles cognitifs. Elle se compose de dix items répartis en trois groupes :

Retentissement somatiqueRetentissement psychomoteurRetentissement psycho-social

La cotation de chaque item se situe entre 0 et 3 et le score total est compris entre 0 et 30. Un score de 5 sur 30 manifeste la présence de la douleur.





ECPA L'échelle ECPA (Echelle Comportementale pour Personnes Âgées) est

utilisée en gériatrie pour des personnes présentant des troubles de la parole. Cette échelle comporte huit items comprenant chacune cinq possibilités, cotées de 0 à 4. Le score total est compris entre 0 et 32 et va d'une absence de douleur à une douleur totale. L'observation du patient par le soignant, qui aboutira à la cotation, se réalise en deux temps. La première partie a lieu cinq minutes minimum avant le soin, la seconde a lieu après le soin. Le temps de cotation est de 1 à 5min. Il est impératif de remplir la première partie avant le soin et de ne pas le faire de tête à la fin du soin.





Algoplus Cette échelle est une échelle comportementale de la douleur aigüe

chez la personne âgée souffrant de troubles de la communication verbale. Elle est constituée de cinq items. L'observation d'un seul comportement correspondant à un des items implique sa cotation par le soignant. Chaque item côté « oui » vaut un point. Le soignant doit ensuite additionner les points pour obtenir un résultat sur cinq. Un score supérieur ou égal à deux signale la présence d'une douleur.





BPI (Brief Pain Inventory) Le Brief pain Inventory (BPI) est un questionnaire concis de la douleur

Le BPI explore les principales dimensions de la douleur : Intensité, soulagement, incapacité fonctionnelle, retentissement social, vie de relation, détresse psychologique.





HADS Les émotions jouant un rôle important dans la plupart des maladies,

ce questionnaire a été conçu de façon à permettre au médecin de se familiariser avec ce que le patient peut éprouver sur le plan émotif. Le principe est le suivant, le patient doit lire le questionnaire, sans faire attention aux chiffres et aux lettres imprimés à gauche, et souligner la réponse qui exprime le mieux ce qu'il a éprouvé au cours de la semaine qui vient de s'écouler. Une fois rempli, ce questionnaire sert à l'évaluation de la douleur par le médecin.


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