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Instrumentation en chirurgiedermatologique

J Smadja Rsum. Lexercice de la dermatologie a montr durant ces 20 dernires annes une nette augmentationde la pratique chirurgicale. Le dveloppement de cette spcialit dans la spcialit nous a amen tofferlquipement de base et linstrumentation ncessaires toute bonne pratique chirurgicale. Lactuelle revuedes instruments est destine apporter aux praticiens dermatologues, comme aux tudiants, une meilleureconnaissance de linstrumentation ainsi que du mode dutilisation des instruments afin quils puissentslectionner le matriel chirurgical en fonction de leurs aptitudes personnelles et de leur type dactivit enchirurgie dermatologique. 2000 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : instrument chirurgical, instruments, instrumentation chirurgicale, bistouri lectrique,lectrochirurgie, lectrocoagulation.

IntroductionLexercice de la dermatologie en France, a beaucoup chang ces20 dernires annes, et ce changement a t en partie caractris parune augmentation significative de la pratique chirurgicale de laspcialit [3, 7]. Cette nouvelle approche, plus technique, et quicomplte bien la prise en charge globale de la dermatologietumorale, nous a amen naturellement modifier et tofferlquipement de base et linstrumentation ncessaires pour dbuter,mais aussi pour maintenir un bon usage chirurgical.Il ny a pas rellement de jeux dinstruments qui soient spcifiques la chirurgie dermatologique [10]. Les instruments reprsentent unmlange doutils emprunts la chirurgie plastique, loto-rhino-laryngologie, lophtalmologie ou encore la chirurgie gnrale, detelle sorte que lappellation des instruments prte souvent confusion. Certains de ces instruments sont nomms daprs leurutilisation dorigine, qui nest pas, le plus souvent, la dermatologie,dautres portent le nom de leur crateur ou de la personne qui en apopularis lutilisation [4].Lactuelle revue des instruments est destine donner aux praticiensdermatologues, comme aux tudiants, une meilleure comprhensiondu mode dutilisation des instruments, afin quils puissentslectionner le matriel chirurgical en fonction de leurs comptencespersonnelles et de leur type dactivit en chirurgie dermatologique.

Description des instruments

LAMES CHIRURGICALES ET MANCHES DE BISTOURISLe choix des lames chirurgicales et des manches de bistouris estcertainement le meilleur point de dpart pour une discussion surlinstrumentation chirurgicale, car ces outils sont communs toutesles spcialits chirurgicales.Les lames sont faites en acier inoxydable ou en acier carbon. Leslames en acier carbon sont plus effiles mais smoussent plusrapidement lutilisation ; elles sont vendues en emballages striles

Jack Smadja : Attach, unit de chirurgie dermatologique, service du Pr Louis Dubertret, hpital Saint-Louis,1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

individuels. Les lames en acier inoxydable sont moins tranchantes,mais elles conservent leur afftage plus longtemps ; on les trouvepremballes sur des manches en plastique strile jetables. Laplupart des chirurgiens prfrent les lames en acier carbon. Lesbistouris striles jetables sont plus chers mais donnent moins derisque de blessure par absence de manipulation des lames. Ilsconviennent bien pour les dermatologues qui font peu de chirurgie,ou en dbut dinstallation.

La combinaison la plus utilise en chirurgie dermatologique est lemanche n 3 Bard-Parker sur lequel se clippe une lamechirurgicale standard n15 [12]. Cet instrument rpond la grandemajorit des interventions dermatologiques. La lame est petite et secaractrise par un ventre arrondi qui seffile jusqu la pointe. Cettecombinaison est la plus adapte aux diffrents types de tissusrencontrs en chirurgie cutane. La lame n10 a une forme similairemais, plus grande, elle est utilise pour les zones de tissusdermiques plus pais, comme le tronc et le dos, elle nest pasrecommande pour les interventions plus prcises. Les lames n15et n10 ont leur tranchant concentr sur larrondi, la pointe tantmoins acre. La lame n15 C, est plus petite, plus fine que la n15,et sa pointe est plus effile [2]. Bien que cette lame ait tendance smousser rapidement, elle est extrmement acre et excellentepour lutilisation en zones de peau fine, telles que les partiespriorbitaires. Son prix est cependant cinq fois suprieur au prixdune lame n15. La dernire des lames standards est la n11, utiliseplus communment pour les exrses par arasions, les incisions, lesdrainages, et galement pour tailler les coins et les pointes deslambeaux. Sa pointe, trs effile, correspond bien cette utilisation.Elle est aussi utilise par sa longue tranche pour faire des coupesfranches lors dexrses transfixiantes sur les lvres et les oreilles.

Toutes ces lames sont aussi disponibles avec un revtement enTeflont (Personnay) pour assurer un meilleur effet de glisse sur lestissus. Elles sont essentiellement utilises pour la dcoupeminutieuse des microgreffons lors des sances de transplantation decheveux.

Le systme de Beaver associe de petites lames trs tranchantesmontes sur un manche rond vis. Elles existent en diffrentestailles et, compares aux autres lames, elles sont plus petites, plus

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Toute rfrence cet article doit porter la mention : Smadja J. Instrumentation en chirurgie dermatologique. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Cosmtologie etDermatologie esthtique, 50-300-A-10, 2000, 13 p.

fines, trs acres et chres. Les lames Beaver les plus utilises sontles n 67 et 64. La n 67 ressemble une version rduite de la lamen15. Elle a un ventre incurv qui seffile vers la pointe. Comme lalame n15 C, le tranchant est concentr sur la pointe. Ces lamesconviennent aux incisions fines et dlicates des paupires parexemple, et dans la chirurgie de Mohs pour le dcoupage de finestranches de tissu cutan. Comme les autres lames trs afftes,celles-ci smoussent rapidement lutilisation. La lame n 64 a sasurface de coupe sur son extrmit sans pointe, entirement ronde.Cette lame voit son intrt dans la coupe des concavits, comme laconque et le cantus interne de lil.

Aujourdhui, avec le renforcement des mesures de protection et destrilisation lies aux maladies transmissibles par le sang et lestissus, il est important de mentionner un instrument spcialementconu pour retirer sans risque les lames chirurgicales de leur manchesans les manipuler directement. Ces te-lames sont peu chers, faciles utiliser, et disponibles dans la plupart des manufacturesdappareillages.

Il faut galement mentionner ici lutilisation de la lame de rasoir double tranchant, trs utilise par les praticiens amricains pouraraser certaines lsions. Ces lames sont vendues en paquets propres,mais non striles. La strilisation forte chaleur mousse les lames.

CISEAUX

La nomenclature des ciseaux (fig 1, 2) est probablement la plusconfuse, tant donn que le mme instrument porte diffrents nomsselon la spcialit quil sert [11].

En chirurgie dermatologique, les ciseaux sont utiliss pour denombreuses fonctions : couper, dcoller et dissquer les tissus ;couper les fils ; retirer les points de sutures ; couper les pansements.Chaque paire de ciseaux a une utilisation bien prcise, et en aucuncas elle ne doit tre utilise dautres fonctions, sous peinedendommager svrement le tranchant des lames.Les ciseaux en acier inoxydable fabriqus en Allemagne sont dequalit suprieure, ceux fabriqus en France sont de bonne qualitgalement, et moins chers. loppos, on trouve, dans certains kits biopsie, des instruments jetables sans provenance prcise, quecertains praticiens strilisent pour plusieurs utilisations. Une qualitsuprieure dinstruments maintient un bon tranchant pluslongtemps, donne une bonne rsistance lusage quotidien etpermet une meilleure prcision opratoire.Le type de ciseaux choisi par un praticien tient surtout du choixpersonnel, mais doit reflter ltendue des oprations pratiques.Pour la section et la dissection des tissus, la paire de ciseaux la plusutilise en chirurgie dermatologique est la paire de ciseaux iridectomie (fig 1, 2). Cest une petite paire de ciseaux boutspointus, trs lgre, et denviron 10 cm de long. Les lames peuventtre droites ou incurves, ces dernires permettant une meilleurevisibilit pendant la dissection. Les lames droites restent lesmeilleures pour dgraisser les greffes ou pour crer les angles etpointes des lambeaux. Lune des lames peut tre dentele (Supercut),entranant une rduction de la glisse des tissus pendant la coupe,plus particulirement dans les zones de peau fine. Les ciseaux

1 De gauche droite : ciseaux Mayo Lexer courbes, ciseaux Strabisme Supercutdroits, ciseaux Shea courbes, ciseaux Stevens Supercut courbes, ciseaux iridectomieSupercut courbes, ciseaux Spencer courbes.

2 De gauche droite : ciseaux iridectomie trs fins courbes, ciseaux iridectomiecourbes, ciseaux Kilner courbes, ciseaux Joseph Supercut courbes, ciseaux Metzen-baum Supercut courbes.

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iridectomie existent en modle fin et en diffrentes longueurs, enfonction de la zone de travail, mais galement de la taille des mainsdu praticien. La majorit des interventions de chirurgiedermatologique peut tre ralise avec des ciseaux iridectomiecourbes dont lune des lames serait dentele (fig 1).Pour les dcollements, les ciseaux possdent en gnral un mancheassez long, et des pointes mousse afin dviter de blesser leslments nobles vasculonerveux.Les ciseaux Strabisme (fig 1, 2) sont de petits ciseaux de 10 cm dontle bout est mousse. Ils existent avec des lames droites ou courbes etsont trs utiliss pour les dcollements, les dissections des kystes etdes lipomes.Il y a beaucoup dautres types de ciseaux utiliss en chirurgiedermatologique. Parmi les petits ciseaux, les ciseaux Gradles sontaussi appels Stevens tnotomie (fig 1). Tels les ciseaux iridectomie, ils sont petits avec des lames incurves, de courtespoignes et des bouts plus pointus. Leurs caractristiques en fontdes ciseaux particulirement adapts pour les dissections dlicateset trs fines des rgions priorbitaires. Deux autres paires de petitsciseaux fins bien adapts la chirurgie dermatologique sont les Sheaet les Mayo Lexer Baby (fig 1).Les ciseaux de Metzenbaum (fig 2) sont disponibles en taillestandard mais aussi en petite taille (Baby Metz). Leurs lames, trseffiles, et leur poids plus important en font des outils idaux pourla dissection du tronc et plus spcialement du dos. Lpaisseur duderme caractristique de ces zones a tendance avoir raison desinstruments plus lgers comme les ciseaux iridectomie.La paire de ciseaux Joseph (fig 2) est aussi utiliser dans les zonesde tissus plus pais. Ses caractristiques sont proches des ciseaux iridectomie, mais sa taille est plus importante. Les ciseaux La Grangeont un long manche avec une lgre courbure inverse, et des lamescourtes, trs incurves. Cet instrument est plutt rserv auprlvement des greffons dans les transplantations capillaires. Lesciseaux sont les instruments les plus dlicats, et leurs lames onttendance smousser rapidement. Aussi, il est conseill dviterdutiliser les petits ciseaux dlicats pour couper le matriel desuture ; on peut utiliser, dans ce but, les ciseaux Mdecin boutmousse, ou les Mayo. Des ciseaux coupe-fils qui ont une petiteencoche sur le bout dune lame pour attraper le fil couper sontaussi disponibles pour la section du nud. Les ciseaux de sutureSpencer (fig 1) sont un modle recommand.

PINCES DISSECTION

Les pinces utilises en chirurgie dermatologique tendent trelgres et petites (fig 3). Elles varient principalement par leurlongueur, leur poids, et la forme de leurs extrmits. Les morspeuvent tre lisses, griffes, ou crants. Les pinces denteles causentmoins de dgts par crasement que la pince lisse ou crans. Lapince la plus populaire en chirurgie dermatologique estcertainement la pince Adson griffes 1 2 (fig 3). Elle a de largesmanches qui seffilent aux extrmits en un bout pointu. Cest uninstrument de poids moyen qui permet de maintenir fermementtous types de tissus. Lappellation numrique (1 2) se rfre au faitque linstrument a une dent sur une mchoire qui sinsre sur lesdeux dents de la mchoire oppose. Cette configuration permet uneexcellente combinaison et un maintien ferme du tissu sanslendommager. Ce modle existe galement en micro-Adson, avecdes mors plus fins.Pour des tissus plus dlicats tels que le contour des oreilles et desyeux, la pince de Bishop-Harman (fig 3) est prfrable. Cette pinceest de configuration similaire la pince Adson, mais elle est pluscourte, plus lgre et plus dlicate.Un troisime modle considrer est la pince Adson-Brown en 8 9(fig 3). Bien que ce ne soit pas un outil usage vari, la surfacedentele trs large de cette pince est trs utile pour maintenir lestissus pais et lourds tels que ceux du tronc et des extrmits (fig 3).Les pinces Desjardins et les pinces cartilage de Graefe (fig 3) sonttoutes deux spcialement utilises pour tenir les cartilages. Ces deuxmodles en permettent une prise sre et relativement atraumatique.

Les pinces de bijoutier, ou pince Dumont (fig 3), ont des extrmitstrs pointues. Elles sont utilises pour les microgreffes de cheveuxet pour rcuprer des petits points de suture enfouis. Ces pincessont trs dlicates et leurs extrmits sont trs facilementendommages par une mauvaise manipulation.Des embouts en plastique rsistant la chaleur (Tigony) sont placer sur les pointes des pinces fragiles pour viter les dommagesdes extrmits pendant leur entretien et prolonger la vie de cesinstruments.

PORTE-AIGUILLES

Le praticien est confront de nombreuses options lorsquil sagitde choisir des porte-aiguilles (fig 4). Les critres de slection doiventse porter sur la taille de linstrument et les caractristiques des mors.Il faut trouver un instrument qui tient bien dans la main et aveclequel on se sent laise [5]. Si linstrument doit sadapter la main,le bout du porte-aiguilles doit sadapter laiguille et au fil de suturechoisis. Lutilisation dun porte-aiguilles large pour manier unepetite aiguille entrane la dformation et laplatissement de lacourbure de celle-ci. De mme, lutilisation de petites extrmitsendommage linstrument et laisse glisser laiguille. Pour les fils desutures les plus fins (4/0, 5/0, 6/0), les instruments mors lissescrent moins de lacration du fil. Les porte-aiguilles crants assurentune meilleure prise sur le plus gros matriel de suture, partir dufil 3/0.Il est ncessaire davoir au moins deux tailles de porte-aiguilles,lune pour la chirurgie fine du visage, des doigts et des orteils,lautre pour les interventions plus grossires du tronc ou desmembres.Les porte-aiguilles les moins chers sont imports de pays en dehorsde lEurope. Ces instruments ne sont pas prcis mais sont trsutiliss pour les kits de biopsie jetables. Les instruments de meilleurequalit sont en acier inoxydable ; ils sont aussi disponibles avec desmors renforcs en tungstne. Ces derniers ont gnralement despoignes plaques or (fig 4) et sont de prix lev. Les mors renforcspermettent une prise plus sre de laiguille et augmentent la duredutilisation des instruments. Si les parties renforces dveloppentdes taches de rouille, elles peuvent tre remplaces en usine. Pour lamanipulation des aiguilles larges et du fil pais, le porte-aiguillesMayo-Hegar (fig 4) est un bon choix. Il est propos en quatre taillesdiffrentes et a deux petites extrmits effiles. Il existe avec desmchoires denteles ou lisses, avec ou sans alliage. Pour desaiguilles plus petites (5/0 et 6/0), un instrument avec des mchoiresplus fines est suggr. Un des meilleurs porte-aiguilles pour touttype de chirurgie cutane est le Finochetto (fig 4). Lger, avec desextrmits courtes et finement arrondies, il tient trs bien toutessortes daiguilles et de fils. Il existe en deux tailles. Pour lesinterventions qui ncessitent un porte-aiguilles plus dlicat, on peut

face

profil

3 De gauche droite:pince Bishop-Harman, pinceDumont, pince Adson mors lisses, pince Adson griffes, pince Adson-Brown,pince cartilage de Graefe,pince hmostase monopo-laire.

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citer le Halsey (fig 4) en tungstne mors lisses. Pour ceux quioprent seuls en cabinet, le porte-aiguilles Olsen-Hegar (fig 4), quipossde sa partie mdiane des ciseaux, permet de recoudre et decouper les fils avec le mme instrument. Le dernier porte-aiguilles mentionner ici est le Castrovijo, dont le mcanisme ressort inverspermet de maintenir de trs petites aiguilles avec une pressioncalibre. Il existe en version avec ou sans verrou, pour leschirurgiens qui travaillent avec des fils de 6/0 ou 7/0. Cestlinstrument parfait pour les blpharoplasties et tout type dechirurgie prioculaire.

PINCES HMOSTASE

La plupart des chirurgiens dermatologues utilisent des bistourislectriques pour faire lhmostase au cours de lintervention. Bienque certains utilisent la pointe du bistouri lectrique directement surles points hmorragiques, ce type dhmostase nest pas prconis,car il est peu slectif et carbonise les tissus. Il est prfrable de saisirdirectement les petits vaisseaux avec des pinces hmostase ou despinces dissquer pour les coaguler. On permet de cette faon unmeilleur asschement du champ opratoire avant que le courant nesoit envoy. Les pinces hmostase sont aussi trs utiles pour des

vaisseaux plus larges souvent rencontrs sur la face, l o desligatures artrielles pourraient tre prconises. Les pinces hmostase utilises en chirurgie de la peau doivent tre lgres etfines. Leurs extrmits courbes permettent aux chirurgiens de mieuxvisualiser le champ opratoire. Les pinces Halstead et Hartman sontdisponibles en plusieurs versions, droite ou courbe, avec ou sansgriffes. Pour le dermatologue oprant seul en cabinet, il est plusprudent de faire lacquisition dune pince hmostase monopolaire(fig 3), relie directement au bistouri lectrique, qui permet de faireune excellente hmostase des vaisseaux, sans aide opratoire.Certain bistouris lectriques acceptent les pinces bipolaires,indispensables pour les interventions sur les patients porteurs dunstimulateur cardiaque.

CROCHETS PEAU ET CARTEURS

Les crochets peau permettent une manipulation trs peutraumatisante lors de la prise du tissu cutan. Bien que beaucoup dechirurgiens utilisent des pinces dissquer denteles, celles-cipeuvent malgr tout endommager les tissus pendant lesdcollements et la dissection des lambeaux. Le crochet peau deGillis a une prise plus efficace. Son crochet doit tre plac deprfrence sur le derme, en vitant lpiderme. Il est lger, peu cher,et convient la majorit des types de peaux.Les crochets peau avec plus de deux dents sont mieux connussous le nom de rteaux. Ils sont utiliss en chirurgie dermatologiquecomme de petits carteurs. Ils permettent une meilleure visualisationdes tissus sous-jacents, par un meilleur soutien et cartement desberges au cours des dissections profondes, plus particulirementdans les zones adipeuses.Lcarteur Senn-Miller est un bon instrument multiusages. Il a unrteau trois dents dun ct et un petit carteur de lautre. Lorsqueles crochets peau sont trop dlicats, lcarteur Senn-Miller permetune remarquable prise.

CURETTES

Elles sont utilises pour lablation de tumeurs bnignessuperficielles. La curette la plus utilise est certainement celle den 4 [21].Tous les praticiens prconisent davoir plusieurs tailles de curettes leur disposition.Les curettes Lupus sont trs lgres, avec un manche stylo et unelame affte. Elles existent en tailles de 2 7 mm, fentres oupleines.Lafftage des lames est trs important et des curettes moussesont tendance produire des dgts dcrasement et de cisaillement,conduisant des rsultats thrapeutiques et cosmtiques peusatisfaisants.On trouve chez certains fabricants (Stiefely) des curettes jetables trstranchantes de diffrentes tailles. Elles sont trs utilises pour lesbiopsies superficielles et pour lablation de tumeurs bnignessuperficielles, en particulier pour les molluscums contagiosums etles verrues. Elles ont lavantage dtre toujours tranchantes, maislinconvnient dun prix de revient lev en cas dutilisationfrquente.

TIRE-COMDONS

Le tire-comdons fait partie de linstrumentation de base dans letraitement de lacn rtentionnelle. Le tire-comdons double dUnnapermet, grce ses deux extrmits de taille diffrente, de sadapteraux diffrentes grosseurs de comdons. Le tire-comdons en baguepermet daccder aux microkystes de la conque de loreille. Enfin, lalancette, ou vaccinostyle, est pour certains linstrument le plussimple et le plus efficace pour les nettoyages de peau.

PINCES CHALAZION ET PINCES ALLIS

Les pinces Allis existent en plusieurs tailles et servent maintenirfermement les tissus pour stabiliser et immobiliser de larges portionsde peau. Elles servent lexrse de gros kystes du dos ou de gros

4 De gauche droite : porte-aiguilles Olsen-Hegar, porte-aiguilles Halsey, porte-aiguilles Mayo-Hegar fin, porte-aiguilles Finochetto.


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lipomes, et facilitent leur dissection et ablation. Il faut viter de lesutiliser sur les tissus sains car leurs griffes puissantes endommagentles tissus.Les pinces chalazion sont destines retirer et inciser leschalazions des paupires. Cette pince oppose un cercle ouvert unepartie plate, les extrmits se resserrant de faon variable grce une mollette vis. La pince chalazion est aussi dune aideprcieuse pour la petite chirurgie de la lvre. Aprs lanesthsie, lapince est applique de telle sorte que la lsion se trouve au centredu cercle ouvert, la mollette est resserre progressivement jusquaupoint o le flot sanguin est arrt, puis un lent relchement de lamollette permet de dterminer rapidement les points hmorragiquesncessitant une hmostase.

PUNCHS

Cest linstrument le plus utilis par le dermatologue. Strile, jetableet trs afft, il existe en diffrentes tailles de 1 8 mm (Stiefely). Ilest indispensable pour toutes les sortes de biopsies, mais permetgalement lexrse de petits nvus ou de kystes [3]. Il permetgalement de pratiquer la technique des puits de bourgeonnement(sur la conque de loreille). Le punch existe aussi en acierinoxydable, et est alors le plus souvent utilis pour lestransplantations capillaires et les relvements de cicatrices avantlaser-abrasion.

CHAMPS STRILES ET PINCES CHAMP

Les champs striles qui protgent la zone opratoire descontaminations bactriennes sont essentiels pour maintenir strilelincision cutane. Ils peuvent tre jetables en papier, ou rutilisablesen tissu.Il existe des champs striles jetables adhsifs trous (Foliodrapy),en papier, faits de deux parties distinctes permettant de mieuxadapter le trou la taille de lexrse et au relief cutan. Ils donnentainsi une meilleure scurit opratoire.

RGLES GRADUES

Avoir une rgle gradue pour tablir des mesures avant, pendant, etaprs lacte chirurgical est aujourdhui indispensable. Les mesuresprcises des lsions et des marges dexrse avec une rgle graduesont essentielles pour tablir la codification de lacte selon lanomenclature de la scurit sociale, mais galement pour pouvoirtravailler de faon standardise et fiable, surtout en cancrologie oles marges dexrse se calculent au millimtre prs. Il est importantde respecter ces mesures lors de lablation tumorale et de les noterdans lobservation du patient, ce qui permet un meilleur suivi etapporte galement un argument mdicolgal. Les manches n 3 desbistouris sont disponibles avec une graduation sur lune des faces.Autrement, une rgle en acier inoxydable strilisable ou en plastiquestrile jetable peut trs bien tre utilise.

CRAYON DERMOGRAPHIQUE

Marquer le trac dincision au crayon dermographique estindispensable avant toute exrse. En effet, une fois lanesthsiefaite, les tissus sont dforms par linfiltration et tous les repressont modifis.On peut aussi marquer sur la peau dautres lments essentielsavant une intervention comme les trajets vasculonerveux, les plis etrides respecter (ou choisir comme trac dincision), les limitesanatomiques dune rgion. Pour certaines techniques, comme ladermabrasion et le laser, le trac permet de quadriller une surfacede peau afin deffectuer un travail rgulier et homogne sur lasurface cutane traiter. On trouve dans le commerce des crayonsgras, non striles, ce qui oblige dsinfecter le champ opratoireaprs le reprage, avec un risque deffacement frquent des marques.Il existe galement des marqueurs vendus en pochette strile, le plussouvent accompagns dune petite rgle gradue qui permet demesurer et de dessiner une fois la dsinfection du champ effectue,tout en restant en tenue strile.

DCOLLEURS ET PINCES-GOUGES

Les dcolleurs sont limits la chirurgie qui ncessite lablation duprichondre, du prioste ou de los. Le dcolleur Freer a une poignetroite en forme de stylo avec une lame en forme de spatule troite chaque extrmit. Les extrmits courbes de la lame se placententre los et le prioste, ou entre le cartilage et le prichondre. Ungeste lger de grattage est utilis pour sparer les tissus tout enprservant la vitalit du prioste. Les dcolleurs de Freer sont pluscouramment utiliss pour lablation des tumeurs malignes du crne.Pour dcoller les tablettes unguales de leur lit, on prfre lesdcolleurs de Molt ou de Benque (fig 5), plus petits que lesdcolleurs de Freer et plus adapts la chirurgie de longle. Deuxautres instruments importants dans la chirurgie unguale sont lapince dmultiplie et la pince fendre les ongles (fig 5) quipermettent la dcoupe de la tablette.Les pinces-gouges, utilises seules ou en combinaison avec unmarteau en caoutchouc, sont faites pour retirer des fragments dosplutt que de gros morceaux. Leur application en dermatologie estlimite : ablation des exostoses sous-unguales ou priostes.

Maintenance de linstrumentation

Afin dassurer une efficacit permanente et une utilisation prolongedu matriel chirurgical, une attention toute particulire doit treapporte la manipulation et aux soins de ceux-ci. Une lubrificationet un afftage rguliers doivent tre effectus pour maintenir leurprcision et viter leur corrosion. Un lavage, une strilisation et unemballage soigneux sont ncessaires pour donner le maximumdefficacit et de longvit aux instruments.Le soin qui leur est apport par un chirurgien dans son cabinet nestcertainement pas comparable une maintenance centralise enclinique ou en hpital. Au cours de leur manipulation, lesinstruments doivent tre poss individuellement et non pas jets oulchs sur les plateaux chirurgicaux. Ils doivent tre dposs et nonpas lancs dans la solution nettoyante. Les instruments utilissdoivent dabord tre dcontamins dans un dtergent non acidelger pour liminer le sang et les dbris ; un brossage souple peuttre utilis. Certains praticiens prfrent tremper les instrumentsdans un bac ultrasons, ce qui dcolle et dissout les dbris par effetde cavitation. Linconvnient, en dehors du prix et delencombrement, est la cration de microparticules pulvrises etprojetes qui peuvent tre contaminantes. Les instruments lavsdoivent ensuite tre placs dans une solution dsinfectante. Lessolutions adquates doivent tre bactricides : actives sur le bacillede Koch (BK) ; virucides : actives sur le VIH ; fongicides ; sporicides.Les instruments doivent tre tremps selon les instructions du

5 De gauche droite :pince Boehler dmultiplie,pince pour fendre les ongles,dcolleur de Molt, dcolleurde Benque.


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fabricant. Une fois dsinfects, ils doivent tre rincs puis schs. Sicette opration nest pas effectue correctement, des problmes decorrosion et de rouille peuvent survenir. Les instruments sontensuite emballs et soumis lune des diffrentes techniques destrilisation, par chaleur sche ou humide. Un soin particulier doittre apport aux instruments qui comportent des parties encaoutchouc ou en plastique, afin dviter que les mthodes destrilisation par forte chaleur naltrent cette matire.

Composition dune bote standardde chirurgie dermatologique

On peut bien sr disposer de plusieurs botes dinstruments, dont lacomposition est tudie en fonction de la zone topographique oprer (paupires, visage, cuir chevelu, dos, membres, ongles), ousuivant le type de lsion (kyste, nvus, loupe), ou le typedintervention (lambeau, lipome sous-aponvrotique), mais on peutgalement disposer de quelques botes standards, et de botescomplmentaires contenant les instruments spcifiques, comme unepince micro-Adson, des crochets de Gillis ou des ciseaux plus finsou plus gros [13].

Bistouri lectrique

PRINCIPE DE LLECTROCHIRURGIE

On appelle lectrochirurgie toute utilisation dun courant lectriquepour dtruire de faon contrle des tissus.Cette mthode, trs couramment utilise au cours de la chirurgiecutane, permet de traiter de nombreuses tumeurs cutanes etdobtenir une excellente hmostase tissulaire par lectrocoagulationdes vaisseaux.Une bonne comprhension de son principe, ainsi que de sonquipement, contribue un meilleur soin des patients, maisgalement une diminution des risques et des effets indsirables decette technique [19].

TERMINOLOGIE

Parce quil y a de nombreuses confusions entre les dfinitions et lestermes usuels relatifs llectrochirurgie, un rappel terminologiqueest ncessaire.

lectrochirurgie

Llectrochirurgie est un terme gnral utilis en chirurgie. Il inclutllectrocautrisation, llectrolyse, llectrofulguration,llectrodessication, llectrocoagulation et llectrosection.Cautrisation, vient du grec Kautrion, qui veut dire fer chaud ,et se rfre lapplication direct dun mtal chauff sur des tissuspour y crer une ncrose et une coagulation.Llectrocautrisation se dit du processus qui amne un lmentchauff lectriquement (extrmit chaude), directement sur les tissus,en provoquant ncrose et coagulation, sans que le courant passe travers le tissu.

Llectrocautrisation haute frquence se rfre toute technique quiutilise des courants alternatifs lectriques haute frquence(extrmit froide) pour brler, coaguler ou couper les tissus, commedans llectrofulguration, llectrodessication, llectrocoagulation etllectrosection. Le courant passe travers le tissu et provoquelocalement une chaleur et un dgt thermique lextrmit dellectrode.Llectrolyse est le procd par lequel un courant lectrique continupasse entre deux lectrodes, provoquant un dommage tissulaire parraction chimique. Ce procd est couramment utilis pour dtruireles bulbes pileux.La thermolyse, ou pilation lectrique, utilise elle des courantsalternatifs faibles, de haute frquence et bas voltage, pour dtruireles follicules pileux par un dgagement de chaleur.Llectrofulguration consiste dlivrer un courant de haute frquence, haut voltage et bas amprage, la pointe dune lectrodechirurgicale monoterminale tenue une distance de 1 3 mm de lasurface des tissus. Une tincelle va traverser cet espace et provoquerune dshydratation superficielle des tissus.Llectrodessication est un procd similaire par lequel une lectrodechirurgicale monoterminale haute frquence est amene au contactde la peau. Il en rsulte de fines tincelles absorbes par les tissus,provoquant des dgts thermiques avec moins de carbonisation quellectrofulguration.Llectrocoagulation est un procd qui amne un courant hautefrquence, bas voltage et haut amprage, lextrmit dunelectrode chirurgicale biterminale, donnant une destruction destissus plus importante que par lectrodessication.Llectrosection consiste faire passer un courant de haute frquence,bas voltage et haut amprage, par une lectrode chirurgicalebiterminale travers un tissu pour le couper sur son passage. Ainsi,la coupe se fait avec un faible dommage thermique sur les tissusenvironnants, et avec une coagulation simultane des petitsvaisseaux de la tranche de section cutane.

Prise de terre

Les concepts de prise de terre , d lectrode indiffrente etd lectrode dispersive , ainsi que la circulation du courant dansle corps du patient, sont trop souvent ignors dans lapplication dellectrochirurgie.

Quest une prise de terre ?

Cest une masse conductrice qui a un potentiel lectrique gal zro,comme la terre, et qui est utilise comme voie de passageprfrentielle pour un courant lectrique. Quand un objet est reli la terre, il a une connexion directe cette masse et offre ainsi unevoie dvacuation au courant lectrique. Tous les appareilslectriques sont, par scurit, relis la terre, mais cette voie deconduction nest emprunte que lorsquil y a une faille dans lecircuit lectrique. Elle permet de driver le courant vers la terre etde protger les utilisateurs de lappareil.En lectrochirurgie, le patient nest jamais reli directement la terre.

Capacitance

Elle est obtenue lorsque deux corps conducteurs sont spars parune substance non conductrice. Un corps a une capacitance lorsquila une relative capacit retenir ou stocker une nergie lectrique.Lorsque lon utilise le bistouri lectrique sans plaque dispersive, lecorps sert alors de capacitance et retient le courant qui repartaussitt par llectrode qui la amen. Le courant utilis doit trefaible et, pour pouvoir laugmenter, il faut augmenter la capacitancedu patient en le reliant une plaque dispersive qui sert alors conduire le courant en retour.

Quand utiliser la plaque dispersive ?

Lorsque lon pratique une lgre fulguration, ou llectrodessicationde petites lsions cutanes, le courant est faible, et on peut ne pas

Manche de bistouri n 3, avec lame n 15. Porte-aiguille Finochetto ou Halsey tungstne. Pince dissquer Adson griffes. Ciseaux courts bouts pointus, type iridectomie courbes, pourla dissection et la section. Ciseaux Strabisme courbes pointes mousse, pour ladissection et le dcollement. Ciseaux de Mayo ou Mdecin mousse pour couper les fils. Pince hmostase monopolaire strile, pour lhmostase fine etslective.


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placer de plaque dispersive sur le patient. En revanche, lorsque lecourant utilis est plus fort, comme pour llectrocoagulation desvaisseaux sanguins, ou pour la section, il devient important de relierle patient une plaque dispersive afin de concentrer lactivit dellectrode active sur les tissus coaguler et dviter que ce courantne trouve dautres voies possibles de cheminement. Ces voiespourraient tre le patient, mais aussi le praticien en cas de contactentre les deux.

O placer la plaque dispersive ?

La plaque est place sur une partie du corps qui doit la recouvrirdans sa totalit : la jambe, la cuisse, la fesse, le dos. Il estrecommand de placer la plaque sous le patient avec discrtion cause de lapprhension comprhensive du patient. La main noffrepas une assez grande surface, et la plaque ncessite un maintienactif de la part du patient, qui risque de la lcher ; et de plus, ellepeut, chez certains patients la peau trop sche, diminuer laconduction lectrique. Pour des interventions courtes, cela peut tresuffisant malgr tout.Llectrode dispersive doit tre place le plus prs possible du sitede traitement afin de diminuer limpdance lectrique et larsistance des tissus.Il est toutefois important de vrifier, surtout sil ny a pas de plaquedispersive, que le patient nest pas en contact avec une masse,comme les pieds de la table dexamen, ou que le contact cutan nese fait pas avec le praticien. Autrement, il y a un risque de brlureou dchauffement au point de contact.

Monopolaire et bipolaire

Les termes de monopolaire et bipolaire sont souvent utilisspour dcrire le nombre de points qui sont mis en contact avec lepatient par un bistouri lectrique. Or, la polarit est un termeclassiquement employ pour les systmes courant continu ougalvanique, o il y a un ple positif et ngatif constant, comme enlectrolyse. Ainsi, le terme de monopolaire ou bipolaire, utilis pourles instruments courant haute frquence alternatif, nest pascorrect parce que les ples sont alternativement dans les deuxpositions une centaine, voire mme un millier de fois par seconde.On devrait utiliser les termes de monoterminale et biterminale pour les instruments fonctionnant en courantalternatif, mais comme les termes de monopolaire et bipolairepersistent dans la littrature chirurgicale, et mme dans les revuescommerciales sur les instruments haute frquence, il faut savoirles discerner.Une autre confusion dans lutilisation des termes monopolaire etbipolaire comme synonymes de monoterminale et biterminale estretrouve dans les rfrences llectrochirurgie haute frquence,le terme de monoterminale devant tre rserv dans les cas o uneseule lectrode est en contact avec le patient, alors que le terme debiterminale devrait tre rserv aux cas o il y a deux lectrodes (outerminales) en contact avec le patient.Il y a deux catgories dlectrochirurgie biterminale : la premirequand on utilise une petite lectrode active et une largelectrode (plaque dispersive, pendant llectrocoagulation etllectrosection) ; la seconde quand on utilise une pince fine (pincebiterminale ou bipolaire) o chacune des branches de la pince estune lectrode ; le contact se fait alors uniquement entre les deuxextrmits de la pince.Pour certains auteurs, le terme de biterminale est uniquement utilisdans le cas de figure prcdent.

HISTOIRE DE LLECTROCHIRURGIE

La destruction des tissus par la production de chaleur est utilise des fins thrapeutiques depuis de nombreux sicles.La cautrisation chaud tait utilise par les gyptiens et les Grecsde lAntiquit pour traiter les tumeurs et les abcs et pour arrterles saignements. Au cours du XIXe sicle, on utilisait directement le

courant de batterie ou courant galvanique pour chauffer unelectrode chirurgicale de faon similaire un fer souder ; on aappel cela llectrocautrisation. Cest en 1875 que Claude Paquelina invent llectrocautrisation produite par un courant lectrique.En 1891, dArsonval dcouvre quun courant alternatif plus de10 000 cycles/s peut traverser le corps humain sans provoquer dedouleur ni de contractions musculaires, et produire une chaleurlocale dans les tissus. Son circuit lectrique produisant le courantalternatif est toujours utilis, sous le nom de bobine de dArsonval.Oudin, en 1893, affine la technique en utilisant une deuxime bobinequi augmente de faon importante le voltage de sortie de la bobinede dArsonval, produisant ainsi de plus fines tincelles tout faitadaptes au traitement des lsions dermatologiques. En 1908,Keating-Hart dcouvre que lorsquune lectrode haute frquenceest place faible distance des tissus, cela provoque de grossirestincelles ressemblant de la lumire. Cest lui qui invente le termede fulguration et qui utilise ce procd pour dtruire des cancers depeau. En 1911, William Clark dmontre que lon peut induire undesschement ou une dessiccation superficielle des tissus dune zoneatteinte en utilisant un courant de haut voltage et faible amprageavec une lectrode monoterminale tenue au contact direct des tissus.En 1908, Doyen a t le premier dvelopper une mthode quidlivrait une plus forte nergie lectrique au patient, par un courantde bas voltage et fort amprage lectriques, en plaant une lectrodelarge et indiffrente en dessous du patient. Il sagit dun procdbiterminal connu sous le nom dlectrocoagulation et qui permet uneplus grande temprature au contact de llectrode dont rsulte uneobturation de vaisseaux plus profonds et plus larges quauparavant.En 1926, William Bovie et Harvey Cushing ont dvelopp uninstrument lectrochirurgical haute frquence qui permettait ainsi,par un rglage du courant et du voltage de sortie, dobtenir unevariation dans la dshydratation des tissus. Cet instrument pouvaitcoaguler les vaisseaux de diffrentes tailles, avec ou sans coupe destissus ; ctait donc le premier modle de bistouri lectrique hautefrquence moderne.

PRINCIPES DU BISTOURI LECTRIQUE HAUTE FRQUENCE

Courant lectrique et raction tissulaireLes courants haute frquence sont les plus utiliss enlectrochirurgie. Les instruments modernes dlectrochirurgiepermettent daugmenter le courant standard alternatif de sortie enun courant de trs haute frquence et dun haut niveau de voltageet rduisent en mme temps lamprage. Par exemple, un courantalternatif de 110 V 60 Hz est augment de plusieurs centaines devolts et de 500 000 1 000 000 Hz. Le corps humain est conducteurde llectricit de la mme faon quun fil lectrique, mais lesorganismes vivants subissent une modification qui dpend du typede courant : si le courant est continu, il se produit une lectrolysetissulaire : cest leffet recherch dans lpilation lectrique ; si lecourant est alternatif, les modifications tissulaires sont variables enfonction de la frquence utilise. Les courants de basses frquences,moins de 3 000 Hz (1 Hz = 1 oscillation par seconde), provoquentune action excitomotrice (ttanisation, fibrillation cardiaque) ; enrevanche, les courants de haute frquence provoquent unchauffement seul, sans effet excitomoteur. Cet chauffement estmodr et homogne sil est produit par le passage du courant entredeux grandes plaques conductrices parallles de mme surface. Siles plaques sont de taille diffrente, les oscillations de hautefrquence vont gnrer une chaleur intense au point de contact quifocalise ce courant, et lchauffement sera beaucoup plus grand aucontact de la plaque la plus petite, car la rsistance tissulaire estplus grande, alors que le volume tissulaire est plus petit. Cela estexprim par la formule P = RI2, o P est la puissance, R est larsistance tissulaire et I est lintensit du courant. Plus llectrodeest de petite taille, plus la temprature est leve son contact, etplus la chaleur est superficielle dans les tissus.Llectrode active ou terminale demeure froide enlectrochirurgie haute frquence, jusqu ce que les tissus chauffs


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transmettent, en retour, leur propre chaleur llectrode. Lintensitdu courant et la puissance du champ lectrique dterminent laquantit de chaleur produite. Donc, pour obtenir le maximum deffetavec un courant minimal, le site trait doit tre relativement petit.

Type donde

Tous les instruments dlectrochirurgie haute frquence gnrentune onde radio-oscillante, connue sous le nom donde sinusodale.Il y a deux sortes dondes sinusodales : la premire est une ondemodifie, la deuxime est une onde sinusodale pure. Leurs actionset utilisations sont tout fait diffrentes.Les premiers modles de bistouris lectriques taient mcaniques clateurs (comme le Coagulasemy, trs rpandu en cabinet mdical)ou ampoules. Les modles clateurs gnraient une ondesinusodale irrgulire, parfaite pour llectrofulguration,llectrodessication et llectrocoagulation, alors que ceux ampoules produisaient une onde sinusodale pure plus efficace pourllectrosection, mais pas pour la coagulation et lhmostase. Lacombinaison des deux formes dondes sinusodales fournit diffrentsdegrs de coagulation avec hmostase et coupe, et est appele onde mixte . Les anciens bistouris lectriques clateurs et tubes vide sont maintenant largement remplacs par des appareilstransistoriss qui sont adapts lectroniquement pour produiretoutes ces diffrentes formes dondes. Les anciens appareilsproduisaient, en plus des ondes ncessaires llectrocoagulation,de nombreuses ondes parasites. Celles-ci taient incontrlables etentranaient une destruction importante des tissus. Avec lutilisationdes transistors, les ondes ncessaires llectrodessication sontproduites sans frquence indsirable rajoute. Il y a moins dedestruction tissulaire et un meilleur contrle opratoire. Les derniersmodles dappareils circuits imprims transistoriss apportent unepuissance de sortie presque linaire, aussi bien basse qu fortepuissance. La fiabilit et la reproductibilit sont ainsi ajoutes laqualit des appareils (fig 6).

Histologie et effet sur les tissus

Le courant lectrique de haute frquence provoque un chauffementimportant. Il peut, une temprature dau moins 80 C, produireune coagulation et une solidification des protines des tissus et dusang. Cette lvation thermique ratatine les cellules et produitdes noyaux denses et allongs avec un aspect de tissu momifi,tandis quune thrombose des petits vaisseaux apparat avec depetites hmorragies. Limportance des modifications histologiquesest proportionnelle lintensit du courant et au type de courantutilis. Dans le cas dun courant de section, les cellules sont moinsendommages quen cas dlectrocoagulation car llvationthermique est trs rapide et provoque une volatilisation des cellulestout en produisant peu deffet de coagulation.

lectrolyse et thermolyseLpilation lectrique est couramment pratique par une lectrolyse(courant continu) ou par une thermolyse (courant alternatif).Llectrolyse est dfinie par un procd lectrochimique utilisant uncourant continu pour dtruire le poil. Une raction chimiqueapparat au niveau de llectrode ngative produisant delhydrogne et des ions hydroxydes qui dtruisent les folliculespileux. La thermolyse est dfinie comme une pilation lectrique haute frquence et utilise un faible courant de bas voltage pourdtruire thermiquement les bulbes pileux.

Technique et mode dutilisation du bistouri lectrique haute frquenceOn peut schmatiser lapplication du bistouri lectrique en quatreprocds de base : llectrofulguration, llectrodessication,llectrocoagulation, llectrosection.

lectrofulguration et lectrodessication

Ces deux procds sont similaires et diffrent de par la distance laquelle est tenue llectrode active de la surface de la peau, laprofondeur respective de leur pouvoir de destruction et le degr de

prcision et de localisation des dommages. Les deux procdsutilisent un courant haute frquence, haut voltage et bas ampragedlivr lextrmit dune lectrode active monoterminale sanslectrode dispersive. Dans llectrofulguration, une tincellegrossire est gnre et forme un arc lectrique entre llectrode et letissu (fig 7). Lnergie lectrique de ltincelle est convertie en chaleurpar la rsistance des tissus et forme, par la brlure occasionne, unecarbonisation et une coagulation superficielles du tissu, tout enisolant les couches sous-jacentes dune atteinte plus profonde. Laproduction dun effet de fulguration sur les tissus provoque desdommages trs superficiels qui permettent de contrler avec soin laprofondeur de la destruction et la cicatrisation. On peut traiter ainsipar cette mthode les verrues sborrhiques, les kratoses, lestatouages cutans, les molluscums contagiosums et les condylomes.Dautres lsions bnignes peuvent tre traites par lectrofulgurationou lectrodessication. Il sagit des hyperplasies sbaces et dessyringomes, des tlangiectasies, des angiomes rubis, des angiomesstellaires, des angiofibromes, des angiokratomes, des verrues, deslymphangiomes. Le traitement des condylomes sest rvl plusprobant avec llectrodessication quavec la cryothrapie ou lapodophylline [20].Il est noter que le traitement des tumeurs malignes doit toujourstre ralis avec une confirmation histologique de lablation de latumeur dans sa totalit.Dans le procd dlectrodessication (fig 8), llectrode vient aucontact direct des tissus et provoque des dommages tissulaires plusimportants, mais lorsque le courant est de faible intensit, les dgts

Onde attnue = coagulation

Onde lgrement attnue = coagulation et dgt moindre

Onde sinusodale = section pure, pas de coagulation

Onde sinusodale module = simulation d'onde attnue

Onde sinusodale module = mlange de coupe et coagulation6 Diffrents types dondes utiliss en lectrochirurgie. Une onde sinusodale puredonne un effet de coupe sans coagulation. Plus londe est module, plus leffet de coa-gulation est important.


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restent pidermiques et le risque de cicatrice est minime. Leslectrodes sont plus ou moins volumineuses, de type sphriques(lectrodes boules). Leffet de dessiccation est en fait peu diffrentde leffet de coagulation ; il blanchit les tissus au contact dellectrode et donne une impression de cuisson des tissus.

lectrocoagulation

Elle utilise un courant haute frquence, de bas voltage et hautamprage, dlivr par une lectrode en mode biterminal.

Sa principale utilisation est lhmostase des gros vaisseaux.Llectrode active est utilise avec une large plaque dispersive quiest maintenue en contact avec le patient afin de mieux conduire leflux lectrique. Lamprage plus lev, ou flux lectrique, dellectrode active, produit une plus grande chaleur des tissus quientrane la coagulation des plus gros vaisseaux.

Interfrence des fluides.

Le courant lectrique doit tre appliqu sur un champ opratoiresec. Sil y a une barrire de sang, le courant lectrique est transmis travers le sang, et diffuse sur une plus grande surface de tissu. Leffetde la coagulation est ainsi diminu, voire inexistant, travers cettedispersion lectrique. Cela pourrait parfois tre corrig par uneaugmentation importante de la puissance, mais reste dconseill, carmme si lhmostase est ralise, il y a une plus grande masse detissus coaguls et carboniss, ce qui amne des complications decicatrisation.

Le sang nest pas le seul liquide pouvant gner la coagulation. Danscertaines localisations, en particulier sur les muqueuses des lvres,les coulements salivaires doivent tre contenus afin de pouvoirpratiquer une bonne coagulation.

En revanche, sur un piderme trop sec, il est recommanddhumidifier lgrement la surface afin dapporter un rendementoptimal et un abaissement du seuil defficacit.

lectrosection

Elle permet de couper les tissus en gnrant un courant lectriquede haute frquence et de haut voltage avec une onde sinusodalepure, trs rgulire. Le courant pur de llectrosection provoque trspeu, voire aucune coagulation, le rendant ainsi peu intressant enchirurgie cutane. De ce fait, il est gnralement modifi et mlangavec un courant dlectrocoagulation pour fournir tant un effet decoupe que de coagulation.Llectrosection fonctionne en mode biterminal avec une plaquedispersive qui maintient le patient dans le circuit et dirige le flux ducourant. cause de cet important courant lectrique, la plaquedispersive doit tre correctement place pour viter de brler lepatient. Llectrosection doit tre effectue une vitesse stable etsoutenue. La vitesse optimale cre une sparation des tissus sanscarbonisation par volatilisation des cellules. La carbonisation produitune meilleure hmostase, mais entrane une plus grande zone dedgts thermiques. Une avance de coupe de 5 10 mm/s estrecommande. La technique de llectrosection est plus proche delincision au laser CO2 que de lincision la lame du bistouri, parceque le chirurgien ne ressent aucune rsistance des tissus lors de lacoupe. Cest pour cette raison quil est prfrable davoir une bonnepratique afin de raliser des coupes uniformes. Le mlange entre lacoagulation et la coupe est habituellement fix par lappareil et nedoit pas poser de problme loprateur. Llectrode doitrgulirement tre nettoye durant la procdure cause delaccumulation de tissus carboniss sur sa pointe, interfrant avec lacoupe. Si la production de carbonisation semble excessive, cest quela puissance est trop forte ou que la vitesse est trop lente. On peututiliser la section dans le traitement des tumeurs bnignes, destumeurs malignes et du rhinophyma. Il est noter que lacicatrisation peut tre ralentie aprs lectrosection des berges, et quilpeut y avoir destruction des bulbes pilaires sur le cuir cheveluentranant des cicatrices alopciques.

lectrodes et accessoires du bistouri lectrique

lectrode-aiguille

Elle a de nombreuses formes et tailles. La plus frquente est unetige de mtal assez paisse qui se termine en pointe. Cest unelectrode adaptable la fulguration, la dessiccation etllectrocoagulation. Elle doit tre suffisamment robuste et pas troppointue afin dviter de perforer lpiderme. La puissance ncessaire son utilisation augmente proportionnellement la profondeur depntration de laiguille dans les tissus et la taille de laiguille.Une aiguille trs fine filamenteuse est utilise pour la section destissus (fig 9).

lectrode-boule

Llectrode pointe boule a une extrmit en forme de petite sphre.Cest llectrode de rfrence pour llectrodessication (fig 8).Lextrmit sphrique entre en contact brivement avec les tissus,permettant leur hmostase et leur destruction. La taille de la bouledoit tre adapte la taille de la lsion. La quantit de tissu coagulest proportionnelle au diamtre de la boule, mais la coagulationobtenue est dautant plus lente que la boule est grosse [9]. Llvationthermique des tissus coaguls reste trs superficielle, une distancegale celle du rayon de la boule. Elle nest que de 1/16 par rapport lchauffement de surface. Mais la coagulation augmente larsistance des tissus et la temprature dchauffement augmentedonc au fur et mesure de la coagulation de ceux-ci.

Aiguille piler

Les aiguilles piler sont des lectrodes en forme daiguilles trsfines, suffisamment petites pour pntrer dans lostium folliculaireafin de dtruire le follicule pileux. Ces aiguilles dlicates sontfacilement endommages. Elles sont galement utilises pour letraitement des trs fines tlangiectasies.

7 Effet de fulguration.La pointe nest pas encontact avec la peau. Cestlarc lectrique qui provoquela dessiccation tissulaire.

8 Effet de dessiccation la boule. La pointe est encontact avec le tissu.Le courant est plus fort et ladestruction est plus pro-fonde. Cest la mthode laplus pratique pour la des-truction des tumeurs super-ficielles. La taille de la bouledoit tre adapte la largeuret la profondeur de laboule.


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Il existe certains modles daiguilles piler, gaines par unrevtement isolant sur la plus grande partie de laiguille, exceptsur les quelques millimtres de lextrmit qui reste la seule treen contact direct avec le poil, permettant ainsi de focaliser le courantsur la profondeur du bulbe.

Pince hmostase

Il est parfois trs utile de pincer la zone lectrocoaguler, enparticulier pour faire lhmostase dun gros vaisseau. Cela conduit lutilisation des pinces lectrodes constitues de fines pointes afinde maintenir de petites morceaux de tissus. Une prise lautreextrmit de la pince permet de transmettre un courant hautefrquence. Ces pinces hmostases sont habituellement gaines parun matriel isolant sur toute leur longueur, except sur les pointes.La pince bipolaire ou biterminale (fig 10) est une pince hmostasegaine dont chacun des bras est reli au bistouri lectrique par uncontact indpendant, chacun des bras devenant alternativementlectrode active et dispersive. Quand la pince tient un pointhmorragique entre ses deux griffes et que le courant est appliqu,la coagulation se fait uniquement entre les deux pointes de la pince,ce qui permet de limiter la zone chirurgicale lapplication ducourant, vitant de mettre la totalit du patient dans le circuitlectrique, et ceci avec une puissance moindre, ce qui entrane moinsde carbonisation tissulaire et moins de risques de lsion nerveuse.Lutilisation de cette pince est vivement recommande pour oprerles patients porteurs de stimulateur cardiaque, car elle minimise lestroubles de fonctionnement induits par les courants hautefrquence sur les pacemakers. La pince hmostase monopolaire(fig 11) se prsente de la mme faon, mais elle nest relie qu undes ples du bistouri lectrique, et le courant traverse le patient pourrejoindre la plaque dispersive. Cest la plus utilise en cabinetmdical.

Manche contacteur

Le mcanisme le plus frquent de mise en route du bistourilectrique se fait par un contact du pied sur une pdale. Sur certains

appareils, on trouve le contacteur sur le manche du bistouri. Il y amme des manches deux contacts, lun pour la coagulation etlautre pour la section. Cependant, lors de lappui sur le contacteur,la main peut bouger lgrement, et si le travail se fait sur des zonesfines et dlicates comme les tlangiectasies du visage, le contact aupied permet une meilleure stabilit et une plus grande prcision surla pointe fine active.

lectrode section

Plusieurs types dlectrodes monopolaires peuvent tre utiliss pourla section.

lectrodes-aiguilles

Pour la plupart des coupes, une aiguille fine reste le meilleur choix.Plus llectrode est petite, plus elle passe facilement dans les tissus.Le faible diamtre du filament minimise les dommages tissulaires etprovoque moins de dpts tissulaires de coagulation sur llectrode.Avec une petite lectrode, il y a moins de fume et moins dodeur.

Lame-lectrode

Certains chirurgiens prfrent utiliser une lame-lectrode car ellesimule le manche du bistouri et aide un meilleur alignement lorsde la coupe. Cette forme dlectrode nest pas recommande pourtous les types de sections chirurgicales. Elle coupe plus lentement,ncessitant une augmentation de la puissance lectrique afindaugmenter la vitesse de coupe. Le ct de la lame se comportecomme une lectrode, produisant une plus grande surface de contactavec les tissus, ce qui provoque plus de dommage thermiquequavec une aiguille. De plus, la grande surface de contact de lalame accumule rapidement les tissus de carbonisation, ce qui oblige un nettoyage plus frquent.

lectrodes en boucles

Il sagit dlectrodes dont le filament est en boucle sur lui-mme,formant un anneau. Ces lectrodes sont utiles pour modeler uncontour et sont apprcies par certains chirurgiens pour letraitement du rhinophyma. Elles peuvent tre utiles pour letraitement des pendulums.

COMPLICATIONS DE LLECTROCHIRURGIE HAUTE FRQUENCE

Il y a peu de risques pour les patients lors dune utilisation correcteen lectrochirurgie. Cependant, certains incidents et accidentsdoivent tre compris afin dtre valus et minimiss [16].

Brlure

Elle reprsente la plus frquente des complications enlectrochirurgie. Elle peut rsulter du contact involontaire entrellectrode et la peau du patient ou du chirurgien, mais le plussouvent, elle apparat lorsque le contact entre le patient et la plaquedispersive est inadquat.Les brlures sont plus frquentes en hpital quen cabinet mdical,pour la simple raison que les lsions cutanes sont plus petites etplus superficielles quen hpital. Lorsque llectrode nest pasutilise, celle-ci doit tre hors de contact de la peau du patient, afinde ne pas risquer de le brler si par inadvertance le contact venait tre mis.Si la surface de contact entre la plaque et la peau du patientdiminue, alors la densit du courant augmente, ce qui entrane uneaugmentation de la chaleur par unit de surface. La brlure survientlorsque la temprature de la peau slve au-dessus de 45 C. Il estdonc important de bien placer la plaque dispersive sur une largesurface cutane.Un autre type de brlure peut survenir galement lorsque le patientse met en contact avec une autre masse (comme les pieds de la tabledexamen). Le circuit lectrique se fait alors en passant par le point

9 Effet de section lapointe fine ; la pointe est encontact avec le tissu, le cou-rant plus fort volatilise lescellules.

10 La pince hmostase bipolaire est branche sur chacun des deux ples du bistourilectrique. Le courant ne traverse pas le patient et reste localis entre les extrmits dela pince.

11 La pince hmostase monopolaire est branche sur un seul ple du bistouri lec-trique. Le courant traverse le patient et rejoint la plaque dispersive.


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de contact avec la table, et il y a brlure dautant plus importanteque la surface de contact est petite. En cabinet, les niveauxlectriques utiliss sont faibles, et le patient peut sentir unedcharge, mais le risque de dgt tissulaire est faible.

CanalisationIl a t rapport que le courant lectrique haute frquence pouvaittre conduit le long des paquets vasculonerveux [18]. Cela doit tregard lesprit lorsque llectrochirurgie haute frquence seffectueaux abords de nerfs importants, car des dommages tissulairespeuvent apparatre distance du site de traitement.Ce phnomne, appel canalisation, est rarement un problme dansdes pratiques de base de chirurgie dermatologique o la puissancede rglage est faible, mais peut survenir sur les doigts et la verge.Cela doit donc tre gard lesprit afin de prvenir ce risque. Lacanalisation peut tre vite en utilisant une pince bipolaire ou uneplaque dispersive.

FeuIl peut se dclarer sil y a utilisation dalcool ou dther enpropratoire llectrochirurgie [16]. Cest pour cette raison que lesantiseptiques base dalcool sont bannir des blocs opratoires, etque lon prfre utiliser des produits non inflammables comme lapovidone-iodine. La chlorhexidine, qui contient une faible quantitdalcool, nest pas considre comme potentiellement inflammable,et peut tre utilise. Certains antiseptiques, comme liode, peuventsenflammer en prsence doxygne ou de nitrate doxygne en forteconcentration. Les compresses sches, certains gaz danesthsiepeuvent aussi tre inflammables. Une extrme prudence doit treapporte la pratique de llectrochirurgie dans ces conditions. Laprvention du risque de feu et les mthodes dextinction doiventtre bien comprises et assimiles.

Stimulateur cardiaque et dfibrillateur implantableLa plupart des stimulateurs cardiaques actuels fonctionnent enmode sentinelle, avec un capteur sensitif et un circuit de sortielectrique qui stimule le myocarde. Tout les composants des circuitslectroniques peuvent interfrer avec des courants haute frquenceprovoquant des effets indsirables sur le fonctionnement de cesappareillages. En dpit du fait que les nouveaux stimulateurscardiaques sont bien programms et bien filtrs contre les courantslectriques extrieurs, llectrochirurgie haute frquence devraittre contre-indique sur des patients porteurs de stimulateurs et dedfibrillateurs implantables.Nimporte quelle application dun courant lectrique intense sur unpatient porteur dun stimulateur cardiaque prsente un risquepotentiel de dysfonctionnement de son appareillage. Lnergielectrique peut endommager les capteurs sensitifs ou le circuit desortie lectrique, et peut mme tre prise pour une activit cardiaqueanormale et ainsi entraner une anomalie de fonctionnement.Les diffrents types de complications provoques par les appareils lectrochirurgie sont des bradycardies profondes ou des asystolies,une dprogrammation du pacemaker, une inhibition oudtrioration du gnrateur de pulsations, une stimulation dumyocarde directe provoquant des arythmies ou encore unedtrioration du myocarde [14].Cependant, en dpit de tous ces risques potentiels, les rapports surles interactions des bistouris lectriques et des stimulateurscardiaques ne relvent que peu de complications, et le plus souventavec des appareils anciens. Les appareils modernes possdent descomposants bien protgs et bien filtrs, diminuant les risquesdinterfrences lectriques. Ces risques semblent dautant plusfaibles que les courants utiliss en chirurgie dermatologique sontminimes. Il na dailleurs pas t rapport daccidents graves dansle cadre dinterventions en chirurgie dermatologique.Le ministre de la Sant a, dans une lettre-circulaire date du10 aot 1992, donn quelques recommandations relatives lutilisation du bistouri lectrique sur les patients porteurs destimulateur cardiaque.

Cas des dfibrillateurs implants.Ces appareils, similaires aux pacemakers, permettent de dlivrer uncourant direct au cur au cas o le rythme ventriculaire deviendraitanormal. Ils sont parfois combins avec un stimulateur cardiaqueafin de corriger les tachycardies et les bradycardies. Les deuxcomplications majeures sont la dsactivation du dfibrillateur par lecourant haute frquence du bistouri lectrique, et la perceptionerrone dun courant dinterfrence pris pour un rythmeventriculaire anormal, ce qui dclenche la dcharge lectrique dudfibrillateur cardiaque.Au cours dune intervention utilisant le bistouri lectrique, il estprfrable de dsactiver le dfibrillateur avant lintervention, laidedun aimant, ceci avec laccord du cardiologue, laimant devantrester proximit afin de pouvoir ractiver lappareil en cas desurvenue dun rythme cardiaque anormal. Sil sagit duneintervention longue, il est alors prfrable de la pratiquer au blocopratoire, en prsence dun anesthsiste qui assure la surveillancedu patient par monitoring cardiaque.

Explosion

Llectrochirurgie ne doit pas tre effectue en prsence dun gazanesthsiant explosif. Loxygne devrait tre interdit car il faciliteles combustions de matriaux par tincelle lectrique. Un risquedexplosion existe galement lorsque llectrochirurgie se fait dansla rgion anale, car le clon produit du mthane qui est un gazexplosif en prsence dune tincelle [18].

Fume

La fume issue de la carbonisation par lectrocoagulation des tissusa un potentiel mutagne prouv chez lanimal. Ce pouvoir mutagnea t compar celui de la fume de cigarette [17] : la quantit defume produite par la carbonisation de 1 g de tissu est quivalente celle produite par six 12 cigarettes.Il a t montr que le virus de lhpatite B est retrouv surlextrmit de llectrode aprs une lectrodessication. Cette prsencea aussi t prouve pour le virus de lherps. Cela dmontreclairement la ncessit absolue dutiliser une lectrode strilise pourchaque patient.On retrouve des particules virales sur llectrode, dans les fumes,mais aussi dans les claboussures lors de llectrochirurgie.

Lettre circulaire du 10 Aot 1992. Lutilisation dun bistouri lectrique chez un patient porteur dunstimulateur cardiaque implantable prsente toujours lun oulautre des risques suivants : arrt brutal du stimulateur sans redmarrage aprs la fin de lamanipulation ; modification alatoire de la programmation de lappareil,rythme, sensibilit, hystrsis. Compte tenu de la gravit des consquences qui peuvent enrsulter pour le patient, il est demand de tenir le plus grandcompte des recommandations suivantes : viter dans la mesure du possible lutilisation du bistourilectrique chez un patient porteur dun stimulateur cardiaque ; dans le cas o cette utilisation est ncessaire, utiliser un bistouribipolaire chaque fois que cela est possible . Lorsquil estindispensable de recourir lemploi dun bistouri monopolaire,les prcautions suivantes sappliquent : il faut disposer la plaquesous le patient de telle sorte que le cne constitu par la pointe dubistouri et la plaque reste perpendiculaire au plan form par lestimulateur cardiaque et la sonde de stimulation. Dans tous les cas, aprs utilisation dun bistouri lectrique chezun patient porteur dun pacemaker, il faut faire procder uncontrle du fonctionnement du stimulateur cardiaque aprslintervention.


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Llectrodessication produit des projections de gouttelettes de sangtrs fines, en arosol, jusqu plusieurs centimtres autour du site detraitement. Cet arosol peut tre contaminant par inhalation [1].La prsence de particules de papillomavirus humain (HPV) amaintenant t montre dans certains types de cancer cutan. Laprsence de particules dHPV dans les fumes aprs laser CO2 etlectrochirurgie a aussi t montre [6].Il a t rapport lapparition de papillomes nasaux HPV chez desmdecins en contact avec de grandes quantits de particules viralesdHPV, lors de traitements provoquant la dispersion de particulesvirales dans lair ambiant, comme la dermabrasion, le laser,llectrocoagulation [8]. Il semblerait dautre part que les types dHPVretrouvs dans des lsions gnitales aient une plus grandepropension contaminer les voies ariennes suprieures quedautres types dHPV [6].Ces donnes sur lHPV suggrent, bien quelles naient pas tprouves, quil existe une possibilit de prsence de particules devirus de limmunodficience humaine (VIH) et de virus hpatiqueintacts dans les fumes de volatilisation, aprs laser etlectrocoagulation, qui risquent de contaminer par inhalation lechirurgien et le personnel de la salle opratoire [6].Bien que certains masques chirurgicaux aient montr enlaboratoire [15] un grand pouvoir filtrant des particules dHPV, unfiltrage complet sans faille ne peut pas tre garanti.Lutilisation dun aspirateur de fume est suggr dans les sallesopratoires pour toutes les interventions en lectrochirurgie, mmeles plus brves.

Allergie de contact

Il a t rapport certains cas dallergie de contact la plaquedispersive ou des gels conducteurs. Pour minimiser ce problme,il est vivement recommand de placer la plaque sur des zones depeau saine.Quand llectrochirurgie est ralise dans ces conditions, elle ne doitpas apporter de complications supplmentaires au patient ni auchirurgien en comparaison la chirurgie traditionnelle.

NETTOYAGE ET STRILISATIONDU BISTOURI LECTRIQUE

tant donn les preuves de la prsence de matriel viral surllectrode aprs un traitement par lectrochirurgie, on ne peut passoutenir les propos de certains qui pensent que lnergie lectriqueproduite au cours de llectrocoagulation strilise la pointe dellectrode. De plus, toutes les donnes concernant la transmissiondes autres virus, comme celui des hpatites ou du syndrome delimmunodficience acquise (sida), ne doivent plus tre ignores.Le manche et la plaque dispersive doivent tre nettoys aprschaque utilisation avec un produit nettoyant et strilisant, spray oulingettes strilisantes par exemple.Llectrode elle-mme doit tre nettoye de tous les dbris de tissuscarboniss, tout au long de lintervention, par une compressehumide, puis en fin dintervention, ventuellement gratte avec unfin papier de verre. Elle doit tre strilise selon les procduresclassiques de la strilisation : trempage dans une solutiondsinfectante efficace contre tout type de virus, de mycobactries et

Guide dutilisation permettant de minimiser les risquesdinterfrences. Lapplication dun traitement lectrochirurgical devrait trecontre-indique sur un patient dpendant de son stimulateurcardiaque, ou mal quilibr mdicalement. Lavis de soncardiologue est alors indispensable. Un patient cardiaque devrait tre monitor pendant laprocdure chirurgicale. Le courant de section semble tre plus dangereux et doit trevit car cest un courant lectrique fort. Le courant lectrique doit tre appliqu par intervalles courts,de prfrence infrieurs 5 secondes. Il est prfrable dviter lutilisation du bistouri lectrique dansles localisations proches du cur ou du pacemaker. En utilisation biterminale, prfrer le mode bipolaire avec unepince hmostase bipolaire ; mais si lon utilise une plaquedispersive, celle-ci doit tre place le plus loin possible du curou du pacemaker. Par exemple, si lintervention doit se fairesur la tte et si le pacemaker se trouve du ct thoraciquegauche, placer la plaque sur le bras droit ou sur le haut dudos, du ct droit. Les appareils cadences fixes sont les moins sensibles auxinterfrences, mais sont aujourdhui les moins frquents. Lesappareils sentinelles sont eux plus sensibles aux interfrences,mais peuvent tre transforms, de faon temporaire, enstimulateurs cadence permanente, par un aimant placersur le pacemaker. En postopratoire, coordonner une consultation en cardiologieafin de faire vrifier le bon fonctionnement du pacemaker.

Guide des bonnes attitudes. Laccent doit tre mis sur lutilisation dun appareil en bon tatde fonctionnement, avec tous les signaux davertissementlumineux et sonores en tat de marche. Lappareil dlectrochirurgie doit tre reli la terre. Il doit tre loign de tout risque dexposition des liquides(lavabos). Les cbles lectriques doivent tre en bon tat et ne doiventpas faire de boucles, ce qui risquerait daugmenter limpdanceet de modifier la puissance de sortie en haute frquence. Llectrode doit tre propre, sans dpts de carbonisation. Cesdpts gnent la transmission lectrique et ncessitent uneaugmentation de la puissance. Llectrode doit donc tre enpermanence nettoye laide dune compresse humide. Utiliserune lectrode strile pour chaque patient. Assurer un bon contact de llectrode dispersive qui doit trepropre, lisse et sans rayures. Elle doit tre place sur une peausaine, propre, sche et uniforme, le plus proche possible duchamp opratoire, en vitant les parties osseuses prominentes,les parties chevelues, ou les tissus cicatriciels. La plaque ne doitpas tre en contact avec dautres conducteurs, en dehors de lapeau du patient. Elle ne doit jamais tre en contact avec uneprise de terre. Le patient ne doit pas tre en contact avec une prise de terreou tout quipement reli la terre, comme les pieds de la tabledexamen. Lors de llectrocoagulation, le patient ne doit pas tre encontact avec un appareillage de monitoring utilisant unelectrode-aiguille, comme sur certains monitorings cardiaques. chaque fois quil y a un besoin daugmenter la puissance detravail du bistouri lectrique, le praticien doit tre en alerte et ildoit vrifier quil ny a pas de problme dans le circuit avec laplaque dispersive, ou quil ny a pas daugmentation de larsistance sur llectrode active (carbonisation, prsence desang ou de salive). Lalcool et toute autre matire inflammable doivent tre vitspendant lintervention et, dune faon gnrale, dans tout blocopratoire. Garder proximit un extincteur en cas deflammes. viter la prsence de forte concentration doxygne ou de gazinflammable. Des prcautions doivent tre prises en casdlectrochirurgie sur les zones anales et prianales du fait dela prsence de mthane dans le clon. Le chirurgien doit toujours porter des gants afin dviter uneexposition au sang. Il doit porter galement un masque et deslunettes afin de se protger des particules projetes et en arosoldans lair.


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autres germes pathognes plus classiques, puis nettoyage, rinage,schage, et strilisation en autoclave ou poupinel.Pour les aiguilles dpilation, lutilisation daiguilles striles jetablesest vivement conseille pour chaque patient.

Conclusion

Le type dinstrument choisi par un praticien tient bien sr au choixpersonnel, mais doit surtout tre adapt aux oprations pratiques. Cechoix joue un rle important dans la russite dune intervention

chirurgicale. Des pinces grossires ou trop tranchantes, des porte-aiguilles et des ciseaux mal adapts peuvent contribuer au traumatismedes berges de la plaie et rsulter en de microthrombi et ncroses,donnant des cicatrices largies, creuses et irrgulires. Par ailleurs,quelques instruments sont ncessaires pour pratiquer certains actesspcifiques de chirurgie dermatologique, comme la chirurgie ungualeou du cuir chevelu, et il ne faut pas hsiter y avoir recours pour mener bien ce type dintervention. Une instrumentation approprie et debonne qualit est essentielle une chirurgie prcise et atraumatique,afin de parfaire sa technique et dobtenir le meilleur rsultat chirurgicalet esthtique.

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Documents

Instrumentation en chirurgie dermatologique.pdf