INSUFFISANCE CARDIAQUE

I/ Définition

Etat pathologique au cours duquel le coeur est dans l'incapacité d'assurer

un apport sanguin approprié aux besoins de l'organisme.

Insuffisance cardiaque gauche : – inaptitude du coeur à gauche à assurer un débit circulatoire suffisant aux

besoins périphériques : congestion pulmonaire (stase de sang au niveau

des poumons)

Insuffisance cardiaque droite : – inaptitude du coeur droit à assurer l'évacuation du sang veineux provenant

de tout l'organisme vers la circulation pulmonaire : congestion veineuse

II/ Epidémiologie

✔ Fréquente : 500 000 à 1 000 000 de malades en France

✔ Grave : mortalité de 50% à 5 ans

✔ Important problème de santé publique : la prévalence de l'insuffisance cardiaque

croit avec le vieillissement de la population

III/ Physiopathologie

débit cardiaque = FC * VES1 (5 à 6 l/ mn au repos)

le VES dépend de 3 facteurs :

– pré- charge

– post- charge

– contractilité myocardique

1 VES = Volume d'Ejection Systolique

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les mécanismes responsable de l'insuffisance cardiaque :

– augmentation de la pré- charge

– augmentation de la post- charge

– diminution de la contractilité myocardique

les mécanismes d'adaptation :

– tachycardie sinusale (stimulation du SN Sympathique)

– rétention hydro­ sodée (action du Système Rénine- Angiotensine-

Aldostérone)

– dilatation du VG ou du VD– hypertrophie des parois du VG ou du VD

IV/ Début de l'insuffisance cardiaque

Lorsque ces mécanismes compensateurs sont dépassés, la diminution du

débit cardiaque entraîne :

une augmentation de la pression télédiastolique du VG

vaso- constriction artériolaire et veineuse

stase veineuse en amont du VD

V/ Clinique1. Signes fonctionnels de l'insuffisance cardiaque gauche

La dyspnée+++ :

– Classification de la NYHA :

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OAP

pâleur cutané, marbrures, oligurie

turgescence jugulaire, hépatomégalie, oedèmes des membres inférieurs

✔ Stade 1 = dyspnée pour des efforts importants

✔ Stade 2 = dyspnée anormale, qui apparaît pour des efforts dits « ordinaires »

✔ Stade 3 = dyspnée qui apparaît pour des efforts mineurs / limitation importante

de l'activité physique

✔ Stade 4 = dyspnée de repos / toute activité impossible

– Habituellement :

➢ l'évolution du stade 2 vers le stade 4 se fait très lentement

– Définitions :

~ orthopnée = dyspnée de décubitus

~ dyspnée paroxystique = dyspnée évoluant très rapidement, en quelques

dizaines de minutes (voire en quelques minutes)

Les autres symptômes respiratoires :

– toux en quinte nocturne (décubitus) :✗ traduit un oedème péri- bronchique

✗ oblige le malade à s'asseoir (équivalent d'orthopnée)

– grésillement laryngé (en inspiration) :• prémisse d'un OAP

– hémoptysie :

➔ expectorations mousseuses, roses saumonées

➔ contexte de dyspnée paroxystique (OAP)

Les signes généraux (hypodébit / stade avancé) :

– asthénie

– amaigrissement

– anorexie

– fatigabilité à l'effort

– troubles des fonctions supérieures : confusion, altération de la mémoire,

insomnie, anxiété

2. Signes fonctionnels de l'insuffisance cardiaque droite

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Une hépatalgie d'effort :

– sensation de gêne de l'hypocondre droit ou de l'épigastre à l'effort

– qui disparaît dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'effort

– à un stade très avancé de l'insuffisance cardiaque droite, ces douleurs

peuvent- être permanentes

Des oedèmes des membres inférieurs :

– traduisent la rétention hydro- sodée

– siégeant au niveau des parties déclives (membres inférieurs) mais aussi

au niveau des lombes / fesses/ cuisses chez les sujets alités

– caractéristiques = ils sont blancs, mous, indolores, symétriques, bi-

latéraux, prennent le godet

3. Signes physiquesLes signes cardiaques :

– très grande variabilité+++

– tachycardie fréquente

– TA normale ou basse

– à l'auscultation = bruit de galop (rythme à 3 temps)2 / souffle d'insuffisance

mitrale fonctionnel / souffle lié à une cardiopathie valvulaire causale

Les signes pulmonaires : – variabilité qui dépend de la stabilisation de l'insuffisance cardiaque

– râles crépitant (traduisent la présence d'eau au niveau des alvéoles

pulmonaires / OAP)

– épanchement pleural (le murmure vésiculaire est diminué à l'auscultation,

matité à la percussion) : se retrouve en cas d'insuffisance cardiaque

sévère

Les signes extra cardio- pulmonaire (périphérique) :– insuffisance cardiaque droite =

✔ turgescence jugulaire (témoigne de l'augmentation de la Pression Veineuse

Centrale)

✔ hépatomégalie (consistance normale, lisse, régulière, douleurs++ à la palpation)

✔ oedèmes des membres inférieurs

2 Normalement on entend 2 temps (boum, tah), là on en entend 3 (boum, tah, tah)

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✔ ascite

– insuffisance cardiaque gauche = signes d'hypodébit

➢ vasoconstriction cutanée (pâleur et froideur)

➢ diminution de la TA, avec pincement de la différentielle

VI/ Etiologies1. De l'insuffisance cardiaque gauche

cardiopathie ischémique (40% des causes) :

– à l'occasion d'une crise d'angor (rare)

– insuffisance ventriculaire aigue de l'IDM aigu

– insuffisance ventriculaire gauche chronique à distance d'un IDM

cardiomyopathie dilatée primitive (30% des causes) :

– cause génétique, familial

– coeur « mou » qui se contracte pas bien

cardiopathie valvulaire (10% des causes) :

✗ insuffisance ventriculaire gauche

– rétrécissement aortique

– insuffisance aortique

– insuffisance mitrale

✗ insuffisance cardiaque gauche sans insuffisance ventriculaire gauche

– rétrécissement mitral

✗ dysfonctionnement prothétique (thrombose, ...)

cardiopathie hypertrophique (10% des causes) :

– post- hypertensive (l'HTA est la cause de l'hypertrophie)

cardiopathie hypertrophique obstructive ou non (5% des causes) :

– familial

autres causes plus rares (5% des causes)

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2. De l'insuffisance cardiaque droitecauses cardiaques :

➔ insuffisance ventriculaire gauche+++

➔ rétrécissement mitral

➔ péricardite constrictive (signes d'insuffisance ventriculaire droit + signes

d'insuffisance ventriculaire gauche)

➔ valvulopathie du coeur gauche

causes pulmonaires :

– pathologie qui aboutit à une HTA pulmonaire

✗ insuffisance respiratoire chronique obstructive (bronchite chronique, asthme, ...)

✗ insuffisance respiratoire chronique restrictive (cyphoscoliose, obésité morbide,

fibrose pulmonaire, ...)

✗ embolie pulmonaire

✗ HTA pulmonaire primitive

VII/ Examens complémentaires

A/ La radiographie pulmonairecardiomégalie

signes de congestion pulmonaire :

– dilatation des veines lobaires supérieures

– oedème interstitiel

– oedème alvéolaire (image floconneuse / eau dans les alvéoles

pulmonaires)

Ce qui se verra dépendra de l'atteinte du patient et du stade de l'insuffisance

cardiaque.

B/ L'ECG

pas de signe spécifique d'insuffisance cardiaque

mais éléments évocateurs :

– tachycardie sinusale

– signes témoignant d'une cardiopathie sous- jacente

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C/ L'échocardiographie

Examen fondamental+++, systématique :

– permet la visualisation de toutes les structures cardiaques (sauf les artères

coronaires) et analyse la contractilité et la relaxation des ventricules

✔ diagnostique étiologique+++

– on mesure la Fraction d'Ejection du Ventricule Gauche (= FEVG)

➢ FEVG = (Volume Télédiastolique – Volume Télésystolique) / Volume

Télédiastolique ; chiffre normal = 60%

– mesure du débit cardiaque

✗ index cardiaque normal = 3 litres / m / m2

– mesure de la pression artérielle pulmonaire en cas d'insuffisance

tricuspide

➔ PA pulmonaire systolique < 35 mmHg = HTA pulmonaire mod r eé é

➔ PA pulmonaire systolique > 35 et < 45 mmHg = HTA pulmonairemoyenne

➔ PA pulmonaire systolique > 45 mmHg = HTA pulmonaire s v reé è

D/ Le cathétérisme cardiaque objectif essentiel =

– rechercher une atteinte coronarienne ou

– surveiller l'évolution d'une coronaropathie

mesure dynamique des pressions pulmonaires

E/ L'épreuve d'effort

évaluation fonctionnelle de l'insuffisance cardiaque

mesure de la VO 2 max = meilleur indice pronostic de l'insuffisance cardiaque

– V02 max chez un adulte normal = 30- 50 ml/kg/mn

– V02 max entre 20 et 30 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque moyenne

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– V02 max entre 15 et 20 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque sévère

– V02 max < 15 ml/kg/mn = insuffisance cardiaque grave avec imminence du

recours à une transplantation cardiaque

Mais attention : il y a des différences selon l'âge et le sexe de la personne.

VIII/ Evolution, complications1. Evolution

Poussées d'insuffisance cardiaque aigue sur un fond d'insuffisance cardiaque

chronique, jusqu'à l'insuffisance cardiaque terminale

2. Complications

accidents thrombo- emboliques pulmonaires

accidents thrombo- emboliques systémique

globalisation de l'insuffisance cardiaque (insuffisance cardiaque droite +

insuffisance cardiaque gauche)

IX/ Ttt de l'insuffisance cardiaque

a) D marches administrativesé

✔ affection générant une prise en charge à 100% (liste des 30 maladies)

✔ mise en invalidité

b) Les diff rentes phases du ttté

1. Ttt étiologiqueen cas d'insuffisance cardiaque gauche :

– lorsqu'il est possible = pontage aorto- coronaire

– remplacement valvulaire

dans le cadre de l'insuffisance cardiaque droite :

– le ttt étiologique est fondamental

– stabilisation de la maladie pleuro- pulmonaire causale

2. Ttt préventif des poussées d'insuffisance cardiaque aigue

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éducation du malade = règles hygiéno- diététique :

– restriction sodée = 5g de sel /j

– boisson = eau non gazeuse, sauf Perrier

– activité physique quotidienne, mais sans atteindre le seuil de la dyspnée

restriction hydrique :

– 500 à 750 ml d'eau / j = rarement nécessaire

vaccination anti- grippale

ttt de toute infection

...

3. Ttt de fond = contrôle de l'état d'insuffisance cardiaqueBut = optimiser les conditions de travail du coeur :

– en diminuant sa charge de travail

– en améliorant sa contractilité

Les médicaments : ➢ les vasodilatateurs =

– diminution de la pré- charge et/ou de la post- charge

– IEC : Lopril

– ARA II : Cozaar

– Dérivés nitrés : Risordan

➢ les digitaliques =– Digoxine

– effet inotrope +

– effet chronotrope – au repos

➢ les bêta­ bloquants =

– Cardensiel+++, Kredex

– diminution de l'activité sympathique

– effet vaso- dilatateur, augmentation de la FEVG

– indications = ttt de l'insuffisance cardiaque stable de stade 2 et 3 (surtout pas en

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IV).

➢ les médicaments inotropes =– amines sympathomimétiques

– Dopamine, Dobutrex

– inhibiteurs des phosphosdiésterases (Corotrope) : ttt hospitalier

Moyens de surveillance :➔ clinique =

– insuffisance cardiaque gauche : auscultation pulmonaire

– insuffisance cardiaque droite : pesée (oedèmes)

– dans tous les cas : diurèse et TA

– Attention : toujours se méfier de ne pas dépasser l'objectif : déplétition hydro-

sodée trop importante = risque d'insuffisance rénale

➔ biologie = – fonction rénale

– kaliémie

– natrémie

– BNP : Brain Natriuritic Peptide = protéine natriurétique qui indique l'état

congestif / agit au niveau du rein pour faire uriner / on la retrouve quand le coeur

est dépassé

4. Ttt non médicamenteux de l'insuffisance cardiaque avancéestimulation cardiaque multistes : technique très importante

assistance circulatoire mécanique :

– contre- pulsions par ballonnet intra- aortique

– coeur artificiel

transplantation cardiaque :

– ttt anti- rejet lourd

– peut rester 10 ans en place, après il est nécessaire de le changer

– peu de donneur

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