S.Abassini1- K.Tabeliouna1- B.Khemliche1- S.Boudjahfa1- Y.Touhami1- N.Messid2- M.A.Negadi1- Z.Mentouri1

1-Service de réanimation pédiatrique- CHU Oran- Laboratoire d’accidentologie pédiatrique- Faculté de médecine

d’Oran

2-Service d’épidémiologie- CHU Oran

Intérêt de la mise en place d’un protocole de prise en

charge de la douleur aigue post traumatique chez

l’enfant à l'accueil des urgences chirurgicales

pédiatriques du CHU d’Oran

9 ème congrès de la Société Algérienne d’Evaluation et de Traitement de la Douleur-SAETD Constantine 24-25 octobre 2013

Définitions

• La douleur traumatique= Excès de nociception : Liée à une

hyper stimulation des voies de transmission

• Les lésions traumatiques chez l’enfant aux urgences peuvent

être très diverses : brûlures, lésions viscérales, morsures mais

surtout en rapport avec des plaies plus ou moins profondes et

des fractures qui sont la source de douleurs généralement

intenses Y. Meymat, F. Babre ; La douleur traumatologique aiguë : quels antalgiques ?

Archives de pédiatrie 2012; 19:45-46

Problématique

• Evaluation réelle de l’intensité de la douleur post traumatique aux urgences chirurgicales pédiatriques du CHU d’Oran et à distance de l’acte opératoire n’était pas réalisée

• Prescription antalgique médicamenteuse est rare, n’était pas systématique et très souvent non adaptée à l’intensité de la douleur

• Conséquences:

-Modifications apparentes et importantes du comportement des cris, des plaintes et des pleurs de l’enfant

-Traumatisme psychique

-Comportements phobiques

-Retards et difficultés pour accéder aux soins

Situation cruelle !!... Pourquoi ?

-Manque de moyens thérapeutiques de traitement

de la douleur aux urgences: Antalgiques pallier 2, 3 +++

-Manque d’information et de formation de tous

les acteurs impliqués dans la prise en charge de la

douleur aigue chez l’enfant

Matériel et méthodes

• Etude prospective de 11 fiches techniques remplies par le médecin prenant en charge la douleur aigue post traumatique à l’accueil du service des urgences

chirurgicales pédiatriques,

• Période: 01 juillet jusqu’au 31 aout 2013

• Cette étude entre dans le cadre:

-Laboratoire de recherche en accidentologie pédiatrique(ACCIPED)

-Thèse de doctorat en médecine(DESM)

• PROTOCOLE d’évaluation et de traitement de la douleur aigue post traumatique

• Analgésie per et post opératoire sont exclues de cette étude

Protocole de PEC de la douleur aigue post

traumatique à l’accueil des UCP

Dès l’arrivée de l’enfant douloureux;

Le médecin doit suivre scrupuleusement le protocole suivant:

1)- Installer le malade sur un lit d’hospitalisation à côté du bloc opératoire

2)- Monitorer la pression artérielle(PA), fréquence cardiaque(FC), saturation partielle en O2(SPO2), fréquence respiratoire(FR)

3)- Mettre une voie veineuse périphérique

4)- Vérifier la disponibilité des différents médicaments antalgiques dans

« LA TROUSSE D’URGENCE DOULEUR AIGUE »

Paracétamol

(Perfalgan)

Amp 1 g

10 mg/ml

Ac.Niflumique

(Nifluril)

Suppositoire

400 mg

Nalbuphine

(Nubain)

Amp 20 mg

10 mg/ml

Paracétamol codéine

(Codoliprane

Cp 420 mg

sécable

Chloridrate de morphine

(Morphine)

Amp 10 mg

1mg/ml

Lidocaine

(Xylocaine)

Amp 2%

20 mg/ml

Fentanyl

Amp

0,5 mg/10ml

Sufentanyl

Amp

0.05mg/10ml

Kétamine

(Kétalar)

Amp 250 mg

50 mg/ml

Naloxone

(Narcan

Amp 0,4 mg

0,4 mg/ml

Protocole de PEC de la douleur aigue post

traumatique à l’accueil des UCP

5)- Vérifier la disponibilité du plateau d'intubation

6)- Vérifier la disponibilité des médicaments d'urgence: Adrénaline®, Atropine®, valium®, Thiopental®…ect

7)- Donner la priorité au maintien des grandes fonctions vitales: polytraumatisme, traumatisme crânien grave, hémorragie ou détresse respiratoire.

8)- Evaluer, selon l’âge de l’enfant, l’intensité de la douleur au repos(R) avant tout soin ou examen, dans les meilleures conditions possibles de confort et de confiance, puis au moment de l’examen clinique ou de la mobilisation ou palpation de la zone douloureuse(M)

Protocole de PEC de la douleur aigue post

traumatique à l’accueil des UCP

• Enfant de moins de 6 ans :

- Utiliser l’échelle d’évaluation de l’enfant douloureux : EVENDOL en hétéro

évaluation

• Enfant plus de 6 ans :

- Utiliser l’échelle visuelle analogique: EVA en auto évaluation par le malade

Ou

- Utiliser l’échelle des 6 visages : FPS-R : Faces Pain Scale-Revised en auto

évaluation par le malade

00pt 02pts 04pts 06pts 08pts 10pts

Echelle des 6 visages

FPS-R : Faces Pain Scale-Revised

E.Fournier-charriere : Echelle des 06 visages, Site Pedialol 2009.

Fournier-charriere, Site Pedialol 2009

EVA: Echelle visuelle analogique

EVENDOL

Signe

absent

Signe

faible ou

passager

Signe moyen

ou environ

la moitié du

temps

Signe fort

ou quasi

permanent

Expression vocale ou

verbale

Pleure et/ou crie et /ou gémit

et/ou dit qu’il a mal

0 1 2 3

Mimique

a le front plissé et/ou les

sourcils froncés et/ou la

bouche crispée

0 1 2 3

Mouvements

S’agite et/ou se raidit et/ou se

crispe

0 1 2 3

Positions

A une attitude inhabituelle

et/ou antalgique et/ou se

protège et/ou reste immobile

0 1 2 3

Relation avec

l’environnement

peut-être consolé et/ou

s’intéresse aux jeux et/ou

communique avec l’entourage

0 1 2 3

Evaluation de l’Enfant Douloureux Score de 0 à 15

Notez tout ce que vous observez…même si vous pensez que les signes ne sont pas dus à la douleur,

à l’inconfort, à la fatigue ou à la gravité de la maladie

Analgésie en structure d’urgence

G. Cheron; Sédation et analgésie en structure d’urgence.

Pédiatrie- Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012)

369–376

Résultats (Préliminaire)

11 enfants hospitalisés durant la période:

01 juillet- 31 aout 2013 aux urgences chirurgicales pédiatriques –CHU Oran ont été inclus dans cette étude,

Age moyen est de 06 ans

Plus de 06 ans: 07 enfants

Moins de 06 ans: 04 enfants

Garçons: 7/11

Filles: 4/11

Les différentes pathologies

traumatiques • Fracture de fémur: 03 cas

• Fracture de palette humérale: 03 cas

• Fracture des os de l’avant-bras: 02 cas

• Plaie tendineuse: 02 cas

• Plaie de l’avant-bras : 01 cas

Mécanisme de l’accident

• Chute: 07 cas

• Plaie par objet tranchant:03 cas

• Accident de la voie publique: 01 cas

Evaluation de la douleur aigue

chez l’enfant

Auto évaluation:

• EVA: 06 cas

• FPS-R: 01 cas

Hétéro- évaluation:

• EVENDOL: 04 cas

Evaluation de la douleur aigue chez

l’enfant

• Douleur légère: 02 cas

• Douleur modérée: 02 cas

• Douleur intense : 05 cas

• Douleur très intense : 02 cas.

Traitement antalgique

médicamenteux • Paracétamol (palier1): 30mg/kg en intra veineux lent: 100%

• Acide niflumique (palier1): 20mg/kg en intrarectal: 100 %

• Paracétamol codéiné (palier 2): ½ comprimé de 420 mg chaque

10 kg: 01 cas

• Nalbuphine (palier 3): 0,2 mg/kg en intra veineux lent: 04 cas.

Aucun effet secondaire n’a été enregistré suite à l’administration

des antalgiques morphiniques(Nalbuphine)

Objectif antalgique

• EVA <3/10

• FPS-R <2/10

• EVENDOL <4/15

ECHELLE

DELAI P.E.C(H)

PATHO CHIR

TRT (Paliers)

AVANT TRT

APRES TRT

DELAI OBJECTIF

Cas 1 EVENDOL 6 Fr fémur 1 3 2 5min

Cas 2 EVA 1,5 Plaie a- bras 1 2,5 2 5min

Cas 3 EVA 1,5 Fr palette h 1+3 9 3,5 90min

Cas 4 EVA 4 Fr fémur 1+2 5 2 60min

Cas 5 FRS-R 0,75 Fr palette h

1 6 0 60min

Cas 6 EVA 0,5 Fr coude 1+3 6 1 60min

Cas 7 EVENDOL 2 Fr palette h 1 6 2 30min

Cas 8 EVA 0,5 Fr os a- bras 1 7 3 30min

Cas 9 EVA 0,75 Plaie tend 1+3 5,5 2 30min

Cas 10 EVENDOL 3 Plaie phalange 1 5 4 5min

Cas 11 EVENDOL 6 Fr fémur 1+3 13 3 120min

Discussion(1)

• Les enfants d’âge scolaire sont les plus touchés par les

traumatismes

• Les chutes représentent le mécanisme le plus fréquent

• L’échelle visuelle analogique(EVA) est la plus utilisée

vue la tranche d’âge fréquente plus 06 ans

Discussion(2)

• Différents médicaments antalgiques, récemment introduits dans le

protocole du service, comme Paracétamol codéiné et Nalbuphine paraissent

adaptés à l’intensité de la douleur intense et très intense

• Délai de prise en charge antalgique au début du protocole +/- lent

• Objectif antalgique a été atteint dans tous les cas sans effets secondaires

notables.

Conclusion

• La taille réduite de la série étudiée ne permet pas d’avancer des conclusions définitives

• Il apparait que les lésions traumatiques chez l’enfant aux urgences chirurgicales pédiatriques

sont la source de douleurs potentiellement intenses

• La nécessite d’une empathie , de patience, ainsi qu’une vision globale de l’enfant

• Il convient de prendre en charge le plus précocement possible; Pour cela il faut disposer

d’un arsenal thérapeutique antalgique efficace, impliquer les chirurgiens, infirmiers des

UCP…

• Perspectives:

-Généraliser la PEC de la douleur aigue, quelque soit son origine, aux UCP

-Traiter la douleur liée aux soins: AL, Mélange O2/ N2O +++