Intérêt de la séquence

chimioembolisation puis

embolisation portale droite pré-

opératoire pour carcinome

hépato-cellulaire

JFR 2013

J. Cazejust, B. Bessoud, C. Garcia-Alba,

O. Scatton, N. Colignon, Y. Menu

Hôpital saint Antoine - Paris

Introduction

• Hépatectomie majeure => mortalité :

– 0.5 à 4% (foie sain) Nordlinger. Colorectal Dis. 2003

– 4 à 12% (foie cirrhotique) Farges. Ann Surg. 2003; Fong.

Ann Surg. 1999

• Par insuffisance hépatique post-opératoire

(foie « restant » de volume insuffisant)

Abréviations

• PVE = embolisation portale

• TACE = chimioembolisation lipiodolée

• FLR = futur foie restant

• TELV = volume hépatique total

• CHC = carcinome hépatocellulaire

Buts de l’Embolisation Portale

• 1- Augmenter le volume du futur foie restant

(FLR) :

– > 25% (foie sain)

– > 30% (foie « fibreux »)

– > 40% (foie cirrhotique)

• 2- Diminuer mortalité et morbidité après

hépatectomie majeure

Mais…

• Le degré d’hypertrophie du FLR est difficile à

prévoir avant PVE en cas d’hépatopathie

chronique

• PVE => Compensation artérielle, qui :

– Diminue l’atrophie droite

– Diminue l’hypertrophie du FLR

– Augmente l’apport vasculaire à la tumeur

– Imamura. Semin Intervent. Radiol. 2008

En effet :

• Augmentation du volume tumoral (CHC), après

embolisation portale, dans le foie embolisé (p =

0.018) :

– Croissance tumorale pré-PVE = 0.59 cm3/jour

– Croissance tumorale post-PVE = 2.37 cm3/jour

– Accélération de croissance = 1.50 à 7.46

• Probablement par hyper artérialisation du foie où les

vaisseaux portes ont été embolisés

• Havashi. Acta Radiologica. 2007

Alors ?

• Quel rationnel y a-t-il à la séquence

chimioembolisation + embolisation portale

(TACE + PVE) ?

– Maîtriser la croissance tumorale ?

– Augmenter l’hypertrophie du FLR ?

• Donc : Y a-t-il un intérêt à réaliser une séquence

TACE puis PVE ?

Littérature

• Peu de données publiées

• Quelques pistes néanmoins

Imamura. Semin Intervent Radiol. 2008

• 45 patients / CHC sur cirrhose

• TACE puis PVE

• Bien tolérée

• Hypertrophie du FLR

• Pas d’augmentation de taille des tumeurs

pendant la période pré-opératoire

• Rôle de la TACE pré-PVE ?

Yoo. Ann Surg Oncol. 2011

• 135 patients (CHC)

• TACE + PVE = 71 / PVE = 64

• Hypertrophie = 7.3% (TACE + PVE) versus 5.8% (PVE) : p = 0.035

• Insuffisance hépatique post-opératoire = 12% (PVE) versus 4% (TACE + PVE) : p = 0.185

• Survie globale (p = 0.028) et sans récidive (p = 0.001) étaient supérieures dans le groupe TACE + PVE

Ogata. Br J Surg. 2006

• 36 patients / CHC sur cirrhose

• TACE + PVE = 18 / PVE = 18

• Bonne tolérance

• Hypertrophie FLR = 12 vs 8% (p = 0.022)

• Nécrose tumorale complète pour 15/18 patients dans le groupe TACE + PVE vs 1/18 (p < 0.001)

• Survie sans récidive à 5 ans = 37 vs 19% (p = 0.041)

Tolérance

• « Bonne »Imamura. Semin Intervent Radiol. 2008

• Insuffisance hépatique post-opératoire = 12% versus 4% : p = 0.185 Yoo. Ann Surg Oncol. 2011

• « Bonne » Ogata. Br J Surg. 2006

Hypertrophie du FLR

• « suffisante » Imamura. Semin Intervent

Radiol. 2008

• 7.3% versus 5.8% : p = 0.035 / 135 patients

Yoo. Ann Surg Oncol. 2011

• 12% versus 8% : p = 0.022 / 36 patients Ogata.

Br J Surg. 2006

Croissance tumorale

• Pas d’augmentation de taille des tumeurs

pendant la période pré-opératoire

• Imamura. Semin Intervent Radiol. 2008

Récidive controlatérale

• 17 patients TACE + PVE vs 22 patients PVE seule

• Récidive dans le foie non embolisé à 1 et 3 ans = – 41 et 58% dans le groupe TACE + PVE

– 77 et 83% dans le groupe PVE seule

• Survie globale à 1; 3 et 5 ans = – 88; 38 et 38% dans le groupe TACE + PVE

– 68; 22 et 8% dans le groupe PVE seule

• La combinaison TACE + PVE permet de prévenir l’apparition de

métastases hépatiques dans le foie controlatéral (p<0,05) et améliore la

survie globale des patients (p<0,05) par rapport à l’embolisation portale

seule

• Okabe et al. Hepatogastroenterology 2012

Survie

• Survie globale (p = 0.028) et sans récidive (p =

0.001) étaient supérieures dans le groupe TACE +

PVE Yoo. Ann Surg Oncol. 2011

• Survie sans récidive à 5 ans = 37 vs 19% (p = 0.041)

Ogata. Br J Surg. 2006

• Survie globale supérieure dans le groupe TACE+PVE

38% vs 8% à 5 ans (p<0,05) Okabe et al.

Hepatogastroenterology 2012

Au total

• Tolérance : bonne

• Hypertrophie : supérieure à PVE seule

• Taille des tumeurs : stable, grâce TACE ?

• Lésion controlatérales : non grâce à PVE ?

• Nécrose tumorale : supérieure à PVE seule

• Survie : supérieure à PVE seule

Notre étude

Objectif

• Evaluer tolérance et efficacité de la séquence

TACE + PVE

• CHC sur cirrhose

Matériel et Méthodes

• Suivi prospectif

• Tous les patients ayant eu « la séquence »

chimioembolisation artérielle droite puis une

embolisation portale droite

• Période = 3 ans et demi (fév. 2010 à août 2013)

• Monocentrique (Hôpital saint Antoine)

Séquence (1)

• Chimioembolisation première (TACE) :

• Emulsion doxorubicine (50 mg/m2) dans 9 mL

et 10 mL de Lipiodol ultra-fluide

• Complément d’embolisation par fragments de

particules résorbables : Gelitaspon

• 1 séance non sélective visant le foie droit

Séquence (2)

• 2 à 4 semaines après la TACE, réalisation d’une

embolisation portale

• PVE abord controlatéral (voie G)

• Injection successive de microsphères (de 300µm à

1200µm), puis gélatine, puis coils dans les branches

droites +/- segment IV si nécessaire

Volumétries

• Volumétries hépatiques sur :

– Scanner hépatique 3 temps

– Analyse de la phase portale

• Mesurées par un seul opérateur

• Logiciel : ADW 4.5 General Electric

• Volumétrie 3D par scanner = méthode de référence pour

mesurer les volumes FT et FLR Vauthey. Surgery. 2000 / Urata.

Hepatology. 1995 / Shirabe. J Am Coll Surg. 1999

Quelles mesures ?

• Evaluation du type d’intervention = Quelle est

l’intervention prévue ?

• Hépatectomie droite

• Lobectomie droite (segment IV ?)

• Segment I ?

Mesure des volumes

• Volume foie total

• Volume du lobe gauche (segments II + III)

• Volume du segment I

• Volume du segment IV

• Volume tumoral

• Calcul du FLR (II + III +/- I et IV)

• Calcul du ratio FLR / (FT - volume tumoral)

Résultats

Population d’étude

Sexe

H / F 28 / 2

Age (années)

Moyenne / Limites 64 / [47-79]

Type d’hépatopathie (n)

Virale C / B 8 / 6

OH 9

NASH 5

Hémochromatose 1

Foie sain 1

• TACE – PVE = 29 jours +/- 12 [13 – 39]

• PVE – Volumétrie = 24 jours +/- 7 [16 – 35]

• PS : dans la littérature, il est conseillé de réaliser cette volumétrie à

3 à 4 semaines après l’embolisation portale Ribero. Semin Intervent

Radiol. 2008

Délais

Avant PVE

FT 1882

FLR 527

FLR/FT 28 %

Après PVE

FT 1887

FLR 815

FLR/FT 43 %

Volumes

• FLR/FT = + 15 % [6 – 25] *

• Augmentation FLR = 61% [1 – 237] *

* p < 0.0001

Comparaisons cTACE/PVE PVE seule

Nb de patients 30 12

FLR/TLV avant 28%+/-8 25%+/-8

FLR/TLV après 43%+/-13 37%+/-11

% augmentation FLR/TLV +15 +12

% hypertrophie FLR 61%+/-55 58%+/-49

Hypertrophie insuffisante 4 (13%) 2 (16,6%)*

Progression tumorale 1 (3%) 2 (16,6%)*

Opérés 25/30 (83%) 9/12 (75%)*

* : 1 patient ayant eu une hypertrophie insuffisante et une progression tumorale

Résultats

• Pas de différence significative d’augmentation

en fonction de l’âge

p = 0.49

• Pas de différence significative d’augmentation

en fonction du sexe

p = 0.32

Résultats

• Corrélation inversement proportionnelle entre

le % d’hypertrophie et le FLR avant PVE

• r = 0.37 ; p = 0.019

Complications

• Syndrome post-embolisation grade 3 (TACE) = 2

• Hématome sous-capsulaire = 1

• Insuffisance hépatique = 0

• Thrombose porte gauche = 0

Chirurgie

• 30 patients

• 25 opérés

• 5 non opérés :

– Extension tumorale (n = 1)

– Hypertension portale (n = 4)

Aspect après chimioembolisation

lipiodolée

Scanner après embolisation portale

Aspect après hépatectomie droite

Conclusion

• TACE + PVE (intervalle moyen de 29 jours) =

technique sûre et efficace

• Hypertrophie du FLR = 15%

• Augmentation du volume du FLR = 61%

Bibliographie

• Nordlinger. Resection of liver metastases from colorectal cancer--how can we improve results? Colorectal Dis. 2003. Sep;5(5):515-7

• Farges. Portal vein embolization before right hepatecomy: prospective clinical trial. Ann Surg. 2003. Feb;237(2):208-17

• Imamura. Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization for hepatocellular carcinoma: the university of Tokyo experience. Semin Intervent Radiol. 2008. Jun;25(2):146-54

Bibliographie

• Hayashi. Acceleration of primary liver tumor growth rate in embolized hepatic lobe after portal vein embolization. Acta Radiol. 2007 Sep;48(7):721-7.

• Yoo. Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization versus portal vein embolization only before major hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol. 2011 May;18(5):1251-7

• Ogata. Sequential arterial and portal vein embolizations before right hepatectomy in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma.

• Br J Surg. 2006. Sep;93(9):1091-8