IMAGERIE NORMALE ET IMAGERIE NORMALE ET COMPLICATIONS DES POMPES COMPLICATIONS DES POMPES

INTRATHECALES A BACLOFENEINTRATHECALES A BACLOFENE

M Jarraya (1), F. Roffi (1), S. Mokhtari (1), J. Ezra (1), F. Eichwald (1), J. Sebbon (2), C. Le Breton (1), C. Vallée (1), D. Bensmail (2), R. Carlier (1)

(1) Service d’Imagerie médicale (2) Service de médecine physique et de réadaptation

AP-HP GHU Ouest Hôpital universitaire Raymond Poincaré Garches

Pompe à BaclofènePompe à Baclofène

CC’est’est ���� ����� �

Système d’instillation intrathécale (IT) de liorésal Système d’instillation intrathécale (IT) de liorésal (myorelaxant).(myorelaxant).

Q���� �Q���� �

Spasticités d’origine médullaire (infectieuse traumatique, Spasticités d’origine médullaire (infectieuse traumatique, dégénérative) ou supradégénérative) ou supra--médullaire (sclérose en plaque SEP, médullaire (sclérose en plaque SEP, Infirmité motrice cérébrale IMC)Infirmité motrice cérébrale IMC)

P������� �P������� �

Lutter contre la spasticité (facteur aggravant du handicap++)Lutter contre la spasticité (facteur aggravant du handicap++)

Pompe à BaclofènePompe à BaclofèneImagerie normaleImagerie normale

Pompe programmablePompe programmable

- Module électronique

- Pompe péristaltique

- Réservoir

Pompe à Baclofène Pompe à Baclofène Imagerie normaleImagerie normale

Connexion du cathéter à la pompe

AttentionAttentionJonction cathéter-connecteurradio transparente (rayontangentiel ).

A ne pas confondre avec unedéconnexion !!

Pompe à Baclofène Pompe à Baclofène Imagerie normaleImagerie normale

Le passage interLe passage inter--épineux épineux du cathéter = du cathéter = zone de zone de fragilité ++fragilité ++ (flexion(flexion--extension rachidienne)extension rachidienne)

Coupe TDM sagittale mode MIP

Risque de sectionRisque de section

e te s o ac d e e)e te s o ac d e e)

(syndrome des épineuses croqueuses)(syndrome des épineuses croqueuses)

Pompe à BaclofènePompe à BaclofèneImagerie normaleImagerie normale

DD l’l’ té ité i

L’extrémité distale du cathéterdoit être située:

DansDans l’espacel’espace postérieurpostérieurAuAu niveauniveau TT1010 -- LL11 pourpour uneunespasticitéspasticité desdes membresmembres inférieursinférieursGradientGradient dede concentrationconcentration duduliorésalliorésal dansdans lesles zoneszones déclivesdéclives

ComplicationsComplicationsTaux global de complications: 10 à 40% Taux global de complications: 10 à 40% [4[4--6]6]

Quatre types de complications:Quatre types de complications:

Précoces périPrécoces péri opératoiresopératoiresPrécoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires

Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique

Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine

Liées au matérielLiées au matériel

Complications Complications

Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires

Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique

Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine

Liées au matérielLiées au matériel

Complications Complications

Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires

Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique

Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine

Liées au matérielLiées au matériel

ComplicationsComplications

Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires

hématome autour de la pompe

Infection

Syndrome d’hypotension du LCR

Escarre en regard de la pompe

Complications Complications

Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires

Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique

Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine

Liées au matérielLiées au matériel

ComplicationsComplications

Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologiqueTrouble de l’érection (nécessitant parfois le retrait de la pompe)Perte de la marche ou des transfertsRétention d’urineConstipation chroniqueVomissementsÉpilepsieSomnolence

Complications Complications

Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires

Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique

Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine

Liées au matérielLiées au matériel

ComplicationsComplications

Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine: :

Erreurs de dosage ou de programmation de la Erreurs de dosage ou de programmation de la pompepompepompepompe

Peuvent entrainer un sevrage ou un surdosage Peuvent entrainer un sevrage ou un surdosage compromettant parfois le pronostic vital compromettant parfois le pronostic vital

Complications Complications

Précoces périPrécoces péri--opératoiresopératoires

Liées à l’agent pharmacologiqueLiées à l’agent pharmacologique

Liées à une erreur humaineLiées à une erreur humaine

Liées au matérielLiées au matériel

ComplicationsComplications

Liées au matériel ++:Liées au matériel ++:Recrudescence de la spasticité, sevrage ou Recrudescence de la spasticité, sevrage ou

hyperhyper--réflexie autonome (HRA) chez le tétraplégiqueréflexie autonome (HRA) chez le tétraplégique

2 causes:2 causes:Dysfonctionnement du Dysfonctionnement du cathétercathéter ++++++ ( cause la plus ( cause la plus fréquente de réfréquente de ré--hospitalisation de patients porteurs d’une hospitalisation de patients porteurs d’une pompe à Baclofène)pompe à Baclofène)Dysfonctionnement de pompe (exceptionnel)Dysfonctionnement de pompe (exceptionnel)

Le motif de réLe motif de ré--hospitalisation le plus hospitalisation le plus fréquent chez un patient porteur fréquent chez un patient porteur

d’une pompe à Bacloféned’une pompe à Bacloféned une pompe à Bacloféned une pompe à Bacloféne==

Recrudescence de la spasticitéRecrudescence de la spasticité

Recrudescence de la spasticitéRecrudescence de la spasticité

Dysfonctionnement du matériel +++

Phénomène de tolérance(exceptionnel)

Epine irritative

Recrudescence de la spasticitéRecrudescence de la spasticité

Diagnostic clinique:Diagnostic clinique:Réapparition de la spasticitéRéapparition de la spasticitéReflexes ostéoReflexes ostéo--tendineux vifstendineux vifs

D i iD i iDeux situations: Deux situations: Tableau de sevrage aigu (malaise, prurit, HTA, Tableau de sevrage aigu (malaise, prurit, HTA, confusion, hyperthermie..)confusion, hyperthermie..)

Tableau subaigu (perte d’efficacité du Bacloféne)Tableau subaigu (perte d’efficacité du Bacloféne)Dysfonctionnement de matériel

Epine irritative ou tolérance au Bacloféne

Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité

Inspection:Inspection:T f i d d’ i iT f i d d’ i i

Première étape

Tuméfaction en regard d’une cicatrice Tuméfaction en regard d’une cicatrice traduisant une fuite de liquidetraduisant une fuite de liquide

Interrogation de la pompeInterrogation de la pompe(télémétrie externe)(télémétrie externe)

Réservoir de pompe videRéservoir de pompe videPile épuiséePile épuisée

Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité

Etude du déroulé du cathéter à la rechercheEtude du déroulé du cathéter à la recherche

Deuxième étapeRadiographie standard de la pompe et du cathéter

Etude du déroulé du cathéter à la recherche Etude du déroulé du cathéter à la recherche d’une:d’une:

Déconnexion Déconnexion Section du cathéter (syndrome des épineuses Section du cathéter (syndrome des épineuses croqueuses)croqueuses)Coudure du cathéterCoudure du cathéterExclusion du cathéter du canal rachidienExclusion du cathéter du canal rachidien

Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité

Vidange du réservoir Vidange du réservoir

Troisième étape

et de la pompeet de la pompe

Comparaison entre volume Comparaison entre volume annoncé par télémétrie et volume annoncé par télémétrie et volume retiréretiré

Conduite à tenir devant un Conduite à tenir devant un recrudescence de spasticitérecrudescence de spasticité

Injection sous scopie d’un produit de contrasteInjection sous scopie d’un produit de contraste

Quatrième étapeOpacification de la pompe et du cathéter

Ne pas oublier de commencer par vider le Ne pas oublier de commencer par vider le cathéter du baclofènecathéter du baclofène

Danger d’injection d’une dose massive de Danger d’injection d’une dose massive de BaclofèneBaclofène

Mr W. 27 ans. Tetraplégie spastique C7 post-traumatiqueRecrudescence de la spasticité, céphalées et HTA inexpliquéesInterrogation de pompe sans anomalies

Déconnexion de cathéter

Mme F. 50 ans. Pose d’une pompe à Baclofène pour paraplégie spastique familiale.Recrudescence brutale de spasticité

Coudure du cathéter

Mr L. 39 ansSEP secondairement progressivePompe à liorésal pour tétraparésie spastique prédominant aux MI

Bout distal du cathéter arrivant jusqu’en regard du sacrum

Mr. L. 50 ans

Paraplégie spastique sous infusion IT de Baclofène

Recrudescence de la spasticité avec diminution des fuites urinaires

TDM coupe sagittale mode MIP

Section inter-épineuse du KT

Le patient a été opéré(changement de cathéter) avecdisparition de la spasticité enpost-opératoire

… 2 ans plus tard, le patientprésente de nouveau une

Radiographie normale

precrudescence de spasticité

Cathéter

Echographie…

Collection anéchogéne autour du cathéter (fuite minime chronique)

Mr C. 44 ans

SEP Secondairement progressive depuis 2002

Infusion intra-thécale de liorésal depuis 2008 pour paraparésie spastique

Radiographie normaleg p

Opacification du cathéter…

TDM en coupe axialeReconstruction TDM coronale en mode MIP

Exclusion du cathéter des espaces sous-arachnoidiensOpacification extradurale

Mme T. 43ans

Infusion intra-thécale de liorésal pour paraparésie spastique

Radiographie normale

Opacification par la pompe et réalisation d’une TDM

Produit de contraste concentré autour de la pompe sans opacification intra-canalaireDéconnexion de cathéter

Interrogation de la pompe par télémétrie externe

Alarme pile épuiséeDysfonction de pompe Réservoir vide

Changement de pompe RemplissageEpine irritative cliniquement visible

Surveillanceefficace

Volume annoncé = volume retiré

Err

eur h

umain

e

Vidange de la pompeinefficace

Traitement+

Augmentation de doses

Dysfonction de pompeFractureDésinsertion proximale

volume annoncé = volume retiré

Radiographie standard

[7]

Changement de pompe

Changement de KT

Migration KT extra-rachidienne

Migration sous-duraleCoudure

Radiographie avec opacification

Sans anomalies

Comparaison effet cliniqueD’un bolus par PL et par pompe

Sans anomaliesFuiteCoudure

Différence Pas de différence

Recherche d’une épine Irritativepassée inaperçue

Traitement+

Phénomène de toléranceFenêtre thérapeutiqueRéintroduction de Bacloféne àDose croissante

Pompe et cathéter

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE1- Albright AL, Cervi A, Singletary J. Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy.

JAMA 1991;265(11):1418–222- Bussel B, Bensmail D. Intrathecal baclofen. Twenty years later. Ann Readapt Med Phys

2006;49(5):252–3 (Epub 2006 Apr 19).3- Coffey RJ, Penn RD, Hirsch R. Intrathecal baclofen for intractable spasticity of spinal

origin: preliminary results of a multicenter study. Steroact Funct Neurosurg 1990;54:217–8.

4 Albright AL Awaad Y Muhonen M et al Performance and complications associated4- Albright AL, Awaad Y, Muhonen M, et al. Performance and complications associated with the synchromed10-ml infusion pump for intrathecal baclofen administration in children. J Neurosurg 2004;101(1s):64–8.

5- Emery E. Intrathecal baclofen. Literature review of the results and complications. Neurochirurgie 2003;49(2-3 Pt 2):276–88.

6- Murphy NA, Irwin MC, Hoff C. Intrathecal baclofen therapy in children with cerebral palsy: efficacy and complications. Arch Phys Med Rehabil 2002;83(12):1721–5.

7- Roche N, Even-Schneider A, Bussel B, Bensmail D. Conduite à tenir devant une recrudescence de spasticité chez un patient porteur d’une pompe à Baclofène. Ann Readapt Med Phys. 2007; 50: 93–99