Intérêt de l’échographie de contraste dans la caractérisation lésionnelle hépatique après une

IRM bien conduiteIRM bien conduite

Gilles Piana, Anthony SarranService d’imagerie médicale

Institut Paoli-CalmettesMarseille

INTRODUCTION

• L’IRM est le gold standard pour la caractérisation des lésions focales hépatiques

• Il s’agit souvent du dernier examen d’imagerie avant une éventuelle biopsiebiopsie

• Mais cet outil comporte certaines limites qu’il convient de connaitre

• L’échographie de contraste (ECUS) apporte de nouvelles possibilités diagnostiques et pourrait dans certains cas pallier aux limites des examens de référence (scanner et IRM).

OBJECTIFS

• Rappeler les performances diagnostiques de l’IRM dans la caractérisation des lésions focales hépatiques.

• Illustrer à partir de cas cliniques, l’intérêt de l’échographie de contraste (ECUS) après une IRM bien conduite.

IRM HEPATIQUE BIEN CONDUITE

• Séquences conventionnelles:- T1 IN/OUT- T2 fast spin écho avec saturation de la graisse- T2 single shot- Séquence T1 écho de gradient dynamique après injection de gadolinium- Séquence T1 écho de gradient dynamique après injection de gadolinium

• Séquence de diffusion avec calcul du coefficient apparent de diffusion (ADC)Dans notre pratique courante nous utilisons une séquence de diffusion synchronisée sur la respiration en inversion récupération avec un facteur b de 600

LIMITES DE L’IRM

• Angiome

• Hyperplasie nodulaire focale (HNF)

• Carcinome hépatocellulaire (CHC)

• Métastase

ANGIOMES

• Performance diagnostique de l’IRM [1,2]

- Examen clef- Sensibilité et spécificité de 90 à 99% en fonction des études.

• Angiomes atypiques en IRM- angiomes scléreux: disparition de l’hyperintensité T2 et du rehaussement habituel- angiome géant- angiome à circulation rapide

HNF

• Valeur diagnostique de l’IRM: [3,4]

- sensibilité de 70% et spécificité proche de 100%- donc dans 30 % des HNF, l’IRM ne peut établir un diagnostic de certitude

• Nombreuses atypies en IRM:- anomalies de la cicatrice centrale (absente, en hyposignal, non rehaussée tardivement)- présence d’une pseudo capsule- autres atypies plus rares (HNF en hypersignal T1 ou hyposignal T2, wash-out tardif)

CHC

• Performance diagnostique de l’IRM : [5,6,7]

- des études récentes sur foie explanté retrouvent des sensibilités variables: de 33 à 77%- lorsque la lésion présente un profil vasculaire typique (rehaussement artériel suivi d’un wash-out tardif), la spécificité est proche de 100%d’un wash-out tardif), la spécificité est proche de 100%

• Limites de l’IRM- CHC hypovasculaires (souvent du fait de la faible résolution temporelle de l’IRM après injection)- CHC sans wash-out- petits CHC

METASTASES

• L’avènement récent de la séquence de diffusion a permis à l’IRM d’améliorer ses performances diagnostiques: [8,9]

- en détection, par l’analyse du signal en diffusion (b600 dans notre pratique)- en caractérisation, par le calcul du coefficient de diffusion (nous utilisons un cut-off bénin/malin de 1,5)off bénin/malin de 1,5)

• Limites de l’IRM (et de la diffusion)- lésion de moins d’1 cm (ADC non mesurable)- lésion avec un ADC élevé (supérieur à 1,5×10−3mm2/s)- artefacts de la diffusion (lésion du lobe gauche, mouvements respiratoires)- métastases atypiques (pseudo-angiomateuses, hypovasculaires)

CAS 1

• Patient de 70 ans

• Antécédent de cirrhose éthylique

• Nodule du dôme hépatique de 20 mm découvert sur l’échographie de surveillance

T2 FATSAT T1 sans injection

T1 temps artériel T1 temps tardif

CAS 1: IRM

• Lésion hypervasculaire du dôme

• Hypersignal T2 d’allure tissulaire

Lésion suspecte de CHC

• Mais absence de « wash-out »

Donc recherche d’un profil vasculaire typique en ECUS

ECUS au temps artériel

ECUS au temps tardif

CAS 1: ECUS

• Rehaussement marqué à la phase artérielle

• Lavage rapide du produit de contraste

• Aspect hypoéchogène au temps veineux

Aspect typique de carcinome hépatocellulaire

CAS 2

• Patiente de 35 ans sans antécédent

• Découverte fortuite d’une lésion nodulaire de 20 mm du segment V en échographie pour bilan de pyélonéphriteéchographie pour bilan de pyélonéphrite

T2 FATSAT T1 sans injection

T1 temps tardifT1 temps artériel

CAS 2: IRM

• Lésion de 20 mm en hyposignal T2

• Rehaussement artériel intense, homogène

• Sur le temps tardif: wash-out, cicatrice centrale et capsule • Sur le temps tardif: wash-out, cicatrice centrale et capsule périphérique

• Hypothèses diagnostiques:- HNF atypique- Adénome- CHC sur foie sain

Echographie mode B

ECUS au temps artériel

• Visualisation d’une artère centrale• Rehaussement intense, centrifuge• Aspect en rayon de roue• Lésion isoéchogène au temps veineux, pas de wash out.

CAS 2: ECUS

• Lésion isoéchogène au temps veineux, pas de wash out.

Aspect typique d’hyperplasie nodulaire focale

CAS 3

• Patiente de 60 ans

• Bilan d’extension d’un cancer du sein

• Lésion de 13 mm du segment IV non caractérisable en scanner

Scanner après injection

T2 FATSAT diffusion (b600)T2 FATSAT

T1 sans injection T1 temps tardif

diffusion (b600)

T1 temps artériel

CAS 3: IRM

• Lésion en hypersignal T2

• Hypersignal diffusion avec un ADC élevé, mesuré à 1,8×10−3mm2/s

• Prise de contraste périphérique au temps artériel

• Rehaussement tardif de la lésion

Hypothèses :- métastase atypique- angiome atypique

ECUS au temps artériel

ECUS au temps tardif

CAS 3: ECUS

• Rehaussement peu intense et global de la lésion au temps artériel

• Wash-out précoce, dès la fin du temps artériel

L’ECUS confirme qu’il s’agit d’une très vraisemblable métastase

Contrôle 3 mois après chimiothérapie:

T2 FAT SAT Séquence de diffusion (b600)

Disparition de la lésion sous chimiothérapieDiagnostic rétrospectif de métastase hautement probable

CAS 4

• Patiente de 60 ans

• Bilan d’extension pour cancer du sein • Bilan d’extension pour cancer du sein

• Découverte au scanner d’une lésion du lobe hépatique gauche de 25 mm non caractérisable

T2 FAT SAT T1 EG

T1 temps tardifT1 temps artériel

• Lésion en hypersignal T2

• Prise de contraste périphérique, discontinue aux temps artériel

• Prise de contraste en couronne au temps tardif

• Séquence de diffusion non exploitable, trop artéfactée du fait de la

CAS 4: IRM

• Séquence de diffusion non exploitable, trop artéfactée du fait de la localisation sous capsulaire et au niveau du lobe gauche

• Principale hypothèse diagnostique: métastase d’un cancer du seinnéanmoins réalisation d’une ECUS pour confirmation diagnostique

Echographie mode B de repérage

ECUS au temps artériel

Ecus au temps tardif

CAS 4: ECUS

• Lésion hyper échogène en mode B

• Discrète prise de contraste nodulaire, périphérique

• Pas de wash-out tardif

Aspect très évocateur d’un angiome scléreux

Pas d’argument pour une lésion maligne

Scanner de surveillance à 6 mois

Non évolutivité de la lésion à 6 moisConfirmation du diagnostic d’angiome scléreux

CAS 5

• Patiente de 65 ans

• Bilan d’extension d’un cancer du rectum• Bilan d’extension d’un cancer du rectum

• Découverte d’une lésion nodulaire de 3 cm en scanner du segment IVb

T1 IN T2 FSET1 OUT

T1 temps portalT1 temps artérielT1 sans injection

CAS 5: IRM

• Lésion nodulaire hypovasculaire

• Important contingent graisseux attesté par une nette chute de signal en opposition de phase

• Hypothèses:- ilot de stéatose focale atypique (nodulaire)- adénome graisseux

Echographie mode B

Temps artériel

Temps tardif

CAS 5: ECUS

• Lésion hyper échogène, homogène en mode B

• Cinétique de rehaussement identique à celle du foie sain

• Absence de wash-out

Aspect typique d’un ilot de stéatose focale

CAS 6• Patiente de 65 ans

• Bilan préopératoire d’un adénocarcinome pancréatique

• Hypodensité de 8 mm du lobe gauche non caractérisable

T2 FATSAT Diffusion (b600)

T1 temps portalT1 sans injection

CAS 6: IRM

• Lésion de 8 mm en hypersignal T2 et diffusion

• ADC non mesurable compte tenu de la petite taille

• Lésion hypovasculaire sur les différents temps

• Hypothèse:micro-métastase probable, mais dans ce cas patient récusé pour la chirurgie, nécessité d’un deuxième examen pour affirmer le diagnostic.

Ecus temps artériel ECUS temps tardif

CAS 6: ECUS

• Prise de contraste globale au temps artériel

• Wash out de la lésion au temps tardif

Diagnostic hautement probable de métastase

Scanner à 3 mois après chimiothérapie

Présence de deux volumineuses lésions du lobe hépatique gauche La plus postérieure correspond à la lésion précédemment suivie.

CAS 7

• Patiente de 45 ans

• Découverte d’une lésion de 3 cm en échographie pour bilan de douleurs abdominales

Echographie mode B

T2 FATSAT Diffusion (b600)

T1 temps portalT1 temps artérielT1 sans injection

CAS 7 : IRM

• Lésion en discret hypersignal T2,

• Lésion en hypersignal diffusion avec un ADC intermédiaire à 1,6×10−3mm2/s

• Prise de contraste intense, hétérogène au temps artériel

• Volumineuse cicatrice centrale rehaussée au temps tardif• Volumineuse cicatrice centrale rehaussée au temps tardif

• Fine capsule périphérique

• Hypothèses:- HNF atypique (volumineuse cicatrice, lésion hétérogène, capsule périphérique)- adénome- carcinome fibrolamellaire

Ecus temps artériel

Mode doppler après injection Temps tardif

CAS 7 : ECUS

• Prise contraste intense au temps artériel

• Aspect en rayon de roue

• Remplissage centrifuge

• Artère centrale vue en mode doppler (potentialisation du mode doppler après injection)doppler après injection)

• Lésion discrètement échogène au temps portal puis iso échogéne au temps tardif

Aspect typique d’une hyperplasie nodulaire focale

CAS 8

• Patiente de 74 ans, bilan d’extension d’un cancer de l’angle colique droit

• Lésion de 10 mm du segment VII non caractérisable en scanner

T2 FATSAT Diffusion (b600)T2 FATSAT

T1 temps artérielT1 sans injection T1 temps portal

Diffusion (b600)

CAS 8 : IRM

• Lésion en hypersignal T2

• Hypersignal Diffusion avec ADC mesuré à 1,9×10−3mm2/s

• Rehaussement intense et homogène de la lésion au temps portal

• Hypothèse:• Hypothèse:vraisemblable métastase fibreuse d’un cancer colorectal, néanmoins présence d’atypies en IRM (ADC élevé, rehaussement très intense) pouvant faire discuter le diagnostic d’angiome remanié.

Echographie mode B

ECUS au temps artériel

Temps d’équilibre

CAS 8 : ECUS

• Prise de contraste intense au temps artériel

• Franc wash out au temps tardif

Confirmation du diagnostic de métastase évoqué en IRM

Intérêt de l’ECUS après une IRM : HNF

• Rôle majeur de l’ECUS, du fait d’un nombre important d’HNF atypiques en IRM (30%).

• Permet la différenciation adénome/HNF, évite une biopsie inutile, qui dans tous les cas est très peu rentable dans l’HNF.dans tous les cas est très peu rentable dans l’HNF.

• L’excellente résolution temporelle de l’ECUS permet une analyse fine de la cinétique de rehaussement qui est caractéristique (aspect en rayon de roue, rehaussement centrifuge)

• Performance diagnostiques de l’ECUS: [10,11]

- Se de 82 à 95%- Sp de 74 à 98%

Intérêt de l’ECUS après une IRM: angiome

• Rôle moins décisif que pour les HNF

• Au final, peu d’angiomes atypiques en IRM

• Intérêt dans un contexte oncologique, pour différencier un angiome atypique d’une métastase

• Performance diagnostique de l’ECUS: [12,13]

- Se de 92 à 94%- Sp de 94 à 100%

Intérêt de l’ECUS après une IRM: CHC

• D’après les critères de Barcelone, chez un patient cirrhotique: [14]

- pour une lésion de plus de 2 cm, malgré une IRM non typique, l’ECUS peut suffire à affirmer le diagnostique si elle retrouve un profil vasculaire caractéristique (rehaussement artériel suivi d’un wash out tardif).

Intérêt donc de l’ECUS pour les CHC hypovasculaires en IRM (qui sont souvent des faux négatifs) et pour les CHC sans wash-outsouvent des faux négatifs) et pour les CHC sans wash-out

- pour une lésion entre 1 et 2 cm, nécessité de deux examens d’imagerie typiques pour affirmer le diagnostique de CHC

Aspect complémentaire de l’ECUS après une IRM typique de CHC

Performance diagnostique de l’ECUS :[15]

- Se :78 à 93%- Sp : 86 à 96%

• Dans notre pratique quotidienne oncologique, nous complétons fréquemment l’IRM par une ECUS ciblée dans les cas suivants:

-métastases pseudo-angiomateuses (cancer colorectal)

Intérêt de l’ECUS après une IRM: métastases

-métastases pseudo-angiomateuses (cancer colorectal)-métastases hypovasculaires-métastases de moins de 10 mm, non biopsiables, non caractérisables avec certitude en IRM

• Performance diagnostique de l’ECUS: [11,13]

- Se de 69 à 91%- Sp de 90 à 100%

Bibliographie (1)

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