Traitement du CHC :

Que faire pour les patients non résécables et/ou non transplantables ?

olivier.seror@jvr.aphp.fr

Situation à la marge ?

CHC + Cirrhose

Chir. : 20%

0 Chir. : 80%

-TH : 5%

-Ré : 15%

-RX : 60%

- 0 : 20%

Sur quoi se fonde la décision ?

1/La masse tumorale

, nb, forme (nodulaire/infiltrante), AFP, extension, localisation…

2/La fonct. hépatique

Child-Pugh, MELD, HTP…

3/L’état général

âge, comorbidités

Approche cancérologique

Approche hépatologique

Décision multidisciplinaire

Hépato, Radio, Chir, Ana.Path, Cancéro

Spectre des indications thérapeutiques

Approche cancérologique

M tumorale

TH

TH

Ré

Ré

TL

TL

Dégradation de la fonction hépatique

Approche hépatolologique

CEL

CEL

≤ 3 cm

Nb ≤ 3

≤ 5 cm

Nb ≤ 3 (1 pr TH)

Traitements curateurs du CHC ?

TH

Ré

TL

10% à 60%

80% à 100%

≈ 100%

CEL

≈ 10%

≈ 5%

< 1%

Contrôle local complet

100%

≈ 100%

≈ 70%

< 30%

Mortalité Récidive à 5 ans

La transplantation hépatique est actuellement le seul traitement pouvant être considéré comme potentiellement

curateur du CHC

Traitement du CHC :

Que faire pour les patients non transplantables ?

OH

AA

RF

Nb de séances (100% nécrose : ≥ 7/10)

4 - 8

2 - 4

1 - 2

34%

31%

14%

Réci. locale à 2 ans

Survie à 3 ans

51%

53%

71%

P < 0,05Lin et al , Gut 2005

RF plutôt qu’ OH ou AA

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Quel traitement local ?

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ?

Ré

RF

Contrôle local complet

≈ 100%

≈ 80%

?

Morbidité

30% à 50%

2% à 12%

Survie à 5 ans

35% à 55%

30% à 50%

Confirmés par essai randomisé : Chen,et al; An Surg 2006

Fonction des CI et de la faisabilité de la RF :

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ?

CI

• Nb Plqt < 50 . 103• TP < 50 %• TS > 10 min • Ascite abondante• (Proximité du tube digestif)• (Anastomoses bilio-digestives)• (Pace maker)

Faisabilité

• Visibilité (écho +++)• Accessibilité

CHC < 3 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ?

Fonction des critères carcinologiques et hépatologiques :

RF Résection

Tumeur• 2-3 nodules éloignés même segm.• localisation profonde superficielle

Risque denouveau CHC élevé faible

Cirrhose• F. hépatique bonne excellente• HTP oui non

3 cm < CHC < 5 cm, < 3 loc., Child A Résection ou RF ?

Tateishi, et al; Hepatology 2004

≤ 2 cm

> 5 cm

2,-5 cm

Résection…

si possible

RF pour CHC > 3 cm

taux de nécrose complète < 50 % Livraghi ,et al; Radiology 2000

3 cm max

tumoral > 5 cm

Ablation par applications multiples par translation rotatoire d’une seule électrode

tumoral < 5 cm

Et si la RF faisait encore mieux ?

Ablation en une application

RF monopolaire RF multipolaire

RF multipolaire en grandeur réelle

25 patients

26 CHC ≥ 5 cm

- 18/26 infiltrant

- 4/26 thr. portale

Nécrose complète : 21/26

Récidive locale : 3/21

Nouveaux nodules : 4/21

Survie : 17/25 (70%)

Suivi

3 – 26 mois

Moy : 14 M

CHC > 5 cm et/ou > 3 loc., Child A

Tumeur unique

CI à la Résection

Tumeurs multiples

(> 3 loc)

< 7 cm

RF multipolaire

> 7 cm

CEL +/- RF MP

Hyper vx

CEL ou apparentés

Hypo vx

Traitements systémiques

CHC et fonction hépatique altérée

Child-Pugh C : en dehors de la transplantation ABSTENTION

Child-Pugh B : CEL variantes et dérivés CONTRE-INDIQUE

pour la RF

Tateishi, et al; Hepatology 2004

C-P A

C-P B

Au cas par cas

CHC localisé : jusqu’où aller ?

Quand la fonction hépatique est encore bonne : le plus loin possible !

Patient de 50 ans, CHC infiltrant V/VIII avec thrombose portale segmentaire, AFP 2500 ng/ml .

1er acte : CEL

Excellente réponse biologique et radiologique prolongée sur plus d’un an.

2eme acte : TH

Vivant sans récidive à deux ans de la TH

♂ de 65 ans, CHC bifocale du V et du IV de 4 et 2 cm.

1er acte : 3 CEL

CEL(s) partiellement efficaces en imagerie mais AFP ↑ 1700 ng/ml.

2eme acte : RF multipolaire

AFP normalisée plus de tissu actif sur TDM à un mois

♂ de 55 ans, CHC infiltrant du VI avec thrombose portale.

1er acte : OH intra-artérielle

Réponse partielle jugée ≈ 90% sur TDM (y compris thrombus).

2eme acte : hépatectomie

Vivant + de 8 ans après (2 récidives nodulaires traitées par OH et RF)

Conclusion

• 1/ CHC = maladie bidimensionnelle : Cancer + Cirrhose

• 2/ Entre la forme uni nodulaire débutante et l’atteinte hépatique diffuse des formes terminales, il existe une multitude de situations intermédiaires nécessitant une prise en charge individualisée souvent complexe

• 3/ Du point de vue thérapeutique ce que l’on peut faire n’est pas nécessairement ce que l’on doit faire (pas d’attitude systématique consistant à « empiler » les traitements disponibles selon le raisonnement simpliste de qui fait le + fait le mieux)

• La ou les bonne(s) décisions ne peuvent être que MULTIDISCIPLINAIRES