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Archives Internstionales de Physlologie, 1938, Vol. XLVII, Fase. 8 325
R e p le 9 octobre i93S.
INTRODUCTION A L’ETUDE PHYSIOLOGIQUE DE L’HQMOSTASE SPONTANEE
P A R
Jacques ROSKAM ( Laboratoire de Pathologie midicale. - Universitl de Lidge)
( 1 fig.)
Au cours de ces dernikres annees, I’etude de I’hombstasie a fait d’knormes progres. Toutefois, si les physiologistes sont parvenus a dissiquer les micanismes griice auxquels la constance du milieu intkrieur est assurie, par contre ils n’ont guere considere la question prejudicielle du maintien de ce milieu interieur dans I’organisme, le probleme de I’hemostase spontanee.
Probkme pourtant important, mCme en dehors de l’intervention de tout phknomkne pathologique, car il existe maintes hemorragies purement physiologiques et qui, ph ysiologiquement, cessent de fagon spontanee : saignements provoques par la chute du cordon, par celle des dents, hemorragies consecutives a la rupture des folli- cules de de Graaf, menstrues, hemorragies de la defloration, de la mise-bas, etc. Par ailleurs, nu1 doute qu’a I’occasion des microtraumas auxquels tout organisme est expose, ne se produisent tres fre- quernment de minimes ruptures vasculaires au niveau de la peau, surtout des rnuqueuses, aussi des visckres.
Quel mecanisme preside a I’obturation des pertuis vasculaires qui se constituent dans ces circonstances? Quels facteurs determinent la vitesse de I’hCmostase spontanee, ClCment fondamental de son efficacite?
Le cbte histologique du probleme a etC elucide notamment par les memorables recherches de WHARTON JONES (22), GAYET (8), ZAHN (23), PITRES (14), BIZZOZERO (2), HAYEM (9), etc. Grice a leurs observations, on sait qu’aussitbt a p r h la section ou la dechi- rure d’un vaisseau, les levres de la plaie vasculaire deviennent un centre de precipitation, d’agglutination des plaquettes sanguines (ou thrombocytes), qu’ainsi se forme a leur niveau un magma de
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ces elements, le thrombus blanc, caillot lymphatique ou clou hCmo- statique, partie essentielle de I’appareil mettant fin aux saignements. Secondairement, ce thrombus blanc se voit double d’un veritable caillot dont le reticulum fibrineux empriscnne en ses mailles hematies et leucocytes : c’est le couvercle de J . L. PETIT.
Considerant le problbme de I’hemostase spontanee du point de vue physio-pathologique, on n’est pas peu surpris de constater que la formation du clou hemostatique est, dans une certaine mesure, independante de la coagulabilite sanguine. En fait foi ce fait etrange, baptise par nous ~pa radoxe hemostatiques, que le temps de saignement des hkmophiles, sujets a coagulabilite sanguine diminuee, est normal ou quasi normal, alors que le temps de saignement des hemogeniques, dont le sang se coagule dans les delais habituels, est typiquement prolonge.
En timoigne Cgalement I’existence possible de bleeding-times normtiux ou a peine prolongis chez des animaux dont le sang a ete rendu peu cozgulable a la suite d.une injection rapide de gelatine ~ R O S K A M (15)] ; toutefois, le caillot forme dans ces conditions anormales est moins resistant, plus labile que celui d’un animal sain, et cela explique les hhorrag ies profuses des hkmophiles.
D’a-utres facteurs se cont averes intervenir dans la pathogenie des saignements incoercibles des hkmogeniques : rarefaction [DENYS (4), BROHM (3), HAYEM (lo), DUKE (7), etc.] ou moindre agglutination [MORAWITZ et JURGENS (13), JURGENS ( 1 I)] des plaquettes sanguines, alterations vasculaires [ROSKAM (16), BEDSON ( I ) , etc.]. En fait, les tres longs temps de saignements observes chez cette espece de saigneurs semblent relever de I’inci- dence de multiples causes, sanguines et vasculaires.
Les recherches physio-pathologiques qui ont partiellement dissipe le mystere de la maladie des saigneurs, ont eu surtout recours a la provocation, par des moyens connus, d’hemorragies cutanees, muqueuses et viscerales spontanees, ainsi qu’a la formation d’en- traves marquees a la constitution rapide d’un clou hemostatique.
Elles n’ont pas considere avec une suffisante attention I’hemostase normale, ses modifications sous I’influence de differents facteurs physiologiques ou dans des conditions pathologiques incapables de declencher un etat hemorragipare. Elles n’ont pas cherche a preciser l’importance relative des differents mkcanismes susceptibles de mettre fin a un saignement.
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Elles ne 1’a.uraient d’ailleurs pas pu, car I’hemostase spontanee n’etait pas, a proprement parler, phenomene mesurable. Certes, I’introduction par DUKE, en biologie, de la notion du temps de saignernent (7) avait hit faire un progres enorrne dans ce sens. Toutefois, pour des fins physiologiques, cet instrument de mesure devait Ctre encore perfectionne : il convenait de le rendre plus precis. Nous nous y sommes attache et croyons avoir reussi.
I . - Technique de la db te rmina t ion du temps de saignement sous eau courante
Rappelons d’abord, base de nos travaux, la technique de la determination du temps de saignement chez I’Homrne, telle qu’elle fut imaginee par DUKE (7).
A l’aide d’un scalpel bien tranchant, on incise la peau du lobule (ou de l’helix) de l’oreille, de faqon a ce que la goutte de sang qui s’est Ccoulee de la plaie fasse, apres 30secondes,sur le papier non colle (papier buvard ou papier-filtre) qui I’etanche, une tache d’en- viron 2 cm. de diamktre. De demi-minute en demi-minute, le sang qui continue A sourdre de l’incision est prudemment etanche a l’aide du papier filtre ou buvard. La duree du saignement est indiquee par le nornbre de taches presentes sur le papier non colle au moment ou, apres une demi-minute d’attente, celui-ci cesse d’absorber du sang, I’hemorragie ayant pris fin.
Des variantes de l’epreuve de DUKE ont etC introduites en clinique et en pathologie experimentale : recours a d’autres instruments tranchqnts qu’un scalpel, incision de la peau en d’autres regions que l’oreille, determination de la duree du saignement en milieu liquide, etc. Mentionnons-les globablement sans les detailler, car pour interessantes qu’elles aient parfois ete, ces modifications n’ont pas apporte a la mesure du temps de saignement la precision qui lui manquait.
La technique que nous avons adoptee et sur laquelle repose notre methode d’etude quantitative de I’hemostase spontamee, consiste essentiellernent en I’observation directe de la duree d’une himorragie provoquee, le sang qui s’ecoule de la plaie etant emporte, lave par un faible courant d’eau.
En voici le detail. L’animal sur lequel nous avons jusqu’ici opere, est le Lapin.
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Nous le fixons sur le dos dans une gouttiere de CLAUDE-BERNARD, la t$te Ctant immobilisee par un mors approprie, de fagon a ce qu’aucune stase ne se produise. La peau de la face externe des oreillts, soigneusement rasee de pres la veille du jour de l’experience, et le tissu cellulaire sous-cutane sous-jacent sont incises au moyen d’unxalpel acere, fraichement aiguise, sur une longueur de quelques millimetres, a un endroit ou, par transparence, on peut observer de petits vaisseaux collateraux unissant les vaisseaux centraux de I’oreille aux vaisseaux marginaux. Cette section est faite de fagon nette et rapide. L’incision terminee, au lieu d’etancher, comme dans la technique de DUKE, le sang s’ecoulant de la plaie A I’aide d’un papier non colle, on projette sur les tissus circonvoisins, a quelques millimetres de distance, sous faible pression, un jet d’eau pure, de liquide physiologique ou d’une solution aqueuse deter- minee. Ainsi le sang s’ecoulant des pertuis vasculaires est cons- tamment empcrte par le liquide lavant la plaie et l’hemorragie peut Ctre aisement observee a I’aeil nu ou a la loupe. Pour obtenir des bleeding-times comparables A ceux que fournit I’epreuve de I’auteur americain, on considere comme termine tout saignement n’ayant point repris apres une demi-minute d’arrCt. La duree de l’hemorragie reprtisente evidemment, dans ces conditions, le temps ecoule entre le moment de l’incision des vaisseaux et celui oh le sang c e s e de sourdre de la plaie.
4 9 : :
Quelques points de technique meritent d’Ctre spkialement soulignis :
1 . L’experience montre que la duree des temps de saignement individuels enregistres sous eau courante de pH constant, a une temperature determinee, varie avec les endroits incises. A une temperature voisine de celle de I’animal (& 380 C.), les bleeding- times extremes pourront Ctre, par exemple, de 25 secondes et de 2 minutes 30 secondes. Pour des temperatures infkrieures, 1’e:art entre les temps de saignement extremes sera plus accentue. Ainsi, a 250 C., nous avons note, chez un mCme individu, au niveau d’une mCme oreille et au mCme moment, des bleeding-times de 40 secondes et 8 minutes 30 secondes ; chez un autre sujet, de 45 secondes et 6 minutes 45 secondes; chez un troisieme enfin, de 20 secondes et 9 minutes.
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Unique ou en petit nombre, le temps de saignement ne peut donc exprimer la rapidite de l’hernostase chez un Lapin determine. I1 n’en va pas de m h e , nous l’allons voir tout B l’heure, lorsqu’on multiplie les epreuves et considere non plus des temps de saignement individuels, mais la moyenne de 20 temps de saignement enre- gistres au niveau d’une des oreilles, chez un Lapin donne. Ce (( temps de saignement rnoyen)) est une valeur presentant d’une oreille a l’autre, un certain degre de constance : a-t-il ete determine au niveau de I’oreille droite, celui que nous fournira I’oreille gauche ne pourra s’en ecarter que dans des limites assez etroites.
La correlation existant entre les temps de saignement rnoyens des oreilles droite et gauche ne peut toutefois s’observer que si les conditions experimentales restent constantes. Parmi elles, il convient d’attacher grande importance a la localisation des plaies vasculaires.
Les incisions ont Cte, au cours de nos recherches, pratiquees par groupes de 5, en des regions bien determinees et symetriques de l’une et l’autre oreille. Dans toutes nos experiences, les 5 premiers coups de scalpel ont ete portes vers la base de I’oreille, entre Ies vaisseaux centraux et le bord posterieur, non ourle de l’organe (groupe I). Les 5 incisions suivantes etaient situies, toujours vers le bord posterieur, au niveau du quart distal de l’oreille (groupe 11). Nous pratiquions ensuite un nouveau groupe de 5 incisions, entre les groupes I et I1 (groupe 111). Cinq plaies enfin s’alignaient dans une region allongee, parallele aux vaisseaux centraux, situee entre eux et le bord anterieur de I’organe (groupe IV).
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Utilisons le materiel qui nous a servi a etudier la correlation entre les temps de saignement moyens des oreilles droite et gauche. 11 comporte 20 temps de saignement individuels par oreille, deter- mines chez 100 Lapins, bilatkralement, soit lo00 temps de sai- gnement du groupe I et 1000 temps de saignement du groupe 11, recueillis pour m e part egale au niveau des oreilles droite et gauche.
Calculons les moyennes generales de ces bleeding-times en fonction de leur localisation. La moyenne des temps de saignement reunis des groupes I et I 1 sera respectivement pour l’oreille droite et pour l’oreille gauche 2 minutes 52 secondes et 2 minutes 56 secondes. Par contre, la moyenne des temps de saignement reunis des oreilles droite et gauche atteindra 3 minutes 11 secondes en ce qui concerne le groupe I , alors qu’elle ne depassera pas 2 minutes 37 secondes pour ce qui est du groupe 11.
Les temps de saignement enregistris au niveau de la base de l’oreille sont donc incontestablement plus longs que ceux observes P U voisinage de son extrimit6 distale, et ceci nous montre la rlelle importance d’une localisation precise des zones incisees.
2. La temperature de l’eau irriguant la plaie doit, pour une m h e experience, Ctre constante. Plusieurs travaux etablissent en effet I’influence considerable du facteur thermique sur le bleeding- time.
C’est ainsi que KONIG (12) et SZECSI (21) ont observe que le grand froid accroit la durie des hemorragies. Les conditions dans lesquelles ces auteurs se sont places, ne leur ont toutefois permis de noter qu’assez approximativement l’action de la temperature sur le temps de saignement .
La technique de la determination du bleeding-time sous eau courante nous a conduit a des resultats plus precis [ROSKAM (17)]. Elle nous a notamment permis d’etablir - fait recemment confirme par DOTTL et RIPKE (6) chez la Souris et dont l’importance thera- peutique n’kchappera a personne - que la temperature la plus favorable a une hemostase spontanee rapide est, pour les Mammi- fkres tout au moins, leur tempkrature normale.
Pour rendre constante la tempirature de l’eau de lavage et partant, celle de la plaie vasculaire, nous conseillons d’interposer un serpentin plonge dans un thermostat entre le flacon de MARIOTTE qui permet de rkaliser l’ecoulement sous pression invariable, et le tube de verre effile (pipette PASTEUR) a I’aide duquel le jet du
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liquide laveur est dirige sur la peau, au voisinage de I’incision. Un therrnometre dont la cuvette est logee dans une sphere de verre placee sur le tuyau de caoutchouc conduisant a la pipette PASTE~JR fournit la temperature de l’eau de lavage.
Signalons enfin qu’au cours de nos experiences, la temperature - constante pour chaque essai - varia de 250 a 32OC. Le plus souvent, elle fut comprise entre 270 et 300 C.
3. Des experiences dont nous avons rapport6 les resultats ailleurs [ROSKAM (18)] nous ont rnontre que le temps de saignernent est dans une certaine mesure, tributaire de la concentration en ions H et OH du liquide laveur. Ce dernier est-il acidifie au pH 5 par addition d’acide sulfurique dilue, la duree des hemorragies provoquees s’en trouve nettement abregee. Elle est considerablernent accrue si le pH de l’eau de lavage est eleve a 9.2, par addition d’une solution diluee de soude caustique.
Aussi bien, la concentration en ions H de l’eau ou des solutions lavant les plaies doit-elle Ctre constante. Au cours des experiences que nous allons rapporter, le p H de l’eau de lavage (eau de conduite) fut compris entre 6.8 et 7.
.b * a. %- *,.
La technique que nous venons de dkcrire peut a premiere vue, susciter une objection en apparence assez serieuse.
Bien que parfois, des hernorragies s’effectuent naturellernent en milieu liquide (hernorragies vesicales, rneningees, gastriques, etc.), notre technique semble, premiere vue, ne reproduire que bien imparfaitement les conditions normales de 1’arrCt des saignernents. Aussi pourrait-on a priori, lui reprocher d’offrir B I’observation des experimentateurs, des hernostases atypiques.
Cette objection paraitra certes rnoins pertinente lorsque nous aurons rappele que le clou hemostatique rnettant fin une hemor- ragie se constitue au niveau mCme des pertuis vasculaires. Aussi, en toute logique, sa formation ne peut-elle Ctre forternent entravee par le lavage du sang ecoule en dehors de la plaie des vaisseaux, lavage dont le seul effet certain est d’empkcher la constitution du couvercle de J. L. PETIT, d’importance hkrnostatique minirne, voire nulle.
D’ailleurs, comme on le constatera 51 la lecture de cet article, nous ne nous somrnes point propose, au cours de nos recherches, de
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determiner la va.leur absolue de la longueur du bleeding-time (si tant est qu’il en soit une), dans uneserie de circonstances determinees. Notre but a ete simplement d’etudier de fagon diflkrentielle I’action de divers facteurs, medicamentaux ou autres, sur la durke des saignements.
11. - MBthode de la corrklation
Nous avons relate ailleurs [ROSKAM et PAUWEN (20)] les expe- riences e t la longue etude statistique qui nous ont permis d’etablir l’existence d’une etroite correlation, chez un Lapin donne, entre les temps de saignement des oreilles droite et gauche. Cette corre- lation est telle que l’on peut affirmer, si I’on a pris soin de se con- former rninutieusement a la technique dont nous venons de donner le detail, qu’une fois elimines les Lapins dont les bleeding-times moyens sont inferieurs a 2’10” et superieurs a 4, le temps de sai- gnement rnoyen de I’oreille gauche sera, pour un nombre infini de Lapins, egal au’ temps de saignement moyen de I’oreille droite.
Sur la base de nos resultats expkrimentaux, le calcul statistique a montre que si, entre les determinations des temps de saignernent moyens oreille droite e t celles des temps de saignement moyens oreille gauche de n Lapins, aucun facteur susceptible de modifier l’hemostase n’est intervenu, le temps de saignement de I’oreille gauche T’ sera Cgal au temps de saignement de I’oreille droite
40 secondes T-+ V L
Un phenomkne modifiant le jeu des facteurs dont depend I’arret spontane des hemorragies est-il intervenu dans l’entretemps, nous sommes autorise a affirmer que ce phenomene a exerce une action
40 secondes I/; ’ himostatiquefavorable si T’ est devenu plus petit queT-
qu’il a exerce une action hemostatique defavorable si T’ est devenu
plus grand que T + 40 secondes I/; .
Ces mCmes experiences et leur ana.lyse statistique nous ont permis d’arrkter la mithode B utiliser pour l’etude experimentale de l’hemostase spontanee.
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HEMOSTASE SPONTANEE 333
En recourant a notre technique du lavage des plaies dont les moindres details seront minutieusement observes, on determinera d’abord, sv rn t I’intervention de tout phenomene, le temps de saignement moyen de I’oreille droite de N Lapins. On eliminera ensuite ceux de ces animaux dont le temps de saignement moyen de I’oreille droite est inferieur a 2’10‘ ou superieur a 4’.
Soit N, le nombre des Lapins dont le temps de saignement moyen de I’oreille droite est compris entre ces limites.
On fera intervenir chez eux le phenomkne considere et l’on deter- miner2 ulterieurement, dans les mCmes conditions experimentales que celles qui ont preside a I’enregistrement des premiers bleeding- times, les temps de saignement moyens modifies de I’oreiHe gauche.
Comme il a ete dit plus haut, le temps de saignement moyen theorique de I’oreille gauche est egal au temps de saignement moyen de I’oreille droite. On obtiendra la difference 6, avec son signe, exktant entre les temps de saignement moyens reels et thioriques de l’oreille gauche, en soustrayant de chaque temps de saignement moyen experimental de I’oreille gauche le temps de saignement moyen correspondant de I’oreille droite. On fera la moyenne de ces differences, prises avec leurs signes, et on calculera les ecarts e de chacune de ces differences a la moyenne.
Dans ce calcul, on ne tiendra temporairement pas compte des Lapins dont le temps de saignement moyen semble s’ecarter assez fortement des autres temps de saignement moyens. Soit N, le nombre des ecarts ainsi obtenus. On calculera la deviation standard (I au moyen de la formule classique
savoir en faisant la somme des carres des ecarts calcules, en la divisant par le nombre de ces ecarts, puis en extrayant la racine Carrie du quotient ohtenu.
Si l’ecart e correspondant aux Lapins elimines temporairement depasse 2,5 0 , on considerera cette elimination comme definitive.
Dans le cas contraire, on calculera une nouvelle moyenne generale en y faisant entrer les temps de saignement moyens de ces Lapins.
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S1 64
1024
i 1156
324
2649
5 = 530
___---
_-
Apres un nouveau calcul de Q, on eliminera tout Lapin dont l'ecart e dkpasse 2,5 5 .
Soit n le nombre de Lapins restrnts. Si la moyenne des differences
, on pourra dire qu'il y a eu, en plus ou en depasse
moins, action du facteur etudie sur I'hemostase spontanee.
40 secondes I/; .-
Exemple , Pour concretiser cette methode, reprenons l'exemple de notre
memoire en collaboration avec L. PAUWEN (20). Les temps de saignement moyens des deux oreilles de 7 Lapins
soumis a I'action d 'un facteur susceptible de modifier I'hemostase spontanee et les calculs s'y rapportant sont consignes dans le tableau I'
T A B L E A U I - Pi
d'ordre
1 2 3 4 5 6 7
Temps de saignement oreille droite
3 '30'' 2'42" 2'16" 2'51 " 2'1 1 " 1/29'' 3'09"
Temps de saignement ireille qauchi
4'25"
3 '52 "
2'41 "
3/38''
1 '34 "
4'31 I'
Differences Ecarts e
- 9 - - s + 32
-34
+ 13
l' 530 = 23
Le Lapin 6 doit Ctre elimine, le temps de saignement de son oreille droite Ctant inferieur a 2 minutes 10 secondes. La difference entre les temps de saignement moyens de I'une et l'autre oreille du Lapin 4 s'ecarte fortement des differences se rapportant aux autres Lapins. Eliminons temporairement ce Lapin et calculons le 5 qui se rapporte aux Lapins 1, 2, 3, 5 et 7.
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HEMOSTASE SPONTANEE 335
La deviation standard qui correspond ces Lapins est de 23 secondes et la moyenne genera.le de + 64 secondes.
L’ecart se rapportant au la.pin 4 est de - 141 secondes : comme il depasse 2.5 0 , ce Lapin doit Ctre elimine. Aucun des autres L?.pins ne presentant un ecart e superieur a 2.5 0 , tous doivent Ctre m 2 . h tenus. La moyenne des differences concernant les 5 Lapins restmts
40 sec. 40 sec. est de 64. D’autre part, la quantite --=- devient egale a -
V n VS = 18 secondes.
Comme la moyenne des differences est de + 64 secondes, on peut connlure que le facteur etudie a eu pour effet d’mgmenter le temps de saignement moyen, d’entraver I’hemostase spontanie.
111. - RBsultats expdrimentaux
Telles sont les technique e t methode dont nous esperons qu’elles vont permettre l’etude quantitative precise de l’hemostsse spon- tanee.
Grice a elles, nous avons pu effectuer quelques experiences dont les resultats constituent, pensons-nous, les premieres acqui- sitions rkalisees dans la connaissance physiologique, analytique et synthetique, du temps de saignement.
1) Temps de saignement et calibre vasculaire. - La premiere question que nous nous sommes posee, fut d’ordre analytique.
L’etude pharmacodynamique de quelques medicaments reputes hemostatiques nous avait revele des faits assez troublmts.
Alors que l’extrait total d e lobe posterieur d’hypophyse et son principe vaso-constricteur, la pitressine, accelkrent la formation du clou hemostatique, tout a u moins aux doses par nous employees [ROSKAM (19)], par contre DEROUAUX et nous (5) avions obtenu, par l’administration intra-veineuse de substances sympathicomi- metiques, des resultats contradictoires : de fortes doses de certains de ces medicaments avaient nettement allonge le bleeding-time, de faibles doses I’avaient fortement raccourci.
Fait plus surprenant encore : nous avions constate que l’action favorable, a faible dose, de ces substances sur l’hemostase spontanee peut Ctre tres prolongee. Ainsi, consecutivement a l’injection intra- veineuse de 1 y d’adrenaline a un Lapin d’environ 2 kgs, le temps de
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saignement moyen s’ktait trouvk reduit de 73“ apres 15 minutes, de 65” apres 30 minutes, de 76” apres 1 heure, de 39” apres 6 heures [DEROUAUX et ROSKAM (S)]. On sait I’habituelle complexite des reactions declenchees par
les medicaments dans l’organisme des animaux superieurs. Aussi bien ne pouvait-on rien conclure de cette etude pharmacodynamique, quant aux modifications de la durke des saignements sous l’influence des variations du calibre vasculaire.
Pour juger de l’action directe des phenomenes vaso-moteurs sur l’hemostase spontanee, il convenait de recourir a une methode plus physiologique et purement analytique : l’extirpation et l’exci- tation du sympathique.
La technique de nos experiences fut des plus simples. Le Lapin ( I ) fixe dans la gouttiere de CLAUDE-BERNARD, incision
au thermo-cautere, sur la ligne medio-ventrale, de la peau du cou ; mise a nu du sympathique cervical gauche ; tantdt extirpation du ganglion sy mpathique cervical superieur gauche, tantdt, apres section de la chaine sympathique gauche pans la region moyenne du cou, excitation intermittente de son segment cephalique par du courant alternatif 5 volts, 50 pkriodes.
Dans les experiences d’extirpation du sympathique, la determi- nation des temps de saignement fut faite, par groupe de cinq, 30 a 50 minutes apres la preparation de l’animal, alternativement au niveau des diverses regions des oreilles droite e t gauche, dans l’ordre suivant : 0. Dr. I, 0. G. I, 0. Dr. 11, 0. G. 11, 0. Dr. 111, 0. G. 111, 0. Dr. IV, 0. G . IV. . I1 en fut de mkme dans les experiences d’excitation du sym- pathique. En ce qui concerne celles-ci, il importe de noter specia- lement que le sympathique fut chaque fois excite 30 a 45 secondes avant que soient pratiquees les incisions de l’oreille gauche ainsi que pendant toute la duree des bleeding-times au niveau de cette oreille.
Ces determinations alternees de temps de saignement au niveau des oreilles droite et gauche nous ont permis d’kliminer de nos observations I’intervention du facteur : preparation du Lapin, et nous autorisent a affirmer que les seuls variantes introduites d a m
(1) Les Lapins dnnt nous nous servinies pour les diffirrntes experiences relaters dans ce niinioire, pesaient environ 2 kg. it 2 kg. 5 0 0 .
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H ~ M O S T A S E S P O N T A N ~ E 337
N05 d’ordre des Lapins
T. S. moyens tkmoins . . . .
Ecarts entre ces T. S. . . . T. S. moyens modifies . . .
nos essais furent ici l’extirpation du ganglion syrnpathique cervical gauche, la I’excitation du segment cephalique de la chaine syrnpa- thique cervicale gauche a l’aide de courant alternatif.
Que nous ont appris ces experiences? Cornme en ternoignent les tableaux ci-dessous, elles nous ont
tout d’abord rnontre que l’extirpation du ganglion cervical superieur gauche entraine, vraisembhblement a la faveur de la vaso-dilatation qui la suit, une notable prolongation du temps de saignernent rnoyen.
CCCLXIII ccc~xiv CCCLXV C c c L X v l
2’18’’ 3’27” 2’29“ 2‘30“ 2’43” 5‘16“ 3‘16” 3 ‘33 ” + 25” + 109” + 1 7 ” + 63”
TABLEAU I 1
E f e t de l’extirpation du grtrrglioit syrnpathique cervical gauche su7 le ten@ de saigncmmt moyert d u Lapiit
N a d’ordre des Lapins CCCLXXXV CCCLXXXVI CCCLXXXVII ~ C C L X X X V I I I
T. S. rnoyens temoins . . . . 3’16” 2’55” 3‘20“ T. S. moyens modifies . . . 2/50’’ 2‘10“ 2 ‘44 “ Ecarts entre ces T. S. . . . - 26“ - 45“ - 36”
3‘1 5“ 2’17“ - 5s“
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338 JACQUES ROSKAM
Ainsi donc, l’excitation stricternent locale du sympathique a pour effet de raccourcir le temps de saignement moyen. Par contre, sa mise hors de fonction prolonge le bleeding-time. L’action inhi- bitrice que certains corps sympathicornimetiques exercent, a fortes doses, sur l’hemostase spontanee ne peut donc s’expliquer direc- tement par la vaso-constriction qu’ils engendrent .
2) Soustractions sanguines et temps de saignement. - On sait depuis longternps qu’une saignee suffisarnment importante a pour effet d’accroitre la coagulabilite sanguine. Ce fait a eu pour corollaire, en pratique rnedicale, le recours a des soustractions sanguines plus ou moins importantes dans le traiternent des sujets presentant une hkmorragie ckrebrale. Par sernblables saignees, on pouvait esperer abaisser la tension arterielle, frequernrnent trop elevee chez ce genre de patients et a la fois, favoriser l’hernostase en rkduisant le temps de coagulation.
Ces espoirs reposent-ils sur une base solide? Les hemorragies favorisent-elles l’hemostase spontanke au m&me titre que la coagu- lation sanguine?
Interrogeons cette fois encore l’experirnentation. Pour pratiquer aisement nos saignees, incisons a u thermocautere
la peau du triangle de SCARPA droit des Lapins fixes sur la gouttiere de CLAUDE-BERNARD. Isolons prudemment, soigneusement l’artere crurale. Ligaturons-la en aval, plaSons une petite pince herno- statique en arnont, puis apres avoir incise l’artere en biseau, intro- duisons dans la lurniere du segment proximal, vide de son sang, une canule de verre paraffinee que nous fixerons a l’aide d’un fi l de soie. Des lors, i l suffira d’ouvrir la pince hernostatique pour saigner le Lapin aussi rapidernent, aussi copieusement et autant de fois qu’on le voudra.
Cette preparation de l’anirnal ne rnodifie pas la correlation existant entre les temps de saignernent rnoyens des oreilles droite et gauche. En effet, si nous recherchons le bleeding-time moyen de 1’oreilIe droite, puis de l’oreille gauche une vingtaine de minutes apres la petite intervention qu’il vient de subir, nous constaterons que l’hemostase spontanee se produit de part et d’autre dans des delais sensiblement egaux.
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HEMOSTASE SPONTANEE 339
T. S. moyens oreille droite. T. S. moyens oreille gauche Ecarts entre ces T. S. . . .
T A B L E A U 1V
2'44" 2'21 " 3'52" 2'56" 2'50'' 2'33" 3 '52" 2'52"
- 4" + 6" + 12" 0"
€@el de la priparation des Lapins en vue d'une saignke par l'artdre crurale, stir la corrdation entre les letnps de saignernent inoyens des oreilles droite el gauche.
T. S. nioyens tkmoins . . . . 3'21 "
Ecnrts entre ces T. S. . . . + 59" T. S. moyens modifies . . . 4'20"
2'55" 2'56" 3 '43 "
+ 54" + I S " + 25" 3'49" 3'14" 4'1 1 "
Si, chez des Lapins prCparCs comme il vient d'Ctre dit, nous pratiquons, apres determination des temps de saignement ,moyens temoins, une saignee rapide et importante, nous observerons une notable prolongation des bleeding-times enregistrks sit6t la sous- traction sanguine opiree.
La comparaison des tableaux IV et V donne a penser que cette prolongation est fonction de la quantite de sang retiree.
T A B L E A U V
Quantites de sang soustraites : 24, 27, 24 e t 26 cms. L'experience terminee, les animaux furent tues par saignee. Les saignees
ultimes permirent de recueillir respectivement 51, 54, 48 et 56 cm3 de sang.
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340 JACQUES ROSKAM
ccccx I
3’19“ 4‘08” + 49”
TABLEAU VI E#et d’une forte saigrtie stir le ternps de saigrteirierit rrloyeir drr Lapiii
ccccx I I
2’27” 3 ’52“
+ 85’’
N m d‘ordre des Lapins ccccx
T. S. moyens tkmoins . . . . T. S. moyens modifies . . . Ecarts entre ces T. S. . . .
ccccx I I I
2‘16” 4‘1 5 ”
+ 119”
2’10” 3’16”
+ 66”
Moyenne des ecarts observes : + 80“. - Ecart statistiquenient possible : +20”.
Quantitks de sang soustraites : 30,45,40 et 38 cma. L‘expkrience terminee, les animaux furent tues par saignie. Les saignees
ultimes permirent de recueillir respectivement 40, 40, 37 et 36 cm3 de sang.
N M d’ordre des Lapins CCCCVI CCCCVll CCCCIX CCCCXXVl CCCCXXVlll
T. S. moyens
T. S. moyens
Ecarts entre
temoins . . . . . . . 3/14’’ 3’23” 2’52” 2‘18” 3’33”
modifies . . . . . . . 2’13’’ 2‘49” 2’26” 1 ’38” 2’33”
ces T. S. .. . . . . . - 61“ - 34” - 26” - 40” - 60“
Toutefois, si l’on pousse la saignie jusqu’a l’apparition des con- vulsions, ce n’est plus un allongement du temps de saignement moyen que l’on observe : comme le montre le tableau VI I , l’hemor- ragie est en ce cas suivie d’un raccourcissement considerable du bleeding-time.
TABLEAU VII Effet d’ufie tre’s forte saignie, poussie jusqu’d apparition de covivtllsiom,
sur le temps de saignement moyen du Lapin
CCCCXXlX
2‘14“
1‘35”
.- j 6 “
Moyenne des ecarts observes : - 43”. - Ecart statistiquement possible : & 16”. QuantitCs de sang soustraites : 40, 45, 49, 60, 55, 62 cm3. L’experience terminke, les animaux furent tuks par saignee. Les saignieh
ultimes permirent de recueillir respectivement 30, 30, fS, 50, 44 et 50 cm3 de sang.
Notons encore que les temps de saignement modifies des Lapins CCCCVI, CCCCVll et CCCCl X furent enregistrks sit8t les convulsions terminks, cenx des Lapins CCCCXXVI, CCCCXXVIII et CCCCXXIX, 30 B 40 minutes :ipr?s la fin des convulsions.
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H EMOSTASE SPONTANEE 34 1
N m d’ordre des Lapins
T . S . moyens
T.S. moyens modifies .
Ecarts entre
timoins .
ces temps
Au cours des experiences qui nous ont permis de composer les tablezux V, VI et VI I , les soustractions sanguines dont nous recher- chitmes I’effet sur I’hemostase spontanee, avaient ete a la fois importantes et rapides.
Nous nous sommes ulterieurement demande comment se com- porterait le temps de saignement moyen de Lapins soumis a de petites saignees, de 8 a 13 cm3 cha.cune, plusieurs fois repetees a 10 ou 15 minutes d’intervalle.
Cette fois encore des saignees moderees et fortes ont retarde la formation du clou hemostatique. Les tableeux VI 1 I et IX en font foi.
CCCCXLVII CCcCXLVIIl CCcCXLlX CCCCL CCCCLI CCCcLlll --r 2‘10“ 2’57” 2‘56“ 2’1 1 ” 2’43” 3’13”
2’40” 2’22” 3’13” 3’21” 3/10” 3’15”
+ 30” - 3 5 ” f 1 7 ” + 70” + 27” + 2”
T A B L E A U V I l l
Moyenne des Ccarts observis, le Lapin CCCCXLVIII etant elimine : + 29”. Ecart statistiquement possible : i IS”.
Importance et rythme des saignies : Lapin CCCCXLVII : 9 cm3 a 10 h. 5 5 , 9 i 1 1 h. 10, 9 a 11 h. 20, soit 27 em3. Lapin CCCCXLVIII : 9 cm3 a 10 h. 35, 9 h 10 h. 45, 9 a 10 h. 5 5 , soit 27 cm3. Lapin CCCCXLIX : 11 cm3 a 10 h. 40, S 10 h. 5 5 , S a 11 h. 05, soit 27 em3. Lapin CCCCL : S cm3 A 11 h. 30, S i 1 1 h. 4u, 11
Lapin CCCCLI : S cm3 A 11 h. 1 5 , 10 & 1 1 h. 30, 10
Lapin CCCCLIII : 11 em3 i 10 h. 25, 10 & 10 h. 40, S & 10 h. 50, soit 30 cm3. L’expkrience terminee, les aniinaux furent tues par saignee. Les saignies ultimes permirent de recueillir respectivement 62, 57 , 90,5S,
11 h. 50, soit 27 cm3. 11 h. 40, soit 2s cm3.
52 et 55 em3 de sang. 5
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342 JACQUES ROSKAM
T A B L E A U I X. - Ef le f d ’ iwe forte s n i g u k , opCrCe de f a ~ o i r frai.tioiiir&,
2’15” 2‘10”
3’51 ” 1’54”
+ 96” - 16”
S Z ~ Y le
2’10” 3‘09”
2’41 ” 4‘31 “
+ 31” + S2”
~
Na d’ordre des Lapins
T. S. moyens tkmoins . . . . .
T. S. moyens niodifiks . . . . .
Ecxrts entre ce.c T . S . . . . . . . . .
ccccx x X I 1
3‘30”
4’25“
+ 55“
raps de sa
:cccx x x I F
2‘42“
3‘3”‘
i- 56“
Moyenne des Ccsrts observes, le Lspin CCCCXXXVI Ctant CliminC : + 64”. Ecsrt statistiquement possible : I S ” .
Importance e t rythme des saignkes : Lapin CCCCXXXIII : 13 cm3 i 15 h. 15, 13 i 15 h. 30, 10 i 1 5 h. 40, 10 a
Lapin CCCCXXXIV : 13 cms B 10 h. 22, 13 B 10 h. 32, 11 a 10 h. 42, 11 i
LapinCCCCXXXV:l3cm~a9h.45,13a9h.55,13~10h.05,12~lOh.15,
Lapin CCCCXXXVI : 12 cma i 10 h. 10, 11 a 11 h. 20, 12 i 10 h. 30, 12 B
Lapin CCCCXXXVII : 12 cm3 B 15 h., 12 a 1 5 h. In, 12 3 15 h. 20, I 1 1 5 h. 30,
Lapin CCCCXXXVII : 12 em3 ;I 15 h. 10, 11 B 1 5 h. 20, 11 15 h. 30, 12 B
L’expCrience terniinke, les animaux furent tuks par saignie. Les saignkes ultimes perniirent de recueillir respectivenient 42, 30, 2S, 70,
52 e t 34 cn13 de sang.
De mCme que la prolongation du temps de saignement moyen qui rksulte de saignees uniques, rapides et importantes, celle que I’on voit succeder a des hemorragies petites, mais plusieurs fois repetees parait bien tributaire de la quantite de sang retiree. L’entrave apportee h l’hemostase spontanee semble d’autre part Ctre plus considerable, pour un mCme volume de sang soustrait au Lapin, si l’hkmorragie est unique et rapide, que si elle est fractionnee.
Au cours de deux experiences d’hkmorragies fractionnees, l’animal succomba peu apres la mesure des derniers temps de saignement individuels modifiks, une fois sans incident particulier (Lapin CCCCXLI I I), I’autre apres avoir presente quelques petites con- vulsions (Lapin CCCCXLVI).
Comme le montrent les protocoles suivants, les temps de sai- gnement moyens modifies de ces animaux agonisants etaient revenus a la normale.
15 h. 50, 10 a 16 h. 9 i 16 h. 10, soit 65 cm3.
1 0 h. 52, I 1 a 1 1 h. 10, 10 & 1 1 h. 20, soit 69 cm3.
1 1 B 10 h. 25, 12 B 10 h. 35, soit 74 cmS.
In h. 40, 12 i 1 0 h. 50, 1 1 5 1 1 h., soit 70 cm3.
12 i 1 5 h. 40, S a 1 5 h. 50, soit 67 emS.
1 5 h. 40, 10 i 15 h. 50, S a 16 h., soit 64 em3.
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HEMOSTASE SPONTANEE 343
Lapin CCCCXLII I : Temps de saignement moyen temoin : 4’ ; Temps de saignement moyen modifie : 3’46”. Importance et rythme des saignees : 13 cm3 a 10 h. 55, 13 a 11 h . 05,
13 a 1 1 h. 20, 13 a 1 1 h . 30, 13 a 1 1 h. 40, 13 a 1 1 h. 50, 13 a 12 h., soit 91 cm3. Lapin CCCCXLI :
Temps de saignement moyen temoin : 2‘57“ ; Temps de saignement moyen modifie : 2’36”. Importance et rythme des saignees : 13 cm3 a 10 h. 30, 13 a 10 h. 30,
13a 10h .40 , 1 2 a 10h .50 , 11 a 11 h., 11 a 11 h.10, 1Oa 11 h.20 soit 83 cm3. Ainsi donc, qu’elle soit unique et rapide ou fractionnee, une
saignee, a cof: lition d’Ctre suffisamment importa nte, prolonge le temps de saignement moyen du Lapin. L’entrave a l’hemostase spontanee qui, pour une mCme quantite de sang soustraite, parait plus considerable en cas d’hkmorragie unique et rapide, semble, dans l’une et l’autre espece de saignee, etre fonction du volume sanguin retire.
Toutefois, en cas de forte saignee, unique et rapide, la duree des bleeding-times est brusquement et considerablement raccourcie par rapport qux temps de saignement temoins, des que surviennent des convulsions. Ce raccourcissement n’est pas un phenomene tran- sitoire : on le constate encore 30 a 40 minutes apres la fin des convulsions.
Enfin, l’agonie des Lapins soumis a des soustractions sanguines repetees entraine le retour a la normale de la duree des hemorragies provoquees.
Ces faits ne plaident evidemment pas en faveur du recours a la saignee dans la therapeutique des hemorragies cerebrales.
IV. - Conclusions et r6sum6. Nous resumerons la substance de ce memoire en rappelant que : 10 une technique de determinetion du temps de saignement et
une rnethode d’etude experimentale de l’hemostase spontanee s’y trouvent decrites ;
20 cette technique et cette methode permettent d’aborder l’etude analytique et synthetique de 1’arrCt des hemorragies ;
30 quelques experiences, rapportees dans le but de montrer les possibilites d’emploi de la technique et de la mkthode decrites, ont
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344 JACQUES ROSKAM
conduit a la constatation du raccourcissernent de la duree des saignements sous I’influence de I’excitation locale du syrnpthique ; inversement, leur duree se trouve accrue du fait de la rnise hors de fonction locale de ce systeme d’innervation ;
40 d’autres essais ont etabli l’effet dkfavorable exerce par une soustraction sanguine irnportante (sauf en cas de convulsions et a la periode agonique), sur 1’arrCt spontane des hemorragies.
+ * a. .P ,.-
Ce travail n P t C execute avec I’aide de subsides accordis par le Patrimoine de I’Universite de Liege.
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