IRM DANS LES URGENCES GYNÉCOLOGIQUES ET

OBSTÉTRICALES

XIème réunion AFTRTunis 16-18septembre 2011

Pr.Ag S.Mezghani BoussettaService de radiologie, HR Ben Arous

INTRODUCTION IRM et urgences gynéco-obs: thème

d’actualitéGEU/ l’appendicite aigue / femme enceinte

∑: douleurs pelv aigues, métrorragies± fièvre Etiologies mutiples

origine gynécologique (UT,OV) obstétricales: giu,geu dig; urinaires, péritoine

Risque vital ou fertilité (sanction chirurgicale : laparoscopie)/ sans risque (TTT médical)

INTRODUCTION Clinique et des tests biologiques (taux

þHCG, NFS, CRP)+++ Echographie +++: ex de choix en 1ère

intention, très souvent contributif, double abord (ESP et EEV) Avantages+++ Limites

IRM: technique émergente, préférée au scanner (non irradiant), suppose accès rapide, états subaigus, échographie non concluante

PROTOCOLE TECHNIQUE IRM

1,5 Tesla( non nocif pour le foetus selon ACR) antenne de surface Position DD ou DLG Femme enceinte: à éviter au 1er Trim Séquences /

FSE T1 et T2 multiplans T1 Fat sat (hémorragie/graisse) T2 Fat sat (inflammation) SS FSE (faible sensibilité aux mouvements), steady state

free precession SSFP (fiesta): rapidité Ax TOF: appendice /varices ov

Injection ±dyn de pdc : en dehors de GIU, si path infl, bénéfice

Plan de la présentation IRM et pathologie en rapport avec

grossesse GEU à présentation atypique ou à localisation

inhabituelle complication aigue de GIU

IRM et appendicite aigue chez la femme enceinte

Torsion d’annexe Autres étiologies et en période pubertaire

GEU Geu : toujours y penser chez une patiente

en âge de procréer (morbi-mortalité+++) Savoir la rechercher sur clinique évocatrice Savoir l’évoquer sur imagerie suspecte avec une

clinique normaleEx clinique, bhcg et EEV: dg

En PMA: Penser toujours à l’éventualité de gss hétérotopique et vérifier les annexes en présence de GIU+++++

Emna , 29ans G2P2, douleurs épigastriques avec ballonnement abdominal évoluant par crises depuis 7jours; patiente sous contraceptif oral, métrorragies prises pour des règles en cours

Ax. T2 Ax . T1 Ax . T1 gado

Ov drtHématosalpinxsiège de sac embryonnaire entouré de trophoblaste

hématocèle

Hématosalpinx , hématocèle et corps jaune sans sac

Hématocèle sans hématosalpinxavortement tubo-ovarien

femme de 29 ans sous implanon

Différentes localisations des grossesses ectopiquesLocalisations inhabituelles: Retard dg, risque hémorragique

++++Savoir les suspecter en échographie précocément

Patiente , 41 ans G2 P1 , ATCD césarienne pour préeclampsieAménorrhée de 11 S , menace d’avortement: douleurs pelviennes, métrorragies, vertiges, ex gynéco: col très fin au toucher , au spéculum: saignement en provenance du col [Pr. L Charrada, L Hendaoui]

TTT: conservateurInjection intra-amniotique de chloride de potassium, embolisation des artères utérines par des particules résorbablesSuivi 2J plutard par un curetage sans perte sanguine notable

GEU interstitielle : sac gestationnel excentré, recouvert par une fine couche de myomètre <5mm

≠ GIU angulaire

Geu interstitielle : sac séparé de la cavité par l’hyposignal de la zone jonctionnelle

GIU angulaire :sac au fond de la cavité latéralisé à droite

Grossesse dans corne rudimentaire sur utérus pseudo-unicorne IRM: localisation plus précise: repérage du ligt rond ,identification du muscle autour

Grossesse gémellaire cornuale

Poncelet et al

Sac gestationnel

Trompe

GEU

IRM : examen à ne pas négliger (si GIU éliminée durant 1er trimestre) , cas sélectionnés si échographie: non concluante

Dg plus précis: adapter la pec TTT pour chaque patiente

Rekaya, 38ans G3P1, métrorragies à 9S A4j, US: douteuse entre Gss gémellaire bichoriale dont une molaire ou décollement trophoblastique compliquant une GIU monofoetaleB HCG: 184000

Urgences chirurgicales au cours de la grossesse

Appendicite +++ F plus grave, risque maternel et fœtal Clinique et biologie peu discriminante Echo: apport limité en fin de gss IRM: de + en + utilisée

Préférée au scanner (Non irradiante) disponibilité

Urgences chirurgicales au cours de la grossesse

Protocole : T2 , T1 MPR apnée, SS FSE 3plans, STIR ou SS FSE + fat sat ±Ax TOF

Se: 100%; Sp: 94 % [ACR 2009. Oto, Pedrosa]Visibilité de l’appendice normal :83 à 90%

Appendicite Appendice normal: bonne VPN de l’IRM

Urgences chirurgicales au cours de la grossesse

Autre avantage: faire dg alternatif; torsion, rupture de KO, colite

Dg alternatif: TKM ov

Torsion d’annexe Si forte suspicion clinique (FF: Gss, Tumeur ou KO

sous jacent): recours à la laparoscopie Dg difficile en échographie Doppler (rechercher la spire de torsion, disparition

du flux veineux ± artériel)mais normal n’élimine pas le dg

Situation subaigue: recours au scanner ou IRMCT et IRM serait à performance égale selon ACR US: la plus appropriée, IRM Sp: 100%, VPN : 80% (F non enceinte), Sp(–)bonne F enceinte

Sémiologie variable selon le stade de présentation

Jeune femme de 28 ans, ATCD de torsion de l’annexe gche sans kyste sous jacent, revient pour tableau typique, echo: gros ovaire hétérogène

Détorsion , irrigation abondante par sérum physio

Stade précoce: gros ovaire, hypersignal du stroma, défaut de réhaussement, signe direct de torsion

Stade avancé :Nécrose hémorragique

51 ans, ménopausée, douleurs flanc gauche et hypogastre depuis 2j évoluant par paroxysmes

US: masse pelvienne kystique complexe avec cloisons et paroi épaisses

Autres urgences Pathologie inflammatoire du pelvis :

pyosalpinx et abcès tubo-ovarien Fibrome en nécrobiose Rupture de kyste hémorragique

CT ou IRM:forme où l’échographie est douteuse pour localiser ou caractériser une masse (ut/annexe) stt si la clinique est peu parlante

Période pubertaire: hématocolpos

En dehors de la torsion et du KO Penser à l’hématocolpos:Si caractère cyclique des douleurs

aigueséchographie: formation liquidienne rétro-vésicale

IRM: meilleure analyse morphologique, le type de malformation et son retentissement

Conclusion Sd pelvien aigu chez la femme

US (SP, EEV): ex de choix de 1ère intention IRM : à ne pas négliger

Si échographie non concluante Meilleure précision diagnostique Grossesse ectopique: meilleure localisation pour

GEU inhabituelle Bon apport dans le dg d’appendicite et dg

alternatif chez la femme enceinteSuppose une disponibilité et accès rapide en

urgence sans retarder le TTT