Isabelle MelonioDES GO troisième année 2010

GONADOTROPHINESANALOGUES LHRH INDICATIONSPROTOCOLESEFFICACITEFIV :RESULTATS EN FranceCONCLUSIONBIBILOGRAPHIE

activité HMG – mélange d’activité FSH et LH – (ménotropine),Menopur

une activité exclusivement FSH(FSHu:urofollitropine) Fostimon

exclusivement hCG Gonadotrophine Chorionique

Produites par génie génétique,

activité exclusivement FSH FSHr : follitropine α Gonal F follitropine β Puregon

exclusivement LH lutropine α Luveris

exclusivement HCG choriogonadotropine α :Ovitrelle

Agonistes : Buséréline : Supréfact Triptoréline : Décapeptyl

Antagonistes : Cétrorélix : Cétrotide Ganirelix : Orgalutran

aucune différence significative n’a été observée pour les taux de grossesse clinique entre les gonadotrophines d’origine urinaire FSH et HMG et les gonatrophines recombinante FSH.

Aucune différence significative n’a été observée entre l’HCGu et l’HCGr.

Agonistes LHRH +gonadotrophines Protocoles longs :▪ Classiques▪ Avec microdoses d’ analogues

Protocole court classique Protocole ultracourt

Antagonistes LHRH + gonadotrophines

Stimulation commencée quand blocage hypophysaire complet

1. Blocage hypophysaire : injection decapeptyl 3 mg LP 1 fois en phase lutéale ou decapeptyl 0,1mg SC/j

2. Stimulation quand E2 < 50 pg/ml par FSH ou HMG

3. Monitorage ( E2 / echographie )

4. Déclenchement par HCG quand :1. >2 follicules > 18 mm2. (E2 / follicules >15mm ) > 200 pg/ml3. Endomètre mature

5. Recueil ovocytaire

Debut analogue et gonadotrophines en même temps à J 3

( profite de l’ effet flare- up)

Monitorage idem

Arrêt brutal sécrétion endogène FSH /LH

Plusieurs protocoles :- soit les débuter au 6e jour de la stimulation- soit les débuter au jour 2, en même temps que les gonadotrophines- soit les débuter lorsqu’un follicule atteint 14mm

•Ensemble des cycles transmis par les centres a` l’Agence de la biomédecine sur le modèle FIVNAT ( registre national de fécondation in vitro)

•18 601 cycles

•protocoles :quatre groupes : •agonistes en protocole court en protocole long

•antagonistes

•cycles sans agonistes.

•Les gonadotrophines :quatre classes : •FSH recombinante •FSH urinaire•HMG •association FSH (urinaire ou recombinante) et HMG.

protocole de base :analogues de la GnRH en protocole long et FSH recombinante

impact des caractéristiques des patientes, ( âge, ovulation , l’existence d’échecs préalables )sur le choix d’autres protocoles

protocoles courts : moins bons résultats

peu de différences entre protocoles longs et antagonistes et selon le type de gonadotrophines.

•Les patientes en protocole court :en moyenne nettement plus âgées que celles avec protocole long

•elles sont également plus âgées sous antagonistes et sansanalogue par rapport aux protocoles longs.

•Le choix des protocoles longs diminue avec l’âge

le choix des protocoles agonistes courts augmente avec l’âge le rang de ponction

diminue dans les OPK protocole des mauvais cas et des mauvaises répondeuses

Le choix des protocoles longs diminue avec l’âge, le rang de ponction et les troubles de

l’ovulationle protocole de première intention les bons cas.

Le choix du protocole antagonisteaugmente avec l’âge, les troubles de l’ovulation et le rang de

ponctiontraitement de deuxième intention

Le choix d’un protocole sans analogue augmente avec l’âge ou le rang de ponctiontraitement de recours dans les mauvais cas.

629 patientes randomisée entre HMG et FSH-rec

• taux de grossesses identiques 26,3 % (HMG) 25,2 % (FSH-rec)

•Plus d’ovocytes en FSH-rec (n = 10,6) qu’avec l’HMG (n = 7,8) ( p < 0,01),

Mais

•aucune différence en taux de fécondation, de transfert ou d’implantation

•préférence pour les protocoles agonistes longs en première intention

•prescription des antagonistes progresse

•protocoles courts restent utilisés mais résultats décevants.

•FSH-rec :moins d’unité de dose, plus d’ovocytes et d’embryons •HMG et la FSH-ur montre une progression de prescription

•cas d’échecs : opter progressivement pour l’utilisation des antagonistes, d’une part, et les HMG, d’autre part, et ce d’autant plus que les femmes sont âgées et mauvaises répondeuses.

•taux de succès sont très proches, quel que soit le type de gonadotrophines utilisées,

•caractéristiques de la femme (âge, rang de tentative, grossesse FIV antérieure) restent les facteurs pronostiques les plus importants.

•Stérilité du couple , JR ZORN , M SAVALE Masson 2ième édition

•Vidal

•Ovarian stimulation for IVF in France: Choice and results according to protocols and gonadotrophin B. Rossin a,*, J.-L. Pouly b, J. Belaisch-Allart c, J. de Mouzon d,groupe FIVNAT Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 37 (2009) 864–872 .

•Hompes PG, Broekmans FJ, Hoozemans DA, Schats R, FIRM group.Effectiveness of highly purified human menopausal gonadotropin vs.recombinant follicle-stimulating hormone in first-cycle in vitro fertilization-intracytoplasmic sperm injection patients. Fertil Steril 2008;89(6):1685–93.