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MENINGITES ASEPTIQUES
Marie-Cécile Fèvre DESC de réanimation médicale juin
2008
Définition
• Méningite à liquide clair• Méningite lymphocytaire aiguë bénigne• Processus inflammatoire des méninges
associé à une pléïocytose à prédominance de cellules mononuclées et non lié à une infection à bactérie pyogène
• En pratique :– Syndrome méningé aigu– PL :
• coloration de gram -, culture de routine –, stérile• Leucocytes > 5 éléments / mm 3
Etiologies
• Virales +++• Bactériennes• Parasitaires • Infections paraméningées• Néoplasiques• Sarcoïdose, maladies auto-immunes• Médicamenteuses
Problématique
Méningites virales– Les plus fréquentes– Entérovirus +++– Bénigne chez IC– Pas de ttt– Ne pas ttter à tord
• ATB, Imagerie• Hospitalisation• coût
Méningite bactérienneau début OU décapitée
– Mortalité– ATB en urgence
2 cas particuliers de méningites virales– HSV– VZV– aciclovir en U
Problématique
• Toujours évoquer la méningite bactérienne +++ Mortalité, ATB en urgence
Bactérien OU viral ?
Hypoglycorachie Normoglycorachie
Lympho +++
-Tuberculose- Listériose-Cryptococcose
- Viroses- Listériose- Brucellose- Spirochètes - Rickettsioses
PNN +++
- B. décapitée- B. au début - Listériose
- Réaction méningée à un foyer infectieux- EI
Méningite infectieuse à liquide clair : cytobiochimie LCR ?
Revue du Praticien 2004
Bactérien OU Viral ?
• Pédiatrie +++• Bacterial Meningitis Score NigrovicViral SI ABSENCE de
- Convulsions (1)- PNN sang > 10 000 / mm3 (1)- LCR : gram – (2), p > 0, 8 g/l (1), GB > 1 000/ mm 3 (1)
Nigrovic Pediatrics 02
• Scores modifiés : PCT (Meningitest)» Dubos Arch Pedia 07 et Arch Dis Child
Bactérien OU Viral ?
» La Presse Médicale 04 Boutoille
Bactérien OU Viral ?
• Limites : 4 méningites bactériennes
– 13 ttt excessif ? » La Presse Médicale 04 Boutoille
Bactérien OU Viral ?
• MAIS– 10-15 % EMV + sans pléïocytose– Formule cytologique, rédominance de
PNN jusqu’à 100 % fréquente– Protéinorachie peu élevée 40 % EMV +
• Culture LCR : 20 % + !!!• Dg présomptif ( Ac, pvts divers…)
Que faire ???
PCR entérovirus +++
HSV
VZV
De la culture à la PCR…
PCR• Rapide 5h ? Medecine Muir 05
• Fiable Clin Inf Disease Huang 04
1 . Méningites virales
• Incidence : 75 000 cas / an EU• Recrudescence saisonnière • Myalgies, malises, GEA, rash…• Etiologies :– Entérovirus (75-90%) +++– Arbovirus, VIH, HSV-2 ++– HSV-1, LCMV, VZV +– Rare : adénovirus, CMV, EBV, OR, influenza
A,B, parainfluenza…• Culture + : 30-70%• PCR + culture + sérologie : 75-90 %
1.1 Méningites à entérovirus
• Coxsackie, échovirus, (poliovirus), entérovirus humains 68-71
• Prédominance estivale, épidémie • Enfant, adultes (parents, > 65 ans)• Clinique : multiple• PCR +++
1.1 Méningites à entérovirus
• Transmission orofécale MAINS• Traitement symptomatique• Traitement antiviral ?– Pleconaril ?? • Diminution de 2,5 j céphalées et nausées• FDA : NON
– Antimicrob agents and Chemotherapy 06 Desmond
1.2 Méningites à arbovirus
• Insectes : été-début d’automne, épidémie, foyer localisé
• Virus :– Virus West Nile : morts d’oiseaux– Autres : EEO, EEE, EEV…
1.3 Méningites à HSV - 2
• 10-25 % des PI à HSV-2, femme ++• Paraclinique :– IRM : oedème/ hémorragie lobe temporal– EEG :
• LCR : PCR +++ ( +/- J4) Reanimation 07 Stahl
• 2/3 déficits neurologiques résiduels Antiviral Research 06 Whitley
• Traitement : Aciclovir +++ URGENCEURGENCE
Medecine et maladies infectieuses 06 Binetry
1.4 Méningites à VZV
• Varicelle-zona (40 % absence)• 3-20 % des méningites• Encéphalite, ataxie cérebelleuse• LCR : PCR+++, cultures, Ig anti-VZV• Traitement : aciclovir +++
URGENCEURGENCE
1.5 Méningites à EBV
• +/- Sd mononucléosique• Dg : PL lhympho atypiques ou ds sg
1.6 Méningites à VIH
• VIH+ ou FR• 5-10 % des PI• Atteinte plus fréquente des n
crâniens (V, VII, VIII)
1.7 Autres méningites virales
• Oreillons– Fin hiver, début printemps– Vaccination– Orchite, ovarite, parotidite, pancréatite ou Ez– PL : hypoglycorachie ( 10-30 %), 25%
pléiocytose à PNN – Dg : isolement vius ds LCR ou séroconversion
• LCMV : chorioméningite lymphocytaire– Automne/hiver, contact avec des souris,
rongeurs domestiques ou labo– +/- éruption, infiltrats pulm.,
2 . Méningites bactériennes
- Tuberculose • Absence de vaccination, contage, PIT non ttt,
ATCD BK, ID ( OH, D, âge, corticoïdes)• IDR, LCR : BK ? Culture
– Listériose• ID, nné, femme enceinte• Rhombencéphalite
– Lyme – Spirochètioses, Rickettsioses, Brucellose,
Leptospirose, syphillis– EI
3 . Méningites parasitaires
• Toxoplasmose• Cryptococcose
Immunodéprimé
4 . Méningites paraméningées
5 . Méningites paranéoplasiques
• 3 – 7% des cancers– Solides : poumon++–Hémato: leucémie (6%), lymphome (5-
15 %)• Moyenne de survie : 2-6 mois• Diagnostic +–Contexte– IRM +++–Cytologie LCR + 1/3 des cas
» Chowday J Natl Compr Canc Netw 05» Ghissner Lancet Neurol 06
6 . Méningites et Mies AI
• Sarcoïdose 5 %• Lupus érythémateux disséminé• Maladie de Behçet 25 %
– dans l’évolution de la maladie
7. Méningites médicamenteuses
Classes médicamenteuses
• AINS +++• Anti-infectieux
– Cotrimoxazole, isionazide…
• Immunoglobulines intraveineuses
• Agents intrathéquaux• Anticorps monoclonaux• Vaccins• Autres
Drug Saf 00. JollesJ Clin Neur 05. Kepa
• MK : – Immunologique– irritation directe• Délai : 2-7 jours
• Anamnèse +++• Clinique :
– Rash cutané, conjonctivite, œdème, ADP…
• LCR : – prévalence de PNN ? Lλ ?– Culture négative– Glu, a. lactique N
• Arrêt des symptômes après éviction
• Diagnostic d’élimination
Conclusion
• Toujours penser aux URGENCES–Bactériennes–VZV, HSV
• PCR +++
• Contexte clinique