ITEM 96 MENINGITES INFECTIEUSES ET MENINGO-ENCEPHALITES

CHEZ LENFANT ET CHEZ LADULTE - Diagnostiquer une mningite ou une mningo-encphalite. - Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge. - Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.

Zros MENINGITES INFECTIEUSES - Syndrome mning fbrile

- Signes de Kernig et de Bruzdinski

- Rechercher un purpura fulminans C3G en urgence

- TDM avant la PL : o Signes focaux o Glasgow 11 o Crises comitiales - Glycmie

- Cellularit > 10/mm3 = mningite

- Purulentes : mningocoque, pneumocoque, listeria, haemophilus

- Lymphocytaire : virales, BK, listeria, Lyme

- Rhombencphalite : Listeria et BK

- Mningocoque : dclaration obligatoire, antibioprophylaxie par rifampicine + vaccination et isolement

- Listeria : rsistance aux C3G ; amoxicilline + gentamycine 3 semaines, dclaration obligatoire

- PSDP : C3G + vancomycine 10-14 jours

- Corticothrapie : BK, enfant, pneumocoque, mningocoque et Haemophilus

- Enfant : mesure du PC et fontanelles

- Pneumocoque : oto-missions : hypoacousie

- PL de contrle si volution dfavorable ou bactrie atypique

Kernig : - Rsistance lextension complte de la jambe lorsque la hanche est flchie

Bruzdinski : - Flexion des hanches et des genoux lorsque la nuque est flchie passivement

1. Introduction : - Inflammation des mninges habituellement infectieuse, le plus souvent virale - Rares mningites noplasiques, inflammatoires (Behet, sarcodose, lupus), chimiques (iatrognes)

2. Diagnostic positif :

Clinique

Invasion - Brutale avec installation du tableau en moins de 24h Syndrome infectieux

- Altration de ltat gnral - Fivre et frissons

Syndrome mning

- Cphales violentes - Photophobie, phonophobie et vomissements - Raideur mninge : Raideur de nuque Signes de Kernig et Brudzinski Position en chien de fusil

Signes de gravit

- Purpura fulminans - Glasgow 8 - Signes neurologiques focaux - Etat de mal convulsif - Instabilit hmodynamique

Porte dentre

- Antcdents de traumatisme crnien - Examen ORL : brche ostomninge, otite

Formes particulires

- Nourrisson : fivre, troubles du comportement, hypotonie - Sujet g : formes frustes, pseudo-AVC

Paraclinique

Ponction lombaire

- En urgence sauf en cas de contre-indications - Analyse macroscopique - Etude cytologique et biochimique (LDH, protino- et glycorachie) - Microbiologie avec : Examen direct (Gram) Antignmie et PCR spcifiques - Contre-indications : Anomalie de lhmostase Instabilit hmodynamique Infection cutane Risque ou signes dengagement : TDM

Bactriologie

- Hmocultures aro-anarobies et ECBU - Biopsie cutane dun purpura - Antignmie : mningocoque, pneumocoque et Haemophilus - Antignurie mningocoque et pneumocoque - PCR sang, urines, LCR ou biopsie cutane (purpura fulminans) - Antibiogramme avec mesure de la CMI lamoxicilline

Biologie

- NFS-plaquettes, PCT et CRP - Bilan dhmostase - Bilan rnal, ionogramme, bilan hpatique - Glycmie

TDM

crbrale

- Avant la PL : Signes de localisation Glasgow 11 Crise dpilepsie aprs 5 ans Crise dpilepsie autre que gnralise avant 5 ans

3. Orientation tiologique selon les rsultats du LCR :

Valeurs normales PL :

- < 3 lments/mm3 - Protinorachie < 0,4g/L - Glycorachie > 2/3 de la glycmie - Pression < 10mmHg

Etiologies : - 1 3 mois : o Streptocoque B o Pneumocoques o Mningocoque o E. coli - 3 12 mois : o Pneumocoques o Mningocoque - 1 24 ans : o Mningocoque o Pneumocoques - > 24 ans : o Pneumocoques o Mningocoques o Autres : Listria,

haemophilus, streptocoque B

Porte dentre : - Mningocoque : dosage complment - Pneumocoque : brche ostomninge o Examen ORL o Antcdent de

mningite de traumatisme crnien

o Rhinorrhe/ otorrhe chroniques

Liquide clair : - Virales - Bactriennes : o Tuberculose o Listeria o Mningite

dcapite ou dbutante

o Lyme, syphilis, leptospirose, rickettsia, brucellose, mycoplasme

- Parasitaire : o Paludisme o Toxoplasmose - Mycosique : o Cryptocoque o Candida o Aspergillus

4. Etiologies et traitement spcifique des mningites :

Germes Caractristiques Traitement

Bac

tri

enne

s

Pneumocoque

- Facteurs favorisants : Brche ostomninge Infections ORL Immunodpression : VIH, OH - Diplocoque Gram positif

C3G 10-14 jours

+ Vancomycine chez lenfant

Mningocoque

- Association un purpura, un herps naso-labial - Facteurs favorisants : Contage sans prophylaxie Voyage en zone dendmie Dficit en complment - Diplocoque Gram ngatif

C3G

4-7 jours

Listeria

- Dbut progressif sur plusieurs jours - Atteinte des nerfs crniens : rhombencphalite - Facteurs favorisants : Grossesse, nouveau-n, > 50 ans Immunodpression, cancers

Amoxicilline +

Aminoside

Haemophilus influenzae

- Enfant < 5 ans (rare depuis la vaccination) - Facteurs de risque : Brche ostomninge Association otite et conjonctivite

C3G

Tuberculose - Dbut progressif, SIADH : cf. item 106 Cf. item 106

Autres - Streptocoque B : infection materno-ftale - Lyme, leptospirose, brucellose, syphilis

Vir

ales

HSV - Mningite bnigne et mningo-encphalite grave Aciclovir VIH - Mningite de la primo-infection Trithrapie

Entrovirus - Cas sporadiques et petites pidmies

Autres - Myxovirus et paramyxovirus : rougeole, oreillon et grippe - VZV, EBV, CMV, arboviroses

5. Prise en charge thrapeutique :

Purpura

- Avant larrive lhpital, tout patient prsentant un purpura fbrile comportant au moins lment ncrotique ou ecchymotique > 3mm doit immdiatement recevoir une 1ire dose de C3G IV ou IM

Orientation - Hospitalisation en urgence

Mise en condition

- Isolement en chambre seule - Pose de 2 voies veineuses priphriques - Scope cardio-tensionnel et oxymtrie de pouls

Symptomatique

- Dexamthasone 10mg IV toutes les 4-6h au moment de la 1ire injection - Rquilibration hydrolectrolytique - Traitement de la porte dentre : sinusite, brche ostomninge - Prvention des ACSOS : Tte surleve, surveillance TA, antipyrtique Correction dune dysnatrmie, dune hyperglycmie - Traitement anticonvulsivant si crise dpilepsie

Spcifique

- Antibiothrapie IV probabiliste dose mninge secondairement adapte - Mise en route prcoce ds les prlvements bactriologiques - Probabiliste : C3G (+ amoxicilline si arguments pour la Listeria) - Adaptation lantibiogramme : relais amoxicilline si CMI < 0,1mg/L - Indications dantibiothrapie avant la PL : Purpura fulminans Hpital le plus proche > 90min Contre-indication la PL

Mesures associes

- Mningocoque : Patient : Isolement respiratoire du patient Dclaration obligatoire Contacts : Chimioprophylaxie : rifampicine PO 48h Vaccination si srotype A ou C Contraception efficace chez les femmes - Haemophilus influenzae : chimioprophylaxie : rifampicine - Listeria monocytogenes : Dclaration obligatoire et enqute alimentaire

Mningite:cellules>10/mm3

Polynuclaires>50%

Mningitebactrienne

Coccigram+:Pneumocoque Coccigram :Mningocoque Bacillegram+:listriose Bacillegram :Haemophilus,E.coli

Lymphocytes>50%

Hypoglycorachie

Examendirect

Gram+

Listriose

Amoxicilline

EncredeChine+

Cryptocoque

AmphotricineB

Ngatif

Tuberculose

Amoxicilline+anti

tuberculeux

Normoglycorachie

Mningitevirale

Pasd'antibiotique

Observation48havec

contrleLCR

Mningoencphaliteherptique

EEGIRM

PCRLCR

AciclovirIV

Surveillance

Clinique

- Temprature - Hmodynamique : TA, FC, diurse - Avant la sortie de lhpital et 1 mois : Examen neurologique, respiratoire et cutan Dpistage dune hypoacousie

Paraclinique

- NFS, hmostase, bilan rnal et hpatique, glycmie - VS, CRP et EPS J0, J4 et J7 - PL 48h : Pneumocoque avec CMI > 0,5mg/mL Absence damlioration (aprs TDM) Bactries inhabituelles

Complications

Neurologiques

- Convulsions, paralysie - Hydrocphalie aigu par cloisonnement - Hypoacousie

Infectieuses - Abcs crbral, empyme, encphalite Vasculaires - Thrombophlbite crbrale et angite crbrale

MENINGO-ENCEPHALITES - PCR HSV

- TDM crbrale

- EEG

- Interfron

- Aciclovir 15mg/kg/8h IV systmatique pendant 21 jours

- Squelles HSV :

o Neurologique o Troubles

mnsiques (Korsakoff)

o Comportementaux (Kluver Bucy)

o Epilepsie o Dmence o Hmiplgie o Aphasie

Syndrome de Korsakoff :

- Lsions des corps mamillaires dus un dficit en vitamine B1

- Amnsie antrograde et rtrograde

- Fausses reconnaissances

- Fabulations

- Altration des fonctions excutives

Syndrome de Kluver-Bucy :

- Astrognosie

- Prosopagnosie

- Troubles mnsiques

- Emoussement affectif

- Hyper-mtamorphoses :

1. Introduction : - Mningite avec lsion crbrales surajoutes dtiologie : Infectieuse Post-infectieuse, dorigine immune - Lsions crbrales responsables de signes neurologiques focaux

2. Diagnostic positif :

Clinique

Syndrome infectieux

- Fivre, arthromyalgies - AEG

Signes

neurologiques

- Syndrome mning - Troubles de la conscience - Crises convulsives focalises ou gnralises - Signes de localisation : Dficit sensitivomoteur Mouvements anormaux

Signes de gravit - Idem mningite

Paraclinique

Imagerie - TDM ou IRM crbrale - Avant la PL en