IVG Module de la femme DMG Paris VII. séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7 2 Cas clinique n°1 Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de

IVG

Module de la femme

DMG Paris VII

séminaire de la femme 2010 DMG Paris 7

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Cas clinique n°1

• Stéphanie 17 ans vient en consultation pour retard de règles de 3 semaines

• Elle avait débuté il y a 3 mois une contraception par MINIDRIL® mais l’avait arrêtée car elle n’avait pas eu le temps de revenir en consultation

• Elle a peur d’être enceinte et ne souhaite surtout pas en parler avec ses parents


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Quelques chiffres

• 210 700 IVG en France en 2004

(hausse annuelle de1,8% depuis 1995, retour aux chiffres de 1990)

• Soit 14,6 IVG pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans (12,3 en 1995, 14 en 1990)

• Le taux de grossesses non prévues reste stable malgré une forte utilisation contraceptive

• Analyse de l’histoire contraceptive lors de la demande d’IVG


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LA LOI

• Loi VEIL 1975 : rend légale l’IVG chirurgicale jusqu’à 12SA

Grandes lignes : délai de réflexion de 7 jours, entretien psychosocial obligatoire, délai de résidence de 3 mois pour les femmes étrangères, autorisation parentale nécessaire pour les mineures

• Modifiée en 2001 (loi du 4 juillet 2001)


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QUE DIT LA LOI de 2001?

• Délai pour l’IVG chirurgicale : jusqu’à 14 semaines SA

• Entretien psycho-social : n’est plus obligatoire

• Le délai de résidence de 3 mois disparaît pour les femmes étrangères

• Nouvelles dispositions pour les mineures


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Spécificités liées aux mineures

• Entretien psychosocial : reste obligatoire pour les mineures

• L’autorisation parentale N’EST PLUS OBLIGATOIRE (accompagnement d’un majeur de son choix)

• Dans tous les cas GRATUIT pour les mineures si pas de consentement des parents


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Cas clinique n°2

• Mme Sabine D 35 ans n’a pas d’enfant, enceinte de 6 SA ;

• Elle ne souhaite pas garder cette grossesse car le moment n’est vraiment pas bien choisi : son compagnon est au chômage et elle vient d’avoir un nouveau poste à son travail

• Elle se demande quelles sont les méthodes d’IVG pour elle. Elle est inquiète sur sa fécondité ultérieure. Elle fume un paquet/jour.


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COMMENT « GÉRER » LA DEMANDE ?

• Informer sur le cadre légal• Déterminer le terme • Exposer les différents choix possibles• Donner les coordonnées des centres pratiquant l’IVG

selon le choix de la patiente• Prescrire une contraception à débuter en post IVG

immédiat • Prévoir une consultation post-IVG


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IVG : LES TECHNIQUES

• Chirurgicale :– Jusqu’à 14 SA (64 à 98j d’aménorrhée)– 306.14 € (AL, hospitalisation < 12h)– 383.32 € (AG, hospitalisation < 12h)

• IVG médicamenteuse : à l’hôpital , en ville – Jusqu’à 7SA (49 j d’aménorrhée)– 257,91 € à l’hôpital et 191,74 € en ville


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Avantages et inconvénients des différentes méthodes

Selon le lieu où sera pratiqué l’IVG, la patiente n’aura pas forcément le choix de la méthode

- IVG chirurgicale sous AG ou AL : taux d’échec quasi nul / geste chirurgical

- IVG médicamenteuse : pas d’intervention, possibilité de le faire en ambulatoire /risque d’échec de 2 à 5%


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Contre indications

• IVG chirurgicales: aucunes

• IVG médicamenteuses: insuffisance rénale ou hépatique, utérus cicatriciel, GEU, grossesse arrêtée, anticoagulants ou coagulopathies

• Le tabac n’est pas une contre indication

• Pas de retentissement sur la fertilité ultérieure


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IVG médicamenteusepossible à l’hôpital et en ville

• Autorisée en France à l’hôpital depuis 1989

• Loi de Juillet 2001: autorisant l’IVG hors établissements de santé (décrets parus en Juillet et Sept. 2004)

• Objectif : Laisser le choix aux femmes dans les meilleures conditions possibles

• 35% des IVG en 2002 (chiffres en augmentation)


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Obligations administratives pour pratiquer l’IVG médicamenteuse en ville

• Médecin – formé à la pratique de l’IVG– Signataire d’une convention avec un établissement de

santé public ou privé agrée pour pratiquer des IVG– Convention transmise

• au conseil départemental de l’Ordre des Médecins et des pharmaciens

• à la CPAM, à l’ARH et DDASS par l'établissement de santé• Renouvelable ,peut être dénoncée par un des partis

signataires

En pratique adhérer réseau ville hôpital :en Ile de France REVHO


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Obligations administratives de l’IVG médicamenteuse en ville (2)

• établissement de santé– Informe de la convention signée

• L’ARH et la DDASS

– Assure permanence des soins jour et nuit– Prend en charge la patiente si:

– complications

– Echec

– Organise la formation et la réactualisation des connaissances du médecin à la pratique de l’IVG


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Procédure en ville

• Forfait de 191,74 €– 4 consultations obligatoires– médicaments inclus payés par le médecin

• À J1: Mifépristone(mifégyne®) = 73€ : 1cp • À J3 : Misoprostol(Cytotec®, Gymiso®)2cp + 2

autres cp , 2 heures plus tard

• Hors forfait: Biologie, échographie


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Les 4 consultations obligatoires

• C1: confirmation de la demande et du choix de la méthode; Bétahcg, groupe Rh, Échographie de datation

Délai de 7 jours entre demande et IVG • C2: prise de la mifépristone = J 49 au plus tard• C3 : 36 à 48 heures plus tard prise du

misoprostol• C4 : 14 à 21 jours après,avec contrôle Bêta

HCG quantitative


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Schéma de prescription(ANAES mars 2001)

• Mifepristone (Mifegyne)– stéroïde de synthèse, agit comme anti-progestérone

– 1 cp de 200 mg en 1 prise (à J1)

• Misoprostol (Cytotec ou Gymiso)– prostaglandine, agit sur le myométre en provoquant des contractions utérines

– 2 cps de 200 mg en 1 prise (à J3)– Si pas d’expulsion dans les 2 à 3 heures suivant la

prise de misoprostol, en reprendre 2 cp.


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Conditions nécessaires à la réalisation de l’IVG médicamenteuse

• Choix bien arrêté

• Sinon temporiser et préférer aspiration

• Pas plus d’une heure de transport du service hospitalier et moyen de s’y rendre

• Ne pas être seule lors de la prise du misoprostol

• Être joignable et faire le point avec la patiente


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Informations à donner à la patiente

• Après la prise de mifépristone :

- Dans la majorité des cas: rien ne se passe

- Très rarement: saignements exceptionnellement : évacuation de l’œuf

• Après le misoprostol: expulsion

- 60 % : dans les 4 à 6h00

- 40% : dans les 3 jours


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Complications(1) Méthode médicamenteuse

• Hémorragies importantes: 0,4 à 2% • Infection: 0,1 à 0,5 %• Grossesse évolutive: 1%• Risque malformatif si la grossesse se poursuit • Rétention: 3 à 5%

Visite de contrôle +++ avec les Bêta HCG de contrôle : recontacter la patiente si ne vient pas


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Effets indésirables méthode médicamenteuse

• Douleurs intenses(2%)

• Troubles digestifs (nausées,vomissements,diarrhée)

• Saignements longs et abondants : 10 à 15 jours en abondance décroissante

Anticiper effets secondaires par ordonnance antalgiques, antiémétiques…….


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Effets indésirables, complications(2) Méthode chirurgicale: risques AL< risques AG

-sous AL : douleur, accidents allergiques exceptionnels, troubles mineurs: vertiges, acouphènes, somnolence

- AL et AG : infection , perforations, lésions cervicales, rétentions placentaires(0,75%)

- Sous AG: taux de mortalité de 0,6 pour 100 000 IVG (x4 taux sous AL)

Taux d’échec quasi nul


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Consultation post-IVG

• Parler du déroulement de l’intervention et du vécu

• Surveillance médicale : douleur, prochaines règles

• Évaluer l’acceptabilité de la contraception post-IVG et la represcrire


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Conclusion

• Expliquer de façon claire les alternatives possibles à la patiente

• Prendre le TEMPS

• Identifier celles pour qui l’IVG médicamenteuse n’est pas conseillée

• information sur les différentes méthodes contraceptives et les IST lors de ces consultations


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Bibliographie

• DREES Etudes et résultats n° 522 sept 2006• ANAES 2001• Décrets d ’application de la loi du 4/07/01 :

décrets du 3/05/02 et du 1/07/04• Misoprostol Prescrire sept 2004:24,253• Magnier JC, IVG médicamenteuse en ville. La revue du

praticien médecine générale 2007; 21: 994-5. • Misoprostol et grossesse:risques de malformations après échec

d’une IVG. Prescrire 2007;290:908-9.• Lien utile: www.revho.fr, www.ancic.asso.fr

http://www.revho.fr/

Documents

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