Douleurs et NeuropathiesDouleurs et Neuropathies

J-Y SALLEJ-Y SALLEService de médecine physique et de réadaptationService de médecine physique et de réadaptation

P VERGNE-SALLEP VERGNE-SALLEService de Rhumatologie et consultations de la douleurService de Rhumatologie et consultations de la douleur

CHU LimogesCHU Limoges

Selon l’IASP: douleur neuropathique« douleur provoquée par une lésion ou un dysfonctionnement

primaire du système nerveux »

Neuropathie diabétique Neuropathies iatrogènes Neuropathie alcooliqueInfectiologie : zona, SIDARhumatologie : radiculopathies, syndromes canalaires, SDRCTraumatologie : lésions nerveuses tronculaires, plexusChirurgie : thoracotomie, douleur du membre fantôme

Lésions médullaires AVCSEP

Un homme de 38 ans consulte pour une lombosciatique gauche chroniqueUn homme de 38 ans consulte pour une lombosciatique gauche chroniqueévoluant depuis plus dévoluant depuis plus d’’un an. Il a été opéré dun an. Il a été opéré d’’une hernie discale L4-L5 il yune hernie discale L4-L5 il ya deux ans, réopérée 6 mois après pour récidive. Il allait mieux pendanta deux ans, réopérée 6 mois après pour récidive. Il allait mieux pendantles 3 mois qui ont suivi la deuxième intervention puis la douleur estles 3 mois qui ont suivi la deuxième intervention puis la douleur estprogressivement réapparue.progressivement réapparue.

Actuellement, il décrit des douleurs quasi-permanentes à type de brûluresActuellement, il décrit des douleurs quasi-permanentes à type de brûluresassociées à des paroxysmes douloureux quassociées à des paroxysmes douloureux qu’’il décrit comme des déchargesil décrit comme des déchargesélectriques. Il se plaint également de paresthésies du dos du pied et deélectriques. Il se plaint également de paresthésies du dos du pied et desensations de serrement du mollet comme un étau.sensations de serrement du mollet comme un étau.

Examen: raideur lombaire modérée (Examen: raideur lombaire modérée (Schöber Schöber = + 3 cm)= + 3 cm)Pas de Pas de lasèguelasègue, hypoesthésie au tact territoire L5 G, ROT présents, pas de, hypoesthésie au tact territoire L5 G, ROT présents, pas de

déficit moteurdéficit moteurIl prend une association Il prend une association paracétamol/dextropropoxyphène paracétamol/dextropropoxyphène et un anti-et un anti-

inflammatoire (inflammatoire (celebrexcelebrex) avec une efficacité insuffisante) avec une efficacité insuffisante

1/ douleur neuropathiquecar douleur permanente décrite comme des brûluresavec des paroxysmes, des paresthésies et une sensation d’étau.2/ Examen cliniquePas de signe de conflit disco-radiculaireSignes positifs de douleur neuropathique :

hypoesthésie dans le territoire radiculaireallodynie ?

3/ IRM lombaire:

Mr XMr X……, âgé de 43 ans, se plaint d, âgé de 43 ans, se plaint d’’une douleur du genou droitune douleur du genou droitlocalisée à la face localisée à la face antéro-interne antéro-interne du genou et de la jambe,du genou et de la jambe,apparue il y a 6 mois.apparue il y a 6 mois.

Antécédents dAntécédents d’’arthroscopie il y 6 mois pour syndrome méniscal.arthroscopie il y 6 mois pour syndrome méniscal.

Actuellement, Mr X se plaint dActuellement, Mr X se plaint d’’une gonalgie avec une une gonalgie avec une douleurdouleurquasi-permanente quasi-permanente même au repos, décrite comme desmême au repos, décrite comme desbrûluresbrûlures, des, des fourmillements fourmillements . La nuit, il ne supporte pas le. La nuit, il ne supporte pas lecontact des draps sur son genou.contact des draps sur son genou.

Les différents antalgiques de niveau I et II, ainsi que les AINSLes différents antalgiques de niveau I et II, ainsi que les AINSprescrits ont été inefficaces.prescrits ont été inefficaces.

A l’examen clinique:– Pas de modification de l’aspect et de la chaleur cutanée– Pas d’épanchement intra-articulaire– Amplitudes normales, mobilisation non douloureuse– Examen de la hanche D normal

Examens paracliniques:Radiographies: inchangéesNFS-plaquettes et CRP normales

Douleur de type Douleur de type neuropathiqueneuropathique::–– Systématisation neurologiqueSystématisation neurologique de la douleur: territoire dude la douleur: territoire du

nerf saphènenerf saphène–– Lésion neurologique potentielleLésion neurologique potentielle dans les antécédents:dans les antécédents:

arthroscopiearthroscopie–– Plaintes douloureuses caractéristiques:Plaintes douloureuses caractéristiques:

»» Douleurs spontanéesDouleurs spontanées, sans caractère mécanique, avec, sans caractère mécanique, avecun fond permanent à type de brûluresun fond permanent à type de brûlures

»» DesDes paresthésiesparesthésies»» Douleurs provoquées :Douleurs provoquées : allodynie allodynie au frottementau frottement

–– Douleurs Douleurs non calmées par les antalgiques usuelsnon calmées par les antalgiques usuels

Etude STOPNEP 2007Etude STOPNEP 2007

Prévalence des douleurs chroniques et Prévalence des douleurs chroniques et neuropathiques neuropathiques enenFranceFrance 30 000 sujets, questionnaire par voie postale 30 000 sujets, questionnaire par voie postaleTaux de retour de 81%Taux de retour de 81%Douleur quotidienne: 37,6% répondent OUIDouleur quotidienne: 37,6% répondent OUIDepuis au moins 3 mois: 31,7% répondent OUIDepuis au moins 3 mois: 31,7% répondent OUI1/3 des français ont des douleurs chroniques1/3 des français ont des douleurs chroniques

Intensité des douleurs:Intensité des douleurs:–– 4,5 ± 2,1 sur échelle de 10 en moyenne4,5 ± 2,1 sur échelle de 10 en moyenne–– Douleur modérée = 46,5%; sévère = 16,1%Douleur modérée = 46,5%; sévère = 16,1%

Prévalence des douleurs chroniquesPrévalence des douleurs chroniquesmodérées et sévères = 20%modérées et sévères = 20%

Douleurs avec des caractéristiques Douleurs avec des caractéristiques neuropathiquesneuropathiques= 7%= 7% de la populationde la population

Dans plus de 75% des cas:Dans plus de 75% des cas:–– lombalgies avec plus ou moins des radiculalgieslombalgies avec plus ou moins des radiculalgies–– Douleurs du rachis cervical avec irradiation ± auxDouleurs du rachis cervical avec irradiation ± aux

membres membres supsup

I / Diagnostic de la douleur I / Diagnostic de la douleur neuropathiqueneuropathique Recherche dRecherche d’’une séméiologie douloureuseune séméiologie douloureuse

particulièreparticulière–– Composante continue ou paroxystique, spontanée ouComposante continue ou paroxystique, spontanée ou

provoquée par stimulations diversesprovoquée par stimulations diverses–– Descripteurs: brûlures, décharges électriques, froidDescripteurs: brûlures, décharges électriques, froid

douloureuxdouloureux–– Sensations désagréables: fourmillements, démangeaisons,Sensations désagréables: fourmillements, démangeaisons,

engourdissementengourdissement Contexte éventuel de lésion ou maladie du SNContexte éventuel de lésion ou maladie du SN

Examen neurologique:Examen neurologique:–– Signes négatifs: déficit sensitif tactile, à la piqûre,Signes négatifs: déficit sensitif tactile, à la piqûre,

thermiquethermique–– Signes positifs: Signes positifs: allodynie allodynie au frottement, voire thermiqueau frottement, voire thermique

Dans un territoire compatible avec une lésion neurologique.Dans un territoire compatible avec une lésion neurologique. Outils diagnostiques: pas de critères diagnostiquesOutils diagnostiques: pas de critères diagnostiques

LL’’outil DN4 validé en français est recommandé en pratiqueoutil DN4 validé en français est recommandé en pratiqueclinique pour lclinique pour l’’aide au diagnosticaide au diagnostic

(grade A)(grade A)

Sensibilité: 83%

Spécificité: 90%

Bouhassira D et alPain 2005, 114: 29-36

Aucun examen nAucun examen n’’est nécessaire pour reconnaître laest nécessaire pour reconnaître laDL DL neuropathiqueneuropathique..

Il nIl n’’est pas nécessaire de connaître lest pas nécessaire de connaître l’é’étiologie avant detiologie avant dedébuter le traitementdébuter le traitement

(accord professionnel)(accord professionnel)II / Diagnostic étiologiqueII / Diagnostic étiologiqueDes examens complémentaires peuvent être nécessaireDes examens complémentaires peuvent être nécessaire

pour confirmer lpour confirmer l’’existence dexistence d’’une lésion nerveuse etune lésion nerveuse etson étiologieson étiologie

(accord professionnel)(accord professionnel)

Principales étiologiesPrincipales étiologiesCause fréquentesCause fréquentesEtiologies périphériquesEtiologies périphériques DL neuropathiques post-opDL neuropathiques post-op RadiculopathiesRadiculopathies Causes post-traumatiquesCauses post-traumatiques Syndromes canalaires (canalSyndromes canalaires (canal

carpien, canal lombaire etcarpien, canal lombaire etcervical étroits)cervical étroits)

Etiologies centralesEtiologies centrales AVCAVC

Causes moins fréquentesCauses moins fréquentesEtiologies périphériquesEtiologies périphériques DL neuropathique post-zostDL neuropathique post-zost Neuropathies diabétiquesNeuropathies diabétiques Neuropathies post-radiquesNeuropathies post-radiques Neuropathies toxiquesNeuropathies toxiques

Etiologies centralesEtiologies centrales SEPSEP Trauma cranienTrauma cranien Trauma médullaireTrauma médullaire

Causes plus rares: neuropathie du VIH, maladies systémiques, carences vitaminiques, maladies génétiques rares

III / EvaluationIII / EvaluationMesurer sévérité et retentissementMesurer sévérité et retentissementElle doit permettre de suivre son évolution, débuter unElle doit permettre de suivre son évolution, débuter un

traitement et en évaluer les résultats (grade A)traitement et en évaluer les résultats (grade A)

LL’é’évaluation comporte une large partie douleur chronique, nonvaluation comporte une large partie douleur chronique, nonspécifique, et quelques spécificités (grade A):spécifique, et quelques spécificités (grade A):

-- Intensité globale de la DL Intensité globale de la DL neuropathiqueneuropathique: : EVAEVA, EN, EVS, EN, EVS-- Intensité de chaque symptôme: Intensité de chaque symptôme: EVAEVA, EN, EVS, EN, EVS-- Fréquence des douleurs paroxystiques au cours des dernières 24hFréquence des douleurs paroxystiques au cours des dernières 24h-- Impact sur lImpact sur l’’activité: activité: EVAEVA, EN, EVS, EN, EVS

4 / Traitements4 / Traitements

grade A:grade A: haut niveau de preuve (essai randomisé contrôlé de forte haut niveau de preuve (essai randomisé contrôlé de fortepuissance, puissance, métaanalysemétaanalyse))

grade Bgrade B: niveau de preuve intermédiaire (essai randomisé contrôlé de: niveau de preuve intermédiaire (essai randomisé contrôlé defaible puissance, étude de cohorte)faible puissance, étude de cohorte)

grade Cgrade C: faible niveau de preuve (essai non contrôlé, séries de cas, études: faible niveau de preuve (essai non contrôlé, séries de cas, étudesrétrospectives)rétrospectives)

accord professionnelaccord professionnel

4.1/ Recommandations de grade A4.1/ Recommandations de grade A

4.1.1 / 4.1.1 / efficacité établie dans plusieurs étiologiesefficacité établie dans plusieurs étiologies ADTADT (amitriptyline, clomipramine, imipramine) (amitriptyline, clomipramine, imipramine) AE: gabapentine, prégabalineAE: gabapentine, prégabalineAE: bénéfiques sur les troubles du sommeil et les troubles anxieuxAE: bénéfiques sur les troubles du sommeil et les troubles anxieux

associés pour la prégabalineassociés pour la prégabalineADT efficaces sur les troubles de lADT efficaces sur les troubles de l’’humeur et anxiété mais à deshumeur et anxiété mais à des

doses plus élevéesdoses plus élevéesRapport bénéfice/risques: plus faible pour les ADT p/r aux AERapport bénéfice/risques: plus faible pour les ADT p/r aux AELa plupart de ces ttt ont un efficacité similaire (La plupart de ces ttt ont un efficacité similaire (grade Agrade A) et) et

efficacité sur les DL continues et paroxystiquesefficacité sur les DL continues et paroxystiques Efficacité du Efficacité du tramadoltramadol dans qq indications ( dans qq indications (grade Agrade A))Efficacité non établie sur les comorbiditésEfficacité non établie sur les comorbidités Efficacité des Efficacité des morphiniques forts morphiniques forts (oxycodone, morphine)(oxycodone, morphine)

((grade Agrade A))

TRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURSTRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURS

Surtout les tricycliques:Surtout les tricycliques:–– Activité antalgique indépendante de lActivité antalgique indépendante de l’’effet thymoanaleptiqueeffet thymoanaleptique–– Blocage de la recapture des monoamines (Blocage de la recapture des monoamines (↑ ↑ CID)CID)–– Beaucoup dBeaucoup d’é’études contrôltudes contrôléées vs placebo, mais peu de patients:es vs placebo, mais peu de patients:

efficacitefficacitéé > placebo dans 16 > placebo dans 16 éétudes sur 18tudes sur 18–– efficacité partielle et beaucoup defficacité partielle et beaucoup d’’arrêt pour effets secondairesarrêt pour effets secondaires

Posologie:Posologie:–– 10 à 25 mg le soir, puis augmenter par palier de 5 mg tous les 5 à 8 jours10 à 25 mg le soir, puis augmenter par palier de 5 mg tous les 5 à 8 jours

en essayant den essayant d’’atteindre 50 à 75 mg/j,atteindre 50 à 75 mg/j, Effets secondaires: fréquents, anticholinergiques, arythmie, allongement duEffets secondaires: fréquents, anticholinergiques, arythmie, allongement du

QT, hypoTA, prise de poids, personnes âgéesQT, hypoTA, prise de poids, personnes âgées

TRAITEMENT: LES ANTI-TRAITEMENT: LES ANTI-DEPRESSEURSDEPRESSEURS

AMM des ATD tricycliquesAMM des ATD tricycliques

SubstanceSubstance IndicationsIndications

ImipramineImipramine((TofranilTofranil))

Algies rebelles,Algies rebelles,douleurs neuropathiques de ldouleurs neuropathiques de l’’adulteadulte

AmitriptylineAmitriptyline(Laroxyl)(Laroxyl)

Algies rebellesAlgies rebelles

ClomipramineClomipramine(Anafranil)(Anafranil)

Douleurs neuropathiques de lDouleurs neuropathiques de l’’adulteadulte

DésipramineDésipramine(Pertofran)(Pertofran)

Douleurs neuropathiques de lDouleurs neuropathiques de l’’adulteadulte

LES ATD: Inhibiteurs de la LES ATD: Inhibiteurs de la recapture recapture de lade lasérotoninesérotonine

Globalement efficacité moins constanteGlobalement efficacité moins constante

paroxétineparoxétine= Deroxat= Deroxat

Neuropathie du diabèteNeuropathie du diabète(Sindrup, Pain 90)(Sindrup, Pain 90)

20 mg/j20 mg/j

citalopramcitalopram=Seropram=Seropram

Neuropathie du diabèteNeuropathie du diabète(Sindrup, Clin Pharma Ther 92)(Sindrup, Clin Pharma Ther 92)

40 mg /j40 mg /j

Un ATD mixtes: inhibiteur recapture sérotonine et NA

Venlafaxine (Effexor)Venlafaxine (Effexor)vs Tofranilvs TofranilVs placeboVs placebo

PolyneuropathiePolyneuropathie(Sindrup, Neurology 03)(Sindrup, Neurology 03)

225 mg/j225 mg/jNNT = 5,2NNT = 5,2NNT = 2,7NNT = 2,7

La La gabapentine gabapentine = NEURONTIN= NEURONTIN AMM AMMdans douleurs post-zostériennesdans douleurs post-zostériennes

Analogue cyclique du GABAAnalogue cyclique du GABAAction: potentialisation du GABA , action sur les canaux calciquesAction: potentialisation du GABA , action sur les canaux calciques

Efficacité démontrée:Efficacité démontrée:Pas dPas d’’AMM dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une étudeAMM dans les autres douleurs, cpdt efficacité démontrée dans une étude

contrôlée dans les neuropathies du diabète (contrôlée dans les neuropathies du diabète (BackonjaBackonja, JAMA 98) et une autre, JAMA 98) et une autreétude dans différents étude dans différents synd synd douloureux (douloureux (SerpellSerpell, Pain 02) = études les plus, Pain 02) = études les pluslargeslarges

Posologie progressive: 300 mg le soir, puis Posologie progressive: 300 mg le soir, puis ↑↑ par palier de 300 mg tous les 4 par palier de 300 mg tous les 4à 5 j en 3 prises par jourà 5 j en 3 prises par jour

Essayer dEssayer d’’atteindre 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximumatteindre 1200 mg/j au minimum et 3600 au maximumTolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges,Tolérance: meilleure que les autres, cpdt somnolence, ataxie, vertiges,céphalées et pas dcéphalées et pas d’’interaction médicamenteuseinteraction médicamenteuse

–– La La prégabalineprégabaline::Action similaire à la Action similaire à la gabapentinegabapentineCependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pourCependant: pharmacocinétique linéaire, plus grande affinité pour

les les sous-unités sous-unités αα22δδ des canaux calciques des canaux calciques voltage-dépendantsvoltage-dépendantsEfficacité prouvée dans les dl Efficacité prouvée dans les dl neuropathiques neuropathiques périphériques (pluspériphériques (plus

de 2400 patients inclus dans 10 études) = AMMde 2400 patients inclus dans 10 études) = AMMpeu dpeu d’’interaction médicamenteuseinteraction médicamenteusebonne tolérance globalebonne tolérance globaleEffets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmesEffets indésirables: étourdissements, somnolence, oedèmes

périphériquespériphériques

LE TRAMADOLLE TRAMADOL Action opioïde faible (récepteurs Action opioïde faible (récepteurs µ) et µ) et effets monoaminergiques effets monoaminergiques ((inhibiteurinhibiteur

de la recapture de la de la recapture de la noradrénaline noradrénaline et de la et de la sérotoninesérotonine)) Les Les formes formes à à libération immédiate sont libération immédiate sont mal mal toléréestolérées Les Les formes formes LP LP sont données toutes sont données toutes les 12 les 12 heuresheures Effets indésirables les plus fréquents: nausées, vomissements, somnolence,Effets indésirables les plus fréquents: nausées, vomissements, somnolence,

céphalées, vertiges, sécheresse buccale et hypersudation. Risque decéphalées, vertiges, sécheresse buccale et hypersudation. Risque desurdosage des surdosage des anti-vitamine Kanti-vitamine K et de la et de la digoxine digoxine en cas den cas d’’association.association.

Attention à l'association aux anti-dépresseurs Attention à l'association aux anti-dépresseurs sérotoninergiquessérotoninergiques.. ½ vie doublée si insuffisances rénale ou hépatique et sujets > 75 ans½ vie doublée si insuffisances rénale ou hépatique et sujets > 75 ans Association synergique avec le paracétamolAssociation synergique avec le paracétamolNouvelles spécialités associant paracétamol et Nouvelles spécialités associant paracétamol et tramadol tramadol LI (37,5 mg)LI (37,5 mg)

Ixprim Ixprim et et ZaldiarZaldiar: 1 : 1 cp cp 4 fois par jour (max = 8/j)4 fois par jour (max = 8/j)Moins dMoins d’’effets secondaireseffets secondaires

LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGESLES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES

LL’’utilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique nonutilisation des opioïdes forts dans la douleur chronique noncancéreuses reste un sujet de controverses.cancéreuses reste un sujet de controverses.

Des recommandations dDes recommandations d’’utilisation en rhumatologieutilisation en rhumatologie ont été élaborées ont été élaboréessous l'égide du CEDR, section de la douleur de la Société Française desous l'égide du CEDR, section de la douleur de la Société Française deRhumatologie.Rhumatologie.Leur but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine,Leur but n'est pas d'inciter à une utilisation imprudente de la morphine,mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir.mais d'aider le clinicien à son bon usage quand il a décidé d'y recourir.

Peuvent être traités par la morphine: les patients douloureux chroniquesPeuvent être traités par la morphine: les patients douloureux chroniquesnon ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de lanon ou insuffisamment soulagés par les thérapeutiques usuelles de lapathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoirepathologie antérieurement définie (dégénérative, inflammatoire……).).

LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES

L’évaluation initiale doit comporter:

– L’histoire de la maladie et toutes les thérapeutiquesentreprises

– L’évaluation de toutes les composantes de la douleur et sesretentissements (échelles appropriées)

– un avis psychiatrique ou dans un centre de la douleur en casde pathologie mal définie, de troubles psychologiquesimportant ou de facteurs socio-professionnels prédominants

LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGESLES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES

Ne seront pas traités par la morphine:Ne seront pas traités par la morphine:–– Les troubles psychologiques importantsLes troubles psychologiques importants–– Les Les fibromyalgiesfibromyalgies–– Les sujets ayant un comportement Les sujets ayant un comportement addictifaddictif–– Les alcooliquesLes alcooliques–– Les troubles idiopathiquesLes troubles idiopathiques–– Douleurs avec composante Douleurs avec composante socio-professionnelle socio-professionnelle dominantedominante

Information au patientInformation au patient Définition des buts du traitementDéfinition des buts du traitement Doses initiales faibles et ajustement par paliersDoses initiales faibles et ajustement par paliers

LES RECOMMANDATIONS DE LIMOGESLES RECOMMANDATIONS DE LIMOGES

Modulation de la prescription en fonction de laModulation de la prescription en fonction de lapathologie: une prise matin ou soir de morphine LP,pathologie: une prise matin ou soir de morphine LP,interdoses de morphine à LI avant un effort ou autresinterdoses de morphine à LI avant un effort ou autres

Prévention systématique de la constipationPrévention systématique de la constipation

Surveillance rapprochée pour recherche des effetsSurveillance rapprochée pour recherche des effetsindésirables, efficacité, abus et dépendance psychiqueindésirables, efficacité, abus et dépendance psychique

4.1.1 / 4.1.1 / efficacité établie dans un nombre restreintefficacité établie dans un nombre restreintdd’é’étiologiestiologies

DuloxétineDuloxétine (CYMBALTA): IRSN(CYMBALTA): IRSNEfficacité dans les neuropathies diabétiques (Efficacité dans les neuropathies diabétiques (grade Agrade A))Efficace aussi sur les troubles anxieux et de lEfficace aussi sur les troubles anxieux et de l’’humeurhumeur

Le patch de Le patch de lidocaïne lidocaïne (VERSATIS):(VERSATIS):Efficacité établie sur la douleur spontanée et Efficacité établie sur la douleur spontanée et ll’’allodynieallodynie

mécanique secondaires à des lésions nerveusesmécanique secondaires à des lésions nerveusespériphériques, notamment le zona (périphériques, notamment le zona (grade Agrade A))

4 / Traitement4 / Traitement4.2/ Recommandations de grade B4.2/ Recommandations de grade B

La venlafaxineLa venlafaxine::Efficacité démontrée sur la douleur des polyneuropathiesEfficacité démontrée sur la douleur des polyneuropathies

sensitives (sensitives (grade Bgrade B)) Valproate de sodiumValproate de sodium: efficacité dans la DL post-zost: efficacité dans la DL post-zost

((grade Bgrade B)) en cas den cas d’’efficacité partielle defficacité partielle d’’un ttt de 1un ttt de 1èreère intention, une intention, une

association médicamenteuse association médicamenteuse peut être proposée entre lespeut être proposée entre lesdifférentes classes thérapeutiques (différentes classes thérapeutiques (grade Bgrade B))

4 / Traitement4 / Traitement4.3/ Recommandations établies après4.3/ Recommandations établies après

accord professionnelaccord professionnel

Choix des médicaments:Choix des médicaments:–– Le choix dLe choix d’’un un ttt ttt de 1de 1èreère intention doit s intention doit s’’appuyer sur uneappuyer sur une

efficacité établie (efficacité établie (grade Agrade A), un rapport bénéfice/risques), un rapport bénéfice/risquessatisfaisant et si possible une efficacité démontrée sur lessatisfaisant et si possible une efficacité démontrée sur lescomorbidités comorbidités psychiatriques associées.psychiatriques associées.

–– AD et AE ont ainsi un avantage p/r aux antalgiquesAD et AE ont ainsi un avantage p/r aux antalgiques–– La prescription des ADT doit être prudente chez la personneLa prescription des ADT doit être prudente chez la personne

âgée et en cas de âgée et en cas de patho patho cardiaque, glaucome, adénome decardiaque, glaucome, adénome deprostateprostate

–– PGB et GBP utilisées avec précaution en cas dPGB et GBP utilisées avec précaution en cas d’’insuffisanceinsuffisancerénalerénale

–– Duloxétine Duloxétine non recommandée dans les pathologies hépatiquesnon recommandée dans les pathologies hépatiquessévèressévères

–– Patch de lidocaïne: ne doit pas être utilisé sur une peauPatch de lidocaïne: ne doit pas être utilisé sur une peaulésée (phase aiguë éruption du zona)lésée (phase aiguë éruption du zona)

–– morphiniques: ne sont pas un ttt de 1morphiniques: ne sont pas un ttt de 1èreère intention et ne intention et nedoivent être utilisés qudoivent être utilisés qu’’après échec des autresaprès échec des autresthérapeutiques, voire dthérapeutiques, voire d’’une associationune association

–– En cas dEn cas d’é’échec complet ou dchec complet ou d’’effet II importants deffet II importants d’’ununmédicament dmédicament d’’efficacité démontrée, il est légitime de leefficacité démontrée, il est légitime de lesubstituer contre un ttt de classe thérapeutique différentesubstituer contre un ttt de classe thérapeutique différentedd’’efficacité démontréeefficacité démontrée

Règles de prescription:Règles de prescription:–– Titration Titration nécessaire: grande variabilité des doses pournécessaire: grande variabilité des doses pour

obtenir un effet antalgique (obtenir un effet antalgique (grade Agrade A))–– Un Un ttt ttt efficace doit être poursuivi pendant plusieurs moisefficace doit être poursuivi pendant plusieurs mois

(> 6 mois) ((> 6 mois) (avis davis d’’expertexpert))–– Évaluation régulière de lÉvaluation régulière de l’’efficacité et de la toléranceefficacité et de la tolérance–– Réduction progressive des posologies au bout de 6 à 8Réduction progressive des posologies au bout de 6 à 8

mois de mois de ttt ttt efficace à doses stables.efficace à doses stables.

4 / Traitement4 / Traitement4.4/ Traitements non recommandés4.4/ Traitements non recommandés

Efficacité faible ou nulle:Efficacité faible ou nulle: topiramate (Epitomaxtopiramate (Epitomax®®)) Lamotrigine (LamictalLamotrigine (Lamictal®®)) Oxcarbazépine (TrileptalOxcarbazépine (Trileptal®®)) IRSIRS MéxilétineMéxilétine Benzodiazépines et neuroleptiquesBenzodiazépines et neuroleptiques Antagonistes des récepteurs NMDA (dont kétamine) (Antagonistes des récepteurs NMDA (dont kétamine) (grade A: preuvegrade A: preuve

scientifique dscientifique d’’inefficacitéinefficacité)) Clonazépam (Clonazépam (preuves dpreuves d’’efficacité manquantes, grade Cefficacité manquantes, grade C))

4 / Traitement4 / Traitement4.5/ Traitements non médicamenteux4.5/ Traitements non médicamenteux

TENS: efficace sur la DL TENS: efficace sur la DL neuropathique neuropathique focale (focale (grade Bgrade B)) La neurostimulation médullaire peut être proposée après échecLa neurostimulation médullaire peut être proposée après échec

des traitements médicamenteux bien conduits dans lesdes traitements médicamenteux bien conduits dans leslomboradiculalgies lomboradiculalgies chroniques chroniques post-op post-op ((grade Bgrade B))

Preuves insuffisantes dans les autres types de DL (Preuves insuffisantes dans les autres types de DL (grade Cgrade C)) La psychothérapie et notamment les TCC peuvent êtreLa psychothérapie et notamment les TCC peuvent être

proposées (proposées (grade Bgrade B))

Neurostimulation transcutanéeNeurostimulation transcutanée

Neurostimulation modeNeurostimulation modeconventionnel:conventionnel:

impulsions de fréquence élevée et dimpulsions de fréquence élevée et d’’intensitéintensitémoyennemoyenne

renforcement du contrôle de la porterenforcement du contrôle de la porte Neurostimulation modeNeurostimulation mode

endorphiniqueendorphinique::impulsions de basse fréquence etimpulsions de basse fréquence etdd’’intensité élevéeintensité élevéesécrétion dsécrétion d’’endorphines dans la corneendorphines dans la corne

postérieurepostérieure

Algorythme Algorythme proposé dans les douleurs proposé dans les douleurs neuropathiquesneuropathiquespériphériquespériphériques

((Finnerup Finnerup et al, 2005)et al, 2005)

Neuropathies focales

Lidocaïne patch

gabapentine/prégabaline

CI aux ADT

ADTou IRSN

CI aux ADT

ADTou IRSN

Tramadoloxycodone

gabapentine/prégabaline

+_

_ +

Autres diagnostics

TraitementsTraitements NNT moyenNNT moyen NNH moyenNNH moyenADTADT 3,13,1 14,714,7OxycodoneOxycodone 2,62,6 nsnsmorphinemorphine 2,52,5 nsnstramadoltramadol 3,93,9 99carbamazépinecarbamazépine 2,32,3 21,721,7valproatevalproate 2,42,4 nsnsgabapentinegabapentine 3,83,8 26,126,1prégabalineprégabaline 4,24,2 11,711,7IRSN (venlafaxine)IRSN (venlafaxine) 44 nsnslamotriginelamotrigine 44 nsnsISRS (paroxétine, citalopram)ISRS (paroxétine, citalopram) 77 nsnstopiramatetopiramate 7,47,4 6,36,3

DOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENTDOULEURS NEUROPATHIQUES: TRAITEMENTLes Prix en EurosLes Prix en Euros

DCIDCI NomNomcommercialcommercial

Prix unitairePrix unitaire Prix quotidienPrix quotidienDose MaxDose Max

AmitriptylineAmitriptyline LaroxylLaroxyl 25 mg (0,15)25 mg (0,15) 150 mg (0,52)150 mg (0,52)ClomipramineClomipramine AnafranilAnafranil 10 mg (0,08)10 mg (0,08) 150 mg (1,04)150 mg (1,04)CarbamazépineCarbamazépine TégrétolTégrétol 200 mg (0,16)200 mg (0,16) 1200 mg (0,98)1200 mg (0,98)OxcarbazépineOxcarbazépine TrileptalTrileptal 150 mg (1,56 )150 mg (1,56 ) 2400 mg (3,36 )2400 mg (3,36 )GabapantineGabapantine NeurontinNeurontin 100 mg (0,24)100 mg (0,24) 3200 mg (5,93)3200 mg (5,93)LamotrigineLamotrigine LamictalLamictal 50 mg ( 0,58)50 mg ( 0,58) 200 mg (2,35)200 mg (2,35)ClonazépamClonazépam RivotrilRivotril 2 mg (0,06)2 mg (0,06) 6 mg (0,13)6 mg (0,13)

Autres recommandationsAutres recommandations 20062006: guidelines de la fédération européenne des: guidelines de la fédération européenne des

sociétés de Neurologie (EFNS)sociétés de Neurologie (EFNS)gabapentine/prégabaline gabapentine/prégabaline ou ADT en 1ou ADT en 1èreère intention intentionAttal Attal et al, et al, Eur Eur J J Neurol Neurol 20062006

20072007: recommandations du groupe douleurs: recommandations du groupe douleursneuropathiques neuropathiques de de ll’’IASPIASP

Identiques dans le choix du traitement de 1Identiques dans le choix du traitement de 1èreère

intention intentionDworkin Dworkin et al, Pain 2007et al, Pain 2007

LA FIBROMYALGIELA FIBROMYALGIE

DEFINITIONDEFINITION

Syndrome caractérisé par:Syndrome caractérisé par: Douleurs Douleurs musculo-squelettiques musculo-squelettiques diffuses,diffuses, DD’’origine inconnueorigine inconnue Associées à des plaintes fonctionnellesAssociées à des plaintes fonctionnelles

multiplesmultiples Un examen clinique normal en dehors deUn examen clinique normal en dehors de

points douloureux localisés, identiques chezpoints douloureux localisés, identiques cheztous les maladestous les malades

LA DOULEURLA DOULEUR

Douleurs articulaires, tendineuses et/ouDouleurs articulaires, tendineuses et/oumusculaires des membres et du rachismusculaires des membres et du rachis

Associées à:Associées à:–– sensation de gonflement articulairesensation de gonflement articulaire–– impression de raideur matinaleimpression de raideur matinale–– fatigabilité musculairefatigabilité musculaire–– douleurs temporo-mandibulairesdouleurs temporo-mandibulaires

Majoration par: efforts et inactivité, stress,Majoration par: efforts et inactivité, stress,climat,climat,……

SIGNES ASSOCIESSIGNES ASSOCIES

Troubles du sommeilTroubles du sommeil Troubles uro-gynécologiquesTroubles uro-gynécologiques

Fatigue généraleFatigue générale Troubles sensorielsTroubles sensoriels

ColopathieColopathie ParesthésiesParesthésies

CéphaléesCéphalées Difficultés de concentrationDifficultés de concentration

Troubles anxio-dépressifsTroubles anxio-dépressifs Phénomène de RaynaudPhénomène de Raynaud

Syndrome secSyndrome sec Impatiences, prurit,Impatiences, prurit,palpitationspalpitations

CRITERESCRITERESDIAGNOSTIQUESDIAGNOSTIQUESACR 1990 de la FMACR 1990 de la FM

Douleur diffuse (côté D et G,Douleur diffuse (côté D et G,au dessous et au dessus de laau dessous et au dessus de lataille et rachis)taille et rachis)

Chronicité > 3 moisChronicité > 3 mois Douleur à la palpation ( 4 kgDouleur à la palpation ( 4 kg

de pression, doit blanchirde pression, doit blanchirll’’ongle) de 11 sur 18 pointsongle) de 11 sur 18 pointsdd’’insertion tendineuseinsertion tendineuse

DIAGNOSTIC DDIAGNOSTIC D’’ELIMINATIONELIMINATION

Rhumatismes inflammatoiresRhumatismes inflammatoires: PR, SPA: PR, SPA Maladies systémiquesMaladies systémiques: : Gougerot SjögrenGougerot Sjögren, lupus, lupus Maladies musculairesMaladies musculaires: : polymyositepolymyosite, myalgies, myalgies

iatrogènes (iatrogènes (quinolonesquinolones, , hypolipémiantshypolipémiants, anti-H2,, anti-H2,biphosphonatesbiphosphonates, interférons, , interférons, anti-aromatases anti-aromatases ……))

Troubles endocriniensTroubles endocriniens: hypothyroïdie: hypothyroïdie Métabolisme phosphocalciqueMétabolisme phosphocalcique::

hyperparathyroïdie, diabète phosphoré,hyperparathyroïdie, diabète phosphoré,ostéomalacieostéomalacie

Pathologies infectieusesPathologies infectieuses: hépatites B et C, : hépatites B et C, lymelyme,,HIVHIV

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Prévalence = 2% (Wolfe 95)Prévalence = 2% (Wolfe 95) Prévalence augmentant avec lPrévalence augmentant avec l’â’âge:ge:

chiffre > 7% entre 60 et 79 anschiffre > 7% entre 60 et 79 ans Prédominance féminine de 80 à 90%Prédominance féminine de 80 à 90% Représente:Représente:

- 2 à 5% des Cs de médecine générale- 2 à 5% des Cs de médecine générale- 10 à 25% des Cs de rhumatologie- 10 à 25% des Cs de rhumatologie

(2e rang après l(2e rang après l’’arthrose)arthrose)

FORMES CLINIQUESFORMES CLINIQUES

Formes associéesFormes associées: : GougerotGougerot, PR, lupus, PR, lupus(16,7%, (16,7%, Grafe Grafe 99),99), maladies inflammatoires maladies inflammatoiresdigestives digestives (30%, (30%, Buskila Buskila 99)99)

Formes régionalesFormes régionales: : sd sd douloureux du mbdouloureux du mbsupsup, , sd myofascialsd myofascial, cervicalgie, FM, cervicalgie, FMunilatérale ou incomplèteunilatérale ou incomplète

Formes de lFormes de l’’enfantenfant::–– prévalence de 1,2 à 6,2% (prévalence de 1,2 à 6,2% (Mikkelsson Mikkelsson 99)99)–– 28% avec début dans l28% avec début dans l’’enfance ou lenfance ou l’’adolescenceadolescence–– évolution plutôt favorable (73% de rémission à 30 mois, évolution plutôt favorable (73% de rémission à 30 mois, BuskilaBuskila

95)95)

TRAITEMENTSTRAITEMENTS

Traitements médicamenteuxTraitements médicamenteux–– Antalgiques: Antalgiques: tramadoltramadol–– Certains anti-dépresseursCertains anti-dépresseurs–– Anti-épileptique: Anti-épileptique: LyricaLyrica–– Anti-émétiques: Anti-émétiques: sétronssétrons

Traitements non médicamenteux ++++Traitements non médicamenteux ++++

ANTALGIQUESANTALGIQUES Paracétamol: meilleur rapport efficacité /toléranceParacétamol: meilleur rapport efficacité /tolérance Tramadol: nette amélioration sous réserve dTramadol: nette amélioration sous réserve d’’une bonneune bonne

tolérancetolérance de 40% de la douleur après une simple dose vs placebo (Biasi 98)de 40% de la douleur après une simple dose vs placebo (Biasi 98)Résultats confirmés vs placebo par Russell (2000) sur 69 malades, maisRésultats confirmés vs placebo par Russell (2000) sur 69 malades, mais

sélectionnés au départ pour leur bonne tolérance au tramadolsélectionnés au départ pour leur bonne tolérance au tramadol

Morphine: fortement déconseilléeMorphine: fortement déconseilléeInefficace, mal tolérée, risque de dépendance psychiqueInefficace, mal tolérée, risque de dépendance psychique

AINS et CORTICOIDESAINS et CORTICOIDES

AINS: peu dAINS: peu d’’intérêts, mal tolérésintérêts, mal tolérés91% des FM en recoivent91% des FM en recoiventà éviterà éviter Corticoïdes: pas dCorticoïdes: pas d’’indication, à éviterindication, à éviter

BENZODIAZEPINESBENZODIAZEPINES

Risque de dépendance et altérations supplémentaires duRisque de dépendance et altérations supplémentaires dusommeil lent profondsommeil lent profond

Une étude contre placebo avec lUne étude contre placebo avec l’’alprazolam (Xanax) :alprazolam (Xanax) :efficacité significative, parfois retardée (8e semaine)(Russellefficacité significative, parfois retardée (8e semaine)(Russell91)91)

Si anxiété: préférer la buspirone (Buspar)Si anxiété: préférer la buspirone (Buspar) Les antihistaminiques, type hydroxyzine, utilisés dans lesLes antihistaminiques, type hydroxyzine, utilisés dans les

insomnies liées à linsomnies liées à l’’anxiétéanxiété

ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUESANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUESAmitriptyline essentiellementAmitriptyline essentiellementPlusieurs essais contrôlés contre placebo Plusieurs essais contrôlés contre placebo ((≈≈ 180 malades) 180 malades)

Résultats:Résultats: Efficacité modérée sur tous les paramètres habituelsEfficacité modérée sur tous les paramètres habituels

dd’’apparition assez rapide (1 à 2 sem)apparition assez rapide (1 à 2 sem)Amélioration surtout qualité du sommeil et sympt dépressifsAmélioration surtout qualité du sommeil et sympt dépressifs Amélioration à court terme dans 25% des casAmélioration à court terme dans 25% des cas Forte réponse au placeboForte réponse au placebo Effets II de type anticholinergique Effets II de type anticholinergique ⇒⇒ nbx arrêts de nbx arrêts de

traitementtraitement

SEROTONINERGIQUESSEROTONINERGIQUES

FluoxétineFluoxétine= Prozac= Prozac

Wolfe 94Wolfe 9430 malades30 malades

Pas de Pas de ≠ ,≠ , mais bcp de sorties d mais bcp de sorties d’’essai,essai,durée = 6 sem, dose =20 mg/jdurée = 6 sem, dose =20 mg/j

Goldenberg 96Goldenberg 96fluoxétine+amitriptylinefluoxétine+amitriptyline31 malades31 malades

Efficacité > de lEfficacité > de l’’association sur EVA etassociation sur EVA etQIFQIFMais pb méthodologiquesMais pb méthodologiques

Arnold 2002Arnold 2002possible jusqupossible jusqu’à’à 80 mg 80 mgDurée = 12 semDurée = 12 sem60 malades60 malades

Amélioration QIF, EVA, score de fatigue,Amélioration QIF, EVA, score de fatigue,Mc Gill Pain Q, score de dépressionMc Gill Pain Q, score de dépressionDose moy = 55 mg/jDose moy = 55 mg/j

Anti-dépresseursAnti-dépresseursinhibiteurs mixtes:inhibiteurs mixtes:

MilnacipranMilnacipran= Ixel= Ixel

Gendreau 2005Gendreau 2005125 malades125 malades

AméliorationAméliorationdouleur, fatigue,douleur, fatigue,humeurhumeur

DuloxétineDuloxétine= Cymbalta= Cymbalta

Plusieurs étudesPlusieurs études AméliorationAméliorationdouleur, fatigue etdouleur, fatigue ethumeurhumeur

LES ANTAGONISTES DU RECEPTEURLES ANTAGONISTES DU RECEPTEURDE LA 5-HYDROXYTRYPTAMINE (5-HT3)DE LA 5-HYDROXYTRYPTAMINE (5-HT3)

ondansétron ondansétron ((ZophrenZophren) vs paracétamol () vs paracétamol (Hrycaj Hrycaj 96)96)Réponse positive chez 11 patients sur 21Réponse positive chez 11 patients sur 21 Tropisétron Tropisétron ((NavobanNavoban) vs placebo () vs placebo (Farber Farber 2000)2000)418 malades, traitement sur 10 jours avec des résultats positifs418 malades, traitement sur 10 jours avec des résultats positifsÀ la visite à 12 mois: intensité de la douleur encore en dessous deÀ la visite à 12 mois: intensité de la douleur encore en dessous de

ll’’intensité initiale chez les répondeursintensité initiale chez les répondeurs

ANTI-EPILEPTIQUESANTI-EPILEPTIQUES Prégabaline Prégabaline = = LyricaLyricaCrofford Crofford 2005 : 529 malades2005 : 529 maladesà 450 mg/J: amélioration de la douleur, fatigue, sommeil et qualité de vieà 450 mg/J: amélioration de la douleur, fatigue, sommeil et qualité de vie

TRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUXTRAITEMENTS NON MEDICAMENTEUX

I / TECHNIQUES PHYSIQUESI / TECHNIQUES PHYSIQUES Balnéothérapie et massages:Balnéothérapie et massages:Eau chaude et massages doux (le moins agressif possibleEau chaude et massages doux (le moins agressif possible Physiothérapie: résultats variables, amélioration avec laPhysiothérapie: résultats variables, amélioration avec la

chaleur, TENS peu efficace.chaleur, TENS peu efficace. Cures thermales:Cures thermales:A condition: adaptation de lA condition: adaptation de l’’intensité et du rythmeintensité et du rythmeAucune station réellement spécialiséeAucune station réellement spécialisée

Exercices physiques:Exercices physiques:

–– Résultats variables des étudesRésultats variables des études–– Exercices physiques souhaitables (musculation douce,Exercices physiques souhaitables (musculation douce,

entraînement progressif à lentraînement progressif à l’’effort, étirements)effort, étirements)Marche rapide, natation, gymnastique en eau tiède et véloMarche rapide, natation, gymnastique en eau tiède et vélo–– Programme adapté à chaque pers et présélection des persProgramme adapté à chaque pers et présélection des pers

motivéesmotivées–– Traitement individuel au départ, puis en groupeTraitement individuel au départ, puis en groupe

II / RELAXATION / SOPHROLOGIEII / RELAXATION / SOPHROLOGIE

Techniques de relaxation de Techniques de relaxation de Jacobson Jacobson > > SchultzSchultz Résultats difficiles à évaluerRésultats difficiles à évaluerCependant: élément important dans la prise en chargeCependant: élément important dans la prise en charge Psychothérapie souvent associéePsychothérapie souvent associée Hypnose: Hypnose: ≈≈ 50% des malades seraient améliorés 50% des malades seraient améliorés((Eisinger Eisinger 1999)1999)

III / THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALEIII / THERAPIE COGNITIVO-COMPORTEMENTALEApprentissage des différentes techniques de gestion duApprentissage des différentes techniques de gestion du

stress et de la douleurstress et de la douleur⇒⇒Modification de façon durable des comportements nonModification de façon durable des comportements non

souhaités (facteurs dsouhaités (facteurs d’’entretien) en y substituant desentretien) en y substituant desattitudes plus adaptéesattitudes plus adaptées

⇒⇒Dans plusieurs études: Dans plusieurs études: ≈≈ 70% d 70% d’’amélioration vs 40%amélioration vs 40%pour le traitement classiquepour le traitement classique

Recommandations EULAR 2006Recommandations EULAR 2006 1: L1: L’’abord de la fibromyalgie nécessite une évaluation globaleabord de la fibromyalgie nécessite une évaluation globale

de la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial. Ellede la douleur, de la fonction et du contexte psychosocial. Elledoit être considérée comme un état complexe et hétérogènedoit être considérée comme un état complexe et hétérogèneoù un processus douloureux anormal soù un processus douloureux anormal s’’associe à dassocie à d’’autresautresprésentations cliniques (niv IV, force D)présentations cliniques (niv IV, force D)

2: le traitement optimal nécessite une approche2: le traitement optimal nécessite une approchemultidisciplinaire associant des traitements médicamenteuxmultidisciplinaire associant des traitements médicamenteuxet non médicamenteux, adaptés à let non médicamenteux, adaptés à l’’intensité de la douleur, àintensité de la douleur, àla fonction et à dla fonction et à d’’autres présentations cliniques telles que laautres présentations cliniques telles que ladépression, la fatigue et les troubles du sommeil endépression, la fatigue et les troubles du sommeil encollaboration avec le patient (niv IV, force D)collaboration avec le patient (niv IV, force D)

3: Les bains en eau chaude avec ou sans exercices sont3: Les bains en eau chaude avec ou sans exercices sontefficaces (niv IIa, forceB)efficaces (niv IIa, forceB)

Recommandations EULAR 2006Recommandations EULAR 2006 4: Des programmes d4: Des programmes d’’exercices individualisésexercices individualisés

incluant des exercices aérobies et de renforcementincluant des exercices aérobies et de renforcementpeuvent être bénéfiques pour certains patients (nivpeuvent être bénéfiques pour certains patients (nivIIb, force C)IIb, force C)

5: Les thérapies cognitives et comportementales5: Les thérapies cognitives et comportementalespeuvent être bénéfiques pour certains patients (nivpeuvent être bénéfiques pour certains patients (nivIV, force D)IV, force D)

6: D6: D’’autres thérapies comme la relaxation, laautres thérapies comme la relaxation, larééducation, la physiothérapie et le soutienrééducation, la physiothérapie et le soutienpsychologique peuvent être proposées selon lespsychologique peuvent être proposées selon lesbesoins individuels des patients (niv II b, force C)besoins individuels des patients (niv II b, force C)

Recommandations EULAR 2006Recommandations EULAR 2006 7: Le 7: Le tramadol tramadol est recommandé dans la prise en charge de laest recommandé dans la prise en charge de la

douleur de la douleur de la fibromyalgiefibromyalgie. Les antalgiques tels le. Les antalgiques tels leparacétamol, les opioïdes faibles peuvent aussi être utilisés.paracétamol, les opioïdes faibles peuvent aussi être utilisés.

Les corticoïdes et les opioïdes forts ne sont pas recommandésLes corticoïdes et les opioïdes forts ne sont pas recommandés((niv niv I b, force A)I b, force A)

8: Les antidépresseurs: 8: Les antidépresseurs: amitriptylineamitriptyline, , fluoxétinefluoxétine, , duloxétineduloxétine,,milnacipranmilnacipran, , moclobémide moclobémide et et pirlindole pirlindole diminuent la douleur etdiminuent la douleur etaméliorent souvent la fonction. Ils sont recommandés dans leaméliorent souvent la fonction. Ils sont recommandés dans letraitement de la traitement de la fibromyalgie fibromyalgie ((niv niv I b, force A)I b, force A)

9: Le 9: Le tropisétrontropisétron, le , le pramipéxole pramipéxole et la et la prégabaline prégabaline diminuentdiminuentla douleur et sont recommandés dans le traitement de lala douleur et sont recommandés dans le traitement de lafibromyalgie fibromyalgie ((niv niv I b, force A).I b, force A).