Janver 2006Formation Barcelone1 Esquizofrenia infantil Charles Aussilloux, Amaria Baghdadli, Chrystel Graal Service de Médecine Psychologique Enfants et

Janver 2006 Formation Barcelone 1

Esquizofrenia infantil

Charles Aussilloux, Amaria Baghdadli,

Chrystel Graal

Service de Médecine Psychologique Enfants et Adolescents, CHU Montpellier


Plan

Evolución del concepto

Nosologias actuales

Estudio clinico Observación de Eva

Trastornos premórbidos

Formas de inicio

Evolución

Diagnósticos diferenciales


Evolución del concepto: Prehistoria

1. Moreau de Tours (1888): la locura del niño es excepcional, únicamente aguda y transitoria

2. Sancte de Sanctis (1908) Demencia precocísima3. Chaslin (1912): Algunos retrasados, epilépticos o

agitados con trastornos relacionales merecerían ser considerados como hebefrénicos

4. Estudios catamnésicos: Inicio en la infancia de la demencia precoz (Kraepelin 5%) o de la esquizofrenia (Bleuler 4%)


Historia : Aparición EI (I)

Años 20 : descripciones observaciones con delirio y alucinaciones raras, trastornos de la afectividad, polimorfismo desde las primeras manifestaciones. Pródromos de esquizofrenia? Expresión precoz de la enfermedad? Terreno particular? (Bumke, Homburger, Mayer-Gross)1933 Potter utiliza el término, descripciones de Bradley, Tramer, Heuyer, Lutz…Psicosis crónica evolutiva hacia la pseudo-demencia, antes el estadío deficitario y de perturbación de establecer relaciones con los otros


Historia : Aparición EI (II)

Implica obligatoriamente inflexión de la curba evolutivaSíntomas iniciales variablesPeriodo de estado (Heuyer) : Esquzofrenia simple: regresión intelectual con

disociación y autismo Esquizofrenia tipo delirio de sueños Esquizofrenia delirante y alucinatorias (forma de la

pubertad) 1% de las asquizofrenias se inician antes de los

10 años (Lutz)


Historia: Contestación y Límites de la EI

Límites: Autismo de Kanner, psicosis precocesL. Despert : oposición entre las psicosis precoces «organizaciones patológicas de la personalidad ligadas a perturbación del contacto afectivo con la realidad» y la esquizofrenia correspondiente con la disolución de ese contacto


Desaparición de la EI

DSM III (1980): Más que un lugar específico para las formas infantiles, es un diagnóstico fundamentado según los criterios del adulto

Asarnow (2004) Los síndromes de esquizofrenia de inicio en la infancia

existen Parecidos claros con formas de inicio más tardío La mayoría de las esquizofrenias que se inician en la

infancia mantienen simptomatología hasta la edad adulta

Originalidad de la posición de la paidopsychiatría francesa: mantenimiento del cuadro clínico de la esquizofrenia infantil


Plan

Evolución del concepto Nosologías actuales

Estudio clínico Observación de Eva


Formas de incio

Evolución



Nosologías actuales DSM IV (I)

Criterios para el adulto: Criterios ASímtomas positivos Dimensión psicótica: ideas delirantes (A1) alucinaciones

(A2) Dimensión de desorganización: discurso (A 3)

comportamientos (A4)En los niños la evaluación debe considerar presencia de otros

trastornos o dificultades de desarrollo: el discurso desorganizado de un niño con trastono de la

comunicación no toma en consideración el criterio esquizo salvo si está degradada la desorganización en mayor medida que la esperada por tener este trastorno


Nosologías actuales DSM IV (II)

Símptomas negativos: Restricción de la gama y de la intensidad De la expresión emocional (enfriamiento

afectivo)De la fluidez et la productividad del

pensamiento (alogia)De la iniciación de un comportamiento

dirigido hacia un fin (pérdida de voluntad)


Nosologías DSM IV (III)

Criterio B: disfunción en un o varias áreas mayores del funcionamiento

Si se inicia en la infancia o en la adolescencia se puede tener incapacidades en alcanzar el nivel al que se habría podido llegar, mucho más que un deterioro del funcionamiento (interrupción del curso escolar)

Comparar con los sujetos no afectos de la fratria


Autismo y Trs. psicóticos

CFTMEA1.1 Esquizofrenias1.10 Esquizo del niño1.11 Trs. Esquizo en

la adolescencia1.110 Aspectos

prodrómicos1.111 Esquizo avérée1.2 Trs delirantes

CIM 10F.20 Esquizofrenia

F22 Trs delirantes persistentes


Plan


Nosologías actuales Estudio clínico

Observación d Eva

Trs premórbidos

Formas de inicio

Evolución



Observación: Eva nació 04/92

Hija única de la pareja, 2 medio-hermanos (1979 et 1982). Embarazo con HTA gravidica y Amenaza de Parto prematuro

Parto normal a las 38 semanas

A los 2 años, consulta psiquiátrica en una ciudad del Sur Oeste y hospitalización de día: tr. Comportamiento (inestabilidad, retraso del desarrollo y tr.de la comunicación. Padres «desbordados», familia de acogida.


Observación Eva (II)

A los 4 años, viaje de la familia a las Antillas (origen del padre)Fracaso de la escolarización (ansiedad, tr. adaptación, tr. comportamiento)A los 5 años, retorno a Francia, llega a Montpellier, dificultades sociales, tr. psiquiátrico materno (esquizofrenia). Saparación parental.Hospitalización de jour de Eva, Familia de Acogida, WE casa del padre y contactos raros con la madre


Eva (III): Cuadro clínico 5 años

Angustia importante, fobias múltiplesRetraso del desarrolloFalta de autonomíaComportamientos hiper sexualizados

Mirando al contexto familiar y social hipótesis diagnóstica de tr. del vínculo

Tratamiento: talleres de expresión, psicomotricidad, psicoterapia individual,retorno progresivo a la escolaridad y a la vida de grupo en estructura especializada


Eva (IV): Evolución desde 5 a 10 años

Sedación de tr. del comportamiento, disminución de la ansiédad, retorno dinámico a un desarrollo con competencias intelectuales e intereses diversificados

Integra límites educativos y muestra capacidades relacionales

Necesita apoyo y atención permanentes por parte del adulto


Eva (V): Evolución desde 10 a 12 años

Aumento tr. comportamientos sexualizados y de provocación (desvestirse en público) en el internado especializadoAlegaciones de tocamientos sexuales por el padre de acogida, (fin de esta solución), educadores y padreGestos agresivos incomprensibles y frecuentesAlucinaciones auditivas en el discurso y en los actosTerapeútica: aumento hospitalización de día, Risperdal (muy sedante y galactorrea) después Zyprexa asociado a Neuleptil


Eva (VI): Cuadro clínico 04/04

Propuestas incoherentes, delirante (persecución)Alucinaciones auditivas sobre temática sexualVariaciones frecuentes y repentinas del humorBusca el aislamientoMejoría de los trs con personas qua tienen miedo de su comportamiento


Eva (VII): Estado 04 05

Hospitalización completa en servicio de psiquiatría de adolescentes, tras 10 días en habitación de aislamientoPrescripción de LeponexInicia de mejoría: se da cuenta del carácter alucinatorio de sus voces, disminución de los actos impulsivos, aceptación de las reglasPersistencia de una imposibilidad para participar en actividades de grupo o en la escolaridad, incluso la individualRetomar de WE casa del padre y contactos con madre


Eva (VIII)état 01 05

Poursuite de l’amélioration : plus de comportements en liaison avec

hallucinations Diminution comportements agressifs et clastiques Possibilité de très courtes périodes d’activité

d’atelier ou de classe périodes de plusieurs jours chez le père Problèmes d’orientation pour diminuer

l’hospitalisation


Plan


Nosologías actuales



Formas de Inicio

Evolución

Diagnósticos diferentiales



Anomalías del desarollo psicomotor : Mirada global e hipotonía Retraso adquisición de la marcha Dispraxías

más frecuentes que en los sujetos del grupo control, no persistentes: desaparición similar con sujetos controles (Walker 1999) HiperactividadAnomalías cognitivas: Atención, memoria verbalTrs lenguage oral y escritoTrs socialización (retrato, pasividad, susceptibilidad)


Plan


Nosologías actuales


Trs premórbidos Formas de inicio

Evolución



Formas de Inicio

Inicio insidioso o subagudo (80%), antes de los doce años, pero no siempre antes de la pubertad.Duración de la psicosis no tratada: de semanas a años: de media 2 años.Inicio agudo recortado con predominio de síntomas positivos.Edad: entre 6 y 9 años


Formas de Inicio: Fase Prodrómica

Trs de los afectos (enfriamiento afectivo o afectos inapropiados): 71%Retraimiento social: 65%Disminución de los rendimientos escolares: 65% Bizarría del comportamiento: 59%Ausencia de initiativas: 53%Lenguage vago o pobre: 47% Pensamientos extraños o mágicos : 35% Experiencia sensorial extraña: 35%Incurie: 29%

Alaghband-Rad and al, Am J Psychiatry 154, 64-68, 1997


Plan

Evolución del conceptoNosologías actualesEstudio clínicoObservación de EvaTrs premórbidosFormas de inicio EvoluciónDiagnósticos diferentiales


Fase de estado 1/2 Retraimiento, aislamiento afectivo «autístico», alternancia frialdad/adhasividad. Interrupción de actividades escolares o de esparcimiento

Tr. del comportamiento: negativismo, inhibición o excitación «maníaca»; pasos al acto en los más mayores (peligrosidad); inestabilidad; manierismos, bizarrías

Tr. del lenguage: mutismo secundario, regresiones, neologismos, manierismo

Tr. emotionales: fobias fijas o cambiantes, TOC sostenidos por ideas delirantes

Tr. tímicos frecuentes (Cf. Diagnostic #)


Fase de estado 2/2

Producciones delirantes Tr. de la percepción del funcionamiento corporal

(Explosiones de angustia hipocondríaca, sentimientos de extrañeza con relación a su cuerpo, desrealización o despersonalización (Ajuriaguerra)

Delirios de ensoñación o de imaginación, imposibilidad de distinguir lo real y lo imaginario

Alucinaciones, auditivas o auditivo-visuales (Bizouard) con contenido desagradable, terrorífico o raramente placentero

Vivencias de persecución, ideas de apresamiento


Devenir

estabilidad del diagnóstico? En la edad adulta proporción significativa pero difrente según estudios reciben diagnóstico de bipolares, sobre todo para las EI de incio agudo.

Extremar la prudenciaInicio precoz = pronóstico peyorativo: persistencia sobre una forma crónica, respuesta parcial a los neurolépticos clásicos en los sujetos cuyo inicio es anterior a 7 años, alteración marcada del funcionamiento (75%) Jacobsen 1998


Plan

Evolución del conceptoNosologías actualesEstudio clínicoObservación de EvaTrs premórbidosFormas de inicio• Evolución Diagnósticos diferentiales


Diagnósticos diferentiales

Con los TGD Puntos comunes: símptomas negativos (apatía, pobreza

mímica o en el contacto social) Diferencias: No hay síntomas positivos (alucinaciones,

comportamientos bizarros, tr. del curso del pensamiento) Pero personas con autismo reunen también los criterios

para esquizofrénia (Konstantareas 2001) ¼ niños con EI han tenido diagnóstico anterior de autismo

(Cantor 1982) Dificultades de diagnóstico para los autistas de elevado

rendimiento o Asperger: riesgo de diagnóstico de EI por exceso (Minshen 2001)


Schizophrénie infantile et TED

Nombreux COS ont antécédents de TED. 2 interprétations : Le comportement autistique est une réponse non spécifique à lésion cérébrale précoce, donc les groupes COS et COSPDD ne diffèrent pas au plan clinique et neurobiologiquesL’autisme est facteur de risque additif pour la schizophrénie à début précoce, donc le groupe COSPDD montre des caractéristiques différentes


SI et TEDEtude AL. Sporn & JL.Rapoport ( 2004) L’hypothèse : COS-TED ont un âge de début plus précoce, un QI inférieur, plus grave, moins bonne réponse au traitement, évolution moins favorable.Sur 75 COS 19 soit 25% ont TED (1 autiste, 2 asperger, 16 non spécifique). Dans la majorité des cas diagnostic de TED < 3 ans. comorbidité COS-TED n’est pas associée avec un âge de début COS plus précoce, des fonctions cognitives moins performantes (QI), évolution moins favorable. aux mesures cliniques et neuropsychologiques. Pas de différences

d’ethnie. À différence entre TED diagnostiqué avant ou après 3 ans. A différence dans les scores symptômes positifs ou négatifs A IRM initiale, mais réduction plus rapide substance grise chez COS-

TED

Conclusion : TED est marqueur non spécifique anomalie sévère développement cérébral précoce


Syndrome d’Asperger

Critères de Szatmari (1989) 1. Solitude 2. Trouble des interactions sociales 3. Difficultés de la communication non verbale 4. Discours bizarre

Critères de Gillberg (1989) 1. Tr. de la socialisation (extrême

égocentricité) 2. Intérêts exclusifs 3. Rituels et activités répétitives 4. Particularités du langage et du discours 5. Problèmes de communication non verbale 6. Maladresse motrice


Asperger ?

BELA BARTOKBELA BARTOK


La question des MDI

Déficits précoces et multiples (Multi dimensionnally disorders) du fonctionnement social et cognitifSymptômes psychotiques dans l’enfance tardive ou début adolescenceTaux plus élevé de parents premier degré avec schizophrénieEtudes complémentaires nécessaires pour apprécier validité (DSM 5 ?)


Schizophrénie et psychoses atypiques

Screening systématique pour inclusion dans étude nationale américaine en 1994 élimine 80% de jeunes patients diagnostiqués à tort schizophrène (Rapoport 94). N’ avaient pas tous les critères diagnostiques de schizophrénie mais anomalies neurobiologiques, facteurs de risques et temps d’hospitalisations étaient similaires à ceux des COS.importance de la distinction entre COS et psychoses atypiques « Multi Dimensionally Disorders » (MDI).


Schizophrénie et troubles psychotiques non spécifiés

de nombreux enfants n’ont pas les symptômes complets de schizophrénie.

étude de Nicolson et al. ( 2001), 26 patients avec symptômes psychotiques brefs ont été évalués au temps initial, à 2 ans et à 8 ans. 13 ont reçu un diagnostic d’axe I au cours du suivi : 3 troubles schizoaffectifs, 4 bipolaires, 6 troubles dépressifs majeurs. Les 13 autres conservèrent le diagnostic de trouble psychotique non spécifié, la plupart en rémission de leurs symptômes psychotiques troubles du comportement fréquents

Evaluation diagnostique permet de distinguer enfants et ado porteurs de troubles psychotiques atypiques de ceux porteurs d’une schizophrénie, entraînant implications pronostiques et

thérapeutiques différentes.



Trs depresivos con síntomas psicóticosDepresión mayorTr bipolar

Trs de atención con hiperactividad

Trs obsesivos compulsivos


Conclusiones

Baja prevalencia en relación con las formas de la adolescencia y del adulto (1 EI por 50 de incio más tardío).Dificultades diagnósticas +++Incertidumbres evolutivasNecesidad de estudios de fiabilidad y de validez de los criterios utilizados a tener en cuenta, de la influencia del desarrollo afectivo, cognitivo y social por encima de la expresión clínica de los síntomas (Bailly 2003)

Vuelta a una individualización de la EI?

Documents

Janver 2006Formation Barcelone1 Esquizofrenia infantil Charles Aussilloux, Amaria Baghdadli, Chrystel Graal Service de Médecine Psychologique Enfants et