Mainguy ChristelleInterne CHU Caen

20 Mai 2009

Intérêt du dépistage : dépister une population à risque de

complications périnatales afin de mettre en place un traitement

susceptible de réduire ces risques ( HAS)

Dépistage ciblé ou systématique?

Dépistage en un ou deux temps?

But : dépistage précoce du diabète chez des femmes ayant des facteurs de risque :

Antécédents familiaux de diabète au premier degré

Age > 25 ou 40 ans ( selon études)Surpoids avec BMI pré-conceptionnel >25

kg/m²Origine ethnique à prévalence élevée de

diabète : Antilles, Asie, Afrique du NordAntécédents personnels : syndrome des

OPK, hyperglycémie sous OP, diabète gestationnel, macrosomie, malformation fœtale, MFIU inexpliquée

Technique : lors de 1ère consultation prénatale dosage de la glycémie à jeun.

Résultats : >1.26 g/l : diabète préexistant>1.05 g/l : hyperglycémie à jeun, faire une

HGPO à 75 g de sucre.Augmentation du risque de complications périnatales et de malformations fœtales. PEC similaire aux diabètes préexistants à la grossesse.

<1.05 g/l : dépistage systématique entre 24 et 28 SA

A qui? toutes les femmes enceintes sauf celles ayant un dépistage ciblé positif

30-50% des femmes enceintes ayant un DG n’ont pas de facteurs de risque connus.

Quand : entre 24 et 28 SA

Comment : dépistage en un temps ou en deux temps

Technique en un tempsDosage de glycémie :

à jeun et 2h après charge orale à 75 g de glucose

Résultats : OMS : > 1.26 g/l à jeun et >1.40

g/l à 2h ou >2 g/l à 2h.Comité d’experts 1998 : > 0.95 g/l à jeun et >1.55

g/l à 2h.

Technique en deux tempsTest de O’Sullivan suivi si besoin d’une HGPO

à 100g de sucre.

Test de O’Sullivan :Non à jeunGlycémie veineuse 1h après ingestion de 50g

de sucreRésultats :

>2 g /l : diabète gestationnel

> 1,30 g/l ou 1,40 g/l : O’Sullivan positif, faire une HGPO

<1,30 g/l ou 1,40 g/l : O’ Sullivan négatif, fin du dépistage

Sensibilité du test dépend du seuil choisi : plus on abaisse le seuil, plus la Se du test augmente, ainsi que les faux positifs

1, 30 g/l : Se = 90%, mais 20-25 % d’HGPO1,40 g/l : Se = 80 %, mais 14-18% d’HGPO (Metzger 1998)

Au- delà de 28 SA : Si prise de poids excessive, glycosurie élevée

et persistanteEchographie 32 SA : biométries fœtales > 90 °

percentile, hydramnios

Faire HGPO 100 g sucre si non faite entre 24 et 28 SA (pas de dépistage du diabète gestationnel ou test normal.)

Dépistage ne doit pas reposer sur glycosurie positive, ni mesure de HbA1C ou de fructosamine.

Avantage de technique en un temps :

Meilleure tolérance (nausées, vomissements, malaise)

Limiter le nombre de patientes ayant un test de O’Sullivan positif qui ne réalisent pas d’HGPO

HAPO : hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes

But : relation entre hyperglycémie maternelle modérée et complications périnatales?

Méthode : étude multicentrique internationale

(9 pays, 15 centres) et prospective (juillet 2000-avril 2006)25 505 patientes ont subi une HGPO à 75 g

sucreEntre 24 et 32 SAMesure de GAJ, puis à H1 et H2Données cachées si GAJ < 1.05 g/l, et < 2g/l à

H2, sinon patientes exclues de étude.Inclusion totale de 23 316 patientes.

Critères primaires étudiés : Poids naissance > 90° percentile pour AGDosage peptide C au cordon ombilical > 90° percentile

(équivalent équimolaire de insuline)Hypoglycémie néonatale cliniquePremière césarienne

Critères secondaires : Accouchement avant 37 SADystocie des épaulesNaissance difficileSoins intensifs néonatauxHyper bilirubinémie Prééclampsie

Analyse catégorielleCritères primaires uniquementGAJ, à H1 et H2 : 7 catégories, même nombre

de patientes dans chaque catégorie.

Catégorie GAJ (g/l) 1h (g/l) 2h (g/l)

1 <0.75 1.05 < 0.9

2 0.75-0.79 1.06-1.32 0.91-1.08

3 0.8-0.84 1.33-1.55 1.09-1.25

4 0.85-0.89 1.56-1.71 1.26-1.39

5 0.9-0.94 1.72-1.93 1.40-1.57

6 0.95-0.99 1.94-2.11 1.58-1.77

7 > 1 >2.12 >1.78

Frequency of primary outcomes across the glucose categories

Résultats : augmentation de glycémie maternelle augmente la fréquence de chacun des critères étudiés mais de façon moindre pour hypoglycémie

néonatale.

Analyse continueEtude critères primaires et secondairesDeux modèles :

I : ajusté par centre (sexe enfant, ethnie, centre et parité)

II : ajusté sur âge, IMC, tabagisme, consommation alcool, antécédents familiaux diabète, âge gestationnel au moment de HGPO, parité et sexe de enfant, PA, antécédents familiaux d’HTA, infection urinaire maternelle.

Résultats : Critères primaires : variation continue et

proportionnelle au taux de glycémie maternelle surtout pour poids de naissance > 90 ° P

et dosage du peptide C au cordon > 90 ° P relation plus faible pour hypoglycémie

néonatale et première césarienne.

Critères secondaires : forte association entre HG maternelle et PE accouchements difficiles relation forte avec accouchement prématuré

mais uniquement pour glycémies à H1 et H2

ConclusionSystématique Ciblé

SimpleSensibilité élevée

Absence de seuils Absence de consensus

sur techniqueNb faux positifs (coût)

Dépistage et prise en charge précoces

Pas dépistage si faible risque (mauvaise valeur prédictive des facteurs de risque)

Selon facteurs de risque choisis : taux dépistage entre 10-80%

Pas de réponse définitive à la question

Mais données de la littérature plutôt en faveur du dépistage systématique ( CNGOF 1996)

Technique en 1 ou 2 temps? aucune étude randomisée ayant comparé les deux

Littérature : CNGOF ( 1996) : technique en 1 temps en

cours d’évaluationHAS ( 2005) : pas de consensus sur stratégie,

la technique ni les seuils utilisés

HAPO : Relation positive entre hyperglycémie

maternelle et survenue de complications périnatales

Technique en 1 temps à 75 g se sucre

Seuils?

2 modèles discutés par experts de HAPO :

GAJ : 0.92 g/l GAJ : 0.92 g/l1h : 1.80 g/l 1h : 1.91 g/l2h : 1.53 g/l 2h : 1.62 g/l

Attendre RPC 2010 et résultats définitifs de HAPO