C o n f 6 r e n c e d e p r e s s e *

JOURNEES FRANCOPHONES DE PATHOLOGIE DIGESTIVE 22 mars 1994

CNIT - LA DEFENSE

LA RESPONSABILIT# M#DICALE EN GASTRO-ENTEROLOGIE sous 1'6gide du CREGG

avec la col laboration des D r Phil ippe HOUCKE (President du CREGG), D r Raymond LEFE'VRE (Auch), D ~ Jean-Francois REY (President de I'Association Nationale Fran@aise de Formation Continue)

D r Jean ROGER (Armentieres)

L'exercice m6dical a toujours 6t6 un acte ind6- pendant , engageant la responsabilit6 de son auteur au travers d 'un contrat moral m6decin-malade, avec le respect du secret m6dical.

La divulgation des techniques m6dico-chirurgi- cales et l ' interpr6tat ion des r6sultats th6rapeuti- ques par des informations m6diatiques plus ou moins d6form6es ont fait par tager le <~ savoir m6dical ~ avec les patients, qui r6clament d 'autant plus d ' informations qu'ils croient 6tre ~< affran- chis ~.

Cependant , ni les hommes, ni les techniques ne sont infaillibles. Et voici que, aujourd 'hui , l 'erreur technique ou l 'accident impr6visible p rennent un tour m6dico-16gal. Au cours de sa carri~re, un gastro-ent6rologue, quelles que soient sa comp6- tence et les pr6cautions dont il s 'est entour6, peut voir sa responsabilit6 raise en cause.

Avoir une r6flexion sur ces difficiles probl~mes, guider nos confr6res dans ce contexte p6rilleux, c'6tait par excellence le r61e, d 'une part , d 'un club de r6flexion comme le C R E G G (Club de R6flexion des Cabinets de Groupe de Gastro-ent6- rologie) et, d 'aut re part, celui de l 'Association Franqaise de Format ion Continue en H6pato-Gas- t ro-Ent6rologie , pr6sid6e par le D r J . -F. Rey. C'est pourquoi la Commisson Gest ion du C R E G G , par- rain6e depuis sa cr6ation en 1986 par les Labora-

* Organis6e en collaboration avec ies Laboratoires Beaufour et concr6tis6 par la remise d'une brochure sur la responsabilit6 m6dicale en gastro-ent6rologie.

toires Beaufour , a confi6 aux D r~ Raymond Lef~vre et Jean Roger la mission de r6diger, en collabora- tion avec ces Laboratoi res , une plaquet te traitant de la responsabilit6 m6dicale, qui vous est pr6sen- t6e ici.

Rappelons que le C R E G G , cr66 depuis douze ans, est une ~< union professionnelle ~> avant l 'heure et rassemble pros de la moiti6 des h6pato- gastro-ent6rologues exer~ant en lib6ral. Regroup6s en commissions, les membres actifs r6fl6chissent sur des sujets d'actualit6 et produisent un travail qui est pr6sent6 pour 6tre exploit6 par l 'ensemble de la profession, au travers d 'un partenariat avec l 'lndustrie Pharmaceut ique . Avant L a Responsab i - litd m~dicale, qui r6pond ~ une brfflante actualit6, le C R E G G , avec les Laboratoires Beaufour , a d6j~ publi6 quatre plaquettes , consacr6es respecti- vement ~ L a Ges t ion du cabinet , aux Assurances ,

L ' O p t i m i s a t i o n et aux Pi~ges de l ' instal lat ion du cabinet m~dical .

La FMC, quant A elle, remplit son r61e d' infor- mation des praticiens en pr6sentant les progr~s en H6pato-Gast ro-Ent6rologie et en part icipant l '6valuation des techniques nouvelles, ainsi qu'~ leur enseignement .

C'est pourquoi nous avons souhait6 pr6senter ce travail d 'une commission du C R E G G dans le cadre des Journ6es de Format ion Cont inue en H6pato-Gast ro-Ent6rologie .

D r Philippe H O U C K E Pr6sident du C R E G G

X X X Volume 24 - N ~ 2 - 1994 Acta Endoscopica

La responsabilit6 mddicale en gastro-ent6rologie D ~ Raymond LEFEVRE (Auch) et Jean ROGER (Armentieres)

La responsabilit6 m6dicale ne repr6sente qu'un aspect particulier de la responsabilit6 en g6n6ral. Elle n'est r6gie par aucune loi sp6cifique et s'ap- puie uniquement sur la jurisprudence.

De ce fait, elle ne r6pond pas h des crit~res statiques, mais est 6volutive.

Elle a pris ces derni~res ann6es une importance grandissante, du fait des progr~s techniques et du changement des mentalit6s.

La jurisprudence a particuli~rement 6volu4 dans le cadre administratif. Alors que, autrefois, la res- ponsabilit4 de l'h6pital ne pouvait 4tre envisag6e que pour une faute m6dicale lourde, on voit actuellement s'61argir consid6rablement la notion de faute, et un jugement du Conseil d'Etat dat6 de 1993 a d6fini une v6ritable responsabilit6 du risque.

Dans le secteur lib6ral, la faute reste encore cependant le pilier de la responsabilit6 m4dicale. Pour que celle-ci puisse 6tre mise en cause, il est n6cessaire de rassembler trois conditions, qui sont l'existence d'un dommage, l'existence d'une faute et l'existence d'une relation de causalit6 entre la faute et le dommage.

N6anmoins, dans ce domaine, on assiste a une extension de la notion de faute, qui, jointe l'6vocation de la perte de chance, permet progres- sivement de mettre en cause la responsabilit6 du m6decin sur la seule notion de dommage.

Si l'on veut que la m6decine puisse encore 4tre exerc6e darts des conditions satisfaisantes, tant dans le domaine de la recherche que dans celui de la pratique m6dicale quotidienne, et si l'on sou- haite conserver une relation m6decin-malade de qualit6, sans laquelle il n'est pas de bonne m6de- cme, et 6viter une << d6rive ~t l'am6ricaine >>, dont on connait les effets pervers, il est trhs souhaitable que soit maintenu le caracthre fautif de la respon- sabilit6.

On peut esp6rer que la loi sur les accidents m6dicaux graves actuellement en pr6paration per- mettra de temp6rer l'6volution actuelle de la juris- prudence, qm ne vise en fait qu'~ permettre l'indemnisation d'un plus grand nombre de patients victimes d'al6as th6rapeutiques, et de conserver le principe fondamental de la faute l'origine de toute responsabilit4 m4dicale.

Ces accidents ont le plus souvent des cons6- quences limit6es quand le diagnostic est port6 imm6diatement et le traitement, instaur6 sans d61ai.

Chaque ann6e, en France, moins de cent acci- dents d'endoscopie digestive entrainent une proc6- dure en vue d'une indemnisation. Les trois quarts des dossiers trouvent une solution de r~glement amiable.

I1 convient n6anmoins que le gastro-ent6rologue, inddpendamment de la qualit6 des soins qu'il doit apporter ~ son malade sur le plan m6dical, prenne conscience de l'aspect m6dico-ldgal de son exer- cice, et qu'il s'attache h respecter scrupuleusement son obligation de moyens, qui constitue l'essentiel du << contrat m6dical >>.

II doit tout mettre en oeuvre pour limiter autant que possible les risques de complications, en r6ali- sant ses explorations endoscopiques dans des conditions de s6curit6 optimales et en respectant scrupuleusement quatre principes :

�9 obtenir ie consentement belair~ du patient. Le consentement ~clair~ n6cessite une information de qualit6 d~livr~e lors de la consultation pr~alable, au cours de laquelle il convient d'analyser le bien- fond6 de l'exploration et d'6valuer les 6ventuels facteurs de risque ;

�9 respecter les indications et les contre-indica- tions des explorations. La r6alisation d'un examen n'est en effet justifi6e que si l'on en esp~re un b6n6fice sup6rieur au risque encouru ;

�9 r~aliser les investigations darts les meii leures condit ions de sC'curit~. L'obligation de moyens laquelle est tenu le praticien concerne, d'une part, sa propre competence et, d'autre part, la s~curit~ li6e ~ la qualit6 du plateau technique et de l'6quipe m~dicale, afin d'etre en mesure de faire face A la survenue de tout accident ;

�9 assurer le suivi du malade apr~s rexplorat ion . La morbidit6 et la mortalit6 des accidents en gas- tro-ent6rologie d6pendent de la rapidit~ de leur diagnostic et de leur traitement. Le gastro-ent6ro- logue doit assurer la surveillance de son patient imm6diatement apr~s l'exploration endoscopique, puis, une fois celui-ci rentr6 chez lui, il doit lui permettre de le joindre ~ tout moment ou de prendre toute mesure appropri6e par des instruc- tions pr6cises dans l'6ventualit6 d'une complication tardive.

L E S O B L I G A T I O N S A R E S P E C T E R

La pr6valenee de survenue des complications des endoscopies digestives est faible : la fr6quence des accidents varie de 0,14 ~ 0,28 % pour les gastroscopies et de 0,13 h 0,5 % pour les co- loscopies.

L E S P R t ~ C A U T I O N S ,dt P R E N D R E

Compte tenu du risque toujours possible de mise en cause de sa responsabilit6, quelles que soient les conditions dans lesquelles il travaille, le m6decin doit prendre les pr6cautions suivantes :

Acta Endoscopica Volume 24 - N ~ 2 - 1994 XXXI

�9 souscrire une assurance responsabilit6 civile professionnelle adapt6e ~ ses modalit6s d'exercice en gastro-ent6rologie, concernant en particulier le K d'endoscopie diagnostique et th6rapeutique, en 6tablissant si besoin un avenant consignant les 6ventuelles pratiques particuli~res ;

�9 informer ie malade et sa famille lors de la survenue d'un accident, en termes pr6cis et s6curi- sants, sur la r6alit6 des faits, leurs cons6quences pr6visibles et les moyens mis en oeuvre ;

�9 ne p a s s e d6sint6resser du malade sous pr~- texte qu'il a 6t6 confi6 ~ un chirurgien, la respon- sabilit6 morale vis-a-vis de son patient demeurant une constante ;

�9 disposer d'une bonne organisat ion administra- tive, en 6tablissant tout particuli~rement un dossier tr6s complet consignant scrupuleusement le d6rou- lement des faits et tous les 616ments propres

permettre de retracer un historique pr6cis, dans le but de faciliter la d6fense du praticien en cas de mise en cause ult6rieure de sa responsabilit6.

L E S P R I N C I P E S fi~ O B S E R V E R

La pratique actuelle de la gastro-ent6rologie exige que soient respect6s en toutes circonstances trois principes :

�9 faire b6n6ficier le patient d'une effieacit6 diagnostique et th~rapeutique maximale ;

�9 respecter les prineipes de rationalit6 des d6penses de sant~ tout en maintenant le meilleur niveau de s6curit~ ;

�9 6tre en conformit6 avec l 'obligation de moyens qu'impose la responsabilit6 m6dicale.

La place de la formation continue face aux probl~mes m6dico-16gaux

D r Jean-Frangois REY (President de I'Association Nationale Fran~aise de Formation Continue en H6pato-Gastro-Ent6rologie)

La place de la formation des m6decins en mati~re de probl~mes m6dico-16gaux est relative- ment r6duite dans l'enseignement initial dispens6 en Facult6 de M6decine. De plus, les 6tudiants, qui, ~ ce stade du cursus, doivent acqu6rir une masse de connaissances directement li6es ~ la science m6dicale, ont tendance ~ juger cette for- mation peu importante au regard des modules diagnostiques et th6rapeutiques.

Pourtant, chaque jour, en pratique quotidienne, un certain nombre de probl6mes peuvent se poser aux praticiens. Les h6pato-gastro-ent6rologues ne sont pas ~ l'abri. Certes, leur sp6cialit6 concerne le diagnostic, mais elle est 6galement, depuis plus de 20 ans, de plus en plus 6troitement impliqu6e dans la th6rapeutique digestive, avec l'av~nement de l'endoscopie ~ vis6e th6rapeutique.

C'est pourquoi les programmes scientifiques des associations de formation continue franqaise et 6trang~re accordent une place de plus en plus importante aux conf6rences consacr6es aux pro- bl6mes m6dico-16gaux, ainsi qu'~ l'61aboration de l'arbre d6cisionnel confortant la pratique quoti- dienne des praticiens.

En effet, il est actuellement tr~s important d'6viter des redondances dans la multiplication des actes ~ vis6e diagnostique ; de m6me, face ~ la palette th6rapeutique de plus en plus large qui s'offre ~ lui, il n'est pas inutile de guider le choix difficile du gastro-ent6rologue et de lui apporter l'aide de recommandations diffus6es par la profes- sion et qui acqui~rent ainsi un statut quasi officiel.

L'Association Nationale Franqaise de Formation Continue en H6pato-Gastro-Ent6rologie est la cl6

de voOte de cet 6difice, puisqu'elle associe, en son sein, dans le cadre d'un conseil d'administration paritaire, des repr6sentants du coll~ge universitaire et des repr6sentants du coll~ge lib6ral, chacun apportant sa sp6cificit6 et sa contribution propre l'61aboration de ces recommandations. Ces consignes sont 61abor6es dans un but de protection au plan m6dico-16gal ; elles visent ~ 6viter que ne se renouvellent des erreurs du pass6, o/1 des avis d'expert 6taient parfois donn6s d'une mani~re trop partiale, du fait de l'opinion scientifique de l'expert commis. Les recommandations ont 6gale- ment servi de base ~ la r6daction des r6f6rences m6dicales opposables dans le cadre de la conven- tion. C'est alors aux autorit6s de tutelle d'6valuer et de justifier le coot des moyens diagnostiques et th6rapeutiques mis en oeuvre pour chaque patholo- gic. Il est certain que cette 6valuation n'aura de r6elle efficacit6 que lorsque les caisses de S6curit6 Sociale auront mis au point un syst6me de codage informatis6.

La formation m6dicale continue est 6galement li6e au compagnonnage. En effet, un certain nom- bre de pratiques, outre l'indispensable connais- sance initiale th6orique, requi6rent la r6alisation d'un nombre d'examens, qui peuvent 6tre prati- qu6s dans des cabinets, des centres autonomes ou des centres hospitaliers cliniques ou priv6s, sous le contr61e direct d'un h~pato-gastro-ent6rologue form& Le risque qui surgit alors est double, concernant aussi bien celui qui apprend la techni- que que celui qui permet ~ un confr6re de l'ap- prendre sur l'un de ses patients. Un autre pro- bl6me se pose 6galement, celui de l'apprentissage de toute pratique m6dicale, avec la difficult6 d'obtenir un consentement ~clair6 du patient; ce

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compagnonnage est indispensable pour la diffusion des techniques m6dicales, dans l'int6r6t de tous.

Enfin, les progr6s technologiques ont permis l'essor de nouvelles approches diagnostiques et th6rapeutiques. Ainsi, le d6veloppement depuis 20 ans de l'endoscopie th6rapeutique et celui, 6ga- lement exponentiel depuis quelques ann6es, de la ccelio-chirurgie imposent ti l'6vidence un recyclage des praticiens.

Ce recyclage doit 6tre prudent. C'est pas ~ pas que l'acquisition de ces techniques doit se faire, car elle se heurte h deux 6cueils :

- - la n6cessit6 d'apprendre une technique r6el- lement valid6e, en se souvenant que nouvelle tech- nique n'est pas forc6ment synonyme de progr~s scientifique ;

- - l a n6cessit6 d'avoir les moyens d'apprendre ces nouvelles m6thodes, puis de se perfectionner dans leur pratique, sans que les acquisitions nou- velles du praticien se fassent au d6triment des premiers patients ainsi trait6s.

Toutes les difficult6s et t o u s l e s risques auxquels sont en butte nos confreres ont incit6 l'Association Franqaise de Formation Continue en H6pato-Gas- tro-Ent6rologie ta prendre largement en compte dans ses r6unions, ~ l'instar de nos coll6gues nord- am6ricains, les probl~mes m6dico-16gaux, et ~ met- tre en place l'information qui permettra aux h6pato-gastro-ent6rologues d'y faire face, sans que soient pour autant limit6s les progr6s scientifiques et entrav6s la diffusion et le d6veloppement des nouvelles techniques.

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