JOURNEES THEMATIQUES DE LA SFMU Brest, octobre 2012

MALADIES INFECTIEUSES D’IMPORTATIONPrise en charge au service d’accueil des urgences

WEBER Sandrine – PH Urgences hôpital de Mercy, METZ

Consultation au retour : 5-8% des adultes

Diarrhée

Fièvre (8-77%) hôpital plus que médecine générale

Dermatoses

Chez l’enfant voyageur

Diarrhée (30-40%): incidence croissante avec l’âge

Dermatoses (25%)

Signes respiratoires (20 à 30%) : jeunes enfants

Fièvre (13 à 23%) 1/3 = paludisme et 1/4 =viroses

Morsures animales non raresHagmann S et al. Pediatrics. 2010;125(5):e1072-80. Hunziker T et al. J Travel Med. 2012;19(3):158-62.

Atteintes respiratoires au retour de voyage

Infections respiratoires hautes : les 2/3

la moitié d’infections non spécifiques l’autre moitié : pharyngites, angines, sinusites, otites

Infections respiratoires basses : 1/3 bronchites, pneumonies et grippes

Essentiellement pathogènes cosmopolites

Légionellose: exceptionnelle Attention à l’embolie pulmonaire…

Leder K et al. Clin Infect Dis. 2003 Feb 15;36(4):399-406.

Dermatoses au retour de voyage

Rarement fébriles : 1/8

Les plus fréquentes : larva migrans piqûres d’arthropode surinfectées ou non abcès cutanés

Attention, staphylocoque doré communautaire +/- méti-R !

Lederman ER et al. Int J Infect Dis. 2008;12(6):593-602.

Décès par infection au retour

Événement rare en France

Paludisme à P. falciparum Infections bactériennes communautaires graves Encéphalites Viroses respiratoires graves

Top 10 des infections importées à savoir évoquer par les urgentistes

Paludisme(s) Fièvre typhoïde

Diarrhée (turista)  Amoebose (intestinale et hépatique)

Dengue Chikungunya

Leptospirose Rickettsioses

Primo-infection VIH Bilharziose

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Take home messages

Infections cosmopolites & exotiques

Fièvre : gravité potentielle

Mortalité : paludisme, sepsis sévères

Connaître le top 10

Quelles situations imposent l’isolement immédiat

d’un voyageur suspect d’infection importée ?

Maladies infectieuses d’importation

Ce que faisons nous déjà• Isolement des cas de grippe endémique• Isolement des cas suspects de tuberculose• Isolement des cas de méningite à N. meningitidis• Prise en charge des AES• Dépistage du VIH

Et même sans le savoir… Isolement des cas suspects ou connus de portage de bactérie R ou multi-R Prise en charge des personnes exposées à un cas d’une maladie contagieuse Conseils aux personnes exposées lors de toxi-infections Plan Blanc: déclinaisons Grippe pandémique, SARS, …

Rôle de l’Urgentiste en Santé Publique

Chez tous les patients du SAU• la grippe, la rougeole• la tuberculose, • les bactéries R ou multi Résistantes

Chez le patient avec notion de voyage à l’étranger et avec suspicion de

maladie exotique à risque de (re)introduction maladie à transmission nosocomiale ou par des actes de soins (AES) fièvre virale hémorragique

Isolement aux urgences

Botulisme, brucellose, charbon, chikungunya, choléra, dengue, diphtérie, fièvre jaune, fièvres typhoïdes et paratyphoïdes, hépatite A, hépatite B, infections invasives à méningocoques, infection à VIH-SIDA, listériose, légionellose, maladie de Creutzfeldt-Jakob, paludisme autochtone en métropole et Corse, peste, poliomyélite, rage, rougeole, toxi-infections alimentaires, tuberculose, tularémie, tétanos.

Maladies à déclaration obligatoire

Signaler en urgence à l’ARS toute suspicion de maladie susceptible d’impacter la santé publique

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Take home messages

Le voyageur est un bon milieu de transport pour des infections transmissibles aéro- ou

manuportée

Risque de diffusion nosocomiale

Suspecter isoler protéger patients et soignants

Quelle stratégie devant une fièvre chez un voyageur ?

Maladies infectieuses d’importation

Les pièges à éviter

• Oublier de chercher la fièvre !!!! avez-vous voyagé dans les 3 mois ?

• Approche clinique insuffisante– Interrogatoire : risques, lieux…– Examen non dénudé– Absence de réévaluation clinique

• Le tout tropical– Infections cosmopolites– Fièvres non infectieuses : thrombose veineuse…

• Méconnaissance des outils diagnostiques

• Pathologies multiples

Qui ?

Où ?

Quand ?

Comment ?

Le voyageur

Pathologies chroniques et traitements

Statut vaccinal

Chimiprophylaxie antipaludique

Qui ?

Lieux de séjour Où ?

Rural ou urbain ?

Incubation

< 8 jours > 8 jours Longue > 21 jours

Arboviroses : dengue, chikungunya, West-Nile…

Infections intestinales

Méningites

Paludisme Pf3 mois

Fièvre typhoïdeLeptospiroses

RickettsiosesBorrélioses

Brucellose

Primo-infection VIH

Paludisme (Pf sous prophylaxie, Pv, Po, Pm)

Hépatites viralesAmibiase hépatique

Leishmaniose viscéraleTuberculose

Bilharziose

Quand ?

Piqûre/morsureMoustiques

Tiques

PucesMouches/taons…

Mammifères

IngestionEau non traitée

Laitage

Aliments crus ou peu cuits

Immersion en eau douceContact cutané avec sable, boue

Contact sexuel

Contact avec un sujet malade

Paludisme, dengue, chikungunya, fièvre jaune, encéphalite arbovirale, fièvre de la vallée du Rift, filarioseBorréliose ouest-africaine, maladie de Lyme, rickettsiose africaine, fièvre boutonneuse méditerranéenne, fièvre Q, encéphalite virale à tiques, fièvre de Crimée-Congo, tularémie, ehrlichiosePeste, tungose, typhus murinTrypanosomiase africaine, onchocercose, leishmaniose, bartonellose, salmonellose, myiaseRage, sodoku (fièvre par morsure de rat), tularémie, anthrax, fièvre Q, surinfection bactérienne par pyogènes

Hépatite A/E, cholera, Norlwalk/calcivirus, salmonellose, shigellose, giardiase, poliomyélite, cryptospridiose, cyclosporose, dracunculoseBrucellose, tuberculose, salmonellose, shigellose, listériose

Bactéries entériques (salmonelle, shigella, E.coli, C. jejuni…) ; helminthes (ascaridiose, trichinose, taeniases), trichuriose, capillariose, angiostrongylose ; protozoaires (amoebose, toxoplasmose) Leptospirose, schistosomose, acanthamoeba ou naegleriaAnkylostome, anguillulose, larva migrans cutanée, larva migrans viscérale, leptospirose

VIH, hépatite B/C, syphilis, gonocoque, chlamydia, herpes, papillomavirusPneumonie, tuberculose, méningite, rhumatisme articulaire aigu, fièvre de Lassa, rougeole

Comment ?

La fièvre

ACCES

ONDULANTE

RECURRENTE

EN PLATEAU

ANARCHIQUE(Rémittente)

Paludisme

Brucellose

Borréliose

Typhoïde, fièvre Q, amibiase hépatique

Leishmaniose, trypanosomose (1ère période)

FIEVRE

DIARRHEE

ADENOPATHIES

HEMORRAGIES

ICTERE

HEPATOMEGALIE

SPLENOMEGALIE

S. NEURO-PSYCHIQUES

EXANTHEME

Fièvre habillée ou fièvre nue ?

Syndrome hémorragique

Altération de l’état général

Syndrome pseudo-grippal

Céphalées et signes

neuropsychiatriques

Diarrhée

Douleur hypochondre droit

Ictère

Leptospirose ictérohémorragique, méningococcémie, fièvre typhoïde, dengue, fièvres hémorragiques virales, hépatite virale fulminante, paludisme

paludisme viscéral évolutif, VIH-sida, leishmaniose viscérale, amœbose tissulaire

Paludisme, dengue et autres arboviroses, hépatites virales, primo-infection VIH, leptospirose, fièvre Q aiguë

Paludisme, méningite aiguë, encéphalite herpétique, leptospirose, fièvre typhoïde, primo-infection VIH ou sida, dengue sévère, autre encéphalite arbovirale (encéphalite japonaise, West-Nile, Toscana, encéphalite à tique), rickettsiose, neuro-borréliose ouest-africaine, rage

Fièvre typhoïde, shigellose, campylobacteriose, rotavirus, amœbose intestinale compliquée, paludisme

Amœbose hépatique, hépatite virale aiguë, dengue sévère

Paludisme, leptospirose, fièvre jaune, hépatite virale aiguë

Hépatomégalie

Splénomégalie

Adénopathies

Signes pulmonaires

Prurit, urticaire

Exanthème

"Tache noire"

Amœbose hépatique, kyste hydatique infecté, paludisme, leishmaniose viscérale, bilharziose, brucellose, borrélioses

Paludisme, fièvre typhoïde, borréliose ouest-africaine, brucellose, rickettsiose, endocardite, leishmaniose viscérale

VIH, EBV, CMV, dengue, tuberculose, peste bubonique, leishmaniose viscérale, filariose lymphatique, trypanosomose africaine

Infections broncho-pulmonaires cosmopolites, fièvre Q, peste pulmonaire, hantavirose, amœbose hépatique avec extension pleurale ou pulmonaire, histoplasmose américaine, kyste hydatique pulmonaire

Fièvres d’invasion larvaire (bilharziose, distomatose, anguillulose,ascaridiose), VIH-sida,

Rickettsioses, leptospirose, rougeole, dengue, chikungunya, primo-infection VIHmaladie de Lyme, syphilis, trichinose

Rickettsioses à tiques

Bilan biologique en urgence

NF avec recherche de paludisme ++++

CRP, transaminases, bilirubine, ionogramme, créatinine

Selon la gravité clinique: gazométrie + lactates

Hémocultures (2 x 2 x 7ml)

Tube sec pour sérologie

Recherche d’arbovirose selon le délai

Tube sec pour sérologie si > 5 j d’évolution clinique

Tube EDTA pour PCR + culture si < 5 j d’évolution

ECBU, LCR, coproculture…

FIEVRE

LEUCONEUTROPENIE

ANEMIE

LEUCOPOLYNUCLEOSE

THROMBOPENIE

LYMPHOMONOCYTOSE

HYPEREOSINOPHILIE

Anémie

Thrombopénie

Leuconeutropénie

Pancytopénie

Hyperleucocytose neutrophile

Hyperéosinophilie

Syndrome mononucléosique

Cytolyse hépatique

Insuffisance rénale aiguë

Syndrome inflammatoire

Paludisme, leptospirose, leishmaniose viscérale

Paludisme, dengue et autres arboviroses, primo-infection VIH, EBV, CMV, leptospirose, rickettsiose, fièvres hémorragiques virales, leishmaniose viscérale

Paludisme, dengue et autres arboviroses, primo-infection VIH, EBV, CMV, fièvre typhoïde, rickettsioses, brucellose, leishmaniose viscérale

Leishmaniose viscérale, paludisme viscéral évolutif

Infections à pyogènes, amoebose hépatique, leptospirose

Phase d’invasion helminthique (bilharziose aiguë, ascaridiose, distomatose, anguillulose…), larva migrans viscérale, toxicité médicamenteuse (doxycycline et DRESS syndrome)

Primo-infection VIH, EBV ou CMV, toxoplasmose, hépatite virales (A,B,E), dengue et autres arboviroses

EBV, CMV, leptospirose, fièvre typhoïde, borrélioses, rickettsioses, fièvre Q aiguë, hépatites virales (surtout A et E), VIH, dengue et autres arboviroses dont fièvre jaune

Paludisme, choc septique, leptospirose, fièvre jaune, hantavirose

Amoebose hépatique, paludisme…

Fièvre nue précoce

NFS + recherche de paludisme n°1, CRP, transaminases, BU, hémocultures

Paludisme HyperleucocytoseInfection pyogène, amibiase hépatique

Hémogramme normal, ou leucopénie et/ou thrombopéniePaludisme pauciparasitaire ?

virose ? bactérie intracellulaire ?

…

PaludismeInfections d’un organe

BactériosesAmibiase hépatique

Fièvres « Plus »Fièvre + éruption (rash, escarre)

Fièvre + atteinte cérébraleFièvre + hépatite (> 5 x N)

Fièvre + éosinophilie

Fièvres « nues »+/- leucopénie

+/- thrombopénie+/- cytolyse < 5 x N

+/- LDH

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Take home messages

Traquer les voyages récents (12-18 mois)

Attention au tout tropical

Lieu + risque + délai : indices

Habiller la fièvre

Paludisme = diagnostic microscopique urgent

> 50 % des diagnostics sont accessibles

20% des GE aux urgences Paludisme 80% des cas de paludisme P. falciparum

Non évoqué dans 40% à 60% des cas de paludisme

Retard diagnostique associé à la gravité clinique, pouvant conduire au décès

Diagnostic de paludisme aux urgences

P. vivax, P. ovale

Chloroquine (les 1ères lignes de traitement du paludisme à Pf sont également efficaces) puis cure éradicatrice par primaquine (ATU)

P. malariae, P. knowlesi non compliqué

Chloroquine (les 1ères lignes de traitement du paludisme à Pf sont également efficaces)

Traitement des paludismes non falciparum

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Take home messages

Fièvre de retour des tropiques = paludisme ?

P. falciparum = urgence diagnostique et thérapeutique

Critères de gravité (conférence de consensus)

Paludisme grave = réanimation et traitement par artésunate ou quinine avec DC (adulte)

Paludisme non compliqué : prudence pour le traitement oral ambulatoire

Paludisme à P vivax/ P ovale : traiter la crise + primaquine

Comment prendre en charge une dengue ou un chikungunya ?

Maladies infectieuses d’importation

Arboviroses, présentation clinique

Encéphalites, méningites West-Nile

encéphalite japonaiseencéphalites à tiques

encéphalite de Saint Louisencéphalites équines

Toscanadengue

ArthritesChikungunya

O'Nyong-nyongMayaro

Ross River

Hémorragies

denguefièvre de la Vallée du Riftfièvre de Crimée-Congo

fièvre jauneKyasanur forestfièvre d'Omsk

Alkhurma

Vasculairedengue

Syndrome grippal dengue

fièvre de la Vallée du RiftSand-fly fever

Toscana

Dengue et chikungunya, deux « Aedes-borne » viroses

Présomption clinique aux urgencesRésidence ou voyage en zone endémique + fièvre + 2 des signes suivants :Anorexie et nauséeRashDouleurs (céphalées, douleurs rétro-orbitaires, courbatures)Signes d’alarmeTest du tourniquet positifLeucopénie

Signes d’alarmeDouleur ou sensibilité abdominale Vomissements persistantsSaignement des muqueusesElargissement hépatique >2cmSyndrome de fuite capillaire (hypotension artérielle, épanchement pleural, épanchement péricardique, ascite…)Somnolence, agitationLaboratoire : augmentation du taux d’hématocrite avec une diminution rapide du taux de plaquettes.

Patients sans signe d’alarme

Patients présentant un signe avant-coureur de dengue grave ou avec un terrain à risque : GrossesseEnfanceDiabète sucréSituation sociale défavorablePersonne âgéInsuffisance rénale

Patients présentant au moins un des signes de gravité suivants:Fuite plasmatique sévère avec choc et/ou accumulation de liquide avec détresse respiratoireSaignement graveAtteinte d’organe sévère

GROUPE AGestion ambulatoire possible

GROUPE BHospitalisation + remplissage adapté GROUPE C

Hospitalisation traitement du choc

NF (plaquettes, hématocrite)

Albumine, transaminasesCréatinine

+ sérologie/PCR dengue

Algorythme PEC

suspect de DENGUE

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• Virus à ARN, 3 lignées

• 1954, Tanzanie

• En Makonde : “qui marche courbé”

• Fièvre et arthralgies intenses à la phase aiguë, classiquement persistantes pendant plusieurs mois, selon les petites séries de cas rapportées en Afrique du Sud à la fin des années 1970

une infection “bénigne” …

Robinson MC. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1955;49:28-32 Fourie & Morrison. S A Med J 1979;56:130-132

Brighton et al. S A Med J. 1983 Kennedy et al. J Rheumatol 1980;7:231-236

Chikungunyadescription clinique initiale

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Chikungunya 1954-2004, un million de cas

44

Chikungunya 2005-2012, > 2 millions de cas

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.

.

.

44

Nouvelle Calédonie, 03-05/2011

33 cas autochtones

Yémen - Arabie Saoudite, 2010-11

Centaine de cas

Chine Sud, 10/2010>10 cas

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.

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Chikungunya ou dengue ?

Chikungunya Dengue

FièvreRash

Douleurs rétro-orbitairesArthralgies/arthrites

MyalgiesTenosynovitesHypotension

Saignements mineurs

ClassiqueJ1-J4

AbsentesClassiques, oedémateuses

ClassiquePossibles

RarePossibles

ClassiqueJ5-J7

ConstanteAbsentes

ClassiquesAbsentes

Classique, J5-J7Classiques, J5-J7

Thrombocytopénie Précoce et modérée Retardée et potentiellement sévère

Simon et al, Curr Infect Dis Rep 2011

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Take home messages

DengueFièvre sans thrombopénie au débutRisque d’aggravation à partir de J4

Remplissage

ChikungunyaPolyarthrite aiguë fébrile

Anticiper la phase post-aiguë

Les deux Attention dans le sud-est de la FranceSuspecter – alerter – déclarer - isoler

Comment prendre en charge une diarrhée du voyageur ?

Maladies infectieuses d’importation

Tableau clinique

Diarrhée (≥3 selles liquides ou non formées par jour) avec un des signes suivants :

présence de sang ou de mucus, fièvre (1/8) douleurs abdominales (1/20), nausées et/ou vomissements (1/15).

La présence de sang ou de mucus est un signe de gravité

La diarrhée du voyageur ou « tourista »

Chez le sujet sans terrain à risque, ni signe de gravité (pas de sang ni de mucus dans les selles, hémodynamique stable et durée des symptômes inférieure à 5 jours),

il n’est pas nécessaire de prélever des examens biologiques, ni de prescrire un bilan étiologique aux urgences.

Ces examens pourront être réalisés si nécessaire en consultation externe, dans les 48 heures.

Au SAU, doit-on faire un bilan ou pas ?

Des examens biologiques sont nécessaires si :

terrain à risque, durée des symptômes > 5 jours, sang ou du mucus dans les selles, manifestations systémiques

fièvre persistante, frissons, symptômes généraux, prostration, céphalées, douleurs abdominales intenses,

symptômes persistant malgré antibiothérapie adaptée, déshydratation clinique

Au SAU, doit-on faire un bilan ou pas ?

Attention au paludisme avec diarrhée

Identifier une complication intercurrente Pneumopathie, embolie pulmonaire, abdomen chirurgical, …

Recherche de complications d’une turista mal tolérée DéshydratationTrouble électrolytiqueInsuffisance rénale fonctionnelleDécompensation d’une pathologie chronique

-rénale, respiratoire ou cardiaque

Si nécessité d’un bilan

Bilan étiologique

infection entérique avec des complications rénales (E. coli entérotoxinogène), salmonellose (S. typhi ou S. paratyphi spp.), campylobactériose,

Hémoculture(s) Coproculture + campylobacter (x1-3)

Amibiase Parasito des selles fraiches (x1-3)

Choléra (si tableau évocateur) C. difficile si notion de prise d’antibiotiques ou de chimioprophylaxie antipaludique

Si nécessité d’un bilan

Pour les formes simples non compliquéesPas d’antibiothérapie systématiqueTraitement symptomatique (acetorphan)Réhydratation per os

Pour les formes compliquées ou terrain à risque de complications

Réhydratation PORéhydratation IV

si vomissements incoercibles ou diarrhée hydrique majeure

Antibiothérapie per os

Quel traitement proposer au SAU?

Antibiothérapie (probabiliste)

Quinolones

Ofloxacine 200mg x 2/jour pendant 1 à 3 jours, voire 5 jours si diarrhée entéroinvasiveLévofloxacine 500mg par jour en dose unique, à  renouveler à J2-J3 si persistance des symptômes Ciprofloxacine 750mg par jour en dose unique, à  renouveler à J2-J3 si persistance des symptômes

Azithromycine

1000mg (4cp de 250mg) en dose unique

Quel traitement proposer au SAU ?

Terrain à risque avec des signes de mauvaise tolérance ou de gravité

Mauvaise tolérance clinique et/ou biologique

Doute sur le diagnostic« finalement, la diarrhée ne sont qu’un épiphénomène…»

Privilégier les hospitalisations courtes !

Qui hospitaliser ?

Si persistance des symptômes, CS en Maladies Infectieuses ou retour au SAU :

. établir ordonnance: copro + campylo / parasito des selles en externe.

Si majoration de la fièvre, des douleurs abdominales, frissons ou présence de sang dans les selles, retour au SAU

Faire un courrier au MT

Quels conseils donner en externe?

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Take home messages

Diarrhée du voyageur

Souvent bactérienne ou virale Rarement grave

Approche pragmatique possible si non graveSi antibiothérapie indiquée, fluoroquinolone

ou azithromycine

Quelle décision prendre pour le voyageur sans gravité et sans

diagnostic posé ?

Maladies infectieuses d’importation

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Take home messages

Fièvres non graves sans diagnostic

Organiser la gestion ambulatoireNe pas rater les infections rapidement

aggravatives, ni les infections en deux tempsEviter les traitements à l’aveugle

MERCI POUR VOTRE ATTENTION